職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病石棉肺有機(jī)粉塵課件

硅酸鹽塵肺硅酸鹽在自然界分布很廣，是結(jié)合二氧化硅形式的礦物，由二氧化硅、金屬氧化物和結(jié)合水組成的無(wú)機(jī)物。硅酸鹽的種類很多，纖維狀的有石棉、滑石；非纖維狀的有云母、高嶺土、水泥等。纖維狀粉塵是指縱橫徑比>3:1的塵粒?？晌胄岳w維(respirablefibers)：直徑<3um、長(zhǎng)度≥5um的纖維。非吸入性纖維粉塵（non-respirablefibers）:直徑≥3um、長(zhǎng)度≥5um的纖維。在生產(chǎn)環(huán)境中長(zhǎng)期吸入硅酸鹽粉塵所引起的以肺組織纖維化為主的全身性疾病，稱為硅酸鹽肺。目前研究較多的主要由石棉肺、滑石塵肺、云母塵肺、水泥塵肺等。石棉粉塵與石棉肺

asbesticdustandasbestosis石棉是一種具有纖維結(jié)晶狀結(jié)構(gòu)的硅酸鹽礦物，石棉粉塵為纖維狀粉塵。在生產(chǎn)過(guò)程中長(zhǎng)期吸人石棉粉塵所引起的以肺部彌漫性纖維化為主的疾病稱石棉肺。一、石棉的種類及理化特性1.蛇紋石類（溫石棉，chrysotile,3MgO.2SiO2.H2O）2.閃石類（amphibolegroup）理化特性及其在發(fā)病學(xué)上的意義:石棉纖維粗細(xì)隨品種而異,其直徑大小依次為直閃石﹥鐵石棉﹥溫石棉﹥青石棉。粒徑愈小則沉積在肺內(nèi)的量愈多，對(duì)肺組織的穿透力也愈強(qiáng)，青石棉致纖維化和致癌作用最強(qiáng)，出現(xiàn)病變?cè)纾纬墒扌◇w多。溫石棉在肺內(nèi)清除比鐵石棉快。細(xì)胞毒性依次為石英﹥青石棉﹥溫石棉。

二、接觸機(jī)會(huì)1.石棉加工：接觸的粉塵濃度較高原料→粉碎→碾壓→彈花→風(fēng)選→拌料（加入6-9%棉花）→紡織2.石棉制品的生產(chǎn)和加工：耐火材料（石棉瓦、石棉板、石棉氈）、保溫材料、電器絕緣材料、剎車板制造、石棉紙（軍事用）、石棉制品檢修。3.石棉開(kāi)采、選礦溫石棉多為露天開(kāi)采，閃石類石棉都是地下開(kāi)采。三、石棉纖維的吸入與歸宿塵細(xì)胞或石棉纖維的移行：1大部分由粘液纖毛系統(tǒng)排出2小部分沉積于呼吸性支氣管和肺泡腔3部分進(jìn)入肺間質(zhì)經(jīng)淋巴系統(tǒng)廓清4少部分可穿過(guò)肺組織到達(dá)胸膜5進(jìn)入血液循環(huán)移行到各組織中四、病理改變石棉肺的病理特點(diǎn)是肺間質(zhì)彌漫性纖維化，一般不出現(xiàn)結(jié)節(jié)。可見(jiàn)石棉小體、臟層胸膜肥厚、壁層胸膜形成胸膜斑.1間質(zhì)彌漫性纖維化2石棉小體石棉纖維被巨噬細(xì)胞吞噬后，由一層含鐵蛋白顆粒和酸性粘多糖包裹沉積于石棉纖維所形成，鐵反應(yīng)呈陽(yáng)性，一般長(zhǎng)為30-50μm，粗2-5μm，金黃色，典型者呈啞鈴狀、鼓槌狀，分節(jié)或念珠樣結(jié)構(gòu)，軸心為無(wú)色透明的石棉絲。3胸膜增生性改變五、發(fā)病機(jī)制1機(jī)械刺激說(shuō)2細(xì)胞毒性說(shuō)3致炎說(shuō)4致癌作用致癌性：青石棉>鐵石棉>溫石棉石棉肺若累及胸膜，即有胸痛。一時(shí)性尖銳胸痛可能與嚴(yán)重呼吸困難或呼吸肌負(fù)荷加重有關(guān);若持續(xù)性胸痛，首先要考慮并發(fā)肺癌或惡性胸膜間皮瘤。體征：雙下肺捻發(fā)音。杵狀指，晚期，如迅速發(fā)生或原有杵狀指惡化，可能合并肺癌。紫紺2肺功能

