臨床診療指南

第一章牙體牙髓疾病

第一節(jié)齲病一、淺齲【概述】齲病損害僅限牙表層時(shí)稱(chēng)淺齲。牙冠部的淺齲為釉質(zhì)齲或早期釉質(zhì)齲，牙頸部的淺齲則表現(xiàn)為牙骨質(zhì)齲和（或）牙本質(zhì)齲。【臨床表現(xiàn)】牙面出現(xiàn)白堊色斑塊，或黑色著色，局部粗糙感?！驹\斷要點(diǎn)】齲損部位色澤變棕黑，或表現(xiàn)為齲白斑，呈白堊色改變。如齲損繼續(xù)發(fā)展，用探針檢查時(shí)可有粗糙感或能鉤住探針尖端。淺齲一般無(wú)主觀癥狀。X線片檢查，有利于發(fā)現(xiàn)隱蔽部位的齲損。【治療原則及方案】病變?cè)缙谏形葱纬升x洞者，采用藥物或再礦化等保守療法。形成齲洞者，備洞后行牙體修復(fù)治療。二中齲【概述】齲損進(jìn)展到牙本質(zhì)淺層稱(chēng)中齲，又稱(chēng)牙本質(zhì)齲。.【臨床表現(xiàn)】有齲洞形成，齲洞中除病變牙本質(zhì)外，還有食物殘?jiān)?、?xì)菌等。牙本質(zhì)呈黃色或深褐色。自覺(jué)癥狀，對(duì)酸甜飲食敏感，過(guò)冷過(guò)熱刺激也能誘發(fā)酸痛感，冷刺激尤為明顯，刺激去除后疼痛立即消失。由于個(gè)體差異，有的患者可完全沒(méi)有主觀癥狀?！驹\斷要點(diǎn)】達(dá)牙本質(zhì)淺層的齲洞。患者有自覺(jué)癥狀。鄰面的損害可通過(guò)X線片檢查發(fā)現(xiàn)?！局委熢瓌t及方案】行牙體修復(fù)術(shù)，必要時(shí)可墊底。疾病名:深齲【概述】齲病進(jìn)展到牙本質(zhì)中層以下時(shí)稱(chēng)深齲。【臨床表現(xiàn)】可見(jiàn)較深的齲洞，探痛明顯。位于鄰面的齲洞以及隱匿性齲洞，僅能從牙面看到一暗黑色區(qū)域，必須仔細(xì)探查才能發(fā)現(xiàn)。深齲洞口開(kāi)放時(shí)，食物嵌入洞中引起疼痛。平時(shí)遇冷、熱和化學(xué)刺激時(shí)，疼痛程度較重。刺激去除后，疼痛可立即消失?！驹\斷要點(diǎn)】有深齲洞存在，探診敏感。熱酸甜刺激時(shí)疼痛，無(wú)自發(fā)性痛。隱匿性齲，通過(guò)X線片檢查可見(jiàn)牙體缺損暗影。注意與可復(fù)性牙髓炎及慢性牙髓炎的鑒別?！局委熢瓌t及方案】深齲治療的原則是：準(zhǔn)確判斷牙髓狀況，這是深齲治療成功的基礎(chǔ)；停止齲病發(fā)展，促進(jìn)牙髓的防御性反應(yīng)；保護(hù)牙髓，治療中必須保護(hù)牙髓，減少對(duì)牙髓的刺激；對(duì)深齲根據(jù)不同的臨床癥狀，采取不同的治療方法：墊底修復(fù)，多數(shù)情況下墊底后可一次完成修復(fù)。安撫治療，對(duì)一些無(wú)自發(fā)痛，但有明顯的激發(fā)痛，備洞過(guò)程中極其敏感的患牙，應(yīng)先作安撫治療，待癥狀消失后再作修復(fù)。間接蓋髓術(shù)，對(duì)齲壞接近牙髓、軟化牙本質(zhì)不能一次去凈的患牙，可先采用間接蓋髓術(shù)，促進(jìn)軟化牙本質(zhì)再礦化和修復(fù)性牙本質(zhì)形成，再作修復(fù)治療。第二節(jié)牙體硬組織非齲性疾病一、畸形中夾尖【概述】由于牙發(fā)育期間形態(tài)發(fā)生異常分化出現(xiàn)的畸形小尖，稱(chēng)畸形中央尖。【臨床表現(xiàn)】好發(fā)于下頜前磨牙，尤其是下頜第二前磨牙最多見(jiàn)，偶見(jiàn)于上頜前磨牙，常對(duì)稱(chēng)發(fā)生。央尖常位于牙合面中央窩處，呈圓錐形突起，形態(tài)可為圓錐形、圓柱形或半球形等，高度1-3mm。如牙萌出時(shí)間長(zhǎng)，中央尖磨損后呈淺黃色圓形環(huán)，中央有淺黃色或褐色的牙本質(zhì)軸，在軸中央可見(jiàn)到黑色小點(diǎn)，此點(diǎn)即是突起的髓角。中央尖較尖銳，常在牙萌出后不久與對(duì)頜牙接觸時(shí)折斷，使牙髓感染、壞死，影響根尖的繼續(xù)發(fā)育?！驹\斷要點(diǎn)】年輕患者，主訴牙髓炎癥狀，無(wú)齲病及牙周損害。檢查可發(fā)現(xiàn)畸形中央尖或折斷后的特定形態(tài)，常對(duì)稱(chēng)。X片檢查有時(shí)可見(jiàn)異常突起之髓角，如牙髓感染壞死，常伴根尖呈喇叭口形?！