腺苷在心血管病診治中課件

腺苷在心血管病診治

中的應用

自貢市第四人民醫(yī)院心內(nèi)科

朱本銀腺苷在心血管病診治

中的應用

自貢市第四人民醫(yī)院心內(nèi)科1腺苷(adenosine)是一種嘌呤核苷，由糖苷鍵連接腺嘌呤和核糖而成。它是腺苷酸的前體，又是其代謝產(chǎn)物。許多細胞能“出產(chǎn)”腺苷，同時也有腺苷的受體。受體的激活通?？山档瓦@些細胞或器官的總體作功和耗氧，因而腺苷是一種“報復性代謝產(chǎn)物”腺苷(adenosine)是一種嘌呤核苷，由糖苷鍵連接腺嘌呤2一、腺苷代謝不論在心肌細胞內(nèi)還是細胞外，腺苷都能從腺苷酸的分解代謝中產(chǎn)生。此外，s一腺苷甲硫半胱氨酸(SAH)可水解為半胱氨酸和腺苷，也是心肌內(nèi)腺苷的一個生成途徑。在細胞內(nèi)，腺苷被磷酸化，“再循環(huán)”成為AMP；也可以脫氨基，形成肌苷，最后變成尿酸。內(nèi)皮細胞具有強大的腺苷轉(zhuǎn)運能力，也是腺苷代謝的主要場所，因而腺苷在血液中的半衰期極短(＜l0秒)。一、腺苷代謝不論在心肌細胞內(nèi)還是細胞外，腺苷都能從腺苷酸的分3三磷酸腺苷（ATP）與腺苷的關系ATP在釋放能量的過程中，首先去磷酸變成二磷酸腺苷（ADP），再去磷酸生成一磷酸腺苷（AMP），AMP在5，核苷酸酶作用下去掉磷酸形成腺苷。三磷酸腺苷（ATP）與腺苷的關系ATP在釋放能量的過程中，首4二、腺苷受體和心臟效應腺苷受體是一種與G蛋白耦聯(lián)的糖蛋白，目前發(fā)現(xiàn)有4型：A1，A2a，A2b和A3。二、腺苷受體和心臟效應腺苷受體是一種與G蛋白耦聯(lián)的糖蛋白，目5A1受體A1受體激動對心臟產(chǎn)生負性的變時、變力和變傳導作用。人心臟的A1受體主要分布于竇房結(jié)(SAN)、心房肌和房室結(jié)(AVN)。人心室肌細胞上A1受體的密度較少，因此腺苷對心室肌沒有直接作用。A1受體A1受體激動對心臟產(chǎn)生負性的變時、變力和變傳導作用。6A2受體腺苷與血管內(nèi)皮和平滑肌的A2受體結(jié)合，可產(chǎn)生顯著的擴血管效應，在心臟則可擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流。也可抑制血小板聚集(主要與A2a受體有關)。A2受體腺苷與血管內(nèi)皮和平滑肌的A2受體結(jié)合，可產(chǎn)生顯著的7A3受體可能和缺血預適應有關。近年的大量研究發(fā)現(xiàn)，腺苷可以觸發(fā)或介導缺血預適應，減輕再灌注損傷，具體來說，它能通過以下幾條途徑發(fā)揮心臟保護作用：(1)負性的變力、變時和變傳導作用，降低心臟對兒茶酚胺的反應性，使心肌耗氧減少；(2)擴張冠狀動脈。抑制血小板聚集，使心肌供氧增加；(3)減少氧自由基的產(chǎn)生，抑制Ca2＋超載，抑制中性粒細胞介導的炎癥反應。A3受體可能和缺血預適應有關。8腺苷的心臟保護作用與A1、A2和A3受體的激動均有關系。

腺苷的心臟保護作用與A1、A2和A3受體的激動均有關系。9三、臨床應用

(一)心律失常的診斷和治療三、臨床應用101．用于治療

腺苷是經(jīng)美國FDA批準的轉(zhuǎn)復陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)的一線藥物，它幾乎可以終止所有以房室結(jié)作為部分折返通路的PSVT。研究顯示：腺苷成功轉(zhuǎn)復PSVT的平均劑量為9.63mg，轉(zhuǎn)復成功率與維拉帕米相比差異無顯著性，但轉(zhuǎn)復所需的時間僅為維拉帕米的1／10，且與心臟相關的不良事件少于維拉帕米，無嚴重不良事件發(fā)生。1．用于治療腺苷是經(jīng)美國FDA批準的轉(zhuǎn)復陣發(fā)性室上性心動過112．用于診斷

