重癥腦血管病急診早期識(shí)別與處理課件

卒中識(shí)別量表LosAngeles院前卒中評(píng)估表（LAPSS）Cincinnati院前卒中評(píng)價(jià)表(CPSS)院外NIH卒中量表ABCD評(píng)分洛杉磯運(yùn)動(dòng)評(píng)分Giveme5FAST卒中識(shí)別量表LosAngeles院前卒中評(píng)估表（LAPS1LosAngeles院前卒中評(píng)估表

（LAPSS）

LosAngeles院前卒中評(píng)估表

（LAPSS）

2以上以上3

Cincinnati院前卒中評(píng)價(jià)表

(CPSS)

Cincinnati院前卒中評(píng)價(jià)表

(CPSS)4尋找下例體征之一（任何一個(gè)異常強(qiáng)烈提示卒中）：

口角歪斜（令病人示齒或微笑）：正常：兩側(cè)面部運(yùn)動(dòng)對(duì)稱異常：一側(cè)面部運(yùn)動(dòng)不如另一側(cè)上肢無(wú)力（令病人閉眼，雙上肢伸出10秒）：正常：兩上肢運(yùn)動(dòng)一致或無(wú)移動(dòng)異常：一側(cè)上肢無(wú)移動(dòng)，另一側(cè)下落言語(yǔ)異常（令病人說(shuō)“吃葡萄不吐葡萄皮”）正常：用詞正確，發(fā)音不含糊異常：用詞錯(cuò)誤，發(fā)音含糊或不能講尋找下例體征之一（任何一個(gè)異常強(qiáng)烈提示卒中）：5中醫(yī)中風(fēng)主證半身不遂口舌歪斜言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)偏身麻木中醫(yī)中風(fēng)主證半身不遂6一、卒中早期識(shí)別二、卒中嚴(yán)重程度判斷三、重癥卒中的急診識(shí)別四、重癥卒中的處理一、卒中早期識(shí)別7卒中嚴(yán)重程度判斷量表

美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）

斯堪的那維亞卒中量表（SSS）

歐洲卒中量表（ESS）

中國(guó)腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表

改良Rankin量表（MRS）卒中嚴(yán)重程度判斷量表美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH8美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表

（NIHStrokeScale，NIHSS）

總分范圍從0至42分，主要評(píng)估五項(xiàng)功能：

（1）

意識(shí)水平

（2）

視覺功能

（3）

運(yùn)動(dòng)功能

（4）

感覺功能

（5）

小腦功能

美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表

（NIHStrokeScal9意識(shí)定向力眼球運(yùn)動(dòng)語(yǔ)言面癱上、下肢肌力步行能力斯堪的那維亞卒中量表

（ScandinavianStrokeScale，SSS）意識(shí)斯堪的那維亞卒中量表

（ScandinavianStr10一、卒中早期識(shí)別二、卒中嚴(yán)重程度判斷三、重癥卒中的急診識(shí)別四、重癥卒中的處理一、卒中早期識(shí)別11借助熟人幫你填補(bǔ)空缺總是有利有弊。有利的一面是應(yīng)聘者是你信任的推薦的，這表明他們確實(shí)具備了一些相關(guān)技能和經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)可能已通過(guò)中間人了解了你單位的情況。不利的一面是應(yīng)聘者為熟人推薦，即使不合適也難以拒絕。倘若一位同事對(duì)某應(yīng)聘者的技能和能力進(jìn)行了客觀的評(píng)估之后再做推薦，如你認(rèn)為不合適，須要想好如何去拒絕他。第五課時(shí)骨折的急救1、學(xué)生各自談?wù)劤斯财嚒⒋虻能嚒⒛ν熊嚂r(shí)的安全做法。一、談話導(dǎo)入：（3）室內(nèi)不要高空懸吊、擺放物品。2.4.2控制自己的形體語(yǔ)言過(guò)程：１.值日或大掃除時(shí)，不用掃除工具亂扔亂打。大家知道，前輪是方向輪，一旦方向輪失控就會(huì)非常危險(xiǎn)。這個(gè)案例觸目驚心，雖然沒有發(fā)生事故，但是對(duì)于這位客戶來(lái)講，可以讓他記一輩子。所以我們?cè)跒榭蛻艚鉀Q問題的時(shí)候，一定要從安全的角度替客戶考慮。形體語(yǔ)言傳達(dá)著與話語(yǔ)同樣多的信息，能夠解讀應(yīng)聘者的形體語(yǔ)言對(duì)面試者來(lái)說(shuō)大有用途，應(yīng)聘者可以說(shuō)謊，但卻很難通過(guò)形體語(yǔ)言欺騙你，因?yàn)樾误w語(yǔ)言是一種不自覺的本能表現(xiàn)。1.生命體征首先ABC判斷A：氣道B：呼吸C：循環(huán)借助熟人幫你填補(bǔ)空缺總是有利有弊。有利的一面是應(yīng)聘者是你信任122.關(guān)注重要癥狀頭痛眩暈意識(shí)障礙2.關(guān)注重要癥狀頭痛13關(guān)注重要癥狀頭痛關(guān)注重要癥狀頭痛14頭痛是急診科的常見癥狀。美國(guó)：2800萬(wàn)/年全球：6億/年46％的成年人曾出現(xiàn)發(fā)作性頭痛；5％的女性和2.8％的男性頭痛<180天/年。關(guān)注重要癥狀—頭痛頭痛是急診科的常見癥狀。關(guān)注重要癥狀—頭痛15急診接受評(píng)估的頭痛患者SAH占的1%-2%。發(fā)生災(zāi)難性破裂之前診斷警告性滲漏或先兆性出血可挽救患者的生命。EdlowJA．Diagnosingheadacheinthe

emergencydepartment：whatismore

importnant?Beingright，ornotbeingwrongEurJNeurol．2008,15：1257-1258．JalkobssonKE,SavelandH,HillmanJ,etal.Warningleakandmanagemetoutcomeinaneurysmalsubarachnoidhemorrhage.JNeurosurg,1996.85:995-999．關(guān)注重要癥狀—頭痛急診接受評(píng)估的頭痛患者SAH占的1%-2%。關(guān)注重要癥狀—頭16誤診率：1985年以前：64％，近年：12％。最常見誤診原因：未能接受顱腦CT平掃。首次誤診會(huì)使1年時(shí)的死亡或殘疾風(fēng)險(xiǎn)增高。KowalskiPG,ClaassenJ,KreiterKT,etal.Initialmisdiagnosisandoutcomeaftersubarachnoidhemorrhage.JAMA,2004,291:866-869.VanGijnGJ,KerrRS,RinkelGJ.Subarachnoidhemorrhage.Lancet,2007,369:306-318.EdlowJA.Diagnosisofsubarachnoidhemorrhage.NeurocritCare,2005,2:99-109.EdlowJA.Diagnosisheadacheintheemergencydepartment:whatismoreimportant?Beingright,ornotbeingwrong.EurJNeurol,2008,15:1257-1258.關(guān)注重要癥狀—頭痛誤診率：1985年以前：64％，近年：12％。關(guān)注重要癥狀—17“一生中最劇烈的頭痛”

——蛛網(wǎng)膜下腔出血的標(biāo)志性主訴（出現(xiàn)在80％的患者中）BassiP,BaIlderaR,LoieroM,etal.Warmingsignsinsubarachnoidhemorrhage:acooperativestudy.ActaNeurolScand,1991，84：277-281．“一生中最劇烈的頭痛”18疼痛性質(zhì)：雷擊樣。警告性或先兆性頭痛（10％～43％）

