胸部檢查newest課件

胸部檢查

(PhysicalExamination

oftheChest)

南京醫(yī)科大學第一(dìyī)臨床醫(yī)學院

（江蘇省人民醫(yī)院）

呼吸科張希龍

第一頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest胸部—頸部以下和腹部(fùbù)以上的區(qū)域。

胸廓(thoraciccage)—12個胸椎、12對肋骨、鎖骨、肩胛骨

胸部檢查的內(nèi)容—胸廓外形、胸壁、乳房、

支氣管、肺、胸膜、心臟、淋巴結(jié)等。

傳統(tǒng)的胸部物理檢查：

視(inspection)、觸(palpation)、

叩(percussion)、聽(auscultation)。

先查前胸部及兩側(cè)胸部，然后背部。第二頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest【骨骼標志】

胸骨上切跡(suprasternalnotch)、

胸骨柄(manubriumsterni)、

劍突(xiphoidprocess)

胸骨角(sternalangle)Louis角。

位于胸骨上切跡下約5cm，由胸骨體的連接處向前突起而成。其兩側(cè)(liǎnɡcè)分別與左右第2肋軟骨連接，為計數(shù)肋骨和肋間隙順序的主要標志。

胸骨角還標志支氣管分叉、心房上緣和上下縱隔交界及相當于第5胸椎的水平。第三頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第四頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第五頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest腹上角或胸骨下角(infrasternalangle)

左右肋弓(由兩側(cè)的第7～10肋軟骨相互連接而成)在

胸骨下端形成的夾角，相當于橫膈的穹窿部。其后為

肝臟(gānzàng)左葉、胃及胰腺所在區(qū)域。

肋骨(rib)12對于背部與相應的胸椎相連，

第1～7肋骨在前胸部與各自的肋軟骨連接，

第8～10肋聯(lián)合一起的肋軟骨連接后，再與胸骨相連，

構(gòu)成胸廓的骨性支架。

第11～12肋骨相連，其前端為游離緣，稱為浮肋。

肋間隙(intercostalspace)

第六頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest肩胛骨(scapula)位于后胸壁第2～8肋骨之間。

肩胛下角

(inferiorangleofscapula)肩胛胛骨的最下端。

被檢查者取直立位兩上肢自然下垂時，肩胛下角

可或第8肋骨水平的標志，或相當于第8胸椎的水平。

此可作為后胸部計數(shù)肋骨的標志。

脊柱棘突(spinousprocess)

后正中線(zhōngxiàn)的標志。位于頸根部第7頸椎突出，其下

即為胸椎的起點，常以此處作為計數(shù)胸椎的標志。

肋脊角(costalspinalangle)

為第12肋骨與脊柱構(gòu)成的夾角。其前為腎臟所在區(qū)域。第七頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest【垂直線標志】

前正中線(zhōngxiàn)(anteriormidline)即胸骨中線。

鎖骨中線(midclavicularline)通過鎖骨中點向下的垂直線。

胸骨線(sternalline)沿胸骨邊緣與前正中線平行的垂直線。

腋前線(anterioraxillaryline)線、

腋后線(posterioraxillaryline)線、

腋中線(midaxillaryline)

肩胛線(scapularline)

雙臂下垂時通過肩胛下角與后正中線平行的線。

后正中線(posteriormidline)即脊柱中線。

通過椎骨棘突，或沿脊柱正中下垂直線。第八頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第九頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第十頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest【自然陷窩和解剖區(qū)域】

腋窩(axillaryfossa)、

胸骨上窩(suprasternalfossa)、

鎖骨上窩(supraclavicularfossa)、

鎖骨下窩(infraclavicularfossa)。

肩胛上區(qū)(suprascapularregion)

其上緣相當于上葉(shànɡyè)肺尖的下部。

肩胛下區(qū)(infrascapularregion)、

肩胛間區(qū)(interscapularregion)

兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域第十一頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第十二頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第十三頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest氣管和支氣管樹（Tracheaandbronchialtree)

氣管自頸前部正中沿食管前方下行進入(jìnrù)胸部，在平胸骨角即胸椎4、5水平處左、右分叉。右主支氣管粗短而陡直，左主支氣管細長斜。右主支氣管又分為3支，分別進入(jìnrù)右肺的上、中、下3個肺葉；左主支氣管又2支，分別進入(jìnrù)左肺的上、下2個肺葉。以后各自再分支形成支氣管、細支氣管分人相應的肺段。每一呼吸性細支氣管終末為一肺泡管，由此再分出許多肺泡囊。第十四頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第十五頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第十六頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第十七頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest兩側(cè)肺部外形相似，僅左胸前內(nèi)部由心臟占據(jù)。每個肺葉在胸壁上的投影有一位置，了解其投影的部位，對肺部疾病的定位診斷具有重要的意義。