局委熢瓌t及方案】若中央尖圓鈍，或無(wú)髓角突入者，可觀察，亦可分次逐漸調(diào)磨。若已穿髓引起牙髓、根尖病變者，作相應(yīng)牙髓治療。若為年輕恒牙為保存患牙并促使牙根繼續(xù)發(fā)育完成，可采用根尖形成術(shù)或根尖誘導(dǎo)形成術(shù)。二、牙內(nèi)陷【概述】牙內(nèi)陷是牙發(fā)育期間，成釉器形態(tài)異常分化，舌側(cè)過(guò)度卷疊或局部過(guò)度增殖深人牙乳頭中，形成一系列形態(tài)內(nèi)陷畸形?！九R床表現(xiàn)】牙面可見(jiàn)一囊狀深陷的窩洞，常見(jiàn)于上頜側(cè)切牙，也可發(fā)生于上頜中切牙或尖牙。根據(jù)牙內(nèi)陷的程度及形態(tài)，臨床上可分為畸形舌側(cè)窩、畸形根面溝、畸形舌側(cè)尖和牙中牙?；紊鄠?cè)窩由于舌側(cè)窩呈囊狀深陷，可引發(fā)牙髓炎?；胃鏈峡膳c畸形舌側(cè)窩同時(shí)出現(xiàn)。臨床上可見(jiàn)一條縱形裂溝向舌側(cè)越過(guò)舌隆突，并向根方延伸，嚴(yán)重者可達(dá)根尖部，將牙根一分為二，形成一個(gè)額外根?？梢l(fā)牙髓炎及牙周損害，形成骨下袋?；紊鄠?cè)尖在畸形舌側(cè)窩的基礎(chǔ)上，舌隆突呈圓維形突起，有時(shí)突起形成一牙尖，牙髓組織亦可進(jìn)入舌側(cè)尖內(nèi)，形成纖細(xì)髓角，易遭磨損而引發(fā)牙髓感染。牙中牙呈圓錐形，較其正常形態(tài)稍大，舌側(cè)窩深度內(nèi)疊，深入凹陷部好似包含在牙中的一個(gè)小牙?！驹\斷要點(diǎn)】如未合并牙髓感染或牙周損害，患者常無(wú)癥狀。典型的臨床表征。X線檢查有助于診斷。【治療原則及方案】根據(jù)患牙的牙髓是否感染而決定采用牙體修復(fù)或牙髓治療。牙內(nèi)陷早期，可按深齲處理，預(yù)備窩洞，按間接蓋髓術(shù)處理。對(duì)于根面溝裂僅達(dá)頸1/3者，行局部牙周，手術(shù)，淺溝磨除，深溝充填。溝裂達(dá)根尖且已導(dǎo)致牙周組織廣泛破壞者，可考慮拔除。畸形舌側(cè)窩（尖）引起牙髓感染者，應(yīng)行根管治療三、氟牙癥【概述】氟牙癥是慢性氟中毒的表現(xiàn)，在牙表現(xiàn)為釉質(zhì)發(fā)育不全癥，又稱(chēng)氟斑牙。氟牙癥有明顯的地域性?！九R床表現(xiàn)】常見(jiàn)于恒牙，乳牙少有發(fā)生，程度亦較輕。同一時(shí)期萌出的牙，釉質(zhì)上有白堊色（輕度）到褐色的斑塊（中度）嚴(yán)重者還伴有釉質(zhì)的實(shí)質(zhì)性缺損（重度）。耐酸，但對(duì)摩擦的耐受性差。嚴(yán)重的慢性氟中毒者還可有骨骼、關(guān)節(jié)的損害?！驹\斷要點(diǎn)】氟牙癥患者可有兒童期在高氟區(qū)的生活史。典型的臨床表現(xiàn)。需要與釉質(zhì)發(fā)育不全相鑒別，氟斑牙的色斑呈散在云霧狀，邊界不明確，與生長(zhǎng)線不完全吻合?！局委煼桨概c原則】 治療原則與四環(huán)素牙相同。輕度患牙可用脫色法，但應(yīng)注意漂白只能達(dá)到一定程度的效果。復(fù)合樹(shù)脂或貼面恢復(fù)患牙外觀，但遮色效果達(dá)不到理想效果。對(duì)美容要求較高的患者，或合并有牙體缺損的患牙，在患者要求或同意下可作烤瓷冠修復(fù)。為預(yù)防此病，在高氟區(qū)選擇新的飲水水源或用活性磯土或活性炭以去除水源中過(guò)量的氟。四、磨損【概述】由于單純機(jī)械摩擦而造成的牙體硬組織慢性磨耗稱(chēng)磨損，分咀嚼磨損和非咀嚼磨損兩種?！九R床表現(xiàn)】咀嚼磨損是在正常咀嚼過(guò)程中造成的，屬生理性磨損，一般發(fā)生在牙合面和切緣。恒牙萌出后，在數(shù)年或數(shù)十年的咀嚼中出現(xiàn)磨損，早期在釉質(zhì)表面出現(xiàn)淺黃色小區(qū)，以后逐漸擴(kuò)大、融合，牙本質(zhì)成片暴露。嚴(yán)重時(shí)可形成銳利邊緣嵴，有時(shí)遇機(jī)械及冷熱刺激時(shí)敏感。由于在咀嚼時(shí)患牙有輕微的動(dòng)度，長(zhǎng)期咀嚼也可引起鄰面的磨損，使原來(lái)的點(diǎn)接觸變?yōu)槊娼佑|，可引起食物嵌塞。嚼性磨損是由異常的機(jī)械磨擦力所造成，是一種病理現(xiàn)象。