腦出血護(hù)理查房課件-002

腦出血護(hù)理查房2014-05-07

腦出血護(hù)理查房查房目的了解腦出血的相關(guān)概念、常見(jiàn)病因、臨床表現(xiàn)及治療方法。熟悉此病相關(guān)的護(hù)理診斷、措施及健康教育。幫助大家正確認(rèn)識(shí)此病，了解出血量的計(jì)算方法。查房目的了解腦出血的相關(guān)概念、常見(jiàn)病因、臨床表現(xiàn)及治療方法。病情簡(jiǎn)介32341入院查體病史輔助檢查病情進(jìn)展與診療病情簡(jiǎn)介32341入院查體病史輔助檢查病情進(jìn)展與診療病史匯報(bào)一、基本信息姓名：XXX性別：女年齡：52歲床號(hào)：X入院日期：2014-04-03出院日期：2014-04-21二、主訴

因“言語(yǔ)不清伴右側(cè)肢體無(wú)力2天”入院。三、評(píng)估步入病房，睡眠正常，二便正常，情緒穩(wěn)定，無(wú)過(guò)敏史，既往高血壓病史5年，未規(guī)律服藥。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：19生活自理能力評(píng)分：70跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：40疼痛評(píng)分：0病史匯報(bào)一、基本信息入院查體T:36.4℃，P：62次/分，R：20次/分，BP：187/98mmHg神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏右上肢肌力3-級(jí)，右下肢肌力3級(jí)，左側(cè)上下肢體肌力5級(jí)，四肢肌張力正常。5入院查體T:36.4℃，P：62次/分，R：20次/分，BP輔助檢查頭顱CT：1、左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室；

2、雙側(cè)半卵圓中心多發(fā)腔隙性腦梗塞。心電圖：1、竇性心率，2、T波改變生化報(bào)告：同型半胱氨酸２２.４ｕｍｏｌ／Ｌ↑，鉀3.1mmol/l↓，鈣2.11mmol/L↓，磷0.91mmol/l↓。血常規(guī)報(bào)告：中性粒細(xì)胞比率73.7%↑。6輔助檢查頭顱CT：1、左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室；6診斷

1、左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室

2、原發(fā)性高血壓3級(jí)極高危組

3、低鉀血癥診斷1、左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室病情進(jìn)展與診療03/0409:55予二級(jí)護(hù)理、低鹽低脂飲食，11:00CT結(jié)果回示1、左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室；雙側(cè)半卵圓中心多發(fā)腔隙性腦梗塞。囑絕對(duì)臥床休息，避免用力；遵醫(yī)囑停二級(jí)護(hù)理改一級(jí)護(hù)理、“甘油果糖、甘露醇”減輕腦細(xì)胞水腫，”依達(dá)拉奉”清除自由基，“單唾液酸四已糖神經(jīng)節(jié)苷脂納”營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)元，“泮托拉唑”抑酸防止急性胃粘膜病變，“尼莫地平片”控制血壓及緩解腦血管痙攣，持續(xù)吸氧、2/min，心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)。04/0421:22－11/0406：28BP132-210/75-112mmHg之間，遵醫(yī)囑間斷給予硝普鈉，硝酸甘油微泵泵入，11/0406：28BP146/88mmHg，遵醫(yī)囑停止微泵泵入，予尼莫地平片及卡托普利控制血壓，血壓波動(dòng)在120-194/70-100mmHg之間。8病情進(jìn)展與診療03/0409:55予二級(jí)護(hù)理、低鹽低脂飲病情進(jìn)展與診療05/414:30患者嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，量約150ml，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，之后無(wú)惡心、嘔吐。