肺尖突出于鎖骨之上，其最高點近鎖骨的胸骨端，

達第1胸椎的水平，距鎖骨約3cm。

肺上界前胸壁的投影呈一向上凸起的弧線。始于胸鎖

關節(jié)向上至第1胸椎水平。然后轉(zhuǎn)折向下至鎖骨

中1/3與內(nèi)1/3交界處。

肺外側(cè)(wàicè)界由肺上界向下延伸而成，幾乎與側(cè)胸壁的內(nèi)

部表面相接觸。

第十八頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest肺內(nèi)側(cè)界

自胸鎖關節(jié)處下行，于胸骨角水平處左右兩肺的前內(nèi)界幾乎相遇。分別沿前正中線兩旁(liǎngpáng)下行，至第4肋軟骨水平處分開，右側(cè)幾乎呈直線繼續(xù)下降，至第6肋軟骨水平處轉(zhuǎn)折向右，下行與右肺下界連接。左側(cè)于第4肋軟骨水平處向左達肋骨前端，沿第4~6肋骨的前面向下，至第6肋軟骨水平處再向左、下行于左肺下界連接。第十九頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest肺下界

左右兩側(cè)(liǎnɡcè)肺下界的位置基本相似。前胸部的肺下界始于第6肋骨，向兩側(cè)(liǎnɡcè)斜行向下，于鎖骨中線處達第6肋間隙，至腋中線處達第8肋間隙。后胸壁的肺下界幾乎呈一水平線，于肩胛線處位于第10肋骨水平。

第二十頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest葉間肺界

葉間隙兩肺的葉與葉之間的胸膜臟層分隔

斜裂(obiquefissure)右肺上

葉和中葉與下葉之間的葉間隙和左肺上、下葉之間的葉間隙。均始于后正中線(zhōngxiàn)第3胸椎，向外下方斜行，在腋后線上與第4肋骨相交，然后向前下方延伸，止于第6肋軟骨的連接處。右肺下葉的前上面則與中葉的下面相接觸。

水平裂(horizontalfissure)右肺上葉與中葉的分界呈水平位。始于腋后線第4肋骨，終于第3肋間隙的胸骨右緣。第二十一頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第二十二頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第二十三頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第二十四頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第二十五頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

第二十六頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest一、胸壁

檢查(jiǎnchá)胸壁應注意:

營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)和骨骼肌發(fā)育的情況，以及：

1．靜脈

2．皮下氣腫(subcutaneousemphysema)

多由于肺、氣管、胸膜受損后，氣體自病變部位逸出，

積存于皮下所致。嚴重者氣體可由胸壁皮下向頸部、

腹部或其他部位的皮下蔓延。

第二十七頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest3．胸壁壓痛(tendernessofchestwall)

正常情況(qíngkuàng)下胸壁無壓痛。肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎及骨骨折的患者，

胸壁受累的局部可有壓痛。骨髓異常增生者，常有胸骨壓痛和叩擊痛見于白血病患者。

4．肋間隙回縮：呼吸道阻塞

膨隆：大量胸腔積液、張力性氣胸、嚴重肺氣腫患者用力呼氣時。胸壁腫瘤、主動脈瘤或嬰兒和兒童心臟明顯腫大時，其相應局部的肋間隙亦常膨出第二十八頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest二、胸廓

正常：兩側(cè)大致對等，前后徑/左右徑約1:1.5

異常：1．扁平胸前后徑/左右徑<1/2瘦長體型者，

亦可見于慢性消耗性疾病，如肺結(jié)核等。

2．桶狀胸（barrelchest）前后徑/左右徑≥1

3．佝僂病胸(rachiticchest)各肋軟骨與肋骨交界處常隆起，形成串珠狀[佝僂病串珠(rachiticrosary)]，前肋骨常外翻。

漏斗胸(funnelchest）胸骨劍突處顯著內(nèi)陷，形似漏斗。

雞胸(pigeonchest)若胸廓的前后徑略長于左右徑，其

上下(shàngxià)距離較短，胸骨下端常前突，胸廓前側(cè)壁肋骨每凹陷。第二十九頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第三十頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第三十一頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第三十二頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest4．胸廓一側(cè)變形一側(cè)膨?。?/p>