早期再出血風(fēng)險(xiǎn)增高10倍DeFalcoFA.Sentinelheadache.NeurolSci,2004,25suppl3:S215-S217.PolmearA.sentinelheadacheinaneurysmalsubarachoidhaemorrhage:whatisthetrueincidence?Asystematicreview.Cephalalgia2003,23:935-941.BeckJ,RaabeA,SzelenyiA,etal.Sentinelheadacheandtheriskofrebleedingafteraneurysmalsubarachoidhaemorrhage.Stroke,2006,37:2733-2737.關(guān)注重要癥狀—頭痛疼痛性質(zhì)：雷擊樣。關(guān)注重要癥狀—頭痛19常有≥1種其他癥狀和體征：惡心和(或)嘔吐（77％）頸項(xiàng)強(qiáng)直（35％）短暫性意識(shí)喪失（53％）畏光、或局灶性神經(jīng)功能缺損(包括腦神經(jīng)麻痹)。關(guān)注重要癥狀—頭痛大多數(shù)發(fā)生在從事日?；顒?dòng)期間，而非劇烈體力活動(dòng)時(shí)。MatsudaM,WatanabeK,SaitoA,etal.circumstances,activities,andeventsprecipitatinganeurysmalsubarachnoidhemorrhage.StrokeCerebrovascDis,2007,16:25-29.FontanarosaPB.Recognitionofsubarachnoidhemorrhage.AnnEmergMed,1989,18:1199-1205.常有≥1種其他癥狀和體征：關(guān)注重要癥狀—頭痛大多數(shù)發(fā)生在從事20關(guān)注重要癥狀眩暈關(guān)注重要癥狀眩暈2120％～30％的一般人群受眩暈影響。ColledgeNR，WilsonJA．MacintyreCC，etal．Theprevalenceandcharacteristicsofdizzinessinanelderlycommunity[J]．AgeAgeing，1994，23：117-120．RegidorE，EcalleM，NavarroP，etal．Thesizeofeducationaldifferencesinmortalityfromspecificcausesofdeathinmenandwomen[J]．EurJEpidemiol。2003，18：395-400．關(guān)注重要癥狀—眩暈20％～30％的一般人群受眩暈影響。關(guān)注重要癥狀22國(guó)內(nèi)人群眩暈患病率約為0.5％神經(jīng)內(nèi)科門診患者的5％-10％住院患者的6.7％耳科門診患者的7％

周麗萍.眩暈的流行病學(xué)調(diào)查研究.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志.2010,13(18):31-32.關(guān)注重要癥狀—眩暈國(guó)內(nèi)人群眩暈患病率約為0.5％關(guān)注重要癥狀—眩暈23

后循環(huán)卒中病死率為4％-10％嚴(yán)重殘障率為10.8％-17.7%無(wú)后遺癥者7％-28％LabropouiosN,NandivadaP,BekelisK．Strokeoftheposteriorcerebralcirculation.IntAngiol，2011，30：105．114．關(guān)注重要癥狀—眩暈后循環(huán)卒中24二、新授為什么課間活動(dòng)要守秩序。有許多微妙的信號(hào)可以折射人的思想狀態(tài)。注意觀察應(yīng)聘者雙臂和腿的置放姿勢(shì)和他們的眼神。第七個(gè)，客戶購(gòu)車的意向級(jí)別有沒有設(shè)定，設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)是什么；今天我們要講的汽車銷售流程及其應(yīng)用就是要解決這個(gè)問題，希望大家以后能夠更多地注重和考慮關(guān)于客戶回頭率的問題。飲食衛(wèi)生要做到： 有些工作職責(zé)變得多余或已被其他員工分擔(dān)。一年冬天，某汽車銷售公司的一位保有客戶的車在郊區(qū)拋錨了，他打電話過(guò)來(lái)求救，公司的值班人員接到這個(gè)電話后，把電話號(hào)碼記成了十位。當(dāng)后勤把所有的搶修車輛工作都準(zhǔn)備好了，想與客戶聯(lián)絡(luò)時(shí)，才發(fā)現(xiàn)電話號(hào)碼記錯(cuò)了。盡管大家都很著急，但沒有辦法，只好在那里干等。而這個(gè)客戶等得不耐煩了，天又冷，客戶打電話過(guò)來(lái)說(shuō)：你們?cè)趺催€沒到這邊？當(dāng)然工作人員不能說(shuō)你的電話號(hào)碼我們記錯(cuò)了。結(jié)果使客戶對(duì)這個(gè)專營(yíng)店、對(duì)這個(gè)公司產(chǎn)生了一肚子的意見。所以大家要特別注意，電話號(hào)碼一定要確認(rèn)。1、夏天，天氣炎熱，各種病菌繁殖最快，這時(shí)候人如果吃了被細(xì)菌污染的食物，就會(huì)得痢疾、霍亂、傷寒等病。這種中毒叫細(xì)菌性食物中毒。車輛介紹與試乘試駕相結(jié)合中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)組.中國(guó)后循環(huán)缺血的專家共識(shí).中華內(nèi)科雜志,

2006,45(9):786-787.關(guān)注重要癥狀—眩暈后循環(huán)缺血頭暈/眩暈常見表現(xiàn)非主要原因二、新授中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)組.中國(guó)后循環(huán)缺血的專家共識(shí).252012年1月-2013年2月因“眩暈”在我院急診就診，收入院病人總數(shù)423人，后循環(huán)卒中病人78人（20.57%）。關(guān)注重要癥狀—眩暈2012年1月-2013年2月因“眩暈”在我院急診就診，收入26

所有懷疑后循環(huán)缺血病人都應(yīng)該行影像學(xué)檢查

CT只能排除腦出血

MRI-DWI對(duì)急性病變最有診斷價(jià)值。

眩暈急診檢查確診率MR（8%）>CT（1.6%）SavitzSI，CaplanLR．VertebrobasilarDisease[J]．NEnglJMed.2005，352:2618-2626．LawhnC,BuckleC,ChristoforidisG,etal.UtilityofheadCTintheevaluationofvertigo/dizzinessintheemergencydepartment.EmergencyRadiology,2013,20(1):45-9.

關(guān)注重要癥狀—眩暈所有懷疑后循環(huán)缺血病人都應(yīng)該行影像學(xué)檢查關(guān)27后循環(huán)缺血表現(xiàn)眩暈單一癥狀<1％SavitzSI，CaplanLR．VertebrobasilarDisease[J]．NEnglJMed.2005，352:2618-2626．關(guān)注重要癥狀—眩暈后循環(huán)缺血表現(xiàn)眩暈單一癥狀關(guān)注重要癥狀—眩暈28急診眩暈提示嚴(yán)重腦血管病的相關(guān)因素高齡

局灶神經(jīng)功能缺損

平衡障礙Navi,KamelH,Shah,etal.RateandPredictorsofSeriousNeurologicCausesofDizzinessintheEmergencyDepartment.MayoClinicProceedings,2012,87(11):1080-1088.KevinAK,DevinLB,LyndaDL,etal.StrokeAmongPatientsWithDizziness,Vertigo,andImbalanceintheEmergencyDepartmentAPopulation-BasedStudy.Stroke,2006(37):2484-2487.急診眩暈提示嚴(yán)重腦血管病的相關(guān)因素高齡29

梁××，男，17歲，突然頭暈頭痛7小時(shí)，伴視物旋轉(zhuǎn)，行走不穩(wěn)。指鼻試驗(yàn)（+）。梁××，男，17歲，突然頭暈頭痛7小時(shí)，伴視物旋30關(guān)注重要癥狀昏迷關(guān)注重要癥狀昏迷31“AEIOU,低低糖肝暑”A—apoplexy卒中E—epilepsy癲癇I—Infectious感染O—opium鴉片U—Uremia尿毒癥低—低血糖低—低血K+,Cl-