06/4，11/4患者訴排便困難，遵醫(yī)囑開(kāi)塞露納肛。14/409:05神志清楚，右側(cè)上肢肌力４級(jí)，右側(cè)下肢肌力４+級(jí)，左側(cè)肢體肌力５級(jí)，病情相對(duì)穩(wěn)定。予停止一級(jí)護(hù)理、吸氧及心電監(jiān)護(hù)，改為二級(jí)護(hù)理、病重。18/416：40患者未訴頭痛、惡心及嘔吐，頭顱CT回示：血腫已完全吸收，遵醫(yī)囑停病重、甘露醇、甘油果糖。病情進(jìn)展與診療05/414:30患者嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，定義腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的動(dòng)脈、毛細(xì)血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中20～30℅，本病好發(fā)于50～65歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血出血。主要臨床特征為突然發(fā)病、頭痛、嘔吐、偏癱和不同的意識(shí)障礙。10定義腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的動(dòng)脈、毛細(xì)血管或靜脈破病因高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腦動(dòng)脈畸形其他：腦動(dòng)脈炎、血液病先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。11病因高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化11臨床分類(lèi)

根據(jù)出血部位進(jìn)行以下分類(lèi)（1）基底節(jié)區(qū)出血：基底節(jié)區(qū)是最常見(jiàn)的腦出血部位，豆紋動(dòng)脈的破裂出血血腫即位于基底節(jié)。①殼核出血：基底節(jié)區(qū)的殼核是較為常見(jiàn)的出血部位，約占50%~60%。②丘腦出血：占腦出血20%。③尾狀核頭出血。（2）腦葉出血：發(fā)生率較少，約占腦出血的5%~10%。（3）腦橋出血：腦橋出血約占腦出血的10%。（4）小腦出血（5）腦室出血12臨床分類(lèi)

根據(jù)出血部位進(jìn)行以下分類(lèi)12出血量的計(jì)算方法長(zhǎng)×寬×層面×π／6=長(zhǎng)×寬×層面大量腦出血：腦干（腦橋）﹥5ml小腦﹥15ml丘腦﹥10ml大腦半球：小量0—20ml中等量20—50ml大量50—80ml

特大量﹥80ml出血量的計(jì)算方法長(zhǎng)×寬×層面×π／6=長(zhǎng)×寬×層面THANKYOUSUCCESS2022/10/3114可編輯THANKYOUSUCCESS2022/10/23臨床表現(xiàn)