不良習(xí)慣和某些職業(yè)是造成這類(lèi)磨損的原因，如木匠、鞋匠常用牙咬住釘?shù)?，使切牙出現(xiàn)隙狀磨損。磨損可引起各種并發(fā)癥，如牙本質(zhì)敏感癥、食物嵌塞、牙髓病變、咬合創(chuàng)傷、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病等?！驹\斷要點(diǎn)】根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合年齡、職業(yè)、不良習(xí)慣等，可作出診斷。【治療原則及方案】咀嚼磨損無(wú)癥狀時(shí)，不必處理。非咀嚼磨損應(yīng)去除病因，糾正不良習(xí)慣。當(dāng)磨損出現(xiàn)牙本質(zhì)過(guò)敏癥時(shí)，可行脫敏治療。當(dāng)出現(xiàn)牙髓或根尖周病變時(shí)，按常規(guī)進(jìn)行牙髓病或根尖周病的治療。當(dāng)出現(xiàn)其他并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)按不同癥狀進(jìn)行相應(yīng)治療。五、楔狀缺損【概述】楔狀缺損是牙體唇、頰側(cè)頸部硬組織發(fā)生緩慢消耗所致的楔形缺損?！九R床表現(xiàn)】，好發(fā)于前磨牙，尤其是位于牙弓弧度最突出處的第一前磨牙。年齡越大，越易好發(fā)，，缺損越嚴(yán)重。楔狀缺損由2-3個(gè)平面相交而成，缺損邊緣整齊，表面堅(jiān)硬光滑，由于牙本質(zhì)外露，局部呈淺黃色。較深的楔狀缺損可引起牙本質(zhì)過(guò)敏癥狀，個(gè)別損害深達(dá)牙髓時(shí)可引起牙髓炎?！驹\斷要點(diǎn)】好發(fā)于前磨牙，尤其是第一前磨牙。結(jié)合臨床表現(xiàn)，注意與牙頸部齲相鑒別。【治療原則及方案】改正刷牙方法。輕度楔狀缺損且無(wú)臨床癥狀者可不治療。較深楔狀缺損者，可用玻璃離子或復(fù)合樹(shù)脂類(lèi)材料修復(fù)，注意保護(hù)牙髓。當(dāng)出現(xiàn)牙髓感染或根尖周病變時(shí)，作牙髓治療術(shù)。六、牙本質(zhì)過(guò)敏癥【概述】牙本質(zhì)過(guò)敏癥是指牙在受到外界刺激，如化學(xué)物質(zhì)以及機(jī)械作用所引起的酸痛癥狀。牙本質(zhì)過(guò)敏癥不是一種獨(dú)立的疾病，而是各種牙體疾病共有的癥狀?！九R床表現(xiàn)】主要表現(xiàn)為刺激痛，冷、熱、酸、甜尤其是機(jī)械摩擦刺激引起酸痛，疼痛時(shí)間短暫，刺激去除后疼痛立即消失?！驹\斷要點(diǎn)】探診酸痛。溫度刺激敏感?！局委熢瓌t及方案】脫敏治療，消除癥狀。對(duì)過(guò)敏的有效治療必須封閉牙本質(zhì)小管。由于本癥病因尚未完全明確，目前實(shí)際應(yīng)用的任何一種治療方法均不能保證不會(huì)復(fù)發(fā)。常用的治療方法包括：氟化鈉類(lèi)藥物脫敏法。釉質(zhì)粘結(jié)劑類(lèi)脫敏法。激光脫敏法。修復(fù)治療法，對(duì)反復(fù)藥物脫敏無(wú)效者，可考慮作充填術(shù)或冠修復(fù)。磨損嚴(yán)重而接近牙髓者，在患者要求或同意下，可作牙髓治療。七、牙隱裂【概述】牙隱裂是指牙冠表面非生理性細(xì)微裂紋，常不易被發(fā)現(xiàn)。牙隱裂的裂紋可深人達(dá)到牙本質(zhì)，有時(shí)可引起牙髓感染。【臨床表現(xiàn)】常見(jiàn)于上頜磨牙，下頜磨牙次之。裂紋常與牙合面窩溝重疊，并向一側(cè)或兩側(cè)邊緣嵴延伸，使窩溝顏色異常加深。表淺的隱裂常無(wú)明顯癥狀，較深者對(duì)冷熱刺激敏感，或有咬合不適感。牙本質(zhì)深層的隱裂多有慢性牙髓炎癥狀。在碘酊或龍膽紫染色后，因染料滲入裂縫，可見(jiàn)一條不易擦除的染色線。【診斷要點(diǎn)】當(dāng)臨床上出現(xiàn)不明原因的刺激疼痛時(shí)，排除齲病、牙周病，牙面上也探查不到過(guò)敏點(diǎn)時(shí)，應(yīng)考慮牙隱裂存在的可能。探針探查窩溝，必要時(shí)采用碘酊染色法。咬診試驗(yàn)呈陽(yáng)性。【治療原則及方案】調(diào)牙合，排除牙合干擾，降低牙尖斜度以減小劈裂力量。