石棉肺患者由于肺間質(zhì)彌漫性纖維化，嚴(yán)重?fù)p害肺功能。肺功能改變出現(xiàn)早，往往在胸片有明顯改變前10-15年，肺活量就開(kāi)始降低。隨著病情加重，多數(shù)石棉肺患者肺功能改變。主要表現(xiàn)為VC、FVC、TLC(肺總量)下降，而FEV1/FVC變化不大，呈限制性肺功能損害的特征。阻塞性或混合性肺功能損害。彌散量改變是發(fā)現(xiàn)早期石棉肺的最敏感指標(biāo)之一。3X線胸片變化主要改變是不規(guī)則小陰影和胸膜變化。1）不規(guī)則小陰影是石棉肺X線表現(xiàn)的特征，也是石棉肺診斷分期的主要依據(jù)。2）胸膜改變包括胸膜斑、胸膜增厚和胸膜鈣化。胸膜斑：除肺尖部和肋膈角區(qū)以外的，局限性胸膜增厚大于5mm或局限性鈣化胸膜斑塊。為石棉肺特異性X線改變?！芭癜l(fā)心”石棉肺叁期

4并發(fā)癥1)肺感染:肺及呼吸道感染是石棉肺的主要并發(fā)癥。結(jié)核比矽肺少。2)肺心病:由于全肺彌漫性纖維化（血管床減少）伴一定程度的肺氣腫（缺氧），晚期容易導(dǎo)致肺心病。較矽肺多。3)肺氣腫:由于間質(zhì)性彌漫性纖維化，故多伴有肺氣腫，呈灶周性或小葉性。4)癌癥:石棉纖維致惡性腫瘤，特別是肺癌和胸、腹膜惡性間皮瘤發(fā)病遠(yuǎn)高于普通人群和其它塵肺患者。

七、石棉肺診斷接觸石棉粉塵的工人1）胸片表現(xiàn)總密1，分布范圍達(dá)到1肺區(qū)或小陰影密集度0/1，分布范圍達(dá)到2肺區(qū)，如出現(xiàn)胸膜斑，可診斷石棉肺壹期.2）胸片表現(xiàn)總密1，分布范圍超過(guò)4肺區(qū)或總密2，分部范圍達(dá)到4肺區(qū)，如出現(xiàn)胸膜斑，可診斷石棉肺貳期.3）胸片表現(xiàn)總密3，分布范圍超過(guò)4肺區(qū)，如出現(xiàn)胸膜斑，可診斷石棉肺叁期.石棉粉塵與肺部腫瘤石棉纖維在肺中沉積可導(dǎo)致肺癌和惡性間皮瘤。一、肺癌石棉可致肺癌已由國(guó)際癌癥研究中心(AIRC)確認(rèn)，石棉接觸者或石棉肺患者肺癌發(fā)生率顯著增高。石棉誘發(fā)肺癌發(fā)病潛伏期一般是15一20年，發(fā)病年齡較早。影響石棉誘發(fā)肺癌的因素：1石棉粉塵接觸量2石棉纖維類型3工種：石棉采礦工肺癌發(fā)生率低于選礦工和使用工。4吸煙習(xí)慣：吸煙的石棉工人肺癌發(fā)生率顯著高于不吸煙的接觸者。5肺內(nèi)纖維化程度

