護(hù)理記錄單模板

創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日經(jīng)常使用護(hù)理記錄模板之老陽(yáng)三干創(chuàng)作 -創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日二、腦梗塞1入院護(hù)理記錄：患者，女,70歲.因（主訴）突發(fā)言語(yǔ)不清，左側(cè)肢體無力3天，于14時(shí)30分抬送入院，入院時(shí)（觀察到的情況）嗜睡狀，兩側(cè)瞳孔對(duì)稱，光反射靈敏，左上肢肌力0級(jí).病人年夜便秘結(jié)，無褥瘡.測(cè)體溫37℃、脈搏87次/分、呼吸21次/分、血壓160/100mmHg,入院后給予I級(jí)護(hù)理"氐流量繼續(xù)吸氧，指導(dǎo)低鹽低脂流質(zhì)飲食，囑其堅(jiān)持年夜便通暢，防止墜床、跌傷，介紹床位醫(yī)生、護(hù)士等入院宣教和健康指導(dǎo)；遵醫(yī)囑用藥，留置尿管通暢.日常護(hù)理記錄：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上側(cè)肢體活動(dòng)較入院時(shí)自如，肌力1級(jí)，病人臥床休息，無褥瘡，2小時(shí)給病人翻身、拍背一次，堅(jiān)持皮膚干凈，并輕輕推拿被壓過的部位，尤其是骨骼較突出的部位、幫手并指導(dǎo)病人活動(dòng)癱瘓肢體、鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，增進(jìn)康復(fù)！附、肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：肌肉完全癱瘓，毫無收縮.：可看到或者觸及肌肉輕微收縮，但不能發(fā)生舉措.：肌肉在不受重力影響下，可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，即肢體能在床創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日

創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日面上移動(dòng)，但不能抬高.：在和地心引力相反的方向中尚能完成其舉措，但不能對(duì)立外加的阻力.：能對(duì)立一定的阻力，但較正凡人為低.：正常肌力.冠心病入院護(hù)理記錄單：患者入院時(shí)6小時(shí)前無明顯誘因呈現(xiàn)心前區(qū)劇烈疼痛，成絞窄性，向肩背部放射，伴年夜汗、氣短，伴惡心、嘔吐,2小時(shí)胸痛不緩解，來我院就診，門診查心電圖、心肌酶譜，并以“冠心病”收住.醫(yī)囑給予阿司匹林“0.3g、波利維150mg”℃、脈搏76次/分、呼吸22次/分、血壓120/70mmHg,；患者神志清，精神狀態(tài)差，皮膚鞏膜無黃染，聽診肺部呼吸音清，雙下肺有濕啰音，心律齊，心音低，心尖部可聞及2/6SM雜音，雙下肢無浮腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)存.目前患者情緒不服穩(wěn)，臉色痛苦；已給對(duì)疾病健康的指導(dǎo)暗示對(duì)治療很有信心，并能積極配合治療.給一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，吸氧、心電監(jiān)護(hù)；按醫(yī)囑藥物治療：給予支持對(duì)癥和抗凝、調(diào)脂、擴(kuò)張血管、營(yíng)養(yǎng)心肌、護(hù)胃治療等2、 日常護(hù)理記錄單：患者入院第三天，神志清，精神一般，情緒平穩(wěn)，臥床休息，未訴不適.每15-30分鐘巡視病房，生命體征正常，囑患創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日