建議及時(shí)修復(fù)缺失牙，否則單獨(dú)治療隱裂牙達(dá)不到預(yù)期效果。當(dāng)隱裂僅限于牙本質(zhì)內(nèi)，可沿裂紋備洞，光固化復(fù)合樹(shù)脂充填，或全冠修復(fù)。裂深達(dá)牙本質(zhì)深層，或已引起牙髓感染者，作牙髓治療。在牙髓治療過(guò)程中，備洞后使裂紋對(duì)牙合力的耐受降低，由于咀嚼等原因，極易發(fā)生牙裂。在條件允許的情況下，應(yīng)注意采用帶環(huán)、全冠修復(fù)等避免隱裂八、 牙震蕩【概述】牙震蕩是指因輕微外力撞擊牙，導(dǎo)致牙周膜輕度損傷，常不伴牙體組織的缺損?！九R床表現(xiàn)】患牙有伸長(zhǎng)不適感，常有叩痛及輕微松動(dòng)。齦緣可有少量出血，牙髓在受傷后?；盍y(cè)試陰性，數(shù)周或數(shù)月后恢復(fù)，若仍無(wú)反應(yīng)，說(shuō)明牙髓可能已壞死?！驹\斷要點(diǎn)】外傷史。2.表現(xiàn)。X線片排除牙脫位、牙折。【治療原則及方案】患牙休息1-2周，降低咬合；必要時(shí)作松牙固定。定期復(fù)查，注意觀察牙髓活力情況，若發(fā)現(xiàn)有牙髓壞死時(shí)，應(yīng)及時(shí)作根管治療。九、 牙脫位【概述】牙受外力作用而脫離牙槽窩者稱(chēng)為牙脫位。【臨床表現(xiàn)】牙輕度偏離移位稱(chēng)不全脫位，牙完全離體者稱(chēng)為全脫位。牙脫出常有疼痛、松動(dòng)和伸長(zhǎng)，同時(shí)出現(xiàn)咬合障礙。牙嵌入脫位者，臨床牙冠變短，切緣或牙合面低于正常。脫位者，可見(jiàn)牙完全離體或僅有少許軟組織相連。常伴有牙齦撕裂和牙槽突骨折。時(shí)間推移常可發(fā)生各種并發(fā)癥，如牙髓壞死、髓腔變窄、牙根外吸收以及邊緣性牙槽突吸收?！驹\斷要點(diǎn)】外傷史。檢查可發(fā)現(xiàn)各種移位表現(xiàn)。X線檢查?！局委熢瓌t及方案】治療原則是保存患牙。部分脫位牙應(yīng)在局麻下復(fù)位，結(jié)扎固定4周。術(shù)后定期復(fù)查。嵌入性脫位牙在復(fù)位后2周應(yīng)作根管治療。對(duì)嵌人性脫位的年輕恒牙，任其自然萌出。完全脫位牙應(yīng)立即作再植術(shù)，術(shù)后3-4周應(yīng)作根管治療。如果脫位超過(guò)2小時(shí)就診，應(yīng)在體外完成根管治療術(shù)后再行植入。恒牙完全脫位，如就診迅速或自行復(fù)位者，不要輕易拔髓，應(yīng)定期觀察。十、牙折【概述】牙折是指由于粗暴外力直接撞擊或牙在咀嚼時(shí)咬到硬物所導(dǎo)致的牙體組織折裂?！九R床表現(xiàn)】冠折，折裂常限于冠部，可波及亦可不波及牙髓。根折，折裂限于牙根，波及牙髓。根據(jù)牙折程度，牙髓可出現(xiàn)暫時(shí)性活力喪失，對(duì)溫度、電刺激不敏感.如有牙髓感染可伴牙髓炎癥狀，如自發(fā)痛等?；佳莱Ｓ羞低?、松動(dòng)，牙齦可有撕裂、出血。【診斷要點(diǎn)】外傷史。表現(xiàn)。X線片有助于診斷根折，但由于牙折線的走向和X線投照角度的變化，X片不能顯示全部病例?！局委煼桨概c原則】治療原則應(yīng)盡量保留患牙，恢復(fù)牙體外形與功能。對(duì)于在治療過(guò)程中保留活髓的患牙，追蹤觀察牙髓狀況的變化。不能保存活髓的，應(yīng)先行根管治療。冠折可根據(jù)缺損情況進(jìn)行復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)術(shù)。根折高位根折應(yīng)盡早固定患牙，促進(jìn)自然愈合。近頸緣的根折酌情作根管治療后修復(fù)。冠根聯(lián)合折對(duì)于可作根管治療，又具備樁核冠修復(fù)適應(yīng)證的冠根聯(lián)合折，可以保留。對(duì)于不能保留的冠根聯(lián)合折可拔除。第三節(jié)牙髓病一、可復(fù)性牙髓炎【概述】可復(fù)性牙髓炎是牙髓炎癥的早期階段，在此階段，牙髓炎癥可以得到控制，牙髓可以恢復(fù)正常，故稱(chēng)為可復(fù)性牙髓炎?！九R床表現(xiàn)】患牙沒(méi)有自發(fā)痛。受溫度刺激時(shí)，產(chǎn)生短暫尖銳的疼痛，刺激去除后，疼痛立即消失?！驹\斷要點(diǎn)】臨床表現(xiàn)無(wú)自發(fā)痛，有刺激痛。