犬傷處理課件

犬傷處理

犬是人類最忠實的朋友！偶爾也成為人類最危險的敵人！我國已成為狂犬病高發(fā)國家新華社(06-10-16)：9月份全國共報告狂犬病病例393例，與去年同期(287例)相比上升36.93%。今年1至9月累計報告發(fā)病數(shù)2254例，與去年同期(1738例)相比上升了29.69％?，F(xiàn)已躋身人狂犬病嚴(yán)重流行國家之列，發(fā)病數(shù)僅次于印度居世界第二位。

狂犬病致病過程一旦感染(被動物致傷)一旦與外周神經(jīng)結(jié)合病毒開始在傷口局部復(fù)制繁殖一旦癥狀出現(xiàn)病毒開始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動死亡幾乎不可避免潛伏期感染前驅(qū)癥狀臨床癥狀昏迷和死亡在侵入神經(jīng)系統(tǒng)前及早采取措施侵入神經(jīng)系統(tǒng)后沒有任何有效手段阻止病程發(fā)展Ⅰ級暴露：觸摸動物，被動物舔及無破損皮膚，一般不需處理，不必注射狂犬病疫苗。Ⅱ級暴露：未出血的皮膚咬傷、抓傷，破損的皮膚被舔及，應(yīng)按暴露后免疫程序接種人用狂犬病疫苗。Ⅲ級暴露：一處或多處皮膚出血性咬傷或被抓傷出血，被可疑或確診的瘋動物抓上或唾液污染黏膜，應(yīng)按暴露后程序立即接種人用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白。

暴露的分級和處理原則(WHO)動物致傷處理三步曲傷口處理主動免疫：人用狂犬疫苗的接種被動免疫：人狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清的接種

三者重要性各占三分之一！一、傷口處理

傷口的處理對象：所有被溫血動物（特別是犬，貓鼠，野生動物等）。人？目的：盡可能多的清除局部感染的病毒原則：及時、徹底清創(chuàng)消毒，以3小時內(nèi)處理最佳，一般不宜縫合。

綜上所述，傷口沖洗、消毒要及時，越早越好，并用免疫血清稀釋液沖洗傷口，能起到中和病毒，預(yù)防狂犬病的作用。為防止病毒直接從傷口侵入神經(jīng)組織，應(yīng)爭取在24小時內(nèi)處理傷口。

促使傷口的愈合，盡早恢復(fù)功能。傷口處理的重要性犬傷處理越早越好！探查：傷口的評估

1）全身反應(yīng)及評估：營養(yǎng)及疼痛等。2）局部評估：

位置：神經(jīng)、血管是否豐富，所處的部位，活動度的大小等等。

大小及形狀：傷口表淺或較深，是否有竇或瘺的形成。

感染:有滲出液、膿液等會延長愈合時間。

傷口周圍皮膚：因傷口分泌物，反復(fù)應(yīng)用膠帶敷料等出現(xiàn)表皮脫落、疼痛等。2、消毒由內(nèi)向外，由相對干凈傷口到污染傷口、感染傷口等無菌操作。皮膚：2%碘酊消毒后，待干燥后用75%酒精脫碘2-3次?；蛴?%碘伏等消毒劑。頜面部：用3%碘伏，或75%酒精消毒，考慮盡量避免用碘酊。粘膜部：用3%碘伏，或0.1%新潔爾滅等無刺激性消毒劑?？袢〔《镜睦砘匦詫χ軇ǚ试硭?、氯仿、丙酮等）、45％～70%乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（PH4以下），堿（PH10以上）敏感，在PH5～10時相對穩(wěn)定，其核酸在β-丙內(nèi)酯作用下立即失活；對日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)56℃30～60分鐘或100℃2分鐘即失去活力，因此易被巴氏消毒法消毒；不易被酚或來蘇爾溶液殺滅，磺胺藥和抗菌素對本病毒無效；對干燥、反復(fù)凍融有一定抵抗力。3、特殊傷口的處理嚴(yán)重傷口或特殊傷口的清創(chuàng)處理咨詢綜合醫(yī)院相關(guān)科室頜面外傷大面積咬傷或撕裂傷（大血管受損除外）外口小內(nèi)腔大的傷口眼眶周圍咬傷粘膜部位咬傷關(guān)節(jié)部位咬傷：（1）頜面外傷一般外傷可按常規(guī)處理（碘酊考慮酌情應(yīng)用）。頜面部與口腔不縫合會造成畸形，鼻腔形成貫通傷者影響形象者應(yīng)予以對位縫合注：口中含水是否從傷口處流出等判斷與口腔的貫通傷。延期縫合：清創(chuàng)、引流7-10天后，肉芽組織形成，如肉芽組織新鮮、清潔，沒有過多的滲液，周圍組織無明顯的炎癥現(xiàn)象，可以縫合傷口?？p合時，縫線深度要合適，深部不留死腔，皮膚對合好，沒有張力，放置引流，1-2天后滲液減少，予以拔除?？杉訅喊??？咕祝簼B液是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基。

