腎功能不全患者抗菌藥物的合理應(yīng)用課件

腎功能不全患者抗菌藥物的合理使用1腎功能不全患者抗菌藥物的合理使用1一、《2015年抗菌藥物指導(dǎo)原則》

腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用二、腎功能下降時(shí)的抗菌藥物調(diào)整三、腎臟替代治療的抗菌藥物劑量調(diào)整四、低蛋白血癥對(duì)抗菌藥物劑量的影響2一、《2015年抗菌藥物指導(dǎo)原則》2一、2015年抗菌藥物指導(dǎo)原則腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（一）基本原則1、盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能情況。2、根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物。3、使用只要經(jīng)腎排泄的藥物，須根據(jù)患者腎功能減退程度及抗菌藥物在人體內(nèi)清除途徑調(diào)整給藥劑量及方法。3一、2015年抗菌藥物指導(dǎo)原則腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用3（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過程特點(diǎn)及其腎毒性，腎功能減退時(shí)抗菌藥物的選用有以下幾種情況。1、主要經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療劑量或劑量略減。2、主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，可按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn)）調(diào)整給藥方案。3、腎毒性藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類抗菌藥物時(shí)，宜進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個(gè)體化給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功能。4、接受腎臟替代治療患者應(yīng)根據(jù)腹膜透析、血液透析和血液濾過對(duì)藥物的清除情況調(diào)整給藥方案。4（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整45566腎功能損害程度估算表腎功能試驗(yàn)正常值腎功能損害輕度中度重度內(nèi)生肌酐清除率Ccr（ml/min）90-120＞50-9010-50＜10血肌酐Scrμmol/L（mg/dl）88-132.6（1-1.5）132.6-176.8（1.5-2.0）176-442（2.0-5.0）＞442（＞5）血尿素氮Bunμmol/L（mg/dl）3.2-5.35（9-15）7.14-12.5（20-35）12-21.4（35-60）＞21.4（＞60）二、腎功能下降時(shí)的抗菌藥物調(diào)整7腎功能損害程度估算表腎功能試驗(yàn)正常值腎功能損害輕度中度重度內(nèi)肌酐清除率估算公式：⑴Cockcroft公式（體重公式）：非肥胖患者：Ccr=(140-年齡)×體重(kg)/72×Scr(mg/dl)或Ccr=(140-年齡)×體重(kg)/0.818×Scr(umol/L)

女性×0.85

此處體重為實(shí)際體重8肌酐清除率估算公式：8肥胖患者當(dāng)患者的體重超過理想體重的20%或BMI＞30，使用下面公式（瘦體重公式）：Ccr（男）=［（137-年齡）×（0.285×體重（kg）+12.1×身高2（m））］/51×Scr（mg/dl）Ccr（女）=［（146-年齡）×（0.287×體重（kg）+9.74×身高2（m））］/60×Scr（mg/dl）注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dl9肥胖患者9（2）Durate公式：不需要體重，更適合于危重病人Ccr(男)=109.8/血肌酐－1.8Ccr(女)=77.65/血肌酐＋2.2注：血肌酐單位：mg/dl

10（2）Durate公式：不需要體重，更適合于危重病人10二者同時(shí)采用給藥方案調(diào)整方式維持原劑量間歇時(shí)間=正常時(shí)間間隔÷DfDf=正常t1/2÷腎衰時(shí)t1/2適用于需要保持穩(wěn)定血藥濃度的藥物11二者同時(shí)采用給藥方案調(diào)整方式維持原劑量間歇時(shí)間=正常時(shí)間間隔方式抗菌藥物指標(biāo)舉例延長給藥間隔（I法）濃度依賴型Cmax/MIC如：氨基糖苷類減少單次劑量（D法）時(shí)間依賴型T>MIC如：β內(nèi)酰胺類二者同時(shí)（D&I法）濃度伴時(shí)間依賴型AUC24/MIC如：喹諾酮類12腎臟病患者的抗菌藥物治療劑量調(diào)整策略.中華全科醫(yī)師雜志.201312方式抗菌藥物指標(biāo)舉例延長給藥間隔濃度依賴型Cmax/MIC如三、腎臟替代療法治療的抗菌藥物劑量調(diào)整RRT包括

間斷性透析（IHD）

持續(xù)性透析（CRRT）腹膜透析對(duì)藥物清除能力的大?。撼掷m(xù)性血液透析濾過（CVVHDF）＞持續(xù)血液濾過（CVVH）＞IHD13三、腎臟替代療法治療的抗菌藥物劑量調(diào)整RRT包括間斷性透析中影響藥物濾過的因素1、藥物本身的性質(zhì)：