腺苷的不應期短，對血流動力學影響小，并具有作用部位特異性，因而可用于心律失常的鑒別診斷。2．用于診斷腺苷的不應期短，對血流動力學影響小，并具有作用12窄QRS心動過速

腺苷特異性的一過性阻斷房室結(jié)，而對心房肌很少有影響。所以腺苷能終止的心動過速大多需要房室結(jié)做部分折返環(huán)；相反，不能終止的則為心房撲動、心房顫動以及各種房速。窄QRS心動過速腺苷特異性的一過性阻斷房室結(jié)，而對心房肌很13寬QRS心動過速

腺苷可以終止的是伴差異傳導的PSVT，不能終止的是室速(VT)。但腺苷對異丙腎上腺素誘發(fā)的VT也可能有效，影響了特異性。寬QRS心動過速腺苷可以終止的是伴差異傳導的PSVT，不能14預激綜合征對于間歇預激，預激波不明顯，腺苷一過性阻斷房室結(jié)，使預激波會更為明顯，便于識別。要注意的是，腺苷會誘發(fā)心房顫動，對顯性預激的患者應謹慎用藥預激綜合征對于間歇預激，預激波不明顯，腺苷一過性阻斷房室結(jié)，15病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)腺苷經(jīng)靜脈“彈丸”注射(0.15mg／kg)，然后測定腺苷校正的竇房結(jié)恢復時間(CSNRT，給藥后延長的竇性周期和基礎竇性周期之差)，以550ms為SSS診斷標準，敏感性為80％，特異性為97％，可以替代目前有創(chuàng)的電生理檢查。但有可能引起過長的竇性停搏，故臨床應用時應注意。病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)腺苷經(jīng)靜脈“彈丸”注射(0.1516已知合并有SSS和(或)AVB的患者，應慎用腺苷。已知合并有SSS和(或)AVB的患者，應慎用腺苷。17在射頻消融術(shù)中的應用⒈射頻消融術(shù)終點的判定：隱匿性預激射頻消融后，判斷旁路是否消融成功，可以用S1S1起搏右心室心尖部，當房室結(jié)有逆?zhèn)鞴δ?，可用ATP靜脈注射，給藥后發(fā)生室房逆?zhèn)髯钄嗵崾九月废诔晒Γ@在臨床已廣泛應用；⒉對隱匿性間隔旁路的判定：S1S1起搏右心室心尖部時，由于房室結(jié)逆?zhèn)鞴δ芎茫姆磕嫦蚣禹樞蚱默F(xiàn)象不明顯時，確定有無旁路十分困難，靜脈應用一定劑量的ATP后，如室房逆?zhèn)魅圆蛔钄?，提示有間隔旁路存在；⒊對室速的判斷：室速伴1：1室房逆?zhèn)鲿r，很難確定其機制。靜脈應用ATP后，阻斷室房逆?zhèn)鞫膭舆^速不終止者，提示為室性心動過速。在射頻消融術(shù)中的應用18(二)、冠狀動脈循環(huán)

的評價(二)、冠狀動脈循環(huán)

的評價191、腺苷負荷試驗

外源性腺苷能產(chǎn)生直接、快速且非常短暫的冠狀動脈擴張作用，導致血流由缺血區(qū)向非缺血區(qū)分布的“冠狀動脈竊血”，暴露出潛在的心肌缺血，與超聲心動圖和核素心肌顯像結(jié)合，可用于冠心病的診斷及對其預后的評價。腺苷負荷核素心肌顯像在國外已被大量用于冠心病的診斷及對其預后的評價。1、腺苷負荷試驗外源性腺苷能產(chǎn)生直接、快速且非常短暫的冠20腺苷負荷試驗適用于因各種原因不能運動或不能達到目標運動量的患者，包括運動受限、藥物、肺疾病、周圍血管疾病和主動脈瘤患者。它對冠心病的診斷價值與運動、潘生丁以及多巴酚丁胺負荷試驗相似。操作相對簡便，而且腺苷半衰期短，副作用可自行迅速消失，患者易于接受。只有腺苷和潘生丁是經(jīng)美國FDA批準的藥理學應激反應試劑。腺苷負荷試驗適用于因各種原因不能運動或不能達到目標運動量的患21Verani等報道，腺苷201TI心肌顯像診斷冠心病的敏感性為8l％，特異性為94％。Iskindrian報告的敏感性和特異性均為90％。另外有研究顯示，腺苷201TI心肌顯像顯示的心肌灌注異常范圍的大小是判斷心臟事件最重要的預測因子。Verani等報道，腺苷201TI心肌顯像診斷冠心病的敏感性222．測定冠狀動脈血流儲備(CFR)