創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日者臥床休息.給予吸氧ZL/分,給予飲食指導(dǎo)，防止進(jìn)食過飽.遵醫(yī)囑給予擴(kuò)冠、抗凝、等藥物治療，并監(jiān)測(cè)其效果及副作用.囑期適量活動(dòng)并解釋合理活動(dòng)的重要性.告知病人防止情緒激動(dòng)、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)以及引起的危害等.慢性支氣管炎：入院護(hù)理記錄：1、患者女，74歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重半月”，于今日來我院就診，門診以“慢性喘氣性支氣管炎急性發(fā)作”收入院.患者時(shí)精神差，口唇輕微發(fā)絹,陣發(fā)性咳嗽，咳少量痰為白色泡沫痰，且不容易咳出，無咯血及痰中帶血，伴活動(dòng)過后胸悶、氣短，咽痛，全身粘膜無出血點(diǎn)及黃染，頸靜脈無怒張，桶胸.測(cè)測(cè)體溫37℃、脈搏72次/分、呼吸22次/分、血壓130/90mmHg,遵醫(yī)囑給止咳、祛痰、抗炎等藥物應(yīng)用.繼續(xù)1-21/分低流量吸氧、霧化吸入異丙托澳銨氣霧劑等對(duì)癥支持治療等.給予清談易消化飲食、用氧平安指導(dǎo)；介紹管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、醫(yī)院環(huán)境等.日常護(hù)理記錄：患者入院第三天，偶有咳嗽，憋喘較入院時(shí)減輕，口唇、指甲色澤紅潤(rùn)，精神一般，遵醫(yī)囑用藥，指導(dǎo)患戒煙、介紹疾病相關(guān)知識(shí).創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日五闌尾炎：、入院護(hù)理記1、患者男，23歲，主因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛3小時(shí)”，來我院就診，門診檢查后以“急性闌尾炎”收入院，并定于今日16時(shí)30分在腰麻下行“闌尾切除術(shù)”℃℃、P86次/分、R20次/分、BP100/60mmHg給去枕平臥位、腰麻后護(hù)理,囑其暫禁食禁飲,遵醫(yī)囑給止血、抗炎藥物應(yīng)用,輸液順滴無反應(yīng).（導(dǎo)尿管、引流管情況）日常護(hù)理記錄患者手術(shù)第二天,神志清,精神一般,訴切口疼痛能忍,肛門已排便排氣,鼓勵(lì)并幫手其下床活動(dòng),告知術(shù)后早期下床活動(dòng)的重要性,宣教飲食從流汁到軟食到普食.六、疝氣1、入院護(hù)理記錄：患者男25歲，因”右側(cè)腹股溝可還納性包塊10年余”來院就診，門診以“右腹股溝斜疝”收入院，并定于今日10：30在腰麻下行“右腹股溝斜疝高位結(jié)扎加修補(bǔ)術(shù)”.患者入院時(shí)神志清,精神一般,右側(cè)腹股溝區(qū)內(nèi)有一約雞蛋年夜小的包塊,概況光滑,鴻溝清晰,質(zhì)地軟,擠壓時(shí)無疼痛,用手向上擠壓包塊可還納入腹,咳嗽時(shí)腫塊增年夜,平臥位腫塊可自行消退，測(cè)℃、P:80次/分、R:20次/分、BP110/60mmHg.入院后遵醫(yī)囑給術(shù)前準(zhǔn)備：禁食、備皮、簽訂手術(shù)同意書,送手術(shù)創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日