一般，分子量小、分布容積小、蛋白結(jié)合率低、水溶性的藥物易經(jīng)透析清除，如果藥物的透析清除率>30%，則必須考慮在透析后給予補(bǔ)給劑量以保證其有效的藥理學(xué)效應(yīng)?？筛鶕?jù)透析清除的多少確定每天或每次透析后應(yīng)補(bǔ)充的劑量。2、透析因素：

包括透析器（透析膜通透性、孔徑、表面積、血流量）和透析液因素（流量、溶質(zhì)、濃度、PH值、溫度），置換液是前稀釋還是后稀釋1414透析中影響藥物濾過的因素1414某些抗菌藥物可通過透析從體內(nèi)清除，使血藥濃度降低而影響療效，此時(shí)需補(bǔ)給劑量，而有些藥物則不受透析影響或影響甚小，此時(shí)劑量則不需調(diào)整。氨基糖苷類、多數(shù)β—內(nèi)酰胺類可通過透析清除，需補(bǔ)給劑量。氯唑西林、頭孢克肟、紅霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、酮康唑、多西環(huán)素、多粘菌素和兩性霉素B等不受影響，無需補(bǔ)充劑量。腎功能衰竭者透析治療時(shí)抗菌藥物劑量的調(diào)整15某些抗菌藥物可通過透析從體內(nèi)清除，使血藥濃度降低而影響療效，藥物半衰期（h）正常時(shí)劑量給藥方式按Ccr（ml/min）給藥（%）血透時(shí)用藥腹透時(shí)用藥正常無尿減量延長期間＞50-9010-50＜101.正常劑量或劑量稍減少紅霉素1.45-60.25-0.5gq6h+10010050-70__利福平1.5-51.8-110.6g/d+10050-10050_0.1g/d多西環(huán)素18.520.90.2g/d+10010050__氨芐西林1.07-200.25-2gq6h+Q6hQ6-12hQ12-24h_0.25gq12h阿莫西林1.05-200.25-0.5gq8h+Q8hQ8-12hQ24h_0.25gq12h氨芐西林/舒巴坦1/19/102g/1gq6h+q6hQ8-12hq24h_2g/1gq24h16藥物半衰期（h）正常時(shí)劑量給藥方式按Ccr（ml/min）給藥物半衰期（h）正常時(shí)劑量給藥方式按Ccr（ml/min）給藥（%）血透時(shí)用藥腹透時(shí)用藥正常無尿減量延長期間＞50-9010-50＜10哌拉西林1.03.3-5.13-4gq4-6h+Q4-6hQ6-8hQ8h—按Ccr＜10頭孢哌酮1.6-2.42.21.4gq6-12h+10010050透析后1g_頭孢曲松812-15.71.2gq12-24h+10010050——哌拉西林/他唑巴坦1/13/43.375gq6h++3.375gq6h2.25gq6h2.25gq8h透析后0.75g按Ccr＜10利奈唑胺6.47.1Q0.6g12h0.6gq12h0.6q12h透析0.6q12h按Ccr＜10_環(huán)丙沙星46-90.5-0.75po0.4ivq12h+10050-75500.2gq12h0.2gq8h甲硝唑6-147-217.5mg/kgq6h+10010050_按Ccr＜1017藥物半衰期（h）正常時(shí)劑量給藥方式按Ccr（ml/min）給藥物半衰期（h）正常時(shí)劑量給藥方式按Ccr（ml/min）給藥（%）血透時(shí)用藥腹透時(shí)用藥正常無尿減量延長期間＞50-9010-50＜10兩性霉素B24240.3-0.8mg/kg.d+Q24hQ24hQ24h-48h—按Ccr＜10伊曲康唑21250.1-0.2gq12h+100100500.1q12h-24h0.1g12h-24h乙胺丁醇47-1515mg/kgq24+q24hQ24-36hq48h—按Ccr＜102.