CFR是最大冠狀動脈擴張狀態(tài)下的冠狀動脈血流量與靜息狀態(tài)下的冠狀動脈血流量的比值，是評價冠狀動脈循環(huán)(尤其是微循環(huán))的一項重要指標。CFR的正常值尚無統(tǒng)一的國際標準，一般認為正常情況下應＞3.0。有研究顯示，有胸痛但冠狀動脈造影正常的患者的左前降支的CRF＜3.0，其中2／3的患者存在微血管功能障礙。CFR降低是診斷“x綜合征”的可靠和客觀的證據(jù)，也是評價經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)效果及患者預后的有力手段。CFR的測定可通過冠狀動脈內(nèi)多普勒(ICD)或心肌聲學造影(MCE)來完成。2．測定冠狀動脈血流儲備(CFR)CFR是最大冠狀動脈擴張23常用藥物除了腺苷以外，還有罌粟堿、雙嘧達莫。腺苷與罌粟堿、雙嘧達莫相比的優(yōu)點是：作用時間短、不會導致心電圖QT間期延長，冠狀動脈內(nèi)給藥和經(jīng)靜脈給藥均可，可以連續(xù)冠狀動脈內(nèi)輸入，能夠?qū)崿F(xiàn)更長時間的冠狀動脈擴張。所以，腺苷為評價冠狀動脈循環(huán)的諸多生理研究提供了方便。常用藥物除了腺苷以外，還有罌粟堿、雙嘧達莫。24(三)心臟保護作用的