腦出血的癥狀與出血的部位、出血量、出血速度、血腫大小以及患者的一般情況等有關(guān)，通常一般表現(xiàn)為不同程度的突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、言語(yǔ)不清、小便失禁、肢體活動(dòng)障礙和意識(shí)障礙。典型的基底節(jié)出血可出現(xiàn)“三偏征”丘腦出血常破入腦室，病人有偏側(cè)顏面和肢體感覺(jué)障礙，意識(shí)淡漠，反應(yīng)遲鈍。腦橋出血小量時(shí)可有出血一側(cè)的面癱和對(duì)側(cè)肢體癱，而大量時(shí)可迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙、四肢癱瘓、眼球固定，針尖樣大小，注意呼吸，危急生命。小腦出血多表現(xiàn)為枕部劇痛，起病突然，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛,眩暈,頻繁嘔吐，眼球震顫及共濟(jì)失調(diào)。額葉、顳葉出血：精神癥狀，認(rèn)知障礙，抽搐。15臨床表現(xiàn)腦出血的癥狀與出血的部位、出血量、出血速度、血腫大治療要點(diǎn)16治療要點(diǎn)應(yīng)用止血和抗凝藥物對(duì)高血壓腦出血無(wú)效凝血障礙疾病所致必須應(yīng)用防止再出血常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低血壓高于220/120mmhg時(shí)進(jìn)行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重常用的脫水利尿劑藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。控制血壓控制腦水腫降低顱內(nèi)壓治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機(jī)體功能，防止并發(fā)癥。治療要點(diǎn)16治療應(yīng)用止血和抗凝藥物防止再出血常用藥物：20%手術(shù)治療手術(shù)治療護(hù)理診斷：（1）腦組織灌注異常：與頭暈、顱內(nèi)壓升高有關(guān)（2）自理能力缺陷：與絕對(duì)臥床，偏癱有關(guān)（3）有誤吸的危險(xiǎn)：與嘔吐有關(guān)（4）排便困難：與長(zhǎng)期臥床，脹蠕動(dòng)減少有關(guān)（5）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)（6）潛在并發(fā)癥—再出血、腦疝、上消化道出血18護(hù)理診斷：（1）腦組織灌注異常：與頭暈、顱內(nèi)壓升高有關(guān)18護(hù)理措施19護(hù)理措施19一般護(hù)理休息與安全：急性期患者需絕對(duì)臥床2-4W，頭部抬高15°-30°減輕腦水腫；病室保持清潔、安靜、舒適。日常生活護(hù)理：以高蛋白、高維生素、易消化的清淡飲食為主，同時(shí)做好口腔護(hù)理。協(xié)助更換體位，保持肢體功能位置，翻身時(shí)注意保護(hù)頭部，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止壓瘡；注意保護(hù)會(huì)陰部皮膚清潔；保持大便通暢，避免用力。一般護(hù)理休息與安全：急性期患者需絕對(duì)臥床2-4W，頭部抬高1病情觀察及護(hù)理心理護(hù)理：評(píng)估患者心理狀態(tài)，鼓勵(lì)患者保持情緒穩(wěn)定。告知疾病治療及預(yù)后的有關(guān)知識(shí)，幫助患者消除焦慮、恐懼心理。密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命特征變化。發(fā)現(xiàn)有頭痛劇烈、噴射狀嘔吐、血壓升高、脈搏洪大、呼吸深大伴鼾聲、意識(shí)障礙加重等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者咳嗽，指導(dǎo)患者有效排痰的方法；患者發(fā)生嘔吐時(shí)，及時(shí)清除嘔吐物及咽部分泌物，防止嘔吐物及分泌物誤入氣管引起窒息。病情觀察及護(hù)理心理護(hù)理：評(píng)估患者心理狀態(tài)，鼓勵(lì)患者保持情緒穩(wěn)病情觀察及護(hù)理建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥，顱內(nèi)壓增高者遵醫(yī)囑給予脫水藥。維持血壓穩(wěn)定，患者的血壓保持在150-160/90-100mmHg之間為宜。密切觀察上消化道出血的癥狀和體征。觀察嘔吐物顏色、性狀、量。觀察患者有無(wú)黑便、嘔血等表現(xiàn)。保持良好的肢體位置，做好早期康復(fù)護(hù)理。病情觀察及護(hù)理建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥，顱內(nèi)壓增高者遵醫(yī)囑給用藥護(hù)理使用脫水降顱壓藥物時(shí)，如20%甘露醇注射液、呋塞米注射液、甘油果糖等，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)尿量與水電解質(zhì)的變化，防止低鉀血癥和腎功能受損。用藥護(hù)理使用脫水降顱壓藥物時(shí)，如20%甘露醇注射液、呋塞出院指導(dǎo)用藥飲食心理康復(fù)出院指導(dǎo)用藥電話回訪2014-04-27進(jìn)行電話回訪，患者一般情況好，無(wú)頭昏頭痛，按時(shí)服藥中，生活能自理。電話回訪2014-04-27進(jìn)行電話回訪，患者一般情況好腦出血護(hù)理查房-課件THANKYOUSUCCESS2022/10/3127可編輯THANKYOUSUCCESS2022/10/23腦出血護(hù)理查房2014-05-07

腦出血護(hù)理查房查房目的了解腦出血的相關(guān)概念、常見(jiàn)病因、臨床表現(xiàn)及治療方法。熟悉此病相關(guān)的護(hù)理診斷、措施及健康教育。幫助大家正確認(rèn)識(shí)此病，了解出血量的計(jì)算方法。查房目的了解腦出血的相關(guān)概念、常見(jiàn)病因、臨床表現(xiàn)及治療方法。病情簡(jiǎn)介302341入院查體病史輔助檢查病情進(jìn)展與診療病情簡(jiǎn)介32341入院查體病史輔助檢查病情進(jìn)展與診療病史匯報(bào)一、基本信息姓名：XXX性別：女年齡：52歲床號(hào)：X入院日期：2014-04-03出院日期：2014-04-21二、主訴