劑量需適度調(diào)整青霉素0.56-200.5-4百萬單位q4h+1007520-50_按Ccr＜10替卡西林1.2133gq4h++1-2gq4h1-2gq8h1-2gq12h透析后3g按Ccr＜10頭孢唑林1.9171-2gq8h+q8hq12hQ24-48h透析后0.5-1g0.5gq12h18藥物半衰期（h）正常時(shí)劑量給藥方式按Ccr（ml/min）給藥物半衰期（h）正常時(shí)劑量給藥方式按Ccr（ml/min）給藥（%）血透時(shí)用藥腹透時(shí)用藥正常無尿減量延長期間＞50-9010-50＜10頭孢呋辛1.2170.75-1.5gq8h+Q8hQ8-12hQ24h—0.75gq12頭孢唑肟1.715-352gq8h+Q8-12hQ12-q24hq24h透析后1g0.5-1gqd頭孢吡肟2.2182gq12h++2gq24h1gq24h0.5gq24透析后1g1-2gq48h替卡西林/克拉維酸1/113/43.1gq4h++3.1gq4h2gq4-8h2gq12h透析后3.1g3.1gq12h頭孢西丁0.813.232gq8h+q8hQ8-12hQ24-48h透析后1g1gqd亞胺培南140.5gq6h++0.25-0.5gq6-8h0.25gq6-12h0.125-0.25gq12h_按Ccr＜1019藥物半衰期（h）正常時(shí)劑量給藥方式按Ccr（ml/min）給藥物半衰期（h）正常時(shí)劑量給藥方式按Ccr（ml/min）給藥（%）血透時(shí)用藥腹透時(shí)用藥正常無尿減量延長期間＞50-9010-50＜10美羅培南16-81gq8h++1gq8h1gq12h0.5gq24h_按Ccr＜10厄他培南4＞41gq24h+1g24h0.5gq24h0.5gq24h按Ccr＜10_氨曲南26-82gq8h+10050-7525透析后0.5g按Ccr＜10克拉霉素5-7220.5-1gq12h+1007550-75——替考拉寧4565-2306mg/kg.d+q24hq48hq72h按Ccr＜10按Ccr＜10氧氟沙星728-370.4gq12h+1005025-500.1gbid按Ccr＜1020藥物半衰期（h）正常時(shí)劑量給藥方式按Ccr（ml/min）給藥物半衰期（h）正常時(shí)劑量給藥方式按Ccr（ml/min）給藥（%）血透時(shí)用藥腹透時(shí)用藥正常無尿減量延長期間＞50-9010-50＜10左氧沙星6-51760.75gqd++100首劑0.75每日隔日0.25首劑0.750.5qod按Ccr＜10按Ccr＜10加替沙星7-1436400mgqd+400mgqd首劑400mg以后200mgqd同左透析后0.2g0.2gqd磺胺甲噁唑1020-501gq8h+Q12hQ18hQ24h透析后1g1gqd甲氧芐啶1120-490.1-0.2gq12h+q12hq18hq24h透析后不加0.1gq24h氟康唑371000.2-0.4g/d+1005050透析后0.2g按Ccr＜1021藥物半衰期（h）正常時(shí)劑量給藥方式按Ccr（ml/min）給藥物半衰期（h）正常時(shí)劑量給藥方式按Ccr（ml/min）給藥（%）血透時(shí)用藥腹透時(shí)用藥正常無尿減量延長期間＞50-9010-50＜103.劑量需嚴(yán)格減少慶大霉素/妥布霉素2-320-601.7mg/kgq8h++60-90Q8-q12h30-70q12h20-30q24-48h透析后1/2常規(guī)劑量按每升透析液補(bǔ)3-4mg阿米卡星1.4-2.317-1507.5mg/kgq12h++60-90q12h30-70q12-18h20-30q24-48h透析后1/2常規(guī)劑量按每升透析液補(bǔ)15-20mg鏈霉素2-330-8015mg/kgqd+50qdQ24-72hQ72-96h按Ccr＜10按Ccr＜10萬古霉素6200-2501gq12h++1gq6-12h1gq24-96h1g/4-7d按Ccr＜10按Ccr＜1022藥物半衰期（h）正常時(shí)劑量給藥方式按Ccr（ml/min）給藥物半衰期（h）正常時(shí)劑量給藥方式按Ccr（ml/min）給藥（%）血透時(shí)用藥腹透時(shí)用藥正常無尿減量延長期間＞50-9010-50＜10多粘菌素E＜64880-160mgq8h+160mgq12h160mgq24h160mgq36h透析后80mg_氟胞嘧啶3-675-20037.5mg/kgq6h+q12hQ12-24hq24h—0.2-1gq24h四環(huán)素6-1057-1080.25-0.5gqid+Q8-12hQ12-24hQ24h或不用——4.不宜應(yīng)用呋喃妥因、頭孢噻啶等23藥物半衰期（h）正常時(shí)劑量給藥方式按Ccr（ml/min）給四、低蛋白血癥對(duì)抗菌藥物劑量的影響