臨床應用(三)心臟保護作用的

臨床應用251．急性心肌梗死血管重建前應用(1)減輕再灌注損傷：對于急性心肌梗死(AMI)患者，防止或減輕再灌注損傷是繼血管重建(溶栓療法或PTCA)后的另一嚴峻挑戰(zhàn)。在動物實驗有效的基礎上，人們對冠狀動脈內(nèi)應用腺苷的效果進行了大量的研究——在急性心肌梗死腺苷試驗Ⅰ（AMISTADI)中，236例發(fā)病6小時內(nèi)的AMI患者被隨機分入腺苷組和安慰劑組，接受溶栓治療。以99mTcSPECT評價心梗面積并作為主要觀察終點。結(jié)果腺苷可以顯著的縮小梗死面積。1．急性心肌梗死血管重建前應用(1)減輕再灌注損傷：對于急性26在AMISTADI試驗基礎上進行的AMISTADⅡ試驗進一步證實了對于前壁心肌梗死患者的腺苷用量。2l18例患者被隨機分入70ug·kg－1·min－1組(AMISTADI試驗中的劑量)、50ug·kg－1·min－1組和安慰劑組，給予腺苷或安慰劑3小時后接受標準再灌注治療。結(jié)果：腺苷有減少主要終點事件(6個月內(nèi)的死亡，再梗死和因心功能不全而再次住院)的趨勢，但未達到顯著的統(tǒng)計學意義；但是對于再灌注成功的病例，腺苷與安慰劑相比顯著的減少了死亡和心功能不全的發(fā)生；另外高劑量(70ug·kg－1·min－1)腺苷組的心肌梗死面積較安慰劑組減小了27％。由上述試驗結(jié)果來看，腺苷對AMI是一種有效的輔助治療藥物。在AMISTADI試驗基礎上進行的AMISTADⅡ試驗進一27(2)減少無再流(noreflow)現(xiàn)象急性心肌梗死的介入治療中無再流發(fā)生率約11％～30％。無再流與廣泛的心肌損害、進展性左室擴張都有關，并且增加了心肌梗死后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。無再流的確切機制尚不明朗，但血管收縮／舒張物質(zhì)失衡，強烈的微血管痙攣是主要原因之一。腺苷預防無再流發(fā)生的可能機制：腺苷經(jīng)冠狀動脈注入后迅速進入缺血區(qū)血管床，可導致微血管擴張，增加冠狀動脈血流，保護內(nèi)皮細胞。抑制中性粒細胞產(chǎn)生自由基。(2)減少無再流(noreflow)現(xiàn)象急性心肌梗死的介入28Assali等在球囊擴張前后冠狀動脈內(nèi)給予腺苷(24～48ug)，結(jié)果腺苷組無再流發(fā)生率顯著低于鹽水對照組。無腺苷相關并發(fā)癥出現(xiàn)。Marzilli等對54例AMI患者行PTCA時冠狀動脈內(nèi)給予腺苷(和鹽水對照)，發(fā)現(xiàn)腺苷組的無復流發(fā)生率顯著低于對照組。另一項對閉塞的靜脈橋血管行介入治療的研究(n=143)發(fā)現(xiàn)，雖然冠狀動脈內(nèi)預先給予腺苷不降低無再流發(fā)生率，但對出現(xiàn)無再流者冠狀動脈內(nèi)多次、快速、大劑量、彈丸注射腺苷(24mg／次，≥5次)可以將其逆轉(zhuǎn)，并且無不良反應發(fā)生。Assali等在球囊擴張前后冠狀動脈內(nèi)給予腺苷(24～48u292．心絞痛患者擇期PTCA前應用有臨床研究表明，心絞痛患者行擇期PTCA前冠狀動脈內(nèi)給予腺苷，可減輕球囊擴張造成的缺血損傷。PTCA前冠狀動脈內(nèi)應用腺苷會使患者獲益。尤其是對于高危介入患者如：3支病變、急性冠狀動脈綜合征、左心室功能嚴重受損和大面積心肌缺血的患者。2．心絞痛患者擇期PTCA前應用有臨床研究表明，心絞痛患者行303．心臟手術(shù)體外循環(huán)前使用體外循環(huán)心臟手術(shù)后的心肌頓抑非常常見，并可導致并發(fā)癥和病死率的增加。研究證明，腺苷可作為心臟外科手術(shù)中的保護劑，這種作用可能是通過激活A1受體實現(xiàn)的。腺苷作用廣泛，可抑制中性粒細胞介導的反應，減輕缺血再灌注損傷，還可能通過誘發(fā)“心肌冬眠”從而起到心肌保護作用。3．心臟手術(shù)體外循環(huán)前使用體外循環(huán)心臟手術(shù)后的心肌頓抑非常常31四、劑量和用法四、劑量和用法32(1)診斷和治療心律失常時

外周給藥的建議劑量常規(guī)起始劑量為6mg，1～2秒內(nèi)推完，繼以鹽水沖洗液洗去殘余藥物；如果1～2min內(nèi)心動過速未終止，再快速推入12mg；如有必要，可重復一次12mg的劑量，或給最大劑量18mg。從中心靜脈注入3mg亦可收效，可作為首次劑量。兒童按50ug／kg起始，以50ug／kg遞增，平均有效劑量為100～150ug／kg。(1)診斷和治療心律失常時

外周給藥的建議劑量常規(guī)起始劑量為33(2)腺苷負荷試驗時常規(guī)以140ug·kg－1·min－1的速度靜脈注射6min。(3)用于CFR測定時，冠狀動脈內(nèi)彈丸注射12～18ug或持續(xù)輸注速度達80ug／min或靜脈輸注速度140ug·kg－1·min－1時即可使冠狀動脈達到最大程度的擴張。(4)用于心臟保護時的用量尚無統(tǒng)一標準，文獻報道的有效劑量從數(shù)10ug到100ug不等，給藥方式包括冠狀動脈內(nèi)彈丸注射和連續(xù)輸注。(2)腺苷負荷試驗時常規(guī)以140ug·kg－1·min－134腺苷和藥物間的相互作用(5)潘生丁是一種細胞攝取腺苷的阻滯劑，可抑制人體對腺苷的代謝，延長腺苷的半衰期，增強腺苷的效應。因此，用潘生丁的患者腺苷應減量。含甲基黃嘌呤的化合物(如茶堿、咖啡因)為A1腺苷受體的競爭抑制劑，可以抑制或減少腺苷的效應。腺苷和藥物間的相互作用(5)潘生丁是一種細胞攝取腺苷的阻滯劑35五、副作用五、副作用36最常見的副作用面部潮紅，呼吸困難，胸痛和胸部壓迫感。胸痛的原因最可能是心臟腺苷痛覺受體受刺激的表現(xiàn)。因為不論有無冠心病，都可出現(xiàn)胸痛(心絞痛)。雖然副作用的發(fā)生率相當高，但大多沒有嚴重后果(因半衰期非常短)，通常不需干預。最常見的副作用面部潮紅，呼吸困難，胸痛和胸部壓迫感。37其他相對少見的副作用腺苷還可導致竇性停搏、竇性心動過緩和一過性心室靜止，沒有臨床意義。但對已知有SSS的患者，腺苷終止PSVT后更易出現(xiàn)過長的竇性停搏，用藥時應注意。有報道腺苷可誘發(fā)房撲、房顫，不過多有自限性，也無臨床意義，但合并顯性旁道時就可能會導致快速心室率，有一定的危險。其他相對少見的副作用腺苷還可導致竇性停搏、竇性心動過緩和一過38六、結(jié)論

