外科Ⅱ類切口手術圍術期課件

Ⅱ類切口手術圍術期預防

應用抗菌藥物分析

目前衛(wèi)生部尚未對Ⅱ類切口手術圍術期預防使用抗菌藥物開展針對性的專項檢查和整治。各個醫(yī)療機構對Ⅱ類切口手術圍術期合理使用抗菌藥物的管理不夠“普遍存在抗菌藥物品種選擇不合理和長療程預防應用抗菌藥物等現(xiàn)象。而正確預防應用抗菌藥物能有效降低術后感染的機率“使Ⅱ類手術患者獲得最佳的手術治療效果。開展Ⅱ類切口手術圍術期抗菌藥物預防使用調查研究“對提高醫(yī)務人員對Ⅱ類切口手術圍術期合理使用抗菌藥物的合理性”為國家開展針對Ⅱ類切口手術圍術期預防使用抗菌藥物進行專項整治政策制定提供參考依據(jù)具有重大的實際意義。某院2103年外科Ⅱ類切口手術圍術期預防應用抗菌藥物有進行回顧性統(tǒng)計和分析“評價其預防性應用抗菌藥物的合理性及經濟效益”以促進醫(yī)院合理使用抗菌藥物。根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則,《圍手術期預防應用抗菌藥物指南、《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知和相關藥品說明書評價Ⅱ類切口手術預防應用抗菌藥物的用藥合理性。采用excel統(tǒng)計分析，組內計量資料比較采用獨立樣本均數(shù)t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用x2檢驗“均以P<0.05表示差異比較有統(tǒng)計學意義。240份樣本病例中，用藥組189例，未用藥組51例，抗菌藥物預防應用率為78.75%用藥組單聯(lián)用藥和二聯(lián)用藥病例數(shù)分別為174例和15例，無三聯(lián)或三聯(lián)以上用藥病例；用藥組患者抗菌藥物用藥療程為3.08±2.67天，用藥組和未用藥組患者在性別、年齡、手術級別、風險分級和切口愈合級別等方面組間比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。見表1。

預防性應用抗菌藥物指征分析圍手術期預防應用抗菌藥物主要是為預防術后切口感染、部位腔隙感染及術后可能的全身性感染。研究表明，預防性使用抗菌藥物對降低Ⅱ類切口手術患者術后感染的幾率有一定的作用，根據(jù)(原則)和(38號文件)Ⅱ類切口手術有預防性應用抗菌藥物的指征，筆者調查的Ⅱ類切口手術患者中抗菌藥物預防性應用率為78.75%，21.25%患者未預防應用抗菌藥物。雖然21.25%患者圍術期未預防應用抗菌藥物，可能會增加患者感染的風險，不符合(原則)的要求。但Ⅱ類切口手術患者可根據(jù)手術相關風險評估和患者病情實際情況選擇性和針對性地使用抗菌藥物。以嘗試控制Ⅱ類切口手術圍手術期抗菌藥物預防使用率。預防用藥品種選擇分析該院Ⅱ類切口手術圍術期主要選用頭孢菌素類、頭霉素類和硝基咪唑類作為預防用藥。主要選用頭孢唑林、頭孢呋辛和甲硝唑等，基本符合(原則)和38號文件規(guī)定的要求，主要以第一或第二代頭孢菌素為主，婦科手術主要選用頭霉素類為主。目前我院在選藥品種超出相關管理規(guī)定方面占不合理用藥類型的46.88%，仍存在選用注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、頭孢甲肟和左氧氟沙星作為預防用藥的不合理現(xiàn)象。選擇抗菌藥物要根據(jù)手術種類，廣泛使用廣譜抗菌藥物，會誘導細菌耐藥菌性的產生，增加用藥風險。調查發(fā)現(xiàn)，我院產科的剖宮產術基本按照(38號文件)規(guī)定選用頭孢唑林預防圍術期感染，但也有部分病例未應用抗菌藥物，且術后未發(fā)生切口感染這與醫(yī)院嚴格的感染控制措施和醫(yī)務人員良好的無菌觀念等因素密切相關。預防用藥給藥時機分析全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案明確要求，住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30min-2h(剖宮產手術除外).(指南)指出,給藥的時機極為關鍵,應在切開皮膚(黏膜)前30min(麻醉誘導時)開始給藥,以保證在發(fā)生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度(>MIC90),不應在病房給藥而應在手術室給藥。研究表明，術前預防用藥的時間過早，并不能有效降低感染的發(fā)生率；術后給藥則錯過最佳的預防時間，預防效果不佳。189例Ⅱ類切口手術術前給藥時機不適宜的病例共20例，占不合理用藥類型例數(shù)的31.25%,主要表現(xiàn)為術前>2h給藥或術后預防用藥,提示部分臨床醫(yī)師尚未掌握Ⅱ類切口手術預防應用抗菌藥物的給藥時機,尚有待于加強抗菌藥物臨床應用相關知識的規(guī)范培訓。預防用藥療程分析(原則)規(guī)定Ⅱ類切口手術預防性用藥療程為24h(必要時可延長至48h。研究表明，預防性抗菌藥物用藥療程小于48h與超過48h比較,兩者術后感染率并無顯著差異.調查發(fā)現(xiàn),用藥組患者預防用藥療程過長(預防用藥>48h)占不合理用藥類型的93.75%,抗菌藥物平均用藥療程為3.08±2.67天，最長達16天，三甲醫(yī)院開展的Ⅱ類切口手術復雜疑難程度有關，但也說明三甲醫(yī)院的臨床醫(yī)師尚未熟悉掌握Ⅱ類切口手術預防用藥療程，存在過度用藥等嚴重不合理用藥問題，不但加重患者經濟負擔，而且增加了二重感染的風險。預防用藥療程過長已成為Ⅱ類切口手術圍術期預防應用抗菌藥物最主要的不合理表現(xiàn)和最突出問題。聯(lián)合用藥情況分析指南指出，預防外科手術感染一般選用一種抗菌藥物即能達到目的，涉及下消化道、陰道及口咽部黏膜的手術可聯(lián)合抗厭氧菌藥物。本次調查中，仍有25%的病例無指征聯(lián)合用藥，多集中在婦科和胃腸外科，主要表現(xiàn)為是頭孢西丁鈉聯(lián)合甲硝唑預防用藥。頭孢西丁是頭霉素類，其抗菌譜及抗菌作用類似于第2代頭孢菌素具有抗厭氧菌作用，故作為預防性用藥時不需聯(lián)用抗厭氧菌藥，頭孢西丁與甲硝唑聯(lián)用預防感染，屬于重復用藥，不但浪費醫(yī)療資源，增加患者醫(yī)療負擔，更增加了二重感染的風險。相關醫(yī)療費用比較分析抽樣調查的Ⅱ類切口手術患者中，用藥組的人均住院總費用、西藥總費用和住院天數(shù)分別為10882±7397.92元,463.29±1552.84元，和8.97±7.52天，遠遠大于未用藥組的2652.89±419.09元,319.29±90.12元，2.06±0.95天，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義P<0.01，提示行Ⅱ類切口手術時預防使用抗菌藥物的患者需要付出的醫(yī)療費用遠遠大于未預防使用抗菌藥物患者.這可能與未用藥組主要為婦產科的會陰側切縫合術、裂傷