肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征cdr課件

恐怖三聯(lián)征寧國(guó)市人民醫(yī)院骨一科定義1996年，Hotchkiss將肘關(guān)節(jié)后脫位同時(shí)伴有橈骨頭和尺骨冠狀突骨折，稱為“肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征(terribletriadoftheelbow)”。也稱“可怕三聯(lián)征”。2005年張世民等在國(guó)內(nèi)介紹了這一創(chuàng)傷骨科新概念。定義發(fā)病機(jī)制肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征多發(fā)生于年輕人，是肘部嚴(yán)重的高能量創(chuàng)傷。施加于上肢伸展位的暴力，伴外翻和后外側(cè)旋轉(zhuǎn)的縱軸方向壓縮和剪切暴力，關(guān)節(jié)囊及肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶往往同時(shí)撕裂，伴或不伴尺骨鷹嘴骨折。屬于復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位的一種。高處墜落和車禍?zhǔn)浅Ｒ娫?。肘關(guān)節(jié)解剖生理1、肘關(guān)節(jié)由肱骨下端和尺、橈骨上端構(gòu)成，所謂肘關(guān)節(jié)脫位，主要是指肱尺關(guān)節(jié)（包括肱橈關(guān)節(jié)）脫位。2、肘關(guān)節(jié)囊前后比較松弛，左右有側(cè)副韌帶附著而較為緊張，故肘關(guān)節(jié)脫位多為前、后方脫位。診斷肘關(guān)節(jié)后脫位，橈骨頭骨折，尺骨冠狀突骨折。肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊往往同時(shí)撕裂。高能量外傷史。查體發(fā)現(xiàn)極不穩(wěn)定的肘關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)畸形。X片，CT（三維）了解骨折全貌。MRI對(duì)韌帶和軟骨損傷作出判斷。診斷生物力學(xué)肘關(guān)節(jié)“四柱理論”前：冠狀突，肱肌和前關(guān)節(jié)囊；后：鷹嘴，肱三頭肌和后關(guān)節(jié)囊；內(nèi)：冠狀突，內(nèi)髁和內(nèi)側(cè)副韌帶；外：橈骨頭，肱骨頭和外側(cè)副韌帶?；颊邠p傷暴力越大則累及的柱就會(huì)越多，則肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性越差?；颊哳A(yù)后則越差。生物力學(xué)尺骨冠狀突：位于肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)柱，防止肱尺關(guān)節(jié)后脫位，可對(duì)抗軸向、內(nèi)翻、后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力。橈骨頭：位于肘關(guān)節(jié)的外側(cè)柱，防止肘關(guān)節(jié)后脫位和外翻不穩(wěn)定。分類冠突骨折——Regan-Morrey法(1989)依據(jù)側(cè)位X線片分類Ⅰ型：冠狀突頂點(diǎn)撕脫；Ⅱ型：少于冠狀突50％的單一或復(fù)雜骨折；Ⅲ型：超過冠狀突50％的單一或復(fù)雜骨折。分類橈骨頭骨折——Mason法(1954)分類橈骨頭邊緣無移位的小片骨折(<25％)為Ⅰ型；橈骨頭部分骨折(仍有部分橈骨頭骨質(zhì)與橈骨干相連續(xù))伴移位為II型；橈骨頭完全粉碎骨折(頭與干無任何骨質(zhì)連續(xù))為Ⅲ型，Johnston(1962)對(duì)Mason法進(jìn)行了改良，增加了橈骨頭骨折伴肘關(guān)節(jié)后脫位為Ⅳ型。因此在肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征中，所有的橈骨頭骨折均為第Ⅳ型。

治療原則固定尺骨冠突和橈骨頭骨折，恢復(fù)關(guān)節(jié)的中心復(fù)位和穩(wěn)定性；重建關(guān)節(jié)囊和內(nèi)、外側(cè)副韌帶及屈、伸肌起點(diǎn)的結(jié)構(gòu)連續(xù)性；在重建骨關(guān)節(jié)和軟組織結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的基礎(chǔ)。及早(3周內(nèi))進(jìn)行康復(fù)鍛煉，使肘關(guān)節(jié)獲得足夠的日常生活活動(dòng)范圍；最終達(dá)到屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)幅度各100°的正常功能。保守治療肘關(guān)節(jié)的閉合復(fù)位，橈骨頭和冠狀突骨折塊較小或無移位不影響前臂旋轉(zhuǎn)，肘關(guān)節(jié)獲得較好的穩(wěn)定性，但保守治療沒有重建肘部關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性的不穩(wěn)定，反復(fù)發(fā)生脫位及半脫位，且制動(dòng)時(shí)間過長(zhǎng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬而喪失活動(dòng)度，目前多主張積極的手術(shù)治療，保守治療效果不佳。保守治療手術(shù)治療1996年Hotchkiss提出肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的概念以前，臨床認(rèn)識(shí)不深，治療效果多不滿意。2002年Ring等和Pugh等總結(jié)了治療肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征失敗的原因：1）保守治療沒有重建肘部關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性不穩(wěn)定，反復(fù)發(fā)生脫位、半脫位；2）制動(dòng)時(shí)間過長(zhǎng)，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬而喪失活動(dòng)度；3）手術(shù)治療中切除了橈骨頭，破壞了肘關(guān)節(jié)前外側(cè)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，仍然發(fā)生肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定?？植廊?lián)征治療中橈骨頭切除是絕對(duì)禁忌癥。