檢查發(fā)現(xiàn)深齲或深窩洞，或其他牙體硬組織損害接近牙髓。探診敏感，無(wú)穿髓孔。溫度刺激敏感，刺激去除后疼痛消失。，【治療原則及方案】去除刺激，消除炎癥。行間接蓋髓術(shù)，待無(wú)癥狀后充填治療。二、急性牙髓炎【概述】急性牙髓炎，又稱(chēng)有癥狀不可復(fù)性牙髓炎，是一種疼痛十分劇烈并且不可恢復(fù)的牙髓炎癥反應(yīng)，多為慢性牙髓炎的急性發(fā)作?！九R床表現(xiàn)】急性牙髓炎臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是發(fā)病急驟，疼痛劇烈。急性牙髓炎的疼痛具有以下特點(diǎn)：自發(fā)性和陣發(fā)性疼痛。疼痛常在夜間發(fā)作。疼痛常不能定位。溫度刺激使疼痛加重?！驹\斷要點(diǎn)】典型的疼痛特點(diǎn)?；佳揽苫加猩铨x、深牙周袋或其他牙體硬組織的實(shí)質(zhì)缺損，近髓腔或已穿髓。探診劇烈疼痛。叩診無(wú)明顯不適。牙髓活力測(cè)試：溫度刺激使疼痛加重，刺激去除后疼痛仍持續(xù)。電活力測(cè)試，早期低于正常，晚期往往高于正常。【治療原則及方案】去除病變牙髓組織，保存患牙。局麻下開(kāi)髓、拔髓，也可封失活劑后拔髓。根據(jù)具體情況選擇根管治療或牙髓塑化治療。治療條件受限或因根管形態(tài)復(fù)雜時(shí)，也可考慮作干髓術(shù)。三、慢性牙髓炎【概述】慢性牙髓炎，又稱(chēng)無(wú)癥狀不可復(fù)性牙髓炎，多為齲病所致的慢性炎癥，也可由急性牙髓炎或其他牙髓損傷轉(zhuǎn)變而來(lái)，病程較長(zhǎng)，缺乏劇烈的自發(fā)性疼痛。【臨床表現(xiàn)】患牙無(wú)劇烈的自發(fā)性痛，但可能有較輕微的自發(fā)性鈍痛。有長(zhǎng)期冷熱刺激痛病史，去除刺激后疼痛持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。有輕度咬合痛或叩痛。一般可定位患牙。X線照片檢查可見(jiàn)根尖周間隙增寬或硬板模糊。慢性增生性牙髓炎多發(fā)生于青少年乳、恒磨牙齲洞穿髓孔較大者，有紅色肉芽組織充滿(mǎn)齲洞，探時(shí)易出血。【診斷要點(diǎn)】既往可有自發(fā)痛史，或長(zhǎng)期冷、熱刺激痛，或有咀嚼食物痛。也可無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。沒(méi)有劇烈的自發(fā)疼痛，可有鈍痛或脹痛，可以定位。檢查有深齲洞、深牙周袋或其他牙體硬組織疾患。探診可發(fā)現(xiàn)穿髓孔，探痛明顯。也可無(wú)穿髓孔?？砂l(fā)現(xiàn)牙髓息肉。叩診不適或叩痛。溫度測(cè)試反應(yīng)遲鈍或敏感?！局委熢瓌t及方案】治療原則為保存患牙。根據(jù)具體情況選擇根管治療、牙髓塑化治療或干髓術(shù)。四、牙髓壞死【概述】牙髓壞死是指由于牙髓組織的急性或慢性炎癥，或者創(chuàng)傷所致血液循環(huán)的突然停滯等因素造成的牙髓組織的局部或全部死亡。【臨床表現(xiàn)】患牙一般無(wú)自覺(jué)癥狀。牙冠可變色。局部牙髓壞死者可有不可逆性牙髓炎癥狀?！驹\斷要點(diǎn)】一般無(wú)自覺(jué)癥狀，部分患者可有牙髓炎癥狀。既往有自發(fā)痛史、外傷史、無(wú)腫脹史。可查到深齲或充填物，或僅有牙冠顏色改變。探穿髓孔無(wú)反應(yīng)；部分患者探至牙髓深部時(shí)有痛感。叩診輕度不適或無(wú)不適。溫度或電活力測(cè)試均無(wú)反應(yīng)。開(kāi)放髓腔時(shí)可有惡臭。牙齦無(wú)根尖來(lái)源竇道。X線影像示根尖周組織無(wú)明顯異常?！局委熢瓌t及方案】前牙作根管治療，年輕恒牙先作根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，再作根管治療術(shù)。后牙可作根管治療或塑化治療。前牙變色可在根管治療后作牙內(nèi)漂白，或作貼面、全冠等修復(fù)。第四節(jié)根尖周病一、急性根尖周炎【概述】急性根尖周炎是發(fā)生于牙根尖周?chē)木窒扌匝装Y，以劇烈的持續(xù)性自發(fā)痛和叩痛為特征。可由急性牙髓炎向根尖周組織擴(kuò)展而來(lái)，但更常見(jiàn)的是慢性炎癥的急性發(fā)作?！