因“言語(yǔ)不清伴右側(cè)肢體無(wú)力2天”入院。三、評(píng)估步入病房，睡眠正常，二便正常，情緒穩(wěn)定，無(wú)過(guò)敏史，既往高血壓病史5年，未規(guī)律服藥。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：19生活自理能力評(píng)分：70跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：40疼痛評(píng)分：0病史匯報(bào)一、基本信息入院查體T:36.4℃，P：62次/分，R：20次/分，BP：187/98mmHg神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏右上肢肌力3-級(jí)，右下肢肌力3級(jí)，左側(cè)上下肢體肌力5級(jí)，四肢肌張力正常。32入院查體T:36.4℃，P：62次/分，R：20次/分，BP輔助檢查頭顱CT：1、左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室；

2、雙側(cè)半卵圓中心多發(fā)腔隙性腦梗塞。心電圖：1、竇性心率，2、T波改變生化報(bào)告：同型半胱氨酸２２.４ｕｍｏｌ／Ｌ↑，鉀3.1mmol/l↓，鈣2.11mmol/L↓，磷0.91mmol/l↓。血常規(guī)報(bào)告：中性粒細(xì)胞比率73.7%↑。33輔助檢查頭顱CT：1、左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室；6診斷

1、左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室

2、原發(fā)性高血壓3級(jí)極高危組

3、低鉀血癥診斷1、左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室病情進(jìn)展與診療03/0409:55予二級(jí)護(hù)理、低鹽低脂飲食，11:00CT結(jié)果回示1、左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室；雙側(cè)半卵圓中心多發(fā)腔隙性腦梗塞。囑絕對(duì)臥床休息，避免用力；遵醫(yī)囑停二級(jí)護(hù)理改一級(jí)護(hù)理、“甘油果糖、甘露醇”減輕腦細(xì)胞水腫，”依達(dá)拉奉”清除自由基，“單唾液酸四已糖神經(jīng)節(jié)苷脂納”營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)元，“泮托拉唑”抑酸防止急性胃粘膜病變，“尼莫地平片”控制血壓及緩解腦血管痙攣，持續(xù)吸氧、2/min，心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)。04/0421:22－11/0406：28BP132-210/75-112mmHg之間，遵醫(yī)囑間斷給予硝普鈉，硝酸甘油微泵泵入，11/0406：28BP146/88mmHg，遵醫(yī)囑停止微泵泵入，予尼莫地平片及卡托普利控制血壓，血壓波動(dòng)在120-194/70-100mmHg之間。35病情進(jìn)展與診療03/0409:55予二級(jí)護(hù)理、低鹽低脂飲病情進(jìn)展與診療05/414:30患者嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，量約150ml，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，之后無(wú)惡心、嘔吐。

06/4，11/4患者訴排便困難，遵醫(yī)囑開(kāi)塞露納肛。14/409:05神志清楚，右側(cè)上肢肌力４級(jí)，右側(cè)下肢肌力４+級(jí)，左側(cè)肢體肌力５級(jí)，病情相對(duì)穩(wěn)定。予停止一級(jí)護(hù)理、吸氧及心電監(jiān)護(hù)，改為二級(jí)護(hù)理、病重。18/416：40患者未訴頭痛、惡心及嘔吐，頭顱CT回示：血腫已完全吸收，遵醫(yī)囑停病重、甘露醇、甘油果糖。病情進(jìn)展與診療05/414:30患者嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，定義腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的動(dòng)脈、毛細(xì)血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中20～30℅，本病好發(fā)于50～65歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血出血。主要臨床特征為突然發(fā)病、頭痛、嘔吐、偏癱和不同的意識(shí)障礙。37定義腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的動(dòng)脈、毛細(xì)血管或靜脈破病因高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腦動(dòng)脈畸形其他：腦動(dòng)脈炎、血液病先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。38病因高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化11臨床分類(lèi)