手術(shù)治療2004年P(guān)ugh等提出了治療肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征的手術(shù)規(guī)范。2005年McKee等詳細(xì)介紹了手術(shù)技巧：方法是采用肘外側(cè)入路，由深至淺依次修復(fù)：冠突骨折→前關(guān)節(jié)囊→橈骨頭骨折→外側(cè)副韌帶→伸肌總腱起點(diǎn)。必要時(shí)加用內(nèi)側(cè)入路。Ⅰ型冠狀突骨折采用張力帶修復(fù)或“拉索”縫合固定；Ⅱ、Ⅲ型則可用空心螺釘固定；若冠狀突缺失，則可用骨折的橈骨頭或尺骨鷹嘴尖部骨塊移植。橈骨頭骨折復(fù)位后采用空心螺釘、Herbert釘固定，伴有橈骨頸骨折者采用微型鋼板支持固定，只有橈骨頭嚴(yán)重粉碎無法固定時(shí)，才考慮切除并金屬橈骨頭假體置換，禁忌單純切除橈骨頭。經(jīng)外側(cè)入路修復(fù)之后，術(shù)中檢查肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，特別注意在屈伸肘關(guān)節(jié)20°～130°時(shí)有無后脫位或后外側(cè)半脫位。不穩(wěn)定在肘伸直和前臂旋后位時(shí)更容易查出。如果此時(shí)發(fā)現(xiàn)有不穩(wěn)定，則再作內(nèi)側(cè)切口修復(fù)肘內(nèi)側(cè)副韌帶，或使用絞鏈外固定支架。手術(shù)治療我們外科手術(shù)的原則是:1）通過骨折固定(2型骨折或3型骨折)或者經(jīng)前方關(guān)節(jié)囊修復(fù)(1型骨折)恢復(fù)冠狀突的穩(wěn)定，2）通過骨折固定或假體置換恢復(fù)橈骨頭的穩(wěn)定性，3）通過修復(fù)外側(cè)副韌帶以及相關(guān)的所謂的次要結(jié)構(gòu)如伸肌群起點(diǎn)和（或）后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，4）殘余后側(cè)不穩(wěn)者,修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶，5）當(dāng)傳統(tǒng)的修復(fù)方法不能充分恢復(fù)的關(guān)節(jié)穩(wěn)定以便允許早期活動(dòng)時(shí)，可以應(yīng)用絞鏈?zhǔn)酵夤潭?。該手術(shù)原則有效的恢復(fù)了肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并且允許其早期活動(dòng)，改善了功能恢復(fù)效果，減少了并發(fā)癥。

手術(shù)治療手術(shù)入路可以使直接外側(cè)切口（如果有必要，可以加一內(nèi)側(cè)切口）或者是經(jīng)外側(cè)皮下（必要時(shí)，也可以向內(nèi)側(cè)）分離的后側(cè)入路。因?yàn)榇蠖鄶?shù)損傷結(jié)構(gòu)都可以經(jīng)外側(cè)入路得到修復(fù)，我們多采用該入路?；颊哐雠P位，上肢放于桌面上。如果選擇后側(cè)入路，患者需側(cè)臥位，患側(cè)在上，上肢放置在軟墊上，并用布包裹。如果計(jì)劃安裝絞鏈外固定架，或要做內(nèi)側(cè)切口，可以采用這種體位。手術(shù)圖外側(cè)副韌帶呈袖狀撕脫，肱骨遠(yuǎn)端后外側(cè)面呈特征性裸區(qū)。這是外側(cè)結(jié)構(gòu)常見的損傷機(jī)制外側(cè)入路。注意利用在伸肌起點(diǎn)、外側(cè)關(guān)節(jié)囊、尺側(cè)副韌帶上已有的裂口或者缺損

手術(shù)圖1、通過去除無法修復(fù)的橈骨頭可以更加清楚的看到冠狀突2、如果冠狀突骨折太小或是有碎塊，可以用不可吸收縫線將前關(guān)節(jié)囊通過冠狀突骨折床上的鉆孔縫合手術(shù)圖3、應(yīng)用空心釘技術(shù)固定冠狀突骨折。從尺骨背側(cè)插入一枚針，導(dǎo)針在冠狀突上的出針點(diǎn)可以看到，骨折在直視下復(fù)位，對(duì)于小的骨折，可以用半螺紋螺釘固定

