陰離子間隙的臨床價(jià)值課件

陰離子間隙的臨床價(jià)值劉東興陰離子間隙的臨床價(jià)值劉東興1山東省立醫(yī)院東院區(qū)建筑主體形似揚(yáng)帆啟航的巨船，又似綻放的荷花，與濟(jì)南奧體中心建筑風(fēng)格遙相呼映。山東省立醫(yī)院東院區(qū)建筑主體形似揚(yáng)帆啟航的巨船，又似綻放的荷花陰離子間隙陰離子間隙定義

根據(jù)開放系統(tǒng)中電中性原理，陰離子間隙是指血清中所測(cè)定的陽離子總和與陰離子總和之差。

或者：未檢測(cè)的陽離子(UA)與未檢測(cè)陰離子(UC)差值。AG＝(Na++K+)-(Cl-+HCO3-)由于血清中K+濃度很低，且相當(dāng)恒定，故上式可簡(jiǎn)化為：AG＝Na+-(Cl-+HCO3-)。定義根據(jù)開放系統(tǒng)中電中性原理，陰離子間隙是指血清中所測(cè)定陰離子間隙成份

HPO42-、SO42-有機(jī)酸陰離子

乳酸、酮酸、β羥酪酸、乙酰乙酸、血漿白蛋白

陰離子間隙成份HPO42-、SO42-血清正常離子構(gòu)成血清正常離子構(gòu)成陰離子間隙臨床應(yīng)用

在代謝性酸中毒的臨床判斷中，陰離子間隙有重要的臨床價(jià)值。高AG正常氯性代謝性酸中毒

正常AG高氯性代謝性酸中毒混合型的酸堿平衡紊亂

陰離子間隙臨床應(yīng)用在代謝性酸中毒的臨床判斷中，陰離子AG正常值存在爭(zhēng)議

AG:8-16mmol/L(不包括鉀離子）AG:12-20mmol/L(包括鉀離子）AG:3-10mmol/L不同的檢測(cè)方法，AG的正常值不同。例如，火焰光度法，電極測(cè)量法。不同廠家的檢測(cè)儀器，AG的正常值也不同。Robert比較的三種不同的分析儀測(cè)定的AG正常值不同。

陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社AG正常值存在爭(zhēng)議AG:8-16mmol/L(不包括鉀離AG正常值存在爭(zhēng)議陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社即使排除了方法及儀器設(shè)備影響仍有存在過度判斷問題。有學(xué)者認(rèn)為：AG>30mmol方能確診高AG代謝性酸中毒20-29mmol/L時(shí)，71%高AG酸中毒17-19mmol/L時(shí)，20%高AG酸中毒也有學(xué)者認(rèn)為：

存在AG正常，但仍診斷高AG酸中毒現(xiàn)象。AG正常值存在爭(zhēng)議陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社即使AG干擾因素陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社血漿白蛋白

血漿白蛋白下降可使陰離子間隙減小。免疫球蛋白

免疫球蛋白IgG是帶凈正電的陽離子蛋白，多發(fā)骨髓瘤患者由于IgG的增加可使陰離子間隙較小。AG干擾因素陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社血漿白蛋白爭(zhēng)議的其它原因C.Fidkowski,Diagnosingmetabolicacidosis,Springer爭(zhēng)議的其它原因C.Fidkowski,Diagnosing(4)如果表面只是發(fā)紅，沒有水泡或表皮脫落，應(yīng)用清潔冷水沖洗創(chuàng)面或浸于冷水中，呆止痛減輕水腫，阻止熱力對(duì)組織進(jìn)一步損害，這樣即可以減輕燙傷深度，也有利清潔創(chuàng)面及減輕疼痛。這時(shí)可以涂抹干凈的動(dòng)植物油、清涼油或燙傷膏，不宜包扎。根據(jù)這個(gè)表的內(nèi)容，銷售經(jīng)理就能知道你這個(gè)星期將有五個(gè)客戶要來訂車，這五個(gè)客戶你不能夠放松，你得趕緊讓他付款，交定金。對(duì)于第二個(gè)級(jí)別的客戶，應(yīng)該在一個(gè)星期之內(nèi)讓他付款，你不能讓他再發(fā)生變化。1．為什么要進(jìn)行需求分析6、為什么青色的西紅柿不能大量食用呢？要用右手拿筆，適當(dāng)?shù)刈龊糜涗洝Ｖ讣y八.總結(jié)。教學(xué)目標(biāo)：第一個(gè)，員工每天根據(jù)什么賣車；一看，二聞，三摸摸，顏色不對(duì)，氣味不正，出現(xiàn)霉點(diǎn)，食物軟化，立刻丟掉不為錯(cuò)。2、懂得變質(zhì)的食物不能吃的原因。血清AG降低的原因陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社最常見的原因：