糖—糖尿病肝—肝性腦病暑—中暑“AEIOU,低低糖肝暑”A—apoplexy卒中低—低血32病理兩側(cè)大腦半球或腦干網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)受損。關(guān)注重要癥狀—昏迷病理兩側(cè)大腦半球或腦干網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)受損。關(guān)注重要癥33昏迷是腦卒中患者死亡和殘疾的預(yù)測(cè)指標(biāo)。卒中昏迷—雙側(cè)大腦半球彌漫性病變或腦干受損。BrittainKR,PeetSM,CastledenCM.Strokeandincontinence.Stroke,1998,29(2):524-528.關(guān)注重要癥狀—昏迷昏迷是腦卒中患者死亡和殘疾的預(yù)測(cè)指標(biāo)。關(guān)注重要癥狀—昏迷34格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)格拉斯哥-列日昏迷評(píng)分(CLS)格拉斯哥匹茲堡昏迷評(píng)分(GCSP)全面無(wú)反應(yīng)性量表(FOUR)反應(yīng)水平量表(RLS)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)35四、重癥卒中的處理四、重癥卒中的處理36AHA/ASAGuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStroke.Stroke.January31,2013.(CI2013ASA)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志,

2010.(CI2010CHN)AHA/ASAGuidelinesforthemanagementofaneurysmalsubarachnoidhemorrhage.2012(SAH2012ASA)AHA/ASAGuidelines

fortheManagementofSpontaneousIntracerebralHemorrhage.2011(ICH2011ASA)AHA/ASAGuidelinesfortheEa37一般處理腦缺血的特異性處理腦出血的特異性處理急性并發(fā)癥治療一般處理382.影響傳熱效率的因素：七、如患者已經(jīng)死亡，必要時(shí)應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向其親屬正式提出并送達(dá)書面尸檢建議，并力爭(zhēng)得到患方書面答復(fù)。8.在談判過(guò)程中，談判小組需要供應(yīng)商對(duì)響應(yīng)文件有關(guān)事項(xiàng)作出澄清的，談判小組應(yīng)當(dāng)以書面形式（須由談判小組全體成員簽字）要求供應(yīng)商作出必要的書面澄清，并給予供應(yīng)商必要的反饋時(shí)間。談判小組要求的澄清事項(xiàng)不得超出響應(yīng)文件的范圍，不得實(shí)質(zhì)性改變響應(yīng)文件的內(nèi)容，不得通過(guò)澄清等方式對(duì)供應(yīng)商實(shí)行差別對(duì)待。5．醫(yī)務(wù)人員督促有關(guān)部門搞好環(huán)境衛(wèi)生、食堂衛(wèi)生，嚴(yán)防集體中毒事故的發(fā)生。二、分管校長(zhǎng)消防安全崗位責(zé)任制4．電工對(duì)師生發(fā)現(xiàn)的報(bào)修電器，應(yīng)及時(shí)前往修理，如不能修復(fù)，該暫停供電的則暫停供電，不得拖延耽誤，預(yù)防發(fā)生意外事故。2、安全工作貫徹“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，建立安全工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制，工作人員崗位制。做到任務(wù)落實(shí)到部門，責(zé)任落實(shí)到專人與崗位職責(zé)掛鉤，與考核掛鉤，使各種安全防范落實(shí)到實(shí)處，努力創(chuàng)建安全文明校園。（三）食堂安全管理制度8門衛(wèi)要把好大門關(guān)，堅(jiān)決杜絕無(wú)關(guān)人員進(jìn)校，謝絕校外車輛入校，進(jìn)校車輛在上課期間需熄火推行，加強(qiáng)校園治安管理。教師私家車要按指定位置停放。鹽、蛋白質(zhì)、糖、樹膠、色素、多糖類（果膠、黏液質(zhì)、菊糖、淀粉等），以及酶和少量的揮發(fā)油都能被水浸出。其缺點(diǎn)是選擇性差，容易浸出大量無(wú)效成分，給制劑帶來(lái)困難。浸出液難于過(guò)濾、制劑色澤不佳、易于霉變、不易儲(chǔ)存等。而且也能引起一些有效成分（如某些甙類）的水解或某些化學(xué)變化。3.嚴(yán)禁在教室內(nèi)追逐打鬧和奔跑，以免滑倒和摔傷。一般處理吸氧呼吸支持心臟檢測(cè)體溫血壓控制血糖控制2.影響傳熱效率的因素：一般處理吸氧呼吸支持39吸氧呼吸支持CHN2010CI①SPO2<92%或血?dú)夥治鎏崾救毖酢?/p>

氣道功能嚴(yán)重障礙——?dú)獾乐С旨拜o助呼吸。②無(wú)低氧血癥，無(wú)需吸氧。ASA2013CI

①維持SPO2>94％。

意識(shí)障礙、延髓功能受損——?dú)獾乐С旨拜o助呼吸

②無(wú)低氧血癥，無(wú)需吸氧。ASA2011ICH保持氣道通暢。吸氧呼吸支持CHN2010CI40一般處理吸氧呼吸支持心臟檢測(cè)體溫血壓控制血糖控制一般處理吸氧呼吸支持41心臟檢測(cè)CHN2010CI

24小時(shí)內(nèi)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。ASA2013CI

房顫和嚴(yán)重心律失常需心電監(jiān)測(cè)，至少24小時(shí)。ASA2011ICH初始監(jiān)護(hù)和管理應(yīng)該在重癥監(jiān)護(hù)病房展開，并配備具有神經(jīng)重癥專業(yè)知識(shí)的醫(yī)護(hù)人員。心臟檢測(cè)CHN2010CI42一般處理吸氧呼吸支持心臟檢測(cè)體溫血壓控制血糖控制一般處理吸氧呼吸支持43體溫CHN2010CI①明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。

②T>38℃給予退熱措施。ASA2013CI同上，并提出給予退熱藥物治療。ASA2012aSAH積極控制發(fā)熱。

體溫CHN2010CI44一般處理吸氧呼吸支持心臟檢測(cè)體溫血壓控制血糖控制一般處理吸氧呼吸支持45血壓控制CHN2010CI①準(zhǔn)備溶栓，SBP

<180mmHg、DBP

<100mmHg。

②24小時(shí)內(nèi)謹(jǐn)慎處理。先處理誘因。SBP≥200mmHg或DBP≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可靜脈使用短效藥物(如拉貝洛爾、尼卡地平等)避免血壓降得過(guò)低。③有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)可于腦卒中24小時(shí)后開始恢復(fù)使用降壓藥物。④低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。血壓控制CHN2010CI46血壓控制ASA2013CI

①需要靜脈溶栓，控制SBP

<185mmHg，DBP

<110mmHg。溶栓后24小時(shí)內(nèi)維持血壓<180/105mmHg。溶栓治療起24小時(shí)內(nèi)血壓監(jiān)測(cè)頻率(q15min×8→q30min×12→q4h×4)

②無(wú)需靜脈溶栓。證據(jù)不足。24小時(shí)內(nèi)控制血壓下降15%，若SBP≥220mmHg或DBP≥120mmHg，或高血壓急癥，需要控制血壓。③有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)可于腦卒中24小時(shí)后開始恢復(fù)使用降壓藥物。④控制血壓藥物選擇推薦：拉貝洛爾或尼卡地平。若血壓控制仍不理想，DBP>140mmHg，可選用硝普鈉。

血壓控制ASA2013CI472013年國(guó)際卒中大會(huì)（ISC）(2.6-2.8美國(guó)夏威夷)皮層下小卒中二級(jí)預(yù)防（SPS3）試驗(yàn)研究的二期結(jié)果，提示降低收縮壓低于130mmHg可使既往已患卒中患者再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)降低近20％。2013年國(guó)際卒中大會(huì)（ISC）(2.6-2.8美國(guó)夏威夷)48血壓控制ASA2011ICH

①目前研究未結(jié)束。建議：

★SBP>200mmHg或MAP>I50mmHg：

持續(xù)靜脈快速降壓，測(cè)血壓q5min。

★SBP>180mmHg或MAP>I30mmHg：

顱內(nèi)高壓：監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓,靜脈間斷或持續(xù)降壓，保持腦灌