白蛋白游離藥物VdClC血藥抗菌療效蛋白結(jié)合率高的藥物：頭孢曲松、厄他培南、替考拉寧、氨曲南調(diào)節(jié)抗菌藥方案：相應(yīng)增加初始劑量；增加給藥頻次。24四、低蛋白血癥對(duì)抗菌藥物劑量的影響

白蛋白1、苯唑西林：預(yù)報(bào)葡萄球菌屬對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物（除頭孢洛林外）的敏感性。2、苯唑西林（紙片法）：預(yù)報(bào)肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的敏感性。3、四環(huán)素敏感：預(yù)測(cè)多西環(huán)素、米諾環(huán)素敏感4、腸球菌對(duì)青霉素敏感：預(yù)測(cè)腸球菌屬對(duì)氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦等敏感；但氨芐西林敏感，不能預(yù)測(cè)青霉素為敏感。5、頭孢唑林：其結(jié)果可以預(yù)報(bào)非復(fù)雜性的泌尿系統(tǒng)感染的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌對(duì)口服頭孢拉定、頭孢地尼、頭孢克羅、頭孢丙烯、頭孢泊肟、頭孢呋辛的敏感性。6、紅霉素敏感：可以預(yù)測(cè)克拉霉素、阿奇霉素、地紅霉素敏感。7、萬古霉素敏感：預(yù)報(bào)對(duì)替考拉寧敏感251、苯唑西林：預(yù)報(bào)葡萄球菌屬對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物（除頭孢洛林外腎功能不全患者抗菌藥物的合理使用26腎功能不全患者抗菌藥物的合理使用1一、《2015年抗菌藥物指導(dǎo)原則》

腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用二、腎功能下降時(shí)的抗菌藥物調(diào)整三、腎臟替代治療的抗菌藥物劑量調(diào)整四、低蛋白血癥對(duì)抗菌藥物劑量的影響27一、《2015年抗菌藥物指導(dǎo)原則》2一、2015年抗菌藥物指導(dǎo)原則腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（一）基本原則1、盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能情況。2、根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物。3、使用只要經(jīng)腎排泄的藥物，須根據(jù)患者腎功能減退程度及抗菌藥物在人體內(nèi)清除途徑調(diào)整給藥劑量及方法。28一、2015年抗菌藥物指導(dǎo)原則腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用3（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過程特點(diǎn)及其腎毒性，腎功能減退時(shí)抗菌藥物的選用有以下幾種情況。1、主要經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療劑量或劑量略減。2、主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，可按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn)）調(diào)整給藥方案。3、腎毒性藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類抗菌藥物時(shí)，宜進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個(gè)體化給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功能。4、接受腎臟替代治療患者應(yīng)根據(jù)腹膜透析、血液透析和血液濾過對(duì)藥物的清除情況調(diào)整給藥方案。29（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整4305316腎功能損害程度估算表腎功能試驗(yàn)正常值腎功能損害輕度中度重度內(nèi)生肌酐清除率Ccr（ml/min）90-120＞50-9010-50＜10血肌酐Scrμmol/L（mg/dl）88-132.6（1-1.5）132.6-176.8（1.5-2.0）176-442（2.0-5.0）＞442（＞5）血尿素氮Bunμmol/L（mg/dl）3.2-5.35（9-15）7.14-12.5（20-35）12-21.4（35-60）＞21.4（＞60）二、腎功能下降時(shí)的抗菌藥物調(diào)整32腎功能損害程度估算表腎功能試驗(yàn)正常值腎功能損害輕度中度重度內(nèi)肌酐清除率估算公式：⑴Cockcroft公式（體重公式）：非肥胖患者：Ccr=(140-年齡)×體重(kg)/72×Scr(mg/dl)或Ccr=(140-年齡)×體重(kg)/0.818×Scr(umol/L)

女性×0.85

此處體重為實(shí)際體重33肌酐清除率估算公式：8肥胖患者當(dāng)患者的體重超過理想體重的20%或BMI＞30，使用下面公式（瘦體重公式）：Ccr（男）=［（137-年齡）×（0.285×體重（kg）+12.1×身高2（m））］/51×Scr（mg/dl）Ccr（女）=［（146-年齡）×（0.287×體重（kg）+9.74×身高2（m））］/60×Scr（mg/dl）注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dl34肥胖患者9（2）Durate公式：不需要體重，更適合于危重病人Ccr(男)=109.8/血肌酐－1.8Ccr(女)=77.65/血肌酐＋2.2注：血肌酐單位：mg/dl