血清白蛋白降低（低蛋白血癥）較不常見的原因：IgG性的骨髓瘤，鋰中毒理論存在但罕見的原因：

血漿鈣升高（高鈣血癥）

血漿鎂升高（高鎂血癥）

與酸堿平衡失調(diào)無關(guān)(4)如果表面只是發(fā)紅，沒有水泡或表皮脫落，應(yīng)用清潔冷水沖正常AG代謝性酸中毒原因陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社

腹瀉胰腺、腸和膽囊瘺腎小管酸中毒攝入氯化銨（NH4Cl)腎上腺功能減退（醛固酮減少癥）正常AG代謝性酸中毒原因陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社AG升高的主要原因陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社與代謝性酸中毒有關(guān)的腎衰、糖尿病酮癥酸中毒、饑餓狀態(tài)、酒精性酮癥酸中毒、乳酸酸中毒、乙二醇中毒、甲醛中毒、甲苯中毒、焦谷氨酸酸中毒（罕見）

其它病況血清白蛋白增加（高白蛋白血癥）、代謝性減中毒、IgA骨髓瘤。AG升高的主要原因陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社與代謝性酸中AG判斷混合型酸堿平衡紊亂陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社

混合型酸堿平衡紊亂分類

相加性酸堿平衡紊亂相抵性酸堿平衡紊亂三元性酸堿平衡紊亂

常見于各種危重情況、藥物中毒、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂AG判斷混合型酸堿平衡紊亂陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社AG判斷混合型酸堿平衡紊亂陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社

碳酸氫鹽間隙碳酸氫鹽間隙=ΔAG-ΔHCO3－

=(AG-12)-(27-HCO3－)=AG+HCO3－-39

正常范圍：-6～+6mmol/L碳酸氫鹽間隙>6,合并代謝性堿中毒或合并呼吸性酸中毒。

碳酸氫鹽間隙<-6,合并AG正常型（高氯血癥）代謝性酸中毒或合并代償性呼吸性堿中毒。AG判斷混合型酸堿平衡紊亂陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社陰離子研究進(jìn)展

校正陰離子間隙AGcorrAGcorr=AG+0.25×（45-白蛋白g/L-乳酸mmol/L)

(應(yīng)用于感染性休克患者更可靠）強(qiáng)離子間隙SIG(strongiongap)

SIG=SIDa-SIDeSIDa（完全解離狀態(tài)下的離子）=(Na++K++Ca2++Mg2+)-Cl－

SIDe(有效陰離子）=HCO3－+0.28×蛋白g/l+1.8×磷酸根

(排除了蛋白和磷酸鹽對(duì)AG的干擾）

陰離子研究進(jìn)展校正陰離子間隙AGcorrAG判斷混合型酸堿平衡紊亂陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社

陰離子間隙變化相對(duì)于碳酸氫鹽的的變化比率正常應(yīng)為1:1。ΔAG:ΔHCO3=1:1

ΔAG:ΔHCO3>1,合并代謝性堿中毒或合并呼吸性酸中毒。ΔAG:ΔHCO3<1,合并AG正常型（高氯血癥）代謝性酸中毒或合并代償性酸中毒。AG判斷混合型酸堿平衡紊亂陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社酸堿平衡紊亂在ICU陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社

酸堿平衡紊亂在ICU是最常見的臨床高AG性酸中毒乳酸性酸中毒、酮癥酸中毒、藥物及酒精中毒。堿中毒胃液的丟失、利尿、容量不足、呼吸性酸中毒腎代償、低鉀血癥、鹽皮質(zhì)激素的用量。酸堿平衡紊亂在ICU陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社酸堿平衡乳酸性酸中毒陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社