注壓≥60mmHg。

無(wú)顱內(nèi)高壓：間斷或持續(xù)藥物溫和降壓(至160/90mmHg

或MAP至110mmHg)，測(cè)BPq15min。

②SBP:150~220mmHg的住院患者，快速降壓至140mmHg

可能是安全的。血壓控制ASA2011ICH492013年國(guó)際卒中大會(huì)（ISC）報(bào)告的一項(xiàng)研究表明，積極降壓治療出血性卒中患者是安全的，且不減少其大腦血流量。2013年國(guó)際卒中大會(huì)（ISC）報(bào)告的一項(xiàng)研究表明，積極降壓50血壓控制ASA2012aSAH

①?gòu)腶SAH發(fā)病到動(dòng)脈瘤修補(bǔ)期間，靜脈滴注藥物控制血壓，以權(quán)衡卒中與高血壓相關(guān)性再出血風(fēng)險(xiǎn)，并維持腦灌注壓。②旨在降低再出血風(fēng)險(xiǎn)的血壓控制幅度尚不明確，但將收縮壓降至<160mmHg是合理的。血壓控制ASA2012aSAH51一般處理吸氧呼吸支持心臟檢測(cè)體溫血壓控制血糖控制一般處理吸氧呼吸支持52血糖控制CHN2010CI

①>11.1mmol／L→胰島素治療。

②<2.8mmol/L→10％-20％葡萄糖口服或注射治療。ASA2013CI維持血糖在7.8-10.0mmol/L，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，避免低血糖。

血糖＜3.3mol/L，應(yīng)即時(shí)處理，以維持血糖正常范圍。血糖控制CHN2010CI53血糖控制ASA2011ICH應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，且建議維持血糖正常。ASA2012aSAH預(yù)防術(shù)中高血糖，血糖管理作為常規(guī)重癥監(jiān)護(hù)管理的一部分。血糖控制ASA2011ICH54一般處理腦缺血的特異性處理腦出血的特異性處理急性并發(fā)癥治療一般處理55腦缺血特異性處理溶栓抗血小板抗凝降纖擴(kuò)容、擴(kuò)血管神經(jīng)保護(hù)腦缺血特異性處理溶栓56溶栓CHN2010CI>4.5h盡快靜脈rtPA。>6h不能使用rtPA，考慮靜脈給予尿激酶。MCA閉塞>6h或后循環(huán)動(dòng)脈閉塞>24h內(nèi)，導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，可動(dòng)脈溶栓。溶栓CHN2010CI57溶栓ASA2013CI>3h靜脈rtPA。在到院后60min內(nèi)開始靜脈rtPA治療。3-4.5h，(相對(duì)禁忌：>80y，服用抗凝藥，NIHSS>25，同時(shí)DM及先前CI史)超聲溶栓療效證據(jù)不足。替奈普酶，瑞替普酶，去氨普酶，尿激酶等溶栓藥只能用于臨床試驗(yàn)。MCA閉塞＜6h，嚴(yán)重卒中，不適于靜脈rtPA治療，可動(dòng)脈內(nèi)溶栓。溶栓ASA2013CI58介入治療ASA2013CI選擇機(jī)械取栓時(shí)，支架取栓器通常優(yōu)先于螺旋取栓器。有靜脈溶栓禁忌證的、大動(dòng)脈閉塞靜脈溶栓失敗的患者，使用動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓是合理的。急診顱內(nèi)血管成形術(shù)和/或支架植入術(shù)的有效性尚不肯定。非選擇患者頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈顱外段急診血管成形術(shù)和/或支架植入的效果尚不肯定。介入治療ASA2013CI592013年國(guó)際卒中大會(huì)（ISC）卒中介入治療III期試驗(yàn)（IMS-III）研究結(jié)果表明，靜脈溶栓后行血管內(nèi)介入治療與單用靜脈溶栓治療相比，并未使中重度急性缺血性卒中患者獲益。JosephPB,YukoYP,AndrewMD,etal.EndovascularTherapyafterIntravenoust-PAversust-PAAloneforStroke.NEnglJMed,2013(368):893-9032013年國(guó)際卒中大會(huì)（ISC）60腦缺血特異性處理溶栓抗血小板抗凝降纖擴(kuò)容、擴(kuò)血管神經(jīng)保護(hù)腦缺血特異性處理溶栓61抗血小板CHN2010CI不符合溶栓無(wú)禁急性期口服阿司匹林150-300mg/d；急性期后50-150mg/d。溶栓者24h后開始阿司匹林等抗血小板藥物。不能耐受阿司匹林，可考慮選用氯吡格雷。ASA2013CI卒中后24~48h內(nèi)口服阿司匹林325mg。氯吡格雷、靜脈替羅非班和依替巴肽治療有用性尚不肯定。阿司匹林不能代替溶栓。抗血小板CHN2010CI622012年國(guó)際卒中大會(huì)（ISC）SPS3試驗(yàn)的一期結(jié)果公布：比較單獨(dú)使用阿司匹林與阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療腔隙性腦梗，由于雙抗增加了出血，這項(xiàng)試驗(yàn)提前終止。Journal

Watch評(píng)出的2012年度神經(jīng)病學(xué)領(lǐng)域10大研究進(jìn)展之一2012年國(guó)際卒中大會(huì)（ISC）632013年國(guó)際卒中大會(huì)（ISC）王擁軍教授CHANCE試驗(yàn)表明，降低后續(xù)卒中風(fēng)險(xiǎn)而言，TIA或輕型卒中后立即應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷優(yōu)于單用阿司匹林，并且聯(lián)合治療未顯著升高大出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。2013年國(guó)際卒中大會(huì)（ISC）64腦缺血特異性處理溶栓抗血小板抗凝降纖擴(kuò)容、擴(kuò)血管神經(jīng)保護(hù)腦缺血特異性處理溶栓65抗凝CHN2010CI大多數(shù)不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療。少數(shù)特殊可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24小時(shí)后使用抗凝劑。ASA2013CI目前暫時(shí)證據(jù)不充分，不建議。抗凝CHN2010CI66腦缺血特異性處理溶栓抗血小板抗凝降纖擴(kuò)容、擴(kuò)血管神經(jīng)保護(hù)腦缺血特異性處理溶栓67降纖CHN2010CI對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療。ASA2013CI降纖藥物的有用性尚不確定，只能用于臨床試驗(yàn)。降纖CHN2010CI68腦缺血特異性處理溶栓抗血小板抗凝降纖擴(kuò)容、擴(kuò)血管神經(jīng)保護(hù)腦缺血特異性處理溶栓69擴(kuò)容、擴(kuò)血管CHN2010CI一般患者不推薦擴(kuò)容。低血壓或腦血流低灌注所致的可考慮，如分水嶺梗死。擴(kuò)血管治療不推薦。ASA2013CI皆不建議。擴(kuò)容、擴(kuò)血管CHN2010CI70腦缺血特異性處理溶栓抗血小板抗凝降纖擴(kuò)容、擴(kuò)血管神經(jīng)保護(hù)腦缺血特異性處理溶栓71神經(jīng)保護(hù)CHN2010CI尚需進(jìn)一步研究。ASA2013CI缺血性卒中發(fā)生時(shí)已經(jīng)在使用他汀類藥物的患者，在急性期繼續(xù)進(jìn)行他汀類治療是合理的。誘導(dǎo)亞低溫、經(jīng)顱近紅外激光治療作用尚不確定。不建議使用其他神經(jīng)保護(hù)劑。繼發(fā)于空氣栓塞之外，不推薦高壓氧治療。神經(jīng)保護(hù)CHN2010CI722013年國(guó)際卒中大會(huì)（ISC）他汀類治療可降低顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)院前應(yīng)用他汀降低急性缺血性卒中死亡他汀類預(yù)治療可降低卒中嚴(yán)重度2013年國(guó)際卒中大會(huì)（ISC）73一般處理腦缺血的特異性處理腦出血的特異性處理急性并發(fā)癥治療一般處理74腦出血特異性處理止血手術(shù)腦出血特異性處理止血75止血ASA2011ICH合并嚴(yán)重凝血因子缺乏或嚴(yán)重血小板減少的患者應(yīng)該分別給予適當(dāng)補(bǔ)充凝血因子或血小板。INR升高的口服抗凝藥物相關(guān)ICH患者，應(yīng)停用華法林，補(bǔ)充維生素K依賴的凝血因子，并靜脈應(yīng)用維生素K。不推薦常規(guī)應(yīng)用rFⅦa。ASA2012aSAH對(duì)于無(wú)法早期行動(dòng)脈瘤閉塞、再出血風(fēng)險(xiǎn)很高且沒有明顯禁忌證的患者，給予短期(<72h)氨基己酸或氨甲環(huán)酸治療降低早期再出血風(fēng)險(xiǎn)是合理的。止血ASA2011ICH76腦出血特異性處理止血手術(shù)腦出血特異性處理止血77手術(shù)ASA2011ICH對(duì)于大多數(shù)ICH患者而言，手術(shù)的作用尚不確定。小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和/或腦室梗阻致腦積水者應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫，不推薦以腦室引流作為這類患者的初始治療。腦葉出血≥30ml且血腫距皮層表面≤1cm者，可考慮開顱清除幕上血腫。沒有明確的證據(jù)表明超早期清除幕上血腫可以改善臨床預(yù)后或降低死亡率。早期開顱清除血腫可能增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)，從而產(chǎn)生負(fù)面作用。手術(shù)ASA2011ICH78手術(shù)ASA2012aSAH對(duì)于大多數(shù)aSAH患者，均應(yīng)盡早對(duì)破裂動(dòng)脈瘤行手術(shù)夾閉或血管內(nèi)栓塞，以降低再出血發(fā)生率。盡可能完全閉塞動(dòng)脈瘤，方案?jìng)€(gè)性化。對(duì)于同時(shí)適合行血管內(nèi)栓塞和手術(shù)夾閉的動(dòng)脈瘤患者，應(yīng)考慮行血管內(nèi)栓塞。對(duì)于合并大的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫(>50ml)以及大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的患者，更傾向于進(jìn)行手術(shù)夾閉治療；而對(duì)于年齡較大(>70歲)、臨床分級(jí)不良(WFNSIV／V級(jí))以及基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤患者，則傾向于僅行血管內(nèi)栓塞。手術(shù)ASA2012aSAH79一般處理腦缺血的特異性處理腦出血的特異性處理急性并發(fā)癥治療一般處理80急性并發(fā)癥治療腦水腫與顱內(nèi)壓增高癲癇腦血管痙攣及遲發(fā)型腦缺血急性并發(fā)癥治療腦水腫與顱內(nèi)壓增高81腦水腫與顱內(nèi)壓增高CHN2010CI①臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素。②可用甘露醇靜脈滴注，必要時(shí)用甘油果糖或呋塞米。③對(duì)于發(fā)病48小時(shí)內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無(wú)禁忌證者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)。ASA2013CI