二、間皮瘤在石棉作業(yè)人群中，間皮瘤約占總死亡率的10%，惡性間皮瘤患者過(guò)去曾經(jīng)接觸過(guò)石棉。胸膜間皮瘤患者中大約20%伴有石棉肺。間皮瘤的潛伏期多數(shù)是在首次接觸石棉后的15-40年期間發(fā)生。致惡性間皮瘤危險(xiǎn)性順序?yàn)?青石棉>鐵石棉>溫石棉。一、職業(yè)性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎(Occupationalallergicalveolitis)是在職業(yè)活動(dòng)中吸入被真菌、細(xì)菌或動(dòng)物蛋白等污染的有機(jī)粉塵（如枯草、甘蔗及鴿、雞、鸚鵡等禽類的羽毛和糞便）而引起的間質(zhì)肉芽腫性肺炎，也稱過(guò)敏性肺炎。如果長(zhǎng)期接觸反復(fù)多次發(fā)作則可能導(dǎo)致不可逆性的病變。病變主要發(fā)生在肺泡間質(zhì)，影響肺的氣體交換功能，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致纖維化，形成蜂窩狀肺。常見(jiàn)的有“農(nóng)民肺”和“甘蔗肺”，以農(nóng)民肺為常見(jiàn)。1病理及發(fā)病機(jī)制病理改變基本相同，以肺組織間質(zhì)細(xì)胞浸潤(rùn)和肉芽腫形成為特征。表現(xiàn)為急性、亞急性和慢性形式。發(fā)病機(jī)制：是Ⅲ型、Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)共同起作用的結(jié)果。2臨床表現(xiàn)及分型1)急性期:常于接觸霉變枯草粉塵后4-8h后，患者發(fā)生畏寒、發(fā)熱、氣急伴咳嗽，此外可有頭痛、食欲減退、全身乏力、四肢酸痛等表現(xiàn)，體溫多在38.5。C左右。有些病例可咳粘痰，嚴(yán)重時(shí)可痰中帶血。兩肺底可聞及細(xì)濕性羅音。常于脫離接觸后2-3天癥狀自行消失，易誤診為感冒。2)亞急性期:患者常有2-3個(gè)月霉變枯草粉塵接觸和反復(fù)急性發(fā)作史。此時(shí)，咳嗽、氣急等癥狀加重，伴有頭痛、低熱、食欲減退、體重下降等表現(xiàn)，多因呼吸困難加重就診。體檢發(fā)現(xiàn)紫紺、輕度肺氣腫，兩肺可聞及濕性啰音，以兩下肺較多。X線胸片顯示兩肺彌漫性網(wǎng)織陰影和細(xì)小結(jié)節(jié)陰影，其密度較矽肺低，可出現(xiàn)輕度氣道阻塞現(xiàn)象。癥狀于脫離現(xiàn)場(chǎng)1-2月后消失。4）肺功能改變:表現(xiàn)為不同程度的限制性通氣功能障礙，并有明顯的彌散功能損害和肺彈性減低，表現(xiàn)為肺活量、肺總量、一氧化碳彌散量和肺反應(yīng)性減低。單純急性發(fā)作者，大多無(wú)氣道阻塞癥狀。5）血清沉淀素抗體陽(yáng)性:多數(shù)農(nóng)民肺患者血清中含有對(duì)相應(yīng)病原體抗原的沉淀抗體。用所提取的病原體抗原與病人血清做沉淀試驗(yàn)可呈陽(yáng)性反應(yīng)。血清沉淀素測(cè)定是一項(xiàng)接觸指標(biāo)，陽(yáng)性結(jié)果提示人體曾接觸相應(yīng)的抗原，不能單獨(dú)依據(jù)該試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果診斷農(nóng)民肺。但在有農(nóng)民肺病史時(shí)，對(duì)血清沉淀素的測(cè)定仍是可選用的指標(biāo)之一。

3診斷與防治根據(jù)“職業(yè)性急性變應(yīng)性肺泡炎診斷標(biāo)準(zhǔn)”(GBZ60一2002)，結(jié)合患者明確接觸發(fā)霉枯草粉塵的職業(yè)史，經(jīng)一定的潛伏期后出現(xiàn)以呼吸系統(tǒng)損害為主的臨床癥狀、體征和胸部X線表現(xiàn)，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查結(jié)果，參考肺功能、動(dòng)脈血?dú)夂脱宄恋硭乜贵w測(cè)定結(jié)果，排除其它病因引起的類似疾病后，進(jìn)行綜合分析，方可診斷。(1)診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1)接觸反應(yīng):吸入變應(yīng)原4-8h后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、咳嗽、胸悶、氣急，胸部X線檢查未見(jiàn)實(shí)質(zhì)性改變。上述癥狀可在脫離接觸后1周內(nèi)消退。