根據(jù)出血部位進(jìn)行以下分類(lèi)（1）基底節(jié)區(qū)出血：基底節(jié)區(qū)是最常見(jiàn)的腦出血部位，豆紋動(dòng)脈的破裂出血血腫即位于基底節(jié)。①殼核出血：基底節(jié)區(qū)的殼核是較為常見(jiàn)的出血部位，約占50%~60%。②丘腦出血：占腦出血20%。③尾狀核頭出血。（2）腦葉出血：發(fā)生率較少，約占腦出血的5%~10%。（3）腦橋出血：腦橋出血約占腦出血的10%。（4）小腦出血（5）腦室出血39臨床分類(lèi)

根據(jù)出血部位進(jìn)行以下分類(lèi)12出血量的計(jì)算方法長(zhǎng)×寬×層面×π／6=長(zhǎng)×寬×層面大量腦出血：腦干（腦橋）﹥5ml小腦﹥15ml丘腦﹥10ml大腦半球：小量0—20ml中等量20—50ml大量50—80ml

特大量﹥80ml出血量的計(jì)算方法長(zhǎng)×寬×層面×π／6=長(zhǎng)×寬×層面THANKYOUSUCCESS2022/10/3141可編輯THANKYOUSUCCESS2022/10/23臨床表現(xiàn)

腦出血的癥狀與出血的部位、出血量、出血速度、血腫大小以及患者的一般情況等有關(guān)，通常一般表現(xiàn)為不同程度的突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、言語(yǔ)不清、小便失禁、肢體活動(dòng)障礙和意識(shí)障礙。典型的基底節(jié)出血可出現(xiàn)“三偏征”丘腦出血常破入腦室，病人有偏側(cè)顏面和肢體感覺(jué)障礙，意識(shí)淡漠，反應(yīng)遲鈍。腦橋出血小量時(shí)可有出血一側(cè)的面癱和對(duì)側(cè)肢體癱，而大量時(shí)可迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙、四肢癱瘓、眼球固定，針尖樣大小，注意呼吸，危急生命。小腦出血多表現(xiàn)為枕部劇痛，起病突然，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛,眩暈,頻繁嘔吐，眼球震顫及共濟(jì)失調(diào)。額葉、顳葉出血：精神癥狀，認(rèn)知障礙，抽搐。42臨床表現(xiàn)腦出血的癥狀與出血的部位、出血量、出血速度、血腫大治療要點(diǎn)43治療要點(diǎn)應(yīng)用止血和抗凝藥物對(duì)高血壓腦出血無(wú)效凝血障礙疾病所致必須應(yīng)用防止再出血常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低血壓高于220/120mmhg時(shí)進(jìn)行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重常用的脫水利尿劑藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。控制血壓控制腦水腫降低顱內(nèi)壓治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機(jī)體功能，防止并發(fā)癥。治療要點(diǎn)16治療應(yīng)用止血和抗凝藥物防止再出血常用藥物：20%手術(shù)治療手術(shù)治療護(hù)理診斷：（1）腦組織灌注異常：與頭暈、顱內(nèi)壓升高有關(guān)（2）自理能力缺陷：與絕對(duì)臥床，偏癱有關(guān)（3）有誤吸的危險(xiǎn)：與嘔吐有關(guān)（4）排便困難：與長(zhǎng)期臥床，脹蠕動(dòng)減少有關(guān)（5）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)（6）潛在并發(fā)癥—再出血、腦疝、上消化道出血45護(hù)理診斷：（1）腦組織灌注異常：與頭暈、顱內(nèi)壓升高有關(guān)18護(hù)理措施46護(hù)理措施19一般護(hù)理休息與安全：急性期患者需絕對(duì)臥床2-4W，頭部抬高15°-30°減輕腦水腫；病室保持清潔、安靜、舒適。日常生活護(hù)理：以高蛋白、高維生素、易消化的清淡