內(nèi)科措施已被建議應(yīng)用，但療效不定。不建議用皮質(zhì)激素。

小腦梗死有占位效應(yīng)時(shí)，惡性大腦半球水腫，行減壓手術(shù)。繼發(fā)急性腦積水，腦室置管引流有用。腦水腫與顱內(nèi)壓增高CHN2010CI822013年國(guó)際卒中大會(huì)（ISC）一項(xiàng)小型研究表明，卒中癥狀8-10小時(shí)內(nèi)持續(xù)靜推格列本脲72小時(shí)，可以大幅度降低嚴(yán)重卒中患者的死亡率。格列本脲（優(yōu)降糖）是一種磺脲類藥物，可以阻斷Ca-ATP通道。該通道與缺血后水腫的發(fā)生有關(guān)。2013年國(guó)際卒中大會(huì)（ISC）83腦水腫與顱內(nèi)壓增高ASA2011ICH

GCS評(píng)分≤8

、出現(xiàn)小腦幕疝的臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重腦室出血、腦積水。建議監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，保持腦灌注壓在50-70mmHg。意識(shí)水平下降的腦積水患者可行腦室引流。ASA2012aSAH應(yīng)通過(guò)腦脊液分流治療aSAH并發(fā)的急性有癥狀腦積水。腦水腫與顱內(nèi)壓增高ASA2011ICH84急性并發(fā)癥治療腦水腫與顱內(nèi)壓增高癲癇腦血管痙攣及遲發(fā)型腦缺血急性并發(fā)癥治療腦水腫與顱內(nèi)壓增高85癲癇CHN2010CI①不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物。②孤立發(fā)作1次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物。③腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理。ASA2013CI相同。癲癇CHN2010CI86癲癇ASA2011ICH抽搐的患者應(yīng)該應(yīng)用抗癲癇藥物。

不提倡預(yù)防用藥。

精神狀態(tài)差與腦損傷程度不成比例，需腦電圖排除癲癇。ASA2012aSAH急性期可考慮預(yù)防性應(yīng)用抗驚厥藥。不推薦常規(guī)長(zhǎng)期使用。癲癇ASA2011ICH87急性并發(fā)癥治療腦水腫與顱內(nèi)壓增高癲癇腦血管痙攣及遲發(fā)型腦缺血急性并發(fā)癥治療腦水腫與顱內(nèi)壓增高88腦血管痙攣及遲發(fā)型腦缺血所有aSAH患者均應(yīng)口服尼莫地平。（改善神經(jīng)功能而非抗痙攣）建議維持體液平衡和正常循環(huán)血容量，以預(yù)防遲發(fā)型腦血管痙攣。于存在腦缺血風(fēng)險(xiǎn)的aSAH患者，輸注濃縮紅細(xì)胞懸液糾正貧血可能是合理的。但最佳的血紅蛋白目標(biāo)值仍有待進(jìn)一步明確。腦血管痙攣及遲發(fā)型腦缺血所有aSAH患者均應(yīng)口服尼莫地平。（89謝謝！謝謝！90LosAngeles院前卒中評(píng)估表

（LAPSS）

LosAngeles院前卒中評(píng)估表

（LAPSS）

91以上以上92

Cincinnati院前卒中評(píng)價(jià)表

(CPSS)

Cincinnati院前卒中評(píng)價(jià)表

(CPSS)93心臟檢測(cè)CHN2010CI

24小時(shí)內(nèi)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。ASA2013CI

房顫和嚴(yán)重心律失常需心電監(jiān)測(cè)，至少24小時(shí)。ASA2011ICH初始監(jiān)護(hù)和管理應(yīng)該在重癥監(jiān)護(hù)病房展開，并配備具有神經(jīng)重癥專業(yè)知識(shí)的醫(yī)護(hù)人員。心臟檢測(cè)CHN2010CI94一般處理吸氧呼吸支持心臟檢測(cè)體溫血壓控制血糖控制一般處理吸氧呼吸支持952013年國(guó)際卒中大會(huì)（ISC）王擁軍教授CHANCE試驗(yàn)表明，降低后續(xù)卒中風(fēng)險(xiǎn)而言，TIA或輕型卒中后立即應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷優(yōu)于單用阿司匹林，并且聯(lián)合治療未顯著升高大出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。2013年國(guó)際卒中大會(huì)（ISC）96抗凝CHN2010CI大多數(shù)不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療。少數(shù)特殊可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24小時(shí)后使用抗凝劑。ASA2013CI目前暫時(shí)證據(jù)不充分，不建議?？鼓鼵HN2010CI97一般處理腦缺血的特異性處理腦出血的特異性處理急性并發(fā)癥治療一般處理98卒中識(shí)別量表LosAngeles院前卒中評(píng)估表（LAPSS）Cincinnati院前卒中評(píng)價(jià)表(CPSS)院外NIH卒中量表ABCD評(píng)分洛杉磯運(yùn)動(dòng)評(píng)分Giveme5FAST卒中識(shí)別量表LosAngeles院前卒中評(píng)估表（LAPS99LosAngeles院前卒中評(píng)估表