綜上所述，腺苷有著廣泛的心血管效應，在心血管臨床工作中發(fā)揮著重要的作用：1.可以快速終止PSVT及可用于許多快速性心律失常的鑒別診斷以及SSS的輔助診斷；2.腺苷對冠狀動脈的快速擴張作用以及它極短的半衰期使它得以被廣泛用于藥物負荷試驗和對冠狀動脈血流儲備的測定；3.它可以觸發(fā)和介導缺血預適應，減輕缺血再灌注損傷，減少心臟介入治療過程中的無再流現(xiàn)象，起到心肌保護作用，已在動物實驗中已得到充分證實，許多臨床研究也顯示了這樣的結(jié)果，但還有待于進行更大樣本量的臨床試驗。六、結(jié)論

綜上所述，腺苷有著廣泛的心血管效應，在心血管臨床工39腺苷在心血管病診治中課件40腺苷在心血管病診治

中的應用

自貢市第四人民醫(yī)院心內(nèi)科

朱本銀腺苷在心血管病診治

中的應用

自貢市第四人民醫(yī)院心內(nèi)科41腺苷(adenosine)是一種嘌呤核苷，由糖苷鍵連接腺嘌呤和核糖而成。它是腺苷酸的前體，又是其代謝產(chǎn)物。許多細胞能“出產(chǎn)”腺苷，同時也有腺苷的受體。受體的激活通?？山档瓦@些細胞或器官的總體作功和耗氧，因而腺苷是一種“報復性代謝產(chǎn)物”腺苷(adenosine)是一種嘌呤核苷，由糖苷鍵連接腺嘌呤42一、腺苷代謝不論在心肌細胞內(nèi)還是細胞外，腺苷都能從腺苷酸的分解代謝中產(chǎn)生。此外，s一腺苷甲硫半胱氨酸(SAH)可水解為半胱氨酸和腺苷，也是心肌內(nèi)腺苷的一個生成途徑。在細胞內(nèi)，腺苷被磷酸化，“再循環(huán)”成為AMP；也可以脫氨基，形成肌苷，最后變成尿酸。內(nèi)皮細胞具有強大的腺苷轉(zhuǎn)運能力，也是腺苷代謝的主要場所，因而腺苷在血液中的半衰期極短(＜l0秒)。一、腺苷代謝不論在心肌細胞內(nèi)還是細胞外，腺苷都能從腺苷酸的分43三磷酸腺苷（ATP）與腺苷的關系ATP在釋放能量的過程中，首先去磷酸變成二磷酸腺苷（ADP），再去磷酸生成一磷酸腺苷（AMP），AMP在5，核苷酸酶作用下去掉磷酸形成腺苷。三磷酸腺苷（ATP）與腺苷的關系ATP在釋放能量的過程中，首44二、腺苷受體和心臟效應腺苷受體是一種與G蛋白耦聯(lián)的糖蛋白，目前發(fā)現(xiàn)有4型：A1，A2a，A2b和A3。二、腺苷受體和心臟效應腺苷受體是一種與G蛋白耦聯(lián)的糖蛋白，目45A1受體A1受體激動對心臟產(chǎn)生負性的變時、變力和變傳導作用。人心臟的A1受體主要分布于竇房結(jié)(SAN)、心房肌和房室結(jié)(AVN)。人心室肌細胞上A1受體的密度較少，因此腺苷對心室肌沒有直接作用。A1受體A1受體激動對心臟產(chǎn)生負性的變時、變力和變傳導作用。46A2受體腺苷與血管內(nèi)皮和平滑肌的A2受體結(jié)合，可產(chǎn)生顯著的擴血管效應，在心臟則可擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流。也可抑制血小板聚集(主要與A2a受體有關)。A2受體腺苷與血管內(nèi)皮和平滑肌的A2受體結(jié)合，可產(chǎn)生顯著的47A3受體可能和缺血預適應有關。近年的大量研究發(fā)現(xiàn)，腺苷可以觸發(fā)或介導缺血預適應，減輕再灌注損傷，具體來說，它能通過以下幾條途徑發(fā)揮心臟保護作用：(1)負性的變力、變時和變傳導作用，降低心臟對兒茶酚胺的反應性，使心肌耗氧減少；(2)擴張冠狀動脈。抑制血小板聚集，使心肌供氧增加；(3)減少氧自由基的產(chǎn)生，抑制Ca2＋超載，抑制中性粒細胞介導的炎癥反應。A3受體可能和缺血預適應有關。48腺苷的心臟保護作用與A1、A2和A3受體的激動均有關系。