（3）外口小內(nèi)腔大的傷口：

基本操作同前：探查傷口，沖洗、消毒。適當(dāng)擴大外口，以利徹底沖洗及引流，然后用雙氧水、生理鹽水沖洗，同時清除壞死組織，然后消毒局部皮膚。（4）眼眶周圍咬傷：

基本操作同前：探查傷口，沖洗、消毒。但須避免沖洗液及酒精或碘伏等消毒液流入眼睛。

（1）傷口紅腫動物致傷類傷口容易出現(xiàn)紅腫等炎癥反應(yīng)，甚至出現(xiàn)血腫、積液，但尚未形成膿腫。動物唾液中含有一種毒蛋白，可以刺激機體受傷處的血管擴張，液體滲出，炎癥細(xì)胞集聚，所以傷口周圍腫脹比其他外傷時明顯，持續(xù)時間也較長（一周左右）。這類傷口需加強換藥（徹底清洗等）、理療、抗菌消炎等，使傷口達(dá)到較好的愈合。

4、感染傷口（2）傷口感染

傷口局部紅、腫、熱、痛明顯，有波動感，表明已形成膿腫。感染較深時，局部炎癥表現(xiàn)不明顯，但疼痛、觸痛明顯。同時伴有腫脹、腫塊及全身癥狀等。

此類傷口須經(jīng)開放、清創(chuàng)（去除異物）、引流（引流通暢）、換藥、抗菌消炎等處理，方可愈合。

4、感染傷口二、免疫接種（二）、主動免疫----人用狂犬病疫苗的使用

II級、III級暴露者需接種人用狂犬病疫苗。１、暴露后免疫程序（１）肌內(nèi)注射方案（上臂三角肌，幼兒可在大腿前外測區(qū)）《藥典》5針肌肉接種方案幼兒可在大腿前外側(cè)區(qū)肌內(nèi)注射（2）對有下列情形之一的，首劑加倍

1）注射疫苗前1個月內(nèi)注射過狂犬病人免疫球蛋白或抗狂犬病血清者。2）先天性或獲得性免疫缺陷病人。3）接受免疫抑制劑（包括皮質(zhì)類固醇、抗瘧疾藥物等）治療的病人。4）65歲以上老年人及患慢性?。ㄈ绺斡不┱?。5）于暴露后48小時或更長時間后才注射人用狂犬病疫苗的人員。2、肌內(nèi)注射法：接種部位：上臂外側(cè)三角肌中部。操作方法：皮膚常規(guī)消毒，待干，左手將三角肌繃緊，右手持注射器，與皮膚呈90°角，快速進(jìn)入針頭長度的2/3，固定，回抽無血，注入疫苗后快速拔出針頭，用消毒干棉球稍加按壓針眼部位。3、狂犬病疫苗常見的不良反應(yīng)局部反應(yīng)（<5%）紅暈、浸潤：12～24小時出現(xiàn)，48～72小時消退疼痛、壓痛：12～24小時出現(xiàn)，48小時～7天消退硬結(jié)：7天至2～3月淋巴結(jié)腫大、淋巴腺炎：24小時至1～2周或更長全身反應(yīng)（0.68%～1.31%）發(fā)熱：8～24小時，24～48～72小時消退毒性癥狀：頭暈、頭痛、乏力、全身不適，1～2天消退胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。1～2天消退特殊皮疹：5～7天出現(xiàn)，7～10天消退。其它：蕁麻疹或血管神經(jīng)性水腫等，需要治療。