（LAPSS）

LosAngeles院前卒中評(píng)估表

（LAPSS）

100以上以上101

Cincinnati院前卒中評(píng)價(jià)表

(CPSS)

Cincinnati院前卒中評(píng)價(jià)表

(CPSS)102尋找下例體征之一（任何一個(gè)異常強(qiáng)烈提示卒中）：

口角歪斜（令病人示齒或微笑）：正常：兩側(cè)面部運(yùn)動(dòng)對(duì)稱異常：一側(cè)面部運(yùn)動(dòng)不如另一側(cè)上肢無(wú)力（令病人閉眼，雙上肢伸出10秒）：正常：兩上肢運(yùn)動(dòng)一致或無(wú)移動(dòng)異常：一側(cè)上肢無(wú)移動(dòng)，另一側(cè)下落言語(yǔ)異常（令病人說(shuō)“吃葡萄不吐葡萄皮”）正常：用詞正確，發(fā)音不含糊異常：用詞錯(cuò)誤，發(fā)音含糊或不能講尋找下例體征之一（任何一個(gè)異常強(qiáng)烈提示卒中）：103中醫(yī)中風(fēng)主證半身不遂口舌歪斜言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)偏身麻木中醫(yī)中風(fēng)主證半身不遂104一、卒中早期識(shí)別二、卒中嚴(yán)重程度判斷三、重癥卒中的急診識(shí)別四、重癥卒中的處理一、卒中早期識(shí)別105卒中嚴(yán)重程度判斷量表

美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）

斯堪的那維亞卒中量表（SSS）

歐洲卒中量表（ESS）

中國(guó)腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表

改良Rankin量表（MRS）卒中嚴(yán)重程度判斷量表美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH106美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表

（NIHStrokeScale，NIHSS）

總分范圍從0至42分，主要評(píng)估五項(xiàng)功能：

（1）

意識(shí)水平

（2）

視覺功能

（3）

運(yùn)動(dòng)功能

（4）

感覺功能

（5）

小腦功能

美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表

（NIHStrokeScal107意識(shí)定向力眼球運(yùn)動(dòng)語(yǔ)言面癱上、下肢肌力步行能力斯堪的那維亞卒中量表

（ScandinavianStrokeScale，SSS）意識(shí)斯堪的那維亞卒中量表

（ScandinavianStr108一、卒中早期識(shí)別二、卒中嚴(yán)重程度判斷三、重癥卒中的急診識(shí)別四、重癥卒中的處理一、卒中早期識(shí)別109借助熟人幫你填補(bǔ)空缺總是有利有弊。有利的一面是應(yīng)聘者是你信任的推薦的，這表明他們確實(shí)具備了一些相關(guān)技能和經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)可能已通過(guò)中間人了解了你單位的情況。不利的一面是應(yīng)聘者為熟人推薦，即使不合適也難以拒絕。倘若一位同事對(duì)某應(yīng)聘者的技能和能力進(jìn)行了客觀的評(píng)估之后再做推薦，如你認(rèn)為不合適，須要想好如何去拒絕他。第五課時(shí)骨折的急救1、學(xué)生各自談?wù)劤斯财?、打的車、摩托車時(shí)的安全做法。一、談話導(dǎo)入：（3）室內(nèi)不要高空懸吊、擺放物品。2.4.2控制自己的形體語(yǔ)言過(guò)程：１.值日或大掃除時(shí)，不用掃除工具亂扔亂打。大家知道，前輪是方向輪，一旦方向輪失控就會(huì)非常危險(xiǎn)。這個(gè)案例觸目驚心，雖然沒有發(fā)生事故，但是對(duì)于這位客戶來(lái)講，可以讓他記一輩子。所以我們?cè)跒榭蛻艚鉀Q問題的時(shí)候，一定要從安全的角度替客戶考慮。形體語(yǔ)言傳達(dá)著與話語(yǔ)同樣多的信息，能夠解讀應(yīng)聘者的形體語(yǔ)言對(duì)面試者來(lái)說(shuō)大有用途，應(yīng)聘者可以說(shuō)謊，但卻很難通過(guò)形體語(yǔ)言欺騙你，因?yàn)樾误w語(yǔ)言是一種不自覺的本能表現(xiàn)。1.生命體征首先ABC判斷A：氣道B：呼吸C：循環(huán)借助熟人幫你填補(bǔ)空缺總是有利有弊。有利的一面是應(yīng)聘者是你信任1102.關(guān)注重要癥狀頭痛眩暈意識(shí)障礙2.關(guān)注重要癥狀頭痛111關(guān)注重要癥狀頭痛關(guān)注重要癥狀頭痛112頭痛是急診科的常見癥狀。美國(guó)：2800萬(wàn)/年全球：6億/年46％的成年人曾出現(xiàn)發(fā)作性頭痛；5％的女性和2.8％的男性頭痛<180天/年。關(guān)注重要癥狀—頭痛頭痛是急診科的常見癥狀。關(guān)注重要癥狀—頭痛113急診接受評(píng)估的頭痛患者SAH占的1%-2%。發(fā)生災(zāi)難性破裂之前診斷警告性滲漏或先兆性出血可挽救患者的生命。EdlowJA．Diagnosingheadacheinthe

emergencydepartment：whatismore

importnant?Beingright，ornotbeingwrongEurJNeurol．2008,15：1257-1258．JalkobssonKE,SavelandH,HillmanJ,etal.Warningleakandmanagemetoutcomeinaneurysmalsubarachnoidhemorrhage.JNeurosurg,1996.85:995-999．關(guān)注重要癥狀—頭痛急診接受評(píng)估的頭痛患者SAH占的1%-2%。關(guān)注重要癥狀—頭114誤診率：1985年以前：64％，近年：12％。最常見誤診原因：未能接受顱腦CT平掃。首次誤診會(huì)使1年時(shí)的死亡或殘疾風(fēng)險(xiǎn)增高。KowalskiPG,ClaassenJ,KreiterKT,etal.Initialmisdiagnosisandoutcomeaftersubarachnoidhemorrhage.JAMA,2004,291:866-869.VanGijnGJ,KerrRS,RinkelGJ.Subarachnoidhemorrhage.Lancet,2007,369:306-318.EdlowJA.Diagnosisofsubarachnoidhemorrhage.NeurocritCare,2005,2:99-109.EdlowJA.Diagnosisheadacheintheemergencydepartment:whatismoreimportant?Beingright,ornotbeingwrong.EurJNeurol,2008,15:1257-1258.關(guān)注重要癥狀—頭痛誤診率：1985年以前：64％，近年：12％。關(guān)注重要癥狀—115“一生中最劇烈的頭痛”

——蛛網(wǎng)膜下腔出血的標(biāo)志性主訴（出現(xiàn)在80％的患者中）BassiP,BaIlderaR,LoieroM,etal.Warmingsignsinsubarachnoidhemorrhage:acooperativestudy.ActaNeurolScand,1991，84：277-281．“一生中最劇烈的頭痛”116疼痛性質(zhì)：雷擊樣。警告性或先兆性頭痛（10％～43％）