腺苷的心臟保護作用與A1、A2和A3受體的激動均有關系。49三、臨床應用

(一)心律失常的診斷和治療三、臨床應用501．用于治療

腺苷是經(jīng)美國FDA批準的轉(zhuǎn)復陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)的一線藥物，它幾乎可以終止所有以房室結(jié)作為部分折返通路的PSVT。研究顯示：腺苷成功轉(zhuǎn)復PSVT的平均劑量為9.63mg，轉(zhuǎn)復成功率與維拉帕米相比差異無顯著性，但轉(zhuǎn)復所需的時間僅為維拉帕米的1／10，且與心臟相關的不良事件少于維拉帕米，無嚴重不良事件發(fā)生。1．用于治療腺苷是經(jīng)美國FDA批準的轉(zhuǎn)復陣發(fā)性室上性心動過512．用于診斷

腺苷的不應期短，對血流動力學影響小，并具有作用部位特異性，因而可用于心律失常的鑒別診斷。2．用于診斷腺苷的不應期短，對血流動力學影響小，并具有作用52窄QRS心動過速

腺苷特異性的一過性阻斷房室結(jié)，而對心房肌很少有影響。所以腺苷能終止的心動過速大多需要房室結(jié)做部分折返環(huán)；相反，不能終止的則為心房撲動、心房顫動以及各種房速。窄QRS心動過速腺苷特異性的一過性阻斷房室結(jié)，而對心房肌很53寬QRS心動過速

腺苷可以終止的是伴差異傳導的PSVT，不能終止的是室速(VT)。但腺苷對異丙腎上腺素誘發(fā)的VT也可能有效，影響了特異性。寬QRS心動過速腺苷可以終止的是伴差異傳導的PSVT，不能54預激綜合征對于間歇預激，預激波不明顯，腺苷一過性阻斷房室結(jié)，使預激波會更為明顯，便于識別。要注意的是，腺苷會誘發(fā)心房顫動，對顯性預激的患者應謹慎用藥預激綜合征對于間歇預激，預激波不明顯，腺苷一過性阻斷房室結(jié)，55病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)腺苷經(jīng)靜脈“彈丸”注射(0.15mg／kg)，然后測定腺苷校正的竇房結(jié)恢復時間(CSNRT，給藥后延長的竇性周期和基礎竇性周期之差)，以550ms為SSS診斷標準，敏感性為80％，特異性為97％，可以替代目前有創(chuàng)的電生理檢查。但有可能引起過長的竇性停搏，故臨床應用時應注意。病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)腺苷經(jīng)靜脈“彈丸”注射(0.1556已知合并有SSS和(或)AVB的患者，應慎用腺苷。已知合并有SSS和(或)AVB的患者，應慎用腺苷。57在射頻消融術(shù)中的應用⒈射頻消融術(shù)終點的判定：隱匿性預激射頻消融后，判斷旁路是否消融成功，可以用S1S1起搏右心室心尖部，當房室結(jié)有逆?zhèn)鞴δ?，可用ATP靜脈注射，給藥后發(fā)生室房逆?zhèn)髯钄嗵崾九月废诔晒?，這在臨床已廣泛應用；⒉對隱匿性間隔旁路的判定：S1S1起搏右心室心尖部時，由于房室結(jié)逆?zhèn)鞴δ芎?，心房逆向激動順序偏心現(xiàn)象不明顯時，確定有無旁路十分困難，靜脈應用一定劑量的ATP后，如室房逆?zhèn)魅圆蛔钄?，提示有間隔旁路存在；⒊對室速的判斷：室速伴1：1室房逆?zhèn)鲿r，很難確定其機制。靜脈應用ATP后，阻斷室房逆?zhèn)鞫膭舆^速不終止者，提示為室性心動過速。在射頻消融術(shù)中的應用58(二)、冠狀動脈循環(huán)