大量胸腔積液、氣胸、或一側(cè)嚴重代償肺氣腫

一側(cè)平坦或下陷：

肺不張、肺纖維化、廣泛性胸膜增厚和粘連等

胸廓局部(júbù)隆起：

心臟明顯腫大、心包大量積液、主動脈瘤及

胸內(nèi)或胸壁腫瘤。

5脊柱畸形引起的胸廓改變常見于脊柱結(jié)核等第三十三頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest【乳房(breast)】

常兒童及男子breast一般不明顯，乳頭位置大約位于鎖骨中線第4肋間

(一)視診

1．對稱性(symmetry)正?；緦ΨQ。

一側(cè)增大：先天畸形、曩腫、炎癥、腫瘤(zhǒngliú)

2．表觀情況(superficialappearance)

皮膚發(fā)紅：局部炎癥或癌性淋巴管炎。

前者常伴局部腫、熱、痛，后者局部皮膚呈深紅色、不伴熱痛。、乳房腫瘤(zhǒngliú)時常因血供增加，皮膚淺表血管可見。毛囊及毛暈局部皮膚外觀呈“桔皮”或“豬皮”樣。此外，有無潰瘍、色素沉著和瘢痕等。第三十四頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第三十五頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

3．乳頭(nipple)

位置、大小，對稱否，有無倒置或內(nèi)翻(inversion)。

乳頭回縮：如系自幼發(fā)生，為發(fā)育異常；

如為近期發(fā)生則可能為癌變。

分泌物：提示乳腺導管有病變，

乳暈（明顯色素沉著）：可見于腎上腺皮質(zhì)功能減退(jiǎntuì)4．皮膚回縮(skinretraction)：外傷、炎癥、惡性腫瘤

為了能發(fā)現(xiàn)早期乳房皮膚回縮的現(xiàn)象，可雙手上舉超過頭部，或相互推壓雙手掌面或雙手推壓兩側(cè)臀部等，均有助于查見乳房皮膚或乳頭回縮的征象。

5．腋窩和鎖骨上窩乳房淋巴引流的重要區(qū)域有無紅腫、包塊、潰瘍、瘺管和瘢痕等。第三十六頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第三十七頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest(二)觸診

乳房上界：第2或第3肋骨

下界：第6或第7肋骨

內(nèi)界：自胸骨緣

外界：止于腋前線

1．硬度和彈性(consistencyandelasticity)

2．壓痛(tenderness)乳房的某一區(qū)域壓痛提示其下有炎癥(yánzhèng)存在。惡性病變則甚少出現(xiàn)壓痛。

第三十八頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

3．包塊(masses)如有包塊存在應注意下列特征

(1)部位(location)：

(2)大小(size)：長度、寬度和厚度。

(3)外形(contour)：

規(guī)則否，邊緣是否遲鈍或與周圍組織粘連否

多數(shù)良性腫瘤表面多光滑規(guī)整，而惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)則凹凸

不平，邊緣多固定。

第三十九頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest(4)硬度(yìngdù)(consistency)：

柔軟的、囊性的、中等硬度或極硬等。

良性腫瘤多呈柔軟或囊性感；

堅硬伴表面不規(guī)則者多為惡變。

但堅硬區(qū)域亦可由炎性病變所引起。

(5)壓痛(tenderness)：有無及其程度

一般炎性：中至重度壓痛

惡性病變：壓痛多不明顯

(6)活動度(mobility)：可否自由移動，良性病變的包塊其活動度較大，炎性病變則較固定，惡性包塊早期雖可活動，晚期，固定度則明顯增加。

乳房觸診后，還應仔細觸診腋窩、鎖骨上窩及頸部的淋巴結(jié)有否腫大或其它異常。第四十頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第四十一頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

良性包塊惡性包塊

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

外觀皮膚正常或紅腫(炎性包塊時)局部皮膚可呈深紅色，淺表血管可見。

毛囊及毛暈局部皮膚外觀方向呈“桔皮”

或“豬皮”樣改變。可有乳頭回縮。

觸診可有壓痛（炎性包塊）一般(yībān)無壓痛。

表面及邊緣多光滑規(guī)整，表面及邊緣遲鈍，凹凸