35（2）Durate公式：不需要體重，更適合于危重病人10二者同時(shí)采用給藥方案調(diào)整方式維持原劑量間歇時(shí)間=正常時(shí)間間隔÷DfDf=正常t1/2÷腎衰時(shí)t1/2適用于需要保持穩(wěn)定血藥濃度的藥物36二者同時(shí)采用給藥方案調(diào)整方式維持原劑量間歇時(shí)間=正常時(shí)間間隔方式抗菌藥物指標(biāo)舉例延長給藥間隔（I法）濃度依賴型Cmax/MIC如：氨基糖苷類減少單次劑量（D法）時(shí)間依賴型T>MIC如：β內(nèi)酰胺類二者同時(shí)（D&I法）濃度伴時(shí)間依賴型AUC24/MIC如：喹諾酮類37腎臟病患者的抗菌藥物治療劑量調(diào)整策略.中華全科醫(yī)師雜志.201337方式抗菌藥物指標(biāo)舉例延長給藥間隔濃度依賴型Cmax/MIC如三、腎臟替代療法治療的抗菌藥物劑量調(diào)整RRT包括

間斷性透析（IHD）

持續(xù)性透析（CRRT）腹膜透析對(duì)藥物清除能力的大?。撼掷m(xù)性血液透析濾過（CVVHDF）＞持續(xù)血液濾過（CVVH）＞IHD38三、腎臟替代療法治療的抗菌藥物劑量調(diào)整RRT包括間斷性透析中影響藥物濾過的因素1、藥物本身的性質(zhì)：

一般，分子量小、分布容積小、蛋白結(jié)合率低、水溶性的藥物易經(jīng)透析清除，如果藥物的透析清除率>30%，則必須考慮在透析后給予補(bǔ)給劑量以保證其有效的藥理學(xué)效應(yīng)?？筛鶕?jù)透析清除的多少確定每天或每次透析后應(yīng)補(bǔ)充的劑量。2、透析因素：