每次接種后留觀15-30分鐘!4、禁忌：

由于狂犬病是致死性疾病，高度危險的暴露者在權(quán)衡利弊的情況下，不存在禁忌癥。5、注意事項：檢查疫苗，是否有異物，裂紋等。接種期間忌飲酒、吸煙、濃茶、咖啡等刺激性食物及劇烈運動等。禁止在臀部注射。因為臀部脂肪豐富，抗原在此刺激小，產(chǎn)生的免疫力明顯偏低。一般來說不主張在一個療程中用兩個批號、兩個類型，甚至兩個廠家的狂犬疫苗。（三）、被動免疫---抗狂犬病血清和免疫球蛋白的使用：

提示：用于WHO標(biāo)準(zhǔn)的III級暴露者(Ⅲ級暴露：一處或多處皮膚出血性咬傷或被抓傷出血，被可疑或確診的瘋動物抓傷或唾液污染黏膜，應(yīng)按暴露后程序立即接種人用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白。)

見血即打!

人源性免疫球蛋白的特性1、人免疫球蛋白注射后在24小時內(nèi)可以在血液中檢測到，3天內(nèi)大約為0.1IU/ml血清。2、一般認(rèn)為免疫球蛋白如未能及時給予，在7天內(nèi)仍應(yīng)給予。3、免疫球蛋白的半衰期大約為21天。

抗狂犬病免疫球蛋白的使用方法在局部傷口內(nèi)部和周圍盡可能多地浸潤注射抗狂犬免疫球蛋白以中和病毒，如傷口多時可以全部用于局部。劑量：人抗狂犬免疫球蛋白:20IU/kg體重剩余的抗狂犬免疫球蛋白應(yīng)當(dāng)在遠(yuǎn)離疫苗接種的部位肌肉(如大腿前外側(cè)肌肉或斜方肌)注射。如果傷口面積大，可以將抗狂犬免疫球蛋白用生理鹽水稀釋后再浸潤注射。不可以和疫苗使用同一支注射器。。在任何情況下都不應(yīng)超劑量使用!

(給予太多會影響疫苗產(chǎn)生的主動免疫。)不良反應(yīng)：

一般無不良反應(yīng)，少數(shù)人有紅腫、疼痛感，無需特殊處理，可自行恢復(fù)。AdministrationofRIG特殊情況下的免疫傷后延誤處理時間如何處置？WHO推薦任何時間均應(yīng)按新傷者的方法處理傷口和注射疫苗，已經(jīng)愈合傷口不再進(jìn)行傷口處理。延誤情況下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？注射第一針疫苗超過傷后7天者，已無必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。延誤情況下，疫苗的接種日程？疫苗可以按照原來日程注射。兒童注射疫苗過程中可否注射其他疫苗?可以,狂犬病疫苗與其他疫苗不會互相影響,但為了區(qū)別疫苗引起的副作用最好注射完狂犬病疫苗后再注射其他疫苗。注射疫苗過程中出現(xiàn)發(fā)燒,乏力,局部紅腫結(jié)節(jié)等,是否要繼續(xù)注射?