病因

循環(huán)衰竭膿毒癥肝功不全

急性哮喘發(fā)作

惡性腫瘤藥物乳酸性酸中毒陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社乳酸性酸中毒YunKyu,acid-basedisorderinICUpatients,KoreanSocietyofElectrolyteMetabolism.2010

藥物

核苷轉(zhuǎn)錄酶抑制劑醋氨酚

腎上腺素

二甲雙胍

丙泊酚

利奈唑胺硝普鈉乳酸性酸中毒YunKyu,acid-basedisord乳酸酸中毒治療陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社

重要的是病因治療關(guān)注的是酸中毒導(dǎo)致的心肌抑制

警惕的是補(bǔ)充HCO3-可能的風(fēng)險(xiǎn)a.HCO3-進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)使細(xì)胞內(nèi)CO2增加，加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒b.容量的增加c.高鈉血癥d.過度治療導(dǎo)致代謝性堿中毒

乳酸酸中毒治療陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社重要的是病因治乳酸性酸中毒YunKyu,acid-basedisorderinICUpatients,KoreanSocietyofElectrolyteMetabolism.2010一般在pH<7.2時(shí)才考慮使用小蘇打補(bǔ)堿公式:

HCO3-deficit(mEq)=0.6×wt(kg)×(15-measuredHCO3-)

只需補(bǔ)充計(jì)算值的一半，或者pH>7.20即可。

乳酸性酸中毒YunKyu,acid-basedisord酸堿平衡紊亂在ICU陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社

血?dú)夥治鯝G計(jì)算

酸堿平衡紊亂在ICU陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社血?dú)夥?如果不能馬上聯(lián)系應(yīng)聘者的證明人，暫且相信他們。5． 應(yīng)聘者簡(jiǎn)歷結(jié)構(gòu)是否合理。自我保護(hù)意識(shí)【案例】（3）劇烈活動(dòng)后不能馬上停下來。要做放松整理運(yùn)動(dòng)。課間時(shí)，你做什么？師：上節(jié)課故事中的冬冬看了同學(xué)們的研究成果一定非常高興。他一定會(huì)興奮的說：“我下次再到動(dòng)物王國(guó)參加大會(huì)，有了這些知識(shí)，再也不會(huì)誤吃變質(zhì)的食物了”。2、小黑板出示劃船安全細(xì)則：必要的商務(wù)禮儀教學(xué)過程：（5）不要穿塑料底的鞋或皮鞋，應(yīng)當(dāng)穿球鞋或一般膠底布鞋。(2)患處發(fā)生功能性障礙，活動(dòng)受限，不能負(fù)重3.1.1記錄下你的直覺病例1男性，75歲，糖尿病史10年，高血壓病史3年，自述無何誘因惡心、嘔吐12小時(shí)，嘔吐胃內(nèi)容物約1000ml。

家人攙扶消化內(nèi)科就診，當(dāng)時(shí)意識(shí)模糊，不能正確回答問題，消化科醫(yī)生建議急查頭顱CT，排除腦血管病變。

頭顱CT檢查后患者出現(xiàn)昏睡，立即在急診就診。 如果不能馬上聯(lián)系應(yīng)聘者的證明人，暫且相信他們。病例1

急診測(cè)血壓60/40mmHg，心率40次/min，立即給予補(bǔ)液、多巴胺等抗休克治療。

治療后心率90次/min，血壓90/60mmHg，神智恢復(fù)后以休克原因待查收住ICU。

入ICU后查體發(fā)現(xiàn)全腹壓痛伴反跳痛，考慮急性腹膜炎，感染性休克。病例1急診測(cè)血壓60/40mmHg，心率40次/min，立病例1急查血?dú)夥治觯簆H6.809，PCO212.8mmHg,PO2148mmHg（面罩吸氧），BE-31.4mmol/L，實(shí)際碳酸氫鹽5.4mmol/L，乳酸15mmol/L，血鈉134mmol/L，血鉀6.3mmol/L，血氯93mmol/L血常規(guī)：WBC33.82×109/L,N94.2%,PLT33×109/L，Hb127g/L。AG=134-(93+5.4)=35.6mmol/L

碳酸氫鹽間隙=（35.6-13)-(27-5.4）=1

診斷：高AG代謝性酸中毒病例1急查血?dú)夥治觯翰±?