創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日室.患者手術(shù)于11：30返回病房,觀患者神志清，精神一般，腹部刀口敷料干燥無滲出，測(cè)℃、P86次/分、R20次/分、BP100/60mmHg給去枕平臥位、腰麻后護(hù)理,囑其暫禁食禁飲，遵醫(yī)囑給止血、抗炎藥物應(yīng)用，輸液順滴無反應(yīng).（導(dǎo)尿管、引流管情況）3日常護(hù)理：患者術(shù)后第一天,神志清,精神好,主訴刀口處疼痛,未予以特殊處置,腹部刀口敷料干燥無滲出，無污染,予以流質(zhì)飲食,囑其臥床休息,治療遵醫(yī)囑執(zhí)行.七、膽囊結(jié)石1、七、膽囊結(jié)石1、入院護(hù)理記錄單:八、1、八、1、入院護(hù)理記錄單:患者女,52歲，“右上腹疼痛不適2月余”步行來檢查，門診以“膽囊結(jié)石”收入住院，并定于今日14：30在全麻下行“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”℃℃,P75次/分小19次/分,BP110/60mmHg,腹部手術(shù)切口為四孔式，切口敷料包扎好，無滲出，囑禁食水，醫(yī)囑予抗炎、補(bǔ)液支持治療.2、日常護(hù)理記錄：患者術(shù)后第二天肛門排氣,醫(yī)囑停禁食水改為流質(zhì)飲食,告知術(shù)后相關(guān)護(hù)理及其注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)下床活動(dòng),平臥改為半臥位,以減輕腹部切口張力,用藥遵醫(yī)囑.順產(chǎn)：患者女,27歲，因“停經(jīng)39周，下腹脹痛伴陰道流血40分鐘”℃,P：84次/分?。?0次/分,BP107/70mmhg,胎動(dòng)6次/分,宮縮不規(guī)則.B超提示：胎位LOA4臺(tái)心音150次/分,雙頂經(jīng)92cm,羊水5.5cm,胎盤前壁,2-3級(jí)成熟.入院后給產(chǎn)婦分創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日娩心理疏導(dǎo)，母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、產(chǎn)后新生兒護(hù)理指導(dǎo)、預(yù)防產(chǎn)后感染等知識(shí)宣教.2分勉后護(hù)理記錄：℃℃,P：84次/分,上20次/分,BP107/70mmhg,給產(chǎn)后飲食指導(dǎo),母嬰接觸、指導(dǎo)產(chǎn)后乳房護(hù)理、早吸吮、母乳喂養(yǎng)、24小時(shí)母嬰同室等.3分勉后護(hù)理記錄：突出?？谱o(hù)理（觀察產(chǎn)婦子宮收縮、惡露情況、指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)、新生兒護(hù)理、計(jì)劃生育指導(dǎo)等）剖宮產(chǎn)：入院護(hù)理記錄單：患者女,27歲，因“停經(jīng)39周，下腹脹痛伴陰道流血40分鐘”℃,P：84次/分,上20次/分,BP107/70mmhg,胎動(dòng)8次/分,宮縮不規(guī)則.B超提示：胎位LOA4臺(tái)心音146次/分,雙頂經(jīng)92cm,羊水5.5cm,胎盤前壁,2-3級(jí)成熟.患者疤痕子宮，定于16時(shí)30分在“腰麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)”℃℃,P：84次/分?。?0次/分,BP107/70mmhg,幫手母嬰接觸、指導(dǎo)早吸吮、囑其暫禁飲禁食、24小時(shí)母嬰同室、母乳喂養(yǎng)等，治療遵醫(yī)囑用藥.剖宮產(chǎn)護(hù)理記錄（順產(chǎn)后改剖宮產(chǎn)）：產(chǎn)婦于2：20呈現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫,醫(yī)囑于2：50分在“腰麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)”℃℃,P：84次/分,比20次/創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日分,BP107/70mmhg,幫手母嬰接觸、指導(dǎo)早吸吮、囑其暫禁飲禁食、24小時(shí)母嬰同室、母乳喂養(yǎng)等，治療遵醫(yī)囑用藥.剖宮產(chǎn)術(shù)后日常護(hù)理記錄：產(chǎn)婦術(shù)后第一天,神志清楚,生命體征平穩(wěn),雙側(cè)乳房稍脹,乳頭無凹陷,有少量黃色乳汁分泌,協(xié)助嬰兒吮吸,腋窩無淋湊趣腫年夜,腹部敷料清潔干燥,切口無紅腫,無滲出,子宮復(fù)舊好，宮底臍下2指，惡露為血性、量少，無異味，尿管已革除.嬰兒頭發(fā)干燥無異味,面色正常，口唇紅潤(rùn),哭聲響,皮膚清潔,雙下肢活動(dòng)自如,臍部干燥無滲出無紅臀及尿布疹.指導(dǎo)母乳喂養(yǎng),24小時(shí)母嬰同室、新生兒護(hù)理、個(gè)人衛(wèi)生，飲食給流汁,協(xié)助鼓勵(lì)產(chǎn)婦早期下床活動(dòng).突出專科護(hù)理（觀察產(chǎn)婦子宮收縮、惡露情況、指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)、新生兒護(hù)理、計(jì)劃生育指導(dǎo)等.子宮肌瘤：、入院手術(shù)護(hù)理記錄：患者女,36歲，因“患者于入院前3年外院體檢查B超發(fā)現(xiàn)子宮實(shí)質(zhì)性占位”來我院要求入院手術(shù)治療，門診檢查后收入住院.患者入院時(shí)食欲正常、睡眠好，精神好,年夜小便正常，體重?zé)o明顯增減，月經(jīng)無明顯改變,無尿頻、肛門墜脹感，無腹痛，℃、P80次/分、R20次/分、BP^0/70mmhg.入院后給患者術(shù)前心理疏導(dǎo)、進(jìn)行住院環(huán)境、床位醫(yī)生、護(hù)士介紹，講解有關(guān)疾病知識(shí)等.醫(yī)囑定于今日14：30在腰麻下行“剖宮創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日

創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日探查術(shù)（子宮肌瘤剔除術(shù)）”℃,P：84次/分,比20次/分,BP100/60mmhg,給心電監(jiān)護(hù),遵醫(yī)囑給止血、抗炎等藥物,輸液順滴無反應(yīng).2、日常護(hù)理記錄：患者術(shù)后第一天，切口疼痛,能忍,未做處置.腹部刀口敷料干燥無滲出,無污染,予以流質(zhì)飲食,協(xié)助并囑其早期下床活動(dòng)，治療遵醫(yī)囑執(zhí)行.十一卵巢囊腫、1、入院護(hù)理記錄患者女,43歲，因“查體發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫5天”來院要求入院手術(shù)治療，門診收入住院并定于今日14：30在全麻下行“腹腔鏡下卵巢腫瘤剝除術(shù)”.患者入院時(shí)食欲正常、睡眠好,精神好，年夜小