包括透析器（透析膜通透性、孔徑、表面積、血流量）和透析液因素（流量、溶質(zhì)、濃度、PH值、溫度），置換液是前稀釋還是后稀釋3939透析中影響藥物濾過的因素1414某些抗菌藥物可通過透析從體內(nèi)清除，使血藥濃度降低而影響療效，此時(shí)需補(bǔ)給劑量，而有些藥物則不受透析影響或影響甚小，此時(shí)劑量則不需調(diào)整。氨基糖苷類、多數(shù)β—內(nèi)酰胺類可通過透析清除，需補(bǔ)給劑量。氯唑西林、頭孢克肟、紅霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、酮康唑、多西環(huán)素、多粘菌素和兩性霉素B等不受影響，無需補(bǔ)充劑量。腎功能衰竭者透析治療時(shí)抗菌藥物劑量的調(diào)整40某些抗菌藥物可通過透析從體內(nèi)清除，使血藥濃度降低而影響療效，藥物半衰期（h）正常時(shí)劑量給藥方式按Ccr（ml/min）給藥（%）血透時(shí)用藥腹透時(shí)用藥正常無尿減量延長期間＞50-9010-50＜101.正常劑量或劑量稍減少紅霉素1.45-60.25-0.5gq6h+10010050-70__利福平1.5-51.8-110.6g/d+10050-10050_0.1g/d多西環(huán)素18.520.90.2g/d+10010050__氨芐西林1.07-200.25-2gq6h+Q6hQ6-12hQ12-24h_0.25gq12h阿莫西林1.05-200.25-0.5gq8h+Q8hQ8-12hQ24h_0.25gq12h氨芐西林/舒巴坦1/19/102g/1gq6h+q6hQ8-12hq24h_2g/1gq24h41藥物半衰期（h）正常時(shí)劑量給藥方式按Ccr（ml/min）給藥物半衰期（h）正常時(shí)劑量給藥方式按Ccr（ml/min）給藥（%）血透時(shí)用藥腹透時(shí)用藥正常無尿減量延長期間＞50-9010-50＜10哌拉西林1.03.3-5.13-4gq4-6h+Q4-6hQ6-8hQ8h—按Ccr＜10頭孢哌酮1.6-2.42.21.4gq6-12h+10010050透析后1g_頭孢曲松812-15.71.2gq12-24h+10010050——哌拉西林/他唑巴坦1/13/43.375gq6h++3.375gq6h2.25gq6h2.25gq8h透析后0.75g按Ccr＜10利奈唑胺6.47.1Q0.6g12h0.6gq12h0.6q12h透析0.6q12h按Ccr＜10_環(huán)丙沙星46-90.5-0.75po0.4ivq12h+10050-75500.2gq12h0.2gq8h甲硝唑6-147-217.5mg/kgq6h+10010050_按Ccr＜1042藥物半衰期（h）正常時(shí)劑量給藥方式按Ccr（ml/min）給藥物半衰期（h）正常時(shí)劑量給藥方式按Ccr（ml/min）給藥（%）血透時(shí)用藥腹透時(shí)用藥正常無尿減量延長期間＞50-9010-50＜10兩性霉素B24240.3-0.8mg/kg.d+Q24hQ24hQ24h-48h—按Ccr＜10伊曲康唑21250.1-0.2gq12h+100100500.1q12h-24h0.1g12h-24h乙胺丁醇47-1515mg/kgq24+q24hQ24-36hq48h—按Ccr＜102.劑量需適度調(diào)整青霉素0.56-200.5-4百萬單位q4h+1007520-50_按Ccr＜10替卡西林1.2133gq4h++1-2gq4h1-2gq8h1-2gq12h透析后3g按Ccr＜10頭孢唑林1.9171-2gq8h+q8hq12hQ24-48h透析后0.5-1g0.5gq12h43藥物半衰期（h）正常時(shí)劑量給藥方式按Ccr（ml/min）給藥物半衰期（h）正常時(shí)劑量給藥方式按Ccr（ml/min）給藥（%）血透時(shí)用藥腹透時(shí)用藥正常無尿減量延長期間＞50-9010-50＜10頭孢呋辛1.2170.75-1.5gq8h+Q8hQ8-12hQ24h—0.75gq12頭孢唑肟1.715-352gq8h+Q8-12hQ12-q24hq24h透析后1g0.5-1gqd頭孢吡肟2.2182gq12h++2gq24h1gq24h0.5gq24透析后1g1-2gq48h替卡西林/克拉維酸1/113/43.1gq4h++3.1gq4h2gq4-8h2gq12h透析后3.1g3.1gq12h頭孢西丁0.813.232gq8h+q8hQ8-12hQ24-48h透析后1g1gqd亞胺培南140.5gq6h++0.25-0.5gq6-8h0.25gq6-12h0.125-0.25gq12h_按Ccr＜1044藥物半衰期（h）正常時(shí)劑量給藥方式按Ccr（ml/min）給藥物半衰期（h）正常時(shí)劑量給藥方式按Ccr（ml/min）給藥（%）血透時(shí)用藥腹透時(shí)用藥正常無尿減量延長期間＞50-9010-50＜10美羅培南16-81gq8h++1gq8h1gq12h0.5gq24h_按Ccr＜10厄他培南4＞41gq24h+1g24h0.5gq24h0.5gq24h按Ccr＜10_氨曲南26-82gq8h+10050-7525透析后0.5g按Ccr＜10克拉霉素5-7220.5-1gq12h+1007550-75——替考拉寧4565-2306mg/kg.d+q24hq48hq72h按Ccr＜10按Ccr＜10氧氟沙星728-370.4gq12h+1005025-500.1gbid按Ccr＜1045藥物半衰期（h）正常時(shí)劑量給藥方式按Ccr（ml/min）給藥物半衰期（h）正常時(shí)劑量給藥方式按Ccr（ml/min）給藥（%）血透時(shí)用藥腹透時(shí)用藥正常無尿減量延長期間＞50-9010-50＜10左氧沙星6-51760.75gqd++100首劑0.75每日隔日0.25首劑0.750.5qod按Ccr＜10按Ccr＜10加替沙星7-1436400mgqd+400mgqd首劑400mg以后200mgqd同左透析后0.2g0.2gqd磺胺甲噁唑1020-501gq8h+Q12hQ18hQ24h透析后1g1gqd甲氧芐啶1120-490.1-0.2gq12h+q12hq18hq24h透析后不加0.1gq24h氟康唑371000.2-0.4g/d+1005050透析后0.2g按Ccr＜1046藥物半衰期（h）正常時(shí)劑量