早期再出血風(fēng)險(xiǎn)增高10倍DeFalcoFA.Sentinelheadache.NeurolSci,2004,25suppl3:S215-S217.PolmearA.sentinelheadacheinaneurysmalsubarachoidhaemorrhage:whatisthetrueincidence?Asystematicreview.Cephalalgia2003,23:935-941.BeckJ,RaabeA,SzelenyiA,etal.Sentinelheadacheandtheriskofrebleedingafteraneurysmalsubarachoidhaemorrhage.Stroke,2006,37:2733-2737.關(guān)注重要癥狀—頭痛疼痛性質(zhì)：雷擊樣。關(guān)注重要癥狀—頭痛117常有≥1種其他癥狀和體征：惡心和(或)嘔吐（77％）頸項(xiàng)強(qiáng)直（35％）短暫性意識(shí)喪失（53％）畏光、或局灶性神經(jīng)功能缺損(包括腦神經(jīng)麻痹)。關(guān)注重要癥狀—頭痛大多數(shù)發(fā)生在從事日常活動(dòng)期間，而非劇烈體力活動(dòng)時(shí)。MatsudaM,WatanabeK,SaitoA,etal.circumstances,activities,andeventsprecipitatinganeurysmalsubarachnoidhemorrhage.StrokeCerebrovascDis,2007,16:25-29.FontanarosaPB.Recognitionofsubarachnoidhemorrhage.AnnEmergMed,1989,18:1199-1205.常有≥1種其他癥狀和體征：關(guān)注重要癥狀—頭痛大多數(shù)發(fā)生在從事118關(guān)注重要癥狀眩暈關(guān)注重要癥狀眩暈11920％～30％的一般人群受眩暈影響。ColledgeNR，WilsonJA．MacintyreCC，etal．Theprevalenceandcharacteristicsofdizzinessinanelderlycommunity[J]．AgeAgeing，1994，23：117-120．RegidorE，EcalleM，NavarroP，etal．Thesizeofeducationaldifferencesinmortalityfromspecificcausesofdeathinmenandwomen[J]．EurJEpidemiol。2003，18：395-400．關(guān)注重要癥狀—眩暈20％～30％的一般人群受眩暈影響。關(guān)注重要癥狀120國(guó)內(nèi)人群眩暈患病率約為0.5％神經(jīng)內(nèi)科門診患者的5％-10％住院患者的6.7％耳科門診患者的7％

周麗萍.眩暈的流行病學(xué)調(diào)查研究.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志.2010,13(18):31-32.關(guān)注重要癥狀—眩暈國(guó)內(nèi)人群眩暈患病率約為0.5％關(guān)注重要癥狀—眩暈121

后循環(huán)卒中病死率為4％-10％嚴(yán)重殘障率為10.8％-17.7%無(wú)后遺癥者7％-28％LabropouiosN,NandivadaP,BekelisK．Strokeoftheposteriorcerebralcirculation.IntAngiol，2011，30：105．114．關(guān)注重要癥狀—眩暈后循環(huán)卒中122二、新授為什么課間活動(dòng)要守秩序。有許多微妙的信號(hào)可以折射人的思想狀態(tài)。注意觀察應(yīng)聘者雙臂和腿的置放姿勢(shì)和他們的眼神。第七個(gè)，客戶購(gòu)車的意向級(jí)別有沒有設(shè)定，設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)是什么；今天我們要講的汽車銷售流程及其應(yīng)用就是要解決這個(gè)問題，希望大家以后能夠更多地注重和考慮關(guān)于客戶回頭率的問題。飲食衛(wèi)生要做到： 有些工作職責(zé)變得多余或已被其他員工分擔(dān)。一年冬天，某汽車銷售公司的一位保有客戶的車在郊區(qū)拋錨了，他打電話過(guò)來(lái)求救，公司的值班人員接到這個(gè)電話后，把電話號(hào)碼記成了十位。當(dāng)后勤把所有的搶修車輛工作都準(zhǔn)備好了，想與客戶聯(lián)絡(luò)時(shí)，才發(fā)現(xiàn)電話號(hào)碼記錯(cuò)了。盡管大家都很著急，但沒有辦法，只好在那里干等。而這個(gè)客戶等得不耐煩了，天又冷，客戶打電話過(guò)來(lái)說(shuō)：你們?cè)趺催€沒到這邊？當(dāng)然工作人員不能說(shuō)你的電話號(hào)碼我們記錯(cuò)了。結(jié)果使客戶對(duì)這個(gè)專營(yíng)店、對(duì)這個(gè)公司產(chǎn)生了一肚子的意見。所以大家要特別注意，電話號(hào)碼一定要確認(rèn)。1、夏天，天氣炎熱，各種病菌繁殖最快，這時(shí)候人如果吃了被細(xì)菌污染的食物，就會(huì)得痢疾、霍亂、傷寒等病。這種中毒叫細(xì)菌性食物中毒。車輛介紹與試乘試駕相結(jié)合中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)組.中國(guó)后循環(huán)缺血的專家共識(shí).中華內(nèi)科雜志,

2006,45(9):786-787.關(guān)注重要癥狀—眩暈后循環(huán)缺血頭暈/眩暈常見表現(xiàn)非主要原因二、新授中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)組.中國(guó)后循環(huán)缺血的專家共識(shí).1232012年1月-2013年2月因“眩暈”在我院急診就診，收入院病人總數(shù)423人，后循環(huán)卒中病人78人（20.57%）。關(guān)注重要癥狀—眩暈2012年1月-2013年2月因“眩暈”在我院急診就診，收入124

所有懷疑后循環(huán)缺血病人都應(yīng)該行影像學(xué)檢查

CT只能排除腦出血

MRI-DWI對(duì)急性病變最有診斷價(jià)值。

眩暈急診檢查確診率MR（8%）>CT（1.6%）SavitzSI，CaplanLR．VertebrobasilarDisease[J]．NEnglJMed.2005，352:2618-2626．LawhnC,BuckleC,ChristoforidisG,etal.UtilityofheadCTintheevaluationofvertigo/dizzinessintheemergencydepartment.EmergencyRadiology,2013,20(1):45-9.

關(guān)注重要癥狀—眩暈所有懷疑后循環(huán)缺血病人都應(yīng)該行影像學(xué)檢查關(guān)125后循環(huán)缺血表現(xiàn)眩暈單一癥狀<1％SavitzSI，CaplanLR．VertebrobasilarDisease[J]．NEnglJMed.2005，352:2618-2626．關(guān)注重要癥狀—眩暈后循環(huán)缺血表現(xiàn)眩暈單一癥狀關(guān)注重要癥狀—眩暈126急診眩暈提示嚴(yán)重腦血管病的相關(guān)因素高齡

局灶神經(jīng)功能缺損

平衡障礙Navi,KamelH,Shah,etal.RateandPredictorsofSeriousNeurologicCausesofDizzinessintheEmergencyDepartment.MayoClinicProceedings,2012,87(11):1080-1088.KevinAK,DevinLB,LyndaDL,etal.StrokeAmongPatientsWithDizziness,Vertigo,andImbalanceintheEmergencyDepartmentAPopulation-BasedStudy.Stroke,2006(37):2484-2487.急診眩暈提示嚴(yán)重腦血管病的相關(guān)因素高齡127

梁××，男，17歲，突然頭暈頭痛7小時(shí)，伴視物旋轉(zhuǎn)，行走不穩(wěn)。指鼻試驗(yàn)（+）。梁××，男，17歲，突然頭暈頭痛7小時(shí)，伴視物旋128關(guān)注重要癥狀昏迷關(guān)注重要癥狀昏迷129“AEIOU,低低糖肝暑”A—apoplexy卒中E—epilepsy癲癇I—Infectious感染O—opium鴉片U—Uremia尿毒癥低—低血糖低—低血K+,Cl-

糖—糖尿病肝—肝性腦病暑—中暑“AEIOU,低低糖肝暑”A—apoplexy卒中低—低血130病理兩側(cè)大腦半球或腦干網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)受損。關(guān)注重要癥狀—昏迷病理兩側(cè)大腦半球或腦干網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)受損。關(guān)注重要癥131昏迷是腦卒中患者死亡和殘疾的預(yù)測(cè)指標(biāo)。卒中昏迷—雙側(cè)大腦半球彌漫性病變或腦干受損。BrittainKR,PeetSM,CastledenCM.Strokeandincontinence.Stroke,1998,29(2):524-528.關(guān)注重要癥狀—昏迷昏迷是腦卒中患者死亡和殘疾的預(yù)測(cè)指標(biāo)。關(guān)注重要癥狀—昏迷132格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)格拉斯哥-列日昏迷評(píng)分(CLS)格拉斯哥匹茲堡昏迷評(píng)分(GCSP)全面無(wú)反應(yīng)性量表(FOUR)反應(yīng)水平量表(RLS)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)133四、重癥卒中的處理四、重癥卒中的處理134AHA/ASAGuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStroke.Stroke.January31,2013.(CI2013ASA)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志,

