健康管理服務(wù)團隊工作方案

健康管理團隊服務(wù)工作方案務(wù)，制定本方案。一、指導(dǎo)思想堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以全面落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目、促進公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化為目標(biāo)，針對我市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作任務(wù)重、公共衛(wèi)生服務(wù)水平較低的現(xiàn)狀，整合全科醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，不斷提高社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作的效率和質(zhì)量。二、工作目標(biāo)通過社區(qū)衛(wèi)生全科服務(wù)團隊建設(shè)，實現(xiàn)“四個轉(zhuǎn)變”，即服務(wù)對象由原來的患病個體向整個家庭轉(zhuǎn)變；服務(wù)形式由坐堂行醫(yī)向走進社區(qū)、進入家庭轉(zhuǎn)變；服務(wù)內(nèi)容由原來的單純醫(yī)療向健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、基本醫(yī)療、計劃生育技術(shù)指導(dǎo)等綜合性服務(wù)轉(zhuǎn)變；服務(wù)模式由原來的階段性治病向連續(xù)性服務(wù)轉(zhuǎn)變。將基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)深入社區(qū)，送到家庭，保證人人享有基本醫(yī)療及公共衛(wèi)生服務(wù)，不斷提高居民衛(wèi)生健康知識知曉率、居民不良行為習(xí)慣改變率、慢性病控制率，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意率，提高全民健康水平。三、團隊組建454負(fù)責(zé)。隊長負(fù)責(zé)制定團隊工作計劃，全面負(fù)責(zé)基本醫(yī)療及公共衛(wèi)生任務(wù)，及時理；四、服務(wù)方式實行社區(qū)衛(wèi)生“三站式”服務(wù)，即中心內(nèi)部設(shè)立全科診室、相關(guān)社區(qū)民的醫(yī)療保健服務(wù)工作，具體時間由團隊長負(fù)責(zé)安排。重點針對慢性病患者，成立慢性病自我管理活動小組，開展慢性病自我變。五、服務(wù)內(nèi)容全科服務(wù)團隊在社區(qū)主要開展健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、基本醫(yī)療、計劃生育技術(shù)指導(dǎo)等綜合性服務(wù)，為社區(qū)居民提供可及性、綜合性、連續(xù)性的優(yōu)質(zhì)有效服務(wù)。（一）開展多種形式的社區(qū)健康教育。提供健康教育資料和健康處方，開展健康指導(dǎo)，接受電話健康咨詢。1、至少每個月為居民開展健康教育知識講座1次；2、至少每季度或根據(jù)傳染病的發(fā)病季節(jié)在社區(qū)宣傳欄制作1期防病知識專刊。3、至少每2個月為居民開展健康教育咨詢1次；（二）以戶為單位建立社區(qū)居民動態(tài)健康檔案，對兒童、孕產(chǎn)婦及65歲以上老年人、慢性病患者、殘疾人、精神病人等建立個人健康檔案。建檔率達92%以上，檔案計算機管理率達90%以上。同時積極利用居民健康檔案，開展社區(qū)診斷，使服務(wù)更具針對性。（三）針對重點人群提供服務(wù)。1、老年人健康管理：(16511對65歲以上老人實施分級管理，為80對行動不便的老年人、困難群體等重點人群增加免費上門服務(wù)次數(shù)，對有健康問題的開展連續(xù)服務(wù)。2、慢性病人管理：1135高血壓患者，及時明確診斷、治療（轉(zhuǎn)診。對高危人群每半年至少測量次血壓，并給予生活方式指導(dǎo)。對工作中發(fā)現(xiàn)的Ⅱ型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，112指導(dǎo)。(4)開展社區(qū)居民死因監(jiān)測和調(diào)查。3、孕產(chǎn)婦保健管理：4、兒童保健管理：（四）實行對社區(qū)重點疾病的監(jiān)測和管理1、傳染病管理：(1)開展結(jié)核病人的督導(dǎo)服藥和復(fù)查，對每位患者全療程至少訪視4次；(2)協(xié)助市、區(qū)疾病預(yù)防控制中心完成對突發(fā)性傳染病的應(yīng)急處理及流行病學(xué)調(diào)查。24次。（五）健康人群管理1、根據(jù)居民需要提供上門服務(wù)