九R床表現(xiàn)】病變?cè)缙谟幸Ш贤础⒏〕龈泻驮缃佑|，但初期用力咬緊患牙可暫時(shí)緩解疼痛。病變發(fā)展可出現(xiàn)自發(fā)性持續(xù)性疼痛，患牙浮出和伸長(zhǎng)感漸加重，輕叩患牙和用患牙咀嚼均會(huì)引起疼痛。疼痛范圍局限，能定位。急性牙槽膿腫形成后，膿液集中的部位不同，所表現(xiàn)的癥狀各異。急性根尖膿腫有劇烈疼痛，患牙伸長(zhǎng)感加重，咬合劇痛，不敢對(duì)牙合?；佳栏獠筐つこ奔t，捫診疼痛。骨膜下膿腫有持續(xù)性、搏動(dòng)性跳痛，患牙浮出感、松動(dòng)，輕觸患牙亦感到疼痛。所屬淋巴結(jié)腫大，壓痛。相應(yīng)頜面部可形成蜂窩織炎而腫脹，患者呈痛苦面容，多伴有白細(xì)胞增多，體溫升高等全身癥狀。黏膜下膿腫時(shí)局部壓力減低，疼痛隨之減輕，骨膜下膿腫階段所表現(xiàn)的癥狀均有所減輕，但有波動(dòng)感，破潰后形成齦痿。【診斷要點(diǎn)】病史多有牙髓病史或外傷史或牙髓病治療史。癥狀患牙疼痛特征從初期的輕微痛，逐漸發(fā)展到自發(fā)性持續(xù)性劇烈跳痛，從初期的咬緊牙疼痛減輕，逐漸發(fā)展到咬合劇烈疼痛甚至不敢咬合?；佳栏∑稹⑸扉L(zhǎng)感明顯，疼痛能明確定位。檢查可發(fā)現(xiàn)患牙齲壞、充填物存在或脫落、牙冠變色等。叩診疼痛甚至劇痛，患牙有不同程度松動(dòng)。膿腫形成階段可見(jiàn)根尖區(qū)牙齦紅腫，齦頰溝變淺，壓痛并有波動(dòng)感。嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)全身癥狀。除乳牙或年輕恒牙外，牙髓活力檢測(cè)無(wú)反應(yīng)。X線片顯示牙周膜間隙增寬，也可無(wú)明顯改變，若為慢性根尖炎急性發(fā)作者，則可見(jiàn)根尖部牙槽骨破壞的透射影像。【治療原則及方案】消除急性炎癥，解除疼痛癥狀。急性根尖周炎必須及時(shí)開(kāi)放髓腔引流，根尖部骨膜下或粘膜下形成膿腫時(shí)須切開(kāi)引流。消除病灶，保留患牙。急性癥狀控制后作根管治療或塑化治療。二、慢性根尖周炎【概述】慢性根尖周炎病程較長(zhǎng)，癥狀較輕，沒(méi)有明顯的疼痛癥狀。病變類(lèi)型包括慢性根尖周肉芽腫、慢性根尖周膿腫、慢性根尖囊腫和根尖周致密性骨炎等?！九R床表現(xiàn)】一般無(wú)明顯的自覺(jué)癥狀，有的患牙可有咀嚼乏力或不適感。多有牙髓病史、反復(fù)腫痛史或牙髓治療史?！驹\斷要點(diǎn)】既往可有疼痛和腫脹史。無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，可有咀嚼不適。叩診不適，或輕度叩痛。牙齦或皮膚可有竇道。牙髓活力測(cè)試無(wú)反應(yīng)。X線片顯示患牙根尖周有不同表現(xiàn)的X線.透射區(qū)。不同類(lèi)型的慢性根尖周炎在X線片上各有特點(diǎn)。肉芽腫型:邊界清楚，呈圓形或橢圓形透射區(qū)。膿腫型：邊界不清，呈彌散性形態(tài)不規(guī)則的骨質(zhì)破壞區(qū)。囊腫型：邊界清楚，透射的囊腔周?chē)幸粭l阻射的白線。致密性骨炎:局限的骨質(zhì)致密阻射影像。牙齦竇道內(nèi)插入牙膠尖的X線片可指示通過(guò)竇道引流的患牙。【治療原則及方案】根據(jù)根尖周病變的范圍及性質(zhì)決定治療方案。根尖周病變范圍局限，通過(guò)根管治療或塑化治療保留患牙。根尖周病變范圍較大或?yàn)楦饽夷[，應(yīng)該在根管治療后觀察一段時(shí)間，如病變擴(kuò)大，應(yīng)做根尖手術(shù)。根尖病變范圍過(guò)大，治療預(yù)后不佳，可考慮拔除患牙。第二章牙周病第一節(jié)牙齦炎一、慢性齦緣炎【概述】慢性齦緣炎是指發(fā)生于游離齦和齦乳頭的慢性炎癥，是最為常見(jiàn)的由菌斑所致的牙齦炎，又稱(chēng)邊緣性齦炎或單純性齦炎。【臨床表現(xiàn)】.-般局限于游離齦和齦乳頭，嚴(yán)重時(shí)可波及附著齦，較多見(jiàn)于下前牙區(qū)。游離齦和齦乳頭變?yōu)樯罴t或暗紅色，邊緣變厚，乳頭圓鈍肥大，質(zhì)地松軟脆弱，缺乏彈性，表面光亮。齦溝可加深達(dá)3mm出或更多，探觸時(shí)易出血。常以刷牙或咬硬物時(shí)出血為主訴癥狀，一般無(wú)自發(fā)性出血。