醫(yī)院質(zhì)量與安全質(zhì)控考核管理制度

醫(yī)院質(zhì)量與安全質(zhì)控考核管理制度1、目的建立以問(wèn)題為導(dǎo)向的質(zhì)量管理機(jī)制，以質(zhì)控績(jī)效考核為導(dǎo)向的考核機(jī)制，推行全面質(zhì)量管理，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率，不斷提升醫(yī)院質(zhì)量管理，保障患者安全。2、實(shí)施方法與步驟（1）設(shè)立科室質(zhì)量管理考核賦分表。由分管院長(zhǎng)、質(zhì)控科與各職能科室溝通后確定，同時(shí)設(shè)立分類考核賦分原貝1］：按職能部門、臨床科室（手術(shù)、非手術(shù)）、醫(yī)技與特殊科室（一組、二組）制定“四大類”賦分表，由各職能部門每月考核使用。（2）設(shè)立并修訂考核條款及細(xì)則（標(biāo)準(zhǔn)）及質(zhì)控考核重點(diǎn)。由各職能考核部門依據(jù)最新的法律、法規(guī)、規(guī)范、文件、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、各質(zhì)控中心的最新質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)等制定并修訂考核標(biāo)準(zhǔn)，組織培訓(xùn)，并下發(fā)各科室并遵照?qǐng)?zhí)行；（3）設(shè)立考核階梯評(píng)判原則。對(duì)醫(yī)療、病案、疾病防控、輸血、護(hù)理、院感、門診、藥事、醫(yī)保、科教、設(shè)備等專項(xiàng)采用“階梯評(píng)分法”進(jìn)行評(píng)分。每個(gè)專項(xiàng)需至少評(píng)出3個(gè)階梯，每個(gè)階梯的分值保持適度差距，每類每個(gè)階梯的科室數(shù)比例分別為1/5、3/5、1/5（原則上），以此區(qū)分優(yōu)秀、良好和一般科室。（4）設(shè)立職能部門間聯(lián)席會(huì)議機(jī)制。每月由院長(zhǎng)召開(kāi)醫(yī)院質(zhì)量和安全管理委員會(huì)會(huì)議，對(duì)各職能部門質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行復(fù)核。由各職能科室就本月重點(diǎn)質(zhì)控問(wèn)題向醫(yī)院質(zhì)量和安全管理委員會(huì)匯報(bào)，并提出改進(jìn)措施，以及持續(xù)改進(jìn)的情況;總結(jié)當(dāng)月質(zhì)控工作，確認(rèn)考核成績(jī)，發(fā)現(xiàn)存在不合格情況的將重新質(zhì)控再評(píng)分。（5）設(shè)立質(zhì)控考核獎(jiǎng)懲機(jī)制。將考核結(jié)果與科室、個(gè)人績(jī)效及科室年度考核關(guān)聯(lián)，考核成績(jī)確認(rèn)后，找出每月手術(shù)科室、非手術(shù)科室、醫(yī)技科室、特殊科室一組、特殊科室二組及職能科室六組各組的中位數(shù)，（科室每月質(zhì)控得分-科室所在組的中位數(shù)）X100元/人/月X科室人數(shù)二科室績(jī)效獎(jiǎng)罰金額。職能科室只罰不獎(jiǎng)?？剖抑袑与p倍獎(jiǎng)罰，即科室績(jī)效及中層補(bǔ)貼各獎(jiǎng)罰一次。將各科室績(jī)效獎(jiǎng)罰金額表公示在每月的《質(zhì)量控制信息簡(jiǎn)報(bào)》中，并經(jīng)分管院長(zhǎng)、院長(zhǎng)簽字，由財(cái)務(wù)科根據(jù)《質(zhì)控考核績(jī)效獎(jiǎng)罰情況》表進(jìn)行獎(jiǎng)罰。并于每年年終評(píng)先選優(yōu)時(shí)，將其作為參考條件之一。（6）設(shè)立職能部門協(xié)同反饋機(jī)制。每月由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、藥劑科、門診部、醫(yī)保辦、病案室、宣傳科、感染科（疾病控制）、輸血科、醫(yī)調(diào)辦、科教科（臨時(shí)約定）、辦公室（臨時(shí)約定）等科室將質(zhì)控內(nèi)容以PPT形式通過(guò)院周會(huì)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向全院各中層干部進(jìn)行質(zhì)控匯報(bào)。規(guī)定匯報(bào)時(shí)間為5分鐘之內(nèi)的科室：宣傳科、感染科（疾病控制）、輸血科、醫(yī)患溝通辦公室、科教科、辦公室；匯報(bào)時(shí)間為8分鐘之內(nèi)的科室：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、藥劑科、門診部、醫(yī)保辦、病案室；匯報(bào)時(shí)間為30分鐘之內(nèi)是職能科室以專題的形式向全院各中層干部進(jìn)行專題質(zhì)控匯報(bào)。（7）設(shè)立雙向反饋機(jī)制，體現(xiàn)質(zhì)控痕跡管理原則。職能科室每月質(zhì)控時(shí)，對(duì)科室上月問(wèn)題的追蹤情況及本月質(zhì)控中存在的問(wèn)題，填寫(xiě)《質(zhì)控督查反饋整改表》進(jìn)行反饋、整改，一式兩份，職能科室與被督查科室各一份。