的評價(二)、冠狀動脈循環(huán)

的評價591、腺苷負荷試驗

外源性腺苷能產(chǎn)生直接、快速且非常短暫的冠狀動脈擴張作用，導致血流由缺血區(qū)向非缺血區(qū)分布的“冠狀動脈竊血”，暴露出潛在的心肌缺血，與超聲心動圖和核素心肌顯像結(jié)合，可用于冠心病的診斷及對其預后的評價。腺苷負荷核素心肌顯像在國外已被大量用于冠心病的診斷及對其預后的評價。1、腺苷負荷試驗外源性腺苷能產(chǎn)生直接、快速且非常短暫的冠60腺苷負荷試驗適用于因各種原因不能運動或不能達到目標運動量的患者，包括運動受限、藥物、肺疾病、周圍血管疾病和主動脈瘤患者。它對冠心病的診斷價值與運動、潘生丁以及多巴酚丁胺負荷試驗相似。操作相對簡便，而且腺苷半衰期短，副作用可自行迅速消失，患者易于接受。只有腺苷和潘生丁是經(jīng)美國FDA批準的藥理學應激反應試劑。腺苷負荷試驗適用于因各種原因不能運動或不能達到目標運動量的患61Verani等報道，腺苷201TI心肌顯像診斷冠心病的敏感性為8l％，特異性為94％。Iskindrian報告的敏感性和特異性均為90％。另外有研究顯示，腺苷201TI心肌顯像顯示的心肌灌注異常范圍的大小是判斷心臟事件最重要的預測因子。Verani等報道，腺苷201TI心肌顯像診斷冠心病的敏感性622．測定冠狀動脈血流儲備(CFR)

CFR是最大冠狀動脈擴張狀態(tài)下的冠狀動脈血流量與靜息狀態(tài)下的冠狀動脈血流量的比值，是評價冠狀動脈循環(huán)(尤其是微循環(huán))的一項重要指標。CFR的正常值尚無統(tǒng)一的國際標準，一般認為正常情況下應＞3.0。有研究顯示，有胸痛但冠狀動脈造影正常的患者的左前降支的CRF＜3.0，其中2／3的患者存在微血管功能障礙。CFR降低是診斷“x綜合征”的可靠和客觀的證據(jù)，也是評價經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)效果及患者預后的有力手段。CFR的測定可通過冠狀動脈內(nèi)多普勒(ICD)或心肌聲學造影(MCE)來完成。2．測定冠狀動脈血流儲備(CFR)CFR是最大冠狀動脈擴張63常用藥物除了腺苷以外，還有罌粟堿、雙嘧達莫。腺苷與罌粟堿、雙嘧達莫相比的優(yōu)點是：作用時間短、不會導致心電圖QT間期延長，冠狀動脈內(nèi)給藥和經(jīng)靜脈給藥均可，可以連續(xù)冠狀動脈內(nèi)輸入，能夠?qū)崿F(xiàn)更長時間的冠狀動脈擴張。所以，腺苷為評價冠狀動脈循環(huán)的諸多生理研究提供了方便。常用藥物除了腺苷以外，還有罌粟堿、雙嘧達莫。64(三)心臟保護作用的