有刺激因素存在，如菌斑、軟垢和牙石最為常見(jiàn)，也可有食物嵌塞或不良修復(fù)體等?？捎锌诔艋蜓例}癢脹等不適。【診斷要點(diǎn)】齦溝加深，但結(jié)合上皮附著（即齦溝底）位置不變，無(wú)附著喪失。這是與早期牙周炎區(qū)別的主要點(diǎn)。有的患者牙齦表面無(wú)明顯紅腫，但探牙齦溝后有出血，嚴(yán)重者可溢膿或有異味。本病一般無(wú)自發(fā)出血，應(yīng)與某些可引起自發(fā)出血的血液病或急性壞死潰瘍性牙齦炎等鑒別。少數(shù)患者因食物嵌塞或不適當(dāng)?shù)奶扪蓝鸺毙札l乳頭炎時(shí)，可有明顯的自發(fā)痛和遇冷熱刺激痛，此時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查，以免誤診為牙髓炎?！局委熢瓌t及方案】本病在消除局部刺激因素后，炎癥能明顯消退。因此應(yīng)做潔治術(shù)，徹底清除菌斑和牙石；糾正食物嵌塞或不良修復(fù)體等。炎癥較重時(shí)可配合局部藥物治療，可用1-3%過(guò)氧化氫液沖洗齦溝，齦溝內(nèi)上濃碘甘油或碘甘油，必要時(shí)可用抗菌類(lèi)漱口劑含漱。有急性齦乳頭炎時(shí)應(yīng)先消炎，如局部沖洗上藥，并去除局部刺激因素。進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，定期復(fù)查和潔治，維持療效，防止復(fù)發(fā)。二青春期牙齦炎【概述】發(fā)生于青春期少年的慢性非特異性牙齦炎，其發(fā)病與牙菌斑的刺激及青春期性激素水平的變化有關(guān)，女性稍多于男性。.【臨床表現(xiàn)】患者為青春期少年。局部有刺激因素存在，如菌斑、軟垢，萌牙、替牙部位，或有錯(cuò)牙合擁擠及戴各種矯治器等。主要見(jiàn)于前牙，齦緣及齦乳頭明顯腫脹，乳頭常呈球狀突起，齦色鮮紅或暗紅、光亮，質(zhì)地松軟。齦溝可加深形成齦袋，但附著水平無(wú)變化。探診易出血。自覺(jué)癥狀可有刷牙或咬硬物時(shí)出血及口臭等?！驹\斷要點(diǎn)】青春期少年，男女均可發(fā)生。局部有刺激因素，但無(wú)特殊服藥史。主要見(jiàn)于前牙齦乳頭，以發(fā)紅、腫脹等炎癥表現(xiàn)為主。青春期過(guò)后，病變可有所減輕，但若局部刺激不解除，則病變不會(huì)消退?！局委熢瓌t及方案】首先做潔治術(shù)，徹底去除菌斑和牙石的刺激，以盡快消除牙齦炎癥。糾正不合適的矯治器、充填物等。炎癥較重者可局部藥物治療，如齦袋沖洗及袋內(nèi)上藥。教會(huì)患者正確刷牙和控制菌斑的方法，保持良好的口腔衛(wèi)生，建議定期復(fù)查并潔治，防止復(fù)發(fā)。病程較長(zhǎng)且牙齦過(guò)度肥大增生，雖經(jīng)以上治療仍不消腫者，可考慮做牙齦切除術(shù)及牙齦成形術(shù)，但術(shù)后仍可能復(fù)發(fā)。三、妊娠期齦炎【概述】婦女在妊娠期間，因女性激素水平升高，使原有的牙齦慢性炎癥加重，有的患者還可形成狀似腫瘤的牙齦肥大，稱(chēng)為妊娠期齦瘤或孕瘤（實(shí)質(zhì)為炎癥性肉芽組織而非腫瘤），分娩后病損可自行減輕或消退。【臨床表現(xiàn)】自妊娠第2-3個(gè)月開(kāi)始出現(xiàn)牙齦明顯炎癥，約8個(gè)月時(shí)達(dá)高峰。齦緣和齦乳頭明顯腫脹、肥大，甚至有溢膿，牙齦呈鮮紅或暗紅色，質(zhì)地松軟而光亮，探之易出血，前牙區(qū)較多見(jiàn)。刷牙及咬硬物時(shí)牙齦極易出血，或吮吸時(shí)易出血。妊娠期齦瘤常發(fā)生于單個(gè)牙間乳頭，一般在妊娠第3個(gè)月后發(fā)生，也可較早發(fā)生。為迅速增大的扁圓形瘤樣病損，直徑多在2mm以?xún)?nèi)，有蒂或無(wú)蒂。妊娠期齦瘤較大時(shí)常妨礙進(jìn)食或被咬破而感染。多有菌斑、牙石或不良修復(fù)物等局部刺激丙素，患者大多原來(lái)有慢性齦炎。分娩1-2個(gè)月后，齦炎可自行恢復(fù)至妊娠前水平，妊娠期齦瘤可漸縮小?！驹\斷要點(diǎn)】發(fā)生于妊娠期婦女，一般口腔衛(wèi)生較差?？砂l(fā)生于全口牙齦，以牙間乳頭處較多見(jiàn)。但孕瘤多發(fā)生于單個(gè)牙間乳頭，頰、舌牙間乳頭可同時(shí)涉及。