必須要按時注射,同時要做好解釋工作,最好簽名注射.哺乳期、妊娠期、急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、過敏疾病等暴露后如何免疫接種狂犬疫苗？因狂犬病是致死性疾病，所以必須及時按時注射狂犬疫苗！但暴露前免疫可推遲。對接種后再次暴露者接種疫苗的建議：全程免疫后一年1年內(nèi)被動物致傷者0、3天各接種1劑疫苗1年后被動物致傷者應(yīng)全程接種疫苗

免疫失敗或免疫滴度水平低下原因疫苗接種方法或程序不當(dāng)。疫苗質(zhì)量不佳或貯藏不當(dāng)。注射疫苗過程中嗜煙、酗酒、吸毒、常吃酸辣等刺激性食物或進(jìn)行激烈運動等?；颊呙庖吖δ艿拖?，接種疫苗后缺乏免疫反應(yīng)。特別是長年慢性病患者，嬰幼兒。對疫苗不敏感。暴露后發(fā)生狂犬病的常見原因

（1）傷口沒有及時、合理處理。

（2）嚴(yán)重咬傷者沒有及時、合理地同時使用抗狂犬病血清或人狂犬病免疫球蛋白。

（3）疫苗接種方法或程序不當(dāng)。

（4）疫苗質(zhì)量不佳或貯藏不當(dāng)。

（5）咬傷程度嚴(yán)重,狂犬病毒在疫苗還未發(fā)揮作用前已感染了神經(jīng)組織。

（6）被狂犬咬傷者免疫功能低下，接種疫苗后缺乏免疫反應(yīng)。

（7）被狂犬咬傷者如嗜煙、酗酒或吸毒等常引起狂犬病疫苗免疫失敗。

處理流程詢問動物暴露史、檢查傷口；傷口處理（沖洗、清創(chuàng)、消毒）詢問病史、狂犬疫苗接種史、過敏史告知受種者或者其監(jiān)護(hù)人所接種疫苗（或免疫血清）的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及注意事項，要求受種者或其監(jiān)護(hù)人填寫接種知情同意書并簽名同意；按程序進(jìn)行疫苗接種，必要時注射抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白；填寫《廣東省狂犬病暴露人群門診登記表》，注明下次狂犬病疫苗接種時間并交代醫(yī)囑。接種后觀察患者15～30分鐘，發(fā)生疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)應(yīng)立即調(diào)查和報告，填寫“廣東省疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)報告卡”和“廣東省疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)個案調(diào)查表”；做好接種后疫苗和器材的處理及時匯總各種報表，健全技術(shù)檔案，及時上報?！稄V東省人用狂犬病疫苗接種知情同意書》尊敬的受種者/監(jiān)護(hù)人：狂犬病是由狂犬病病毒所致傳染病，主要通過傷口或皮膚粘膜感染，臨床表現(xiàn)為一系列神經(jīng)精神癥狀，如高度恐懼、煩躁不安、恐水、怕風(fēng)、怕光、怕聲響等，一旦發(fā)病，100%死亡。目前防治狂犬病最有效的手段接種狂犬病疫苗和規(guī)范的傷口處理，必要時使用抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，但上述的所有補救措施均不能保證受種者100%不發(fā)狂犬病。

你或你的被監(jiān)護(hù)人將接種狂犬病疫苗,接種方法為上臂三角肌肌肉注射，若是兒童將在大腿前側(cè)區(qū)肌肉注射。疫苗接種時間間隔為:一般咬傷者于0天(第1天、當(dāng)天)、3天(第4天，以下類推)、7天、14天、28天各注射本疫苗1劑。若你或你的被監(jiān)護(hù)人屬下列情形之一，首劑人用狂犬病疫苗劑量加倍給予:①注射疫苗前1個月內(nèi)注射過狂犬病人免疫球蛋白或抗血清者；②先天性或獲得性免疫缺陷病人；③接受免疫抑制劑(包括抗瘧疾藥物)治療的病人；④老年人及患慢性病者；⑤于暴露后48小時或更長時間后才注射人用狂犬病疫苗的人員。同時你或你的被監(jiān)護(hù)人需要（不需要）注射抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白。注射后可能會出現(xiàn)以下不良反應(yīng)：有輕微局部及全身反應(yīng)，可自行緩解，偶有皮疹。若有速發(fā)型過敏反應(yīng)、神經(jīng)性皮下水腫、蕁麻疹等較嚴(yán)重副反應(yīng)，可對癥治療。由于狂犬病是致