2)輕度:有中、重度的咳嗽，伴有胸悶、氣急、畏寒、發(fā)熱;兩下肺可聞及捻發(fā)音;X線檢查除見(jiàn)雙肺紋理增強(qiáng)，并有1-5mm大小的邊緣模糊、密度較低的點(diǎn)狀陰影，其病變范圍不超過(guò)2個(gè)肺區(qū);血清沉淀反應(yīng)可陽(yáng)性。3)重度:上述臨床表現(xiàn)加重，體力減輕、乏力;胸部示有斑片狀陰影，分布范圍超過(guò)2個(gè)肺區(qū)?；蛉诤铣纱笃：幱?。血清沉淀反應(yīng)可陽(yáng)性。(2)處理原則:1）對(duì)急性期患者，接觸反應(yīng)者應(yīng)暫時(shí)脫離接觸，進(jìn)行必要的檢查和處理，并密切觀察24-72h;2）對(duì)輕度者應(yīng)暫時(shí)脫離接觸，并作處理和適量的糖皮質(zhì)激素治療，注意隨訪肺部體征和胸部X線顯示的變化;3）對(duì)重度患者應(yīng)盡早使用糖皮質(zhì)激素治療。但對(duì)慢性患者，皮質(zhì)類固醇激素治療效果不佳。此外應(yīng)采取對(duì)癥處理，如靜臥給氧、支持療法及抗感染等。(3)預(yù)防:1）防止枯草堆霉變:堆放前應(yīng)充分曬干，堆放于地勢(shì)高處，并保持堆內(nèi)良好通風(fēng)，防止進(jìn)水，使草堆內(nèi)保持干燥不熱;2）生產(chǎn)與生活中不使用霉變枯草，或改枯草飼料為精飼料或其他飼料;3）生產(chǎn)中防止枯草飛揚(yáng)，減少作業(yè)者接觸機(jī)會(huì)，可采取間斷作業(yè)(控制在1h內(nèi))或輪換工種，減少發(fā)病;3）個(gè)人防護(hù):佩帶濾過(guò)效率高的氯倫布、彈性尼龍布制成的防塵口罩，以阻止嗜熱放線菌抱子;4）建立衛(wèi)生監(jiān)護(hù)制度:及時(shí)了解枯草質(zhì)量，測(cè)定枯草作業(yè)場(chǎng)所中粉塵的濃度和霉菌、嗜熱放線菌污染程度;5）對(duì)接觸者進(jìn)行定期體檢，檢查呼吸系統(tǒng)的健康狀況。有機(jī)粉塵毒性綜合征是短時(shí)間暴露高濃度含有革蘭陰性細(xì)菌及其內(nèi)毒素的有機(jī)粉塵而引起的非感染性呼吸系統(tǒng)炎癥，通常于工作后4~6h發(fā)病，表現(xiàn)為流感樣癥候，出現(xiàn)發(fā)熱、發(fā)冷、干咳、關(guān)節(jié)痛、頭痛等。棉塵病棉塵病(byssinosis)曾被稱為棉塵癥、棉塵肺、“星期一熱”、棉屑沉著癥等。是由于長(zhǎng)期吸入棉花、亞麻、軟大麻等植物性粉塵引起的以支氣管痙攣、呼吸道阻塞為主的疾病，多在周末或放假休息后再工作時(shí)發(fā)生。1病因及發(fā)病機(jī)制(1)組織胺釋放學(xué)說(shuō)(2)內(nèi)毒素學(xué)說(shuō)(3)細(xì)胞免疫反應(yīng)假說(shuō)

2臨床表現(xiàn)和診斷(1)癥狀:臨床上具有特征性的胸部緊縮感、胸悶、氣短癥狀，可伴有咳嗽，偶有咳痰，并有急性通氣功能下降。長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致慢性通氣功能損害，但肺部病理并無(wú)類似塵肺的纖維化改變。棉塵病體檢常無(wú)特殊體征，X線胸片一般無(wú)特殊形態(tài)學(xué)改變。(2)肺功能檢查:接觸棉塵后能引起肺通氣功能損害