入科后立即給予血液濾過、液體復(fù)蘇治療，血鉀逐漸下降，但三小時(shí)后再次出現(xiàn)昏迷，血壓逐漸下降，擴(kuò)容治療無效，使用升壓藥物（多巴胺25ug/kg/min,去甲腎上腺素5ug/min，腎上腺素1ug/kg/min)治療無效,使用IABP治療后血壓可維持正常。

次日腹腔穿刺抽出棕褐色渾濁液體，放置引流管，12小時(shí)引流2000ml腹水。

因患者情況差無法耐受手術(shù)治療，確定保守治療。病例1入科后立即給予血液濾過、液體復(fù)蘇治療，血鉀逐漸下降，病例1陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社保守治療有效，三天后神智清楚，血壓上升110/70mmHg，升壓藥物僅保留多巴胺5ug/kg/min。腹腔引流清亮，引流量減少。拔除IABP后循環(huán)穩(wěn)定。

動(dòng)脈血?dú)鈾z查正常。病例1陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社保守治療有效，三天后神病例1入科后第9天，計(jì)劃脫機(jī)時(shí)患者血壓再次下降，呼吸頻率加快，高熱40℃，腹腔引流出黑褐色渾濁液體1000ml。使用大劑量升壓藥物維持血壓。血?dú)鈾z查：pH7.10，實(shí)際碳酸氫鹽14.9mmol/L，乳酸8.8mmol/L，血鈉134mmol/L，血鉀4.0mmol/L，血氯92mmol/L。Po2110mmHg,Pco248mmHg。AG=134-14.9-92=27.1碳酸氫鹽間隙=（27.1-13）-（27-14.9）=2

診斷：高AG代謝性酸中毒病例1入科后第9天，計(jì)劃脫機(jī)時(shí)患者血壓再次下降，呼吸頻病例1

因費(fèi)用原因患者拒絕血液濾過治療，外科仍不考慮手術(shù)治療，入院第18天患者死亡。

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：老年人疾病癥狀不典型，血?dú)夥治瞿苎杆倥袛辔Ｖ爻潭龋嵩缰匾暋?/p>

病例1病例2

女性，52歲，口渴乏力5天，意識(shí)不清1天，急診就診。

既往患糖尿病10年，口服二甲雙胍治療。

急診經(jīng)檢查確診為：糖尿病酮癥酸中毒后收入ICU。

病例2女性，52歲，口渴乏力5天，意識(shí)不清1病例2血?dú)夥治觯簆H6.872，Pco218.9mmol/L,Po2185.8mmol/L（面罩吸氧），BE-30.1mmol/L，實(shí)際碳酸氫鹽3.5mmol/L，尿酮體+++，血鈉147mmol/L,血氯117mmol/L，BG32.3mmol/LAG=147-117-3.5=26.5mmol/L碳酸氫鹽間隙=（26.5-12）-（27-3.5）=-9mmol/L