每月5號(hào)前（逢節(jié)假日后延）各職能部門將本月考核結(jié)果及各種質(zhì)量指標(biāo)匯總到《質(zhì)量考核匯總表》中，經(jīng)質(zhì)控科統(tǒng)一審核，分管領(lǐng)導(dǎo)確認(rèn)并經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量和安全管理委員會(huì)討論通過(guò)后，由質(zhì)控科排版、校準(zhǔn)，形成當(dāng)月的《質(zhì)量控制信息簡(jiǎn)報(bào)》，下發(fā)各科室學(xué)習(xí)、傳達(dá)、反饋、改進(jìn)、留存；為體現(xiàn)科主任、護(hù)士長(zhǎng)將質(zhì)控反饋信息及針對(duì)質(zhì)控問(wèn)題的整改措施和計(jì)劃及時(shí)傳達(dá)到科室每位員工，在《質(zhì)量控制信息簡(jiǎn)報(bào)》的末頁(yè)添加科室職工關(guān)于此項(xiàng)工作落實(shí)情況的簽名表，如未簽名、漏簽名或領(lǐng)會(huì)不到位作為質(zhì)控內(nèi)容反饋在下一個(gè)月的《質(zhì)量控制信息簡(jiǎn)報(bào)》中，并由工會(huì)負(fù)責(zé)督導(dǎo)。(8)設(shè)立閉環(huán)管理機(jī)制。在每月醫(yī)院質(zhì)量控制中層干部反饋院周會(huì)發(fā)布后，由質(zhì)控科梳理當(dāng)月質(zhì)控存在的重點(diǎn)問(wèn)題，并與相關(guān)職能科室領(lǐng)導(dǎo)溝通，提出改進(jìn)建議，確認(rèn)問(wèn)題解決的時(shí)限，填寫(xiě)《質(zhì)量管理改進(jìn)項(xiàng)目表》上報(bào)分管院長(zhǎng)審議后，做后續(xù)的追蹤及督導(dǎo)。(9)設(shè)立質(zhì)控溝通輔導(dǎo)機(jī)制。根據(jù)科室需求及科室質(zhì)控成績(jī)，有針對(duì)性的開(kāi)展質(zhì)控進(jìn)科室現(xiàn)場(chǎng)輔導(dǎo)；并針對(duì)科室質(zhì)控表現(xiàn)持續(xù)較差的科室，作為質(zhì)控重點(diǎn)溝通對(duì)象，以院長(zhǎng)行政查房的形式進(jìn)行重點(diǎn)督導(dǎo)；或召開(kāi)小范圍的質(zhì)控專題輔導(dǎo)溝通會(huì)，找出薄弱點(diǎn)，重點(diǎn)突破。醫(yī)院工作人員緊急替代制度與流程1、制度(1)根據(jù)崗位責(zé)任制，各科室醫(yī)師、護(hù)士不得自行調(diào)換班次及自行找人替班，如有特殊情況，必須經(jīng)科主任或護(hù)士長(zhǎng)許可。(2)緊急情況下，科主任、護(hù)士長(zhǎng)有權(quán)直接調(diào)配不在崗的科內(nèi)任何醫(yī)療、護(hù)理人員來(lái)院參與醫(yī)療護(hù)理工作。(3)緊急情況下，根據(jù)患者病情，醫(yī)務(wù)科或總值班可直接請(qǐng)相關(guān)專業(yè)專家會(huì)診及參與搶救，被請(qǐng)人員必須及時(shí)趕到，不得因其他原因耽誤搶救時(shí)間。(4)如科室替代不能滿足需要，應(yīng)由科室負(fù)責(zé)人向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部提出院內(nèi)替代，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部有權(quán)直接調(diào)配院內(nèi)任何科室的醫(yī)護(hù)人員完成替代任務(wù)。2、門診緊急替代程序(1)普通門診、專家門診醫(yī)生如遇突發(fā)情況不能出診，本人應(yīng)于開(kāi)診前及時(shí)通知本科室主任安排其他人員出診，同時(shí)向門診部匯報(bào)備案。(2)專家門診醫(yī)生如遇指令性工作不能按計(jì)劃出診，本人應(yīng)于開(kāi)診前一天填寫(xiě)停替診報(bào)告單報(bào)門診部，門診部發(fā)布通告變更相應(yīng)專家門診。(3)臨床醫(yī)技科室值班人員若不能出診，本人提前通知本科室主任安排其他人員出診，必要時(shí)上報(bào)門診部。(4)門診部檢查發(fā)現(xiàn)缺崗時(shí)，通知科主任及時(shí)安排相應(yīng)的人員到崗。(5)急診值班人員在值班期間如遇突發(fā)情況，及時(shí)報(bào)告科主任安排相應(yīng)人員到崗。接班人員未到崗，交班人員不能擅自離崗。3、病房緊急替代程序(1)正常工作日：如因科室工作繁忙而人員不足，或值班醫(yī)務(wù)人員因意外情況不能堅(jiān)持完成工作時(shí)，由其同組醫(yī)師替代完成；若后者沒(méi)有能力完成該診療操作，則需向科主任報(bào)告，請(qǐng)求派相應(yīng)人員替代；如有必要，可報(bào)醫(yī)務(wù)科予以協(xié)調(diào)解決。(2)夜班及節(jié)假日值班：如因人員不足或值班人員因意外情況不能堅(jiān)持完成工作時(shí)，值班人員應(yīng)聯(lián)系二線聽(tīng)班人員接替，并報(bào)告科主任；如