2010.(CI2010CHN)AHA/ASAGuidelinesforthemanagementofaneurysmalsubarachnoidhemorrhage.2012(SAH2012ASA)AHA/ASAGuidelines

fortheManagementofSpontaneousIntracerebralHemorrhage.2011(ICH2011ASA)AHA/ASAGuidelinesfortheEa135一般處理腦缺血的特異性處理腦出血的特異性處理急性并發(fā)癥治療一般處理1362.影響傳熱效率的因素：七、如患者已經(jīng)死亡，必要時(shí)應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向其親屬正式提出并送達(dá)書面尸檢建議，并力爭(zhēng)得到患方書面答復(fù)。8.在談判過(guò)程中，談判小組需要供應(yīng)商對(duì)響應(yīng)文件有關(guān)事項(xiàng)作出澄清的，談判小組應(yīng)當(dāng)以書面形式（須由談判小組全體成員簽字）要求供應(yīng)商作出必要的書面澄清，并給予供應(yīng)商必要的反饋時(shí)間。談判小組要求的澄清事項(xiàng)不得超出響應(yīng)文件的范圍，不得實(shí)質(zhì)性改變響應(yīng)文件的內(nèi)容，不得通過(guò)澄清等方式對(duì)供應(yīng)商實(shí)行差別對(duì)待。5．醫(yī)務(wù)人員督促有關(guān)部門搞好環(huán)境衛(wèi)生、食堂衛(wèi)生，嚴(yán)防集體中毒事故的發(fā)生。二、分管校長(zhǎng)消防安全崗位責(zé)任制4．電工對(duì)師生發(fā)現(xiàn)的報(bào)修電器，應(yīng)及時(shí)前往修理，如不能修復(fù)，該暫停供電的則暫停供電，不得拖延耽誤，預(yù)防發(fā)生意外事故。2、安全工作貫徹“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，建立安全工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制，工作人員崗位制。做到任務(wù)落實(shí)到部門，責(zé)任落實(shí)到專人與崗位職責(zé)掛鉤，與考核掛鉤，使各種安全防范落實(shí)到實(shí)處，努力創(chuàng)建安全文明校園。（三）食堂安全管理制度8門衛(wèi)要把好大門關(guān)，堅(jiān)決杜絕無(wú)關(guān)人員進(jìn)校，謝絕校外車輛入校，進(jìn)校車輛在上課期間需熄火推行，加強(qiáng)校園治安管理。教師私家車要按指定位置停放。鹽、蛋白質(zhì)、糖、樹膠、色素、多糖類（果膠、黏液質(zhì)、菊糖、淀粉等），以及酶和少量的揮發(fā)油都能被水浸出。其缺點(diǎn)是選擇性差，容易浸出大量無(wú)效成分，給制劑帶來(lái)困難。浸出液難于過(guò)濾、制劑色澤不佳、易于霉變、不易儲(chǔ)存等。而且也能引起一些有效成分（如某些甙類）的水解或某些化學(xué)變化。3.嚴(yán)禁在教室內(nèi)追逐打鬧和奔跑，以免滑倒和摔傷。一般處理吸氧呼吸支持心臟檢測(cè)體溫血壓控制血糖控制2.影響傳熱效率的因素：一般處理吸氧呼吸支持137吸氧呼吸支持CHN2010CI①SPO2<92%或血?dú)夥治鎏崾救毖酢?/p>

氣道功能嚴(yán)重障礙——?dú)獾乐С旨拜o助呼吸。②無(wú)低氧血癥，無(wú)需吸氧。ASA2013CI

①維持SPO2>94％。

意識(shí)障礙、延髓功能受損——?dú)獾乐С旨拜o助呼吸

②無(wú)低氧血癥，無(wú)需吸氧。ASA2011ICH保持氣道通暢。吸氧呼吸支持CHN2010CI138一般處理吸氧呼吸支持心臟檢測(cè)體溫血壓控制血糖控制一般處理吸氧呼吸支持139心臟檢測(cè)CHN2010CI

24小時(shí)內(nèi)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。ASA2013CI

房顫和嚴(yán)重心律失常需心電監(jiān)測(cè)，至少24小時(shí)。ASA2011ICH初始監(jiān)護(hù)和管理應(yīng)該在重癥監(jiān)護(hù)病房展開，并配備具有神經(jīng)重癥專業(yè)知識(shí)的醫(yī)護(hù)人員。心臟檢測(cè)CHN2010CI140一般處理吸氧呼吸支持心臟檢測(cè)體溫血壓控制血糖控制一般處理吸氧呼吸支持141體溫CHN2010CI①明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。

②T>38℃給予退熱措施。ASA2013CI同上，并提出給予退熱藥物治療。ASA2012aSAH積極控制發(fā)熱。

體溫CHN2010CI142一般處理吸氧呼吸支持心臟檢測(cè)體溫血壓控制血糖控制一般處理吸氧呼吸支持143血壓控制CHN2010CI①準(zhǔn)備溶栓，SBP

<180mmHg、DBP

<100mmHg。

②24小時(shí)內(nèi)謹(jǐn)慎處理。先處理誘因。SBP≥200mmHg或DBP≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可靜脈使用短效藥物(如拉貝洛爾、尼卡地平等)避免血壓降得過(guò)低。③有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)可于腦卒中24小時(shí)后開始恢復(fù)使用降壓藥物。④低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。血壓控制CHN2010CI144血壓控制ASA2013CI

①需要靜脈溶栓，控制SBP

<185mmHg，DBP

<110mmHg。溶栓后24小時(shí)內(nèi)維持血壓<180/105mmHg。溶栓治療起24小時(shí)內(nèi)血壓監(jiān)測(cè)頻率(q15min×8→q30min×12→q4h×4)

②無(wú)需靜脈溶栓。證據(jù)不足。24小時(shí)內(nèi)控制血壓下降15%，若SBP≥220mmHg或DBP≥120mmHg，或高血壓急癥，需要控制血壓。③有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)可于腦卒中24小時(shí)后開始恢復(fù)使用降壓藥物。④控制血壓藥物選擇推薦：拉貝洛爾或尼卡地平。若血壓控制仍不理想，DBP>140mmHg，可選用硝普鈉。

血壓控制ASA2013CI1452013年國(guó)際卒中大會(huì)（ISC）(2.6-2.8美國(guó)夏威夷)皮層下小卒中二級(jí)預(yù)防（SPS3）試驗(yàn)研究的二期結(jié)果，提示降低收縮壓低于130mmHg可使既往已患卒中患者再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)降低近20％。2013年國(guó)際卒中大會(huì)（ISC）(2.6-2.8美國(guó)夏威夷)146血壓控制ASA2011ICH

①目前研究未結(jié)束。建議：

★SBP>200mmHg或MAP>I50mmHg：

持續(xù)靜脈快速降壓，測(cè)血壓q5min。

★SBP>180mmHg或MAP>I30mmHg：

顱內(nèi)高壓：監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓,靜脈間斷或持續(xù)降壓，保持腦灌

注壓≥60mmHg。

無(wú)顱內(nèi)高壓：間斷或持續(xù)藥物溫和降壓(至160/90mmHg

或MAP至110mmHg)，測(cè)BPq15min。

②SBP:150~220mmHg的住院患者，快速降壓至140mmHg

可能是安全的。血壓控制ASA2011ICH1472013年國(guó)際卒中大會(huì)（ISC）報(bào)告的一項(xiàng)研究表明，積極降壓治療出血性卒中患者是安全的，且不減少其大腦血流量。2013年國(guó)際卒中大會(huì)（ISC）報(bào)告的一項(xiàng)研究表明，積極降壓148血壓控制ASA2012aSAH

①?gòu)腶SAH發(fā)