手術(shù)圖冠狀突骨折固定及橈骨頭置換術(shù)后正位及側(cè)位X線。達(dá)到完美的穩(wěn)定，開始早期的活動(dòng)有利于完美的臨床效果

手術(shù)圖移位的橈骨頭骨折用埋頭螺釘復(fù)位，固定

手術(shù)圖關(guān)節(jié)內(nèi)部分修復(fù)已完成。撕脫的外側(cè)副韌帶復(fù)合體用錨釘或經(jīng)骨鉆孔固定于肱骨外側(cè)髁術(shù)后康復(fù)肘關(guān)節(jié)在最穩(wěn)定的位置用夾板或后側(cè)石膏托固定，通常是屈曲90°，前臂旋前，維持肘關(guān)節(jié)的中心復(fù)位并保護(hù)修復(fù)的內(nèi)外側(cè)軟組織。前臂中立位固定（術(shù)后6W內(nèi)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練時(shí)應(yīng)將前臂維持于旋前位，進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練時(shí)將肘關(guān)節(jié)處于屈曲90°。），患肢用墊枕墊高，高于心臟15cm。在伸肘、前臂完全旋后時(shí)肘關(guān)節(jié)最不穩(wěn)定，應(yīng)盡量避免這種體位術(shù)中比較穩(wěn)定的病人，術(shù)后第一天即可開始活動(dòng)，允許患者主動(dòng)或是主動(dòng)輔助功能鍛煉，以利于肌群的恢復(fù)（屈曲旋前肌群和伸肌群）。這些肌群是肘關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。肘關(guān)節(jié)屈曲90°充分旋轉(zhuǎn)前臂。鼓勵(lì)無限制的鍛煉肩關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，

術(shù)后1-3天：張手握拳練習(xí)，以使上肢肌力得到鍛煉，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)。

術(shù)后3天后：(1)肘關(guān)節(jié)伸直練習(xí)：拳心向上，逐漸加大伸直角度直到180°若在伸直過程中，患者訴傷口疼痛可休息片刻，不可強(qiáng)行伸直，以主動(dòng)活動(dòng)為主，盡力屈伸，待軟組織適應(yīng)疼痛或消失后再加大角度，一屈一伸為1次，一般10次／組，2次／d，以后逐漸增加次數(shù)與組數(shù)。(2)肘關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)：患者平臥，患肢平放，松開外支架，這時(shí)患肢充分放松，在患側(cè)疼痛可耐受范圍內(nèi)逐漸增加肘關(guān)節(jié)屈曲角度，直到屈90°，手心向自已。術(shù)后3周取下外固定物，開始肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)的諸多鍛煉。6周內(nèi)避免伸肘超過150°。

術(shù)后口服消炎痛25mgtid，預(yù)防異位骨化。術(shù)后康復(fù)隨訪術(shù)后前3月每月隨訪1次，以后每3月1次；包括：1）肘關(guān)節(jié)正側(cè)位攝片；2）測(cè)量肘關(guān)節(jié)屈伸幅度和前臂的旋轉(zhuǎn)幅度；3）Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分（MayoElbowPerformanceScore,MEPS）。該評(píng)分法包括4方面：疼痛（45分），屈伸運(yùn)動(dòng)幅度（20分），關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（10分），日常生活功能（25分）。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)>90；良75～89；可60～74；差<60。注意事項(xiàng)3)3mm空心拉力螺釘對(duì)固定尺骨冠突和橈骨頭骨折最為實(shí)用，一般使用2～3枚即可固定牢靠，能滿足術(shù)后3周內(nèi)開始功能活動(dòng)的需要；4)對(duì)粉碎的橈骨頭骨折，如患者無經(jīng)濟(jì)能力進(jìn)行假體置換，早期也不要輕率地切除橈骨頭。用多枚克氏針暫時(shí)將其復(fù)位固定，對(duì)肘關(guān)節(jié)的早期穩(wěn)定仍有幫助：①增加肘關(guān)節(jié)的前方阻擋防止后脫位；②維持肘關(guān)節(jié)的前外側(cè)支撐，防止橈骨干向近側(cè)移位和肘外翻。術(shù)后完全制動(dòng)8周，開始屈伸功能鍛煉，但旋轉(zhuǎn)困難，至14周冠突骨折愈合后，再經(jīng)小切口取出克氏針，繼續(xù)鍛煉屈伸和旋轉(zhuǎn)功能；注意事項(xiàng)5)仔細(xì)縫合修復(fù)側(cè)副韌帶對(duì)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定非常重要。只有在完全修復(fù)了韌帶結(jié)構(gòu)之后，肘關(guān)節(jié)才達(dá)到中心性復(fù)位；6)非手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征，效果很差，其主要問題是關(guān)