診斷：高AG性代謝性酸中毒合并正常AG性代謝性酸中毒病例2血?dú)夥治觯涸\斷：甲醇也是溶解性較好的一種溶劑，但由于毒性較大，在制藥工業(yè)中的應(yīng)用受到限制。不過在中草藥化學(xué)成分的基礎(chǔ)研究中，甲醇和乙醇都是普遍使用的溶劑，因?yàn)樗鼈儙缀跄軐⒅胁菟幹械母鞣N成分提取出來，對(duì)于全面分析闡明化學(xué)成分以及進(jìn)行活性篩選尤為有利。組織學(xué)生參加的集體勞動(dòng)、教學(xué)實(shí)習(xí)或者社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)符合學(xué)生的心理、生理特點(diǎn)和身體健康狀況。10供應(yīng)商填寫好報(bào)價(jià)單后密封遞交我中心工作人員。工作人員收齊后由現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督陪同，集中遞交給談判小組。供應(yīng)商報(bào)價(jià)單應(yīng)當(dāng)簽字確認(rèn)，否則無效。供應(yīng)商為法人的，應(yīng)當(dāng)由其法定代表人或者代理人簽字確認(rèn)。（2）采取不正當(dāng)手段詆毀、排擠其他供應(yīng)商；①溫度差損失：加熱蒸汽溫度與溶液沸騰時(shí)的溫度即沸點(diǎn)存在著溫度差，溶液蒸發(fā)就依靠這種溫度差為動(dòng)力進(jìn)行換熱蒸發(fā)濃縮，溫度差越大，蒸發(fā)能力越強(qiáng)，熱能損失越小，但由于某種原因會(huì)導(dǎo)致溶液沸點(diǎn)會(huì)升高，即只有在溫度較高時(shí)才可以進(jìn)行蒸發(fā)濃縮操作，溶液沸點(diǎn)的升高會(huì)導(dǎo)致溫度差降低，使蒸發(fā)能力降低，熱能損失越大，因此在蒸發(fā)濃縮操作過程中如何最大限度的降低溶液沸點(diǎn)是關(guān)鍵。適用范圍：適于提取熱敏性、易揮發(fā)性或劇毒類中藥物料；適于提取有效成分含量較低或要求浸出液濃度較高的中藥物料；對(duì)于一些其提取物為黏性的、不易流動(dòng)的物料，如乳香、蘆薈等不宜使用本法。㈣談判程序八、醫(yī)院內(nèi)消防器材、消防栓必須按消防管理科室指定的明顯位置放置。安全疏散設(shè)施管理制度溶媒用量將直接影響到提取效果，若其他操作條件不變，溶媒量越大，提取速率越快和收率越高，但加大溶媒用量使提取液變稀，這將給提取液濃縮帶來困難，帶來不必要的能量消耗，所以溶媒的用量要適宜。1.溶液的沸點(diǎn)的升高：粘壁現(xiàn)象可粗略分成三種類型：謝謝觀看！甲醇也是溶解性較好的一種溶劑，但由于毒性較大，在制藥工業(yè)中的陰離子間隙的臨床價(jià)值劉東興陰離子間隙的臨床價(jià)值劉東興35山東省立醫(yī)院東院區(qū)建筑主體形似揚(yáng)帆啟航的巨船，又似綻放的荷花，與濟(jì)南奧體中心建筑風(fēng)格遙相呼映。山東省立醫(yī)院東院區(qū)建筑主體形似揚(yáng)帆啟航的巨船，又似綻放的荷花陰離子間隙陰離子間隙定義

根據(jù)開放系統(tǒng)中電中性原理，陰離子間隙是指血清中所測(cè)定的陽離子總和與陰離子總和之差。

或者：未檢測(cè)的陽離子(UA)與未檢測(cè)陰離子(UC)差值。AG＝(Na++K+)-(Cl-+HCO3-)由于血清中K+濃度很低，且相當(dāng)恒定，故上式可簡(jiǎn)化為：AG＝Na+-(Cl-+HCO3-)。定義根據(jù)開放系統(tǒng)中電中性原理，陰離子間隙是指血清中所測(cè)定陰離子間隙成份

HPO42-、SO42-有機(jī)酸陰離子

乳酸、酮酸、β羥酪酸、乙酰乙酸、血漿白蛋白

陰離子間隙成份HPO42-、SO42-血清正常離子構(gòu)成血清正常離子構(gòu)成陰離子間隙臨床應(yīng)用

在代謝性酸中毒的臨床判斷中，陰離子間隙有重要的臨床價(jià)值。高AG正常氯性代謝性酸中毒

正常AG高氯性代謝性酸中毒混合型的酸堿平衡紊亂

陰離子間隙臨床應(yīng)用在代謝性酸中毒的臨床判斷中，陰離子AG正常值存在爭(zhēng)議

AG:8-16mmol/L(不包括鉀離子）AG:12-20mmol/L(包括鉀離子）AG:3-10mmol/L不同的檢測(cè)方法，AG的正常值不同。例如，火焰光度法，電極測(cè)量法。不同廠家的檢測(cè)儀器，AG的正常值也不同。Robert比較的三種不同的分析儀測(cè)定的AG正常值不同。

陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社AG正常值存在爭(zhēng)議AG:8-16mmol/L(不包括鉀離AG正常值存在爭(zhēng)議陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社即使排除了方法及儀器設(shè)備影響仍有存在過度判斷問題。有學(xué)者認(rèn)為：AG>30mmol方能確診高AG代謝性酸中毒20-29mmol/L時(shí)，71%高AG酸中毒17-19mmol/L時(shí)，20%高AG酸中毒也有學(xué)者認(rèn)為：

存在AG正常，但仍診斷高AG酸中毒現(xiàn)象。AG正常值存在爭(zhēng)議陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社即使AG干擾因素陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社血漿白蛋白

血漿白蛋白下降可使陰離子間隙減小。免疫球蛋白

免疫球蛋白IgG是帶凈正電的陽離子蛋白，多發(fā)骨髓瘤患者由于IgG的增加可使陰離子間隙較小。AG干擾因素陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社血漿白蛋白爭(zhēng)議的其它原因C.Fidkowski,Diagnosingmetabolicacidosis,Springer爭(zhēng)議的其它原因C.Fidkowski,Diagnosing(4)如果表面只是發(fā)紅，沒有水泡或表皮脫落，應(yīng)用清潔冷水沖洗創(chuàng)面或浸于冷水中，呆止痛減輕水腫，阻止熱力對(duì)組織進(jìn)一步損害，這樣即可以減輕燙傷深度，也有利清潔創(chuàng)面及減輕疼痛。這時(shí)可以涂抹干凈的動(dòng)植物油、清涼油或燙傷膏，不宜包扎。根據(jù)這個(gè)表的內(nèi)容，銷售經(jīng)理就能知道你這個(gè)星期將有五個(gè)客戶要來訂車，這五個(gè)客戶你不能夠放松，你得趕緊讓他付款，交定金。對(duì)于第二個(gè)級(jí)別的客戶，應(yīng)該在一個(gè)星期之內(nèi)讓他付款，你不能讓他再發(fā)生變化。1．為什么要進(jìn)行需求分析6、為什么青色的西紅柿不能大量食用呢？要用右手拿筆，適當(dāng)?shù)刈龊糜涗?。指紋八.總結(jié)。教學(xué)目標(biāo)：第一個(gè)，員工每天根據(jù)什么賣車；一看，二聞，三摸摸，顏色不對(duì)，氣味不正，出現(xiàn)霉點(diǎn)，食物軟化，立刻丟掉不為錯(cuò)。2、懂得變質(zhì)的食物不能吃的原因。血清AG降低的原因陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社最常見的原因：

血清白蛋白降低（低蛋白血癥）較不常見的原因：IgG性的骨髓瘤，鋰中毒理論存在但罕見的原因：

血漿鈣升高（高鈣血癥）

血漿鎂升高（高鎂血癥）

與酸堿平衡失調(diào)無關(guān)(4)如果表面只是發(fā)紅，沒有水泡或表皮脫落，應(yīng)用清潔冷水沖正常AG代謝性酸中毒原因陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社

腹瀉胰腺、腸和膽囊瘺腎小管酸中毒攝入氯化銨（NH4Cl)腎上腺功能減退（醛固酮減少癥）正常AG代謝性酸中毒原因陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社AG升高的主要原因陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社與代謝性酸中毒有關(guān)的腎衰、糖尿病酮癥酸中毒、饑餓狀態(tài)、酒精性酮癥酸中毒、乳酸酸中毒、乙二醇中毒、甲醛中毒、甲苯中毒、焦谷氨酸酸中毒（罕見）

其它病況血清白蛋白增加（高白蛋白血癥）、代謝性減中毒、IgA骨髓瘤。AG升高的主要原因陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社與代謝性酸中AG判斷混合型酸堿平衡紊亂陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社