牙齦鮮紅、松軟、易出血。服避孕藥期間的婦女可有類(lèi)似妊娠期齦炎的癥狀，診斷時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史?！局委熢瓌t及方案】去除局部刺激因素，如做潔治術(shù)等，但動(dòng)作要輕巧。在妊娠早期及時(shí)治療齦炎，使炎癥減輕到最低程度。牙齦腫脹明顯、齦袋有分泌物時(shí)，可用1—3%過(guò)氧化氫液和生理鹽水沖洗，袋內(nèi)盡量不放藥，選用安全的含漱劑。盡量用保守療法，只對(duì)一些體積太大而妨礙進(jìn)食或出血嚴(yán)重的患者，可酌情考慮做簡(jiǎn)單的手術(shù)切除。進(jìn)行細(xì)致的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)。四、藥物性牙齦增生【概述】因長(zhǎng)期服用某些藥物，如抗癩癇藥苯妥英鈉、免疫抑制劑環(huán)抱素、以及鈣通道拮抗劑如確苯地平、維拉帕米等而引起牙齦的纖維性增生和體積肥大。【臨床表現(xiàn)】有長(zhǎng)期服用上述藥物的歷史。唇（頰）倆和舌（腭）側(cè)的齦緣和齦乳頭實(shí)質(zhì)性肥厚，乳頭常呈球狀或結(jié)節(jié)狀突起并互相靠近或相連，嚴(yán)重時(shí)附著齦也明顯增厚。增生的牙齦可部分或全部覆蓋牙冠，甚至將牙齒擠壓移位。增生的牙齦質(zhì)地堅(jiān)韌略有彈性，呈淡紅色，探之不易出血。長(zhǎng)期的牙齦形態(tài)改變，使局部失去自潔作用，菌斑、牙石堆積，可伴發(fā)牙齦炎癥?！驹\斷要點(diǎn)】有長(zhǎng)期服用上述藥物的歷史。應(yīng)與無(wú)服藥歷史的牙齦纖維瘤病等鑒別，后者有時(shí)可有家族史。牙齦呈實(shí)質(zhì)性、堅(jiān)韌、色粉，也可伴發(fā)明顯的炎癥。【治療原則及方案】最根本的治療是與內(nèi)科醫(yī)師協(xié)商更換其他藥物，或與其他藥物交替使用以減輕本病。去除一切局部刺激因素，如做潔治術(shù)、調(diào)牙合或修改不良修復(fù)體等。對(duì)于增生嚴(yán)重并影響美觀和口腔自潔作用的病例，可在炎癥控制后做牙齦切除術(shù)和牙齦成形術(shù)，恢復(fù)牙齦的生理外形。需長(zhǎng)期服用苯妥英鈉、硝苯地平、環(huán)孢菌素等藥的患者，開(kāi)始服藥前和服藥后應(yīng)定期做口腔檢查，清除局部致病因素，以預(yù)防發(fā)生本病和防止復(fù)發(fā)。第二節(jié)牙周炎牙周炎是一組由牙齦炎癥擴(kuò)展、波及到深部的牙周組織，造成支持組織破壞的疾病，其實(shí)質(zhì)為慢性感染性疾病。因其致病菌、宿主反應(yīng)、進(jìn)展速度、對(duì)治療的反應(yīng)等方面的不同，可分為不同類(lèi)型。牙周專(zhuān)科醫(yī)生在詳盡檢查的基礎(chǔ)上，應(yīng)告知患者其疾病的程度及性質(zhì)、可供選擇的治療方案、預(yù)期療效、可能發(fā)生的并發(fā)癥，以及患者本人在治療過(guò)程中的重要作用。應(yīng)講清如不治療會(huì)使牙周支持組織繼續(xù)破壞，最終導(dǎo)致失牙?；颊咴诖嘶A(chǔ)上作出知情選擇，并進(jìn)行良好的配合。在不具備牙周治療條件時(shí)，口腔科醫(yī)師應(yīng)告知患者有牙周病，建議其到有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)去進(jìn)行治療。一、慢性牙周炎【概述】慢性牙周炎是牙周炎中最常見(jiàn)的類(lèi)型。主要發(fā)生在成年人，但也可發(fā)生于兒童的乳牙列或青少年。通常病程進(jìn)展緩慢，但也可發(fā)生快速進(jìn)展。牙周炎的主要特征是：有牙周袋形成和牙槽骨吸收，導(dǎo)致牙周支持組織的破壞。【臨床表現(xiàn)】有牙周袋形成，袋底在釉牙骨質(zhì)界的根方，即已有牙周附著喪失，有別于因牙齦肥大所致的假性牙周袋。牙齦有不同程度的炎癥表現(xiàn)，紅腫、探診出血、可有溢膿。炎癥程度一般與牙石、菌斑的量一致。X線片顯示有不同程度的骨吸收，呈水平型或垂直型吸收。多根牙的分叉區(qū)受累嚴(yán)重時(shí)，兩個(gè)或多個(gè)分叉區(qū)可相通。重度牙周炎可以發(fā)生患牙松動(dòng)或