臨床應用(三)心臟保護作用的

臨床應用651．急性心肌梗死血管重建前應用(1)減輕再灌注損傷：對于急性心肌梗死(AMI)患者，防止或減輕再灌注損傷是繼血管重建(溶栓療法或PTCA)后的另一嚴峻挑戰(zhàn)。在動物實驗有效的基礎上，人們對冠狀動脈內(nèi)應用腺苷的效果進行了大量的研究——在急性心肌梗死腺苷試驗Ⅰ（AMISTADI)中，236例發(fā)病6小時內(nèi)的AMI患者被隨機分入腺苷組和安慰劑組，接受溶栓治療。以99mTcSPECT評價心梗面積并作為主要觀察終點。結(jié)果腺苷可以顯著的縮小梗死面積。1．急性心肌梗死血管重建前應用(1)減輕再灌注損傷：對于急性66在AMISTADI試驗基礎上進行的AMISTADⅡ試驗進一步證實了對于前壁心肌梗死患者的腺苷用量。2l18例患者被隨機分入70ug·kg－1·min－1組(AMISTADI試驗中的劑量)、50ug·kg－1·min－1組和安慰劑組，給予腺苷或安慰劑3小時后接受標準再灌注治療。結(jié)果：腺苷有減少主要終點事件(6個月內(nèi)的死亡，再梗死和因心功能不全而再次住院)的趨勢，但未達到顯著的統(tǒng)計學意義；但是對于再灌注成功的病例，腺苷與安慰劑相比顯著的減少了死亡和心功能不全的發(fā)生；另外高劑量(70ug·kg－1·min－1)腺苷組的心肌梗死面積較安慰劑組減小了27％。由上述試驗結(jié)果來看，腺苷對AMI是一種有效的輔助治療藥物。在AMISTADI試驗基礎上進行的AMISTADⅡ試驗進一67(2)減少無再流(noreflow)現(xiàn)象急性心肌梗死的介入治療中無再流發(fā)生率約11％～30％。無再流與廣泛的心肌損害、進展性左室擴張都有關，并且增加了心肌梗死后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。無再流的確切機制尚不明朗，但血管收縮／舒張物質(zhì)失衡，強烈的微血管痙攣是主要原因之一。腺苷預防無再流發(fā)生的可能機制：腺苷經(jīng)冠狀動脈注入后迅速進入缺血區(qū)血管床，可導致微血管擴張，增加冠狀動脈血流，保護內(nèi)皮細胞。抑制中性粒細胞產(chǎn)生自由基。(2)減少無再流(noreflow)現(xiàn)象急性心肌梗死的介入68Assali等在球囊擴張前后冠狀動脈內(nèi)給予腺苷(24～48ug)，結(jié)果腺苷組無再流發(fā)生率顯著低于鹽水對照組。無腺苷相關并發(fā)癥出現(xiàn)。Marzilli等對54例AMI患者行PTCA時冠狀動脈內(nèi)給予腺苷(和鹽水對照)，發(fā)現(xiàn)腺苷組的無復流發(fā)生率顯著低于對照組。另一項對閉塞的靜脈橋血管行介入治療的研究(n=143)發(fā)現(xiàn)，雖然冠狀動脈內(nèi)預先給予腺苷不降低無再流發(fā)生率，但對出現(xiàn)無再流者冠狀動脈內(nèi)多次、快速、大劑量、彈丸注射腺苷(24mg／次，≥5次)可以將其逆轉(zhuǎn)，并且無不良反應發(fā)生。Assali等在球囊擴張前后冠狀動脈內(nèi)給予腺苷(24～48u692．心絞痛患者擇期PTCA前應用有臨床研究表明，心絞痛患者行擇期PTCA前冠狀動脈內(nèi)給予腺苷，可減輕球囊擴張造成的缺血損傷。PTCA前冠狀動脈內(nèi)應用腺苷會使患者獲益。尤其是對于高危介入患者如：3支病變、急性冠狀動脈綜合征、左心室功能嚴重受損和大面積心肌缺血的患者。2．心絞痛患者擇期PTCA前應用有臨床研究表明，心絞痛患者行703．心臟手術(shù)體外循環(huán)前使用體外循環(huán)心臟手術(shù)后的心肌頓抑非常常見，并可導致并發(fā)癥和病死率的增加。研究證明，腺苷可作為心臟外科手術(shù)中的保護劑，這種作用可能是通過激活A1受體實現(xiàn)的。腺苷作用廣泛，可抑制中性粒細胞介導的反應，減輕缺血再灌注損傷，還可能通過誘發(fā)“心肌冬眠”從而起到心肌保護作用。3．心臟手術(shù)體外循環(huán)前使用體外循環(huán)心臟手術(shù)后的心肌頓抑非常常71四、劑量和用法四、劑量和用法72(1)診斷和治療心律失常時

外周給藥的建議劑量