混合型酸堿平衡紊亂分類

相加性酸堿平衡紊亂相抵性酸堿平衡紊亂三元性酸堿平衡紊亂

常見于各種危重情況、藥物中毒、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂AG判斷混合型酸堿平衡紊亂陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社AG判斷混合型酸堿平衡紊亂陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社

碳酸氫鹽間隙碳酸氫鹽間隙=ΔAG-ΔHCO3－

=(AG-12)-(27-HCO3－)=AG+HCO3－-39

正常范圍：-6～+6mmol/L碳酸氫鹽間隙>6,合并代謝性堿中毒或合并呼吸性酸中毒。

碳酸氫鹽間隙<-6,合并AG正常型（高氯血癥）代謝性酸中毒或合并代償性呼吸性堿中毒。AG判斷混合型酸堿平衡紊亂陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社陰離子研究進(jìn)展

校正陰離子間隙AGcorrAGcorr=AG+0.25×（45-白蛋白g/L-乳酸mmol/L)

(應(yīng)用于感染性休克患者更可靠）強(qiáng)離子間隙SIG(strongiongap)

SIG=SIDa-SIDeSIDa（完全解離狀態(tài)下的離子）=(Na++K++Ca2++Mg2+)-Cl－

SIDe(有效陰離子）=HCO3－+0.28×蛋白g/l+1.8×磷酸根

(排除了蛋白和磷酸鹽對(duì)AG的干擾）

陰離子研究進(jìn)展校正陰離子間隙AGcorrAG判斷混合型酸堿平衡紊亂陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社

陰離子間隙變化相對(duì)于碳酸氫鹽的的變化比率正常應(yīng)為1:1。ΔAG:ΔHCO3=1:1

ΔAG:ΔHCO3>1,合并代謝性堿中毒或合并呼吸性酸中毒。ΔAG:ΔHCO3<1,合并AG正常型（高氯血癥）代謝性酸中毒或合并代償性酸中毒。AG判斷混合型酸堿平衡紊亂陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社酸堿平衡紊亂在ICU陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社

酸堿平衡紊亂在ICU是最常見的臨床高AG性酸中毒乳酸性酸中毒、酮癥酸中毒、藥物及酒精中毒。堿中毒胃液的丟失、利尿、容量不足、呼吸性酸中毒腎代償、低鉀血癥、鹽皮質(zhì)激素的用量。酸堿平衡紊亂在ICU陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社酸堿平衡乳酸性酸中毒陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社

病因

循環(huán)衰竭膿毒癥肝功不全

急性哮喘發(fā)作

惡性腫瘤藥物乳酸性酸中毒陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社乳酸性酸中毒YunKyu,acid-basedisorderinICUpatients,KoreanSocietyofElectrolyteMetabolism.2010

藥物

核苷轉(zhuǎn)錄酶抑制劑醋氨酚

腎上腺素

二甲雙胍

丙泊酚

利奈唑胺硝普鈉乳酸性酸中毒YunKyu,acid-basedisord乳酸酸中毒治療陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社

重要的是病因治療關(guān)注的是酸中毒導(dǎo)致的心肌抑制

警惕的是補(bǔ)充HCO3-可能的風(fēng)險(xiǎn)a.HCO3-進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)使細(xì)胞內(nèi)CO2增加，加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒b.容量的增加c.高鈉血癥d.過度治療導(dǎo)致代謝性堿中毒

乳酸酸中毒治療陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社重要的是病因治乳酸性酸中毒YunKyu,acid-basedisorderinICUpatients,KoreanSocietyofElectrolyteMetabolism.2010一般在pH<7.2時(shí)才考慮使用小蘇打補(bǔ)堿公式:

HCO3-deficit(mEq)=0.6×wt(kg)×(15-measuredHCO3-)

只需補(bǔ)充計(jì)算值的一半，或者pH>7.20即可。

乳酸性酸中毒YunKyu,acid-basedisord酸堿平衡紊亂在ICU陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社

血?dú)夥治鯝G計(jì)算

酸堿平衡紊亂在ICU陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社血?dú)夥?如果不能馬上聯(lián)系應(yīng)聘者的證明人，暫且相信他們。5． 應(yīng)聘者簡(jiǎn)歷結(jié)構(gòu)是否合理。自我保護(hù)意識(shí)【案例】（3）劇烈活動(dòng)后不能馬上停下來。要做放松整理運(yùn)動(dòng)。課間時(shí)，你做什么？師：上節(jié)課故事中的冬冬看了同學(xué)們的研究成果一定非常高興。他一定會(huì)興奮的說：“我下次再到動(dòng)物王國(guó)參加大會(huì)，有了這些知識(shí)，再也不會(huì)誤吃變質(zhì)的食物了”。2、小黑板出示劃船安全細(xì)則：必要的商務(wù)禮儀教學(xué)過程：（5）不要穿塑料底的鞋或皮鞋，應(yīng)當(dāng)穿球鞋或一般膠底布鞋。(2)患處發(fā)生功能性障礙，活動(dòng)受限，不能負(fù)重3.1.1記錄下你的直覺病例1男性，75歲，糖尿病史10年，高血壓病史3年，自述無何誘因惡心、嘔吐12小時(shí)，嘔吐胃內(nèi)容物約1000ml。

家人攙扶消化內(nèi)科就診，當(dāng)時(shí)意識(shí)模糊，不能正確回答問題，消化科醫(yī)生建議急查頭顱CT，排除腦血管病變。

頭顱CT檢查后患者出現(xiàn)昏睡，立即在急診就診。 如果不能馬上聯(lián)系應(yīng)聘者的證明人，暫且相信他們。病例1

急診測(cè)血壓60/40mmHg，心率40次/min，立即給予補(bǔ)液、多巴胺等抗休克治療。

治療后心率90次/min，血壓90/60mmHg，神智恢復(fù)后以休克原因待查收住ICU。

入ICU后查體發(fā)現(xiàn)全腹壓痛伴反跳痛，考慮急性腹膜炎，感染性休克。病例1急診測(cè)血壓60/40mmHg，心率40次/min，立病例1急查血?dú)夥治觯簆H6.809，PCO212.8mmHg,PO2148mmHg（面罩吸氧），BE-31.4mmol/L，實(shí)際碳酸氫鹽5.4mmol/L，乳酸15mmol/L，血鈉134mmol/L，血鉀6.3mmol/L，血氯93mmol/L血常規(guī)：WBC33.82×109/L,N94.2%,PLT33×109/L，Hb127g/L。AG=134-(93+5.4)=35.6mmol/L

碳酸氫鹽間隙=（35.6-13)-(27-5.4）=1

診斷：高AG代謝性酸中毒病例1急查血?dú)夥治觯翰±?

入科后立即給予血液濾過、液體復(fù)蘇治療，血鉀逐漸下降，但三小時(shí)后再次出現(xiàn)昏迷，血壓逐漸下降，擴(kuò)容治療無效，使用升壓藥物（多巴胺25ug/kg/min,去甲腎上腺素5ug/min，腎上腺素1ug/kg/min)治療無效,使用IABP治療后血壓可維持正常。

次日腹腔穿刺抽出棕褐色渾濁液體，放置引流管，12小時(shí)引流2000ml腹水。

因患者情況差無法耐受手術(shù)治療，確定保守治療。病例1入科后立即給予血液濾過、液體復(fù)蘇治療，血鉀逐漸下降，病例1陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社保守治療有效，三天后神智清楚，血壓上升110/70mmHg，升壓藥物僅保留多巴胺5ug/kg/min。腹腔引流清亮，引流量減少。拔除IABP后循環(huán)穩(wěn)定。

動(dòng)脈血?dú)鈾z查正常。病例1陳文斌，診斷學(xué)，人民衛(wèi)生出版社保守治療有效，三天后神病例1入科后第9天，計(jì)劃脫機(jī)時(shí)患者血壓再次下降，呼吸頻率加快，高熱40℃，腹腔引流出黑褐色渾濁液體1000ml。使用大劑量升壓藥物維持血壓。血?dú)鈾z查：pH7.10，實(shí)際碳酸氫鹽14.9mmol/L，乳酸8.8mmol/L，血鈉134mmol/L，血鉀4.0mmol/L，血氯92mmol/L。Po2110mmHg,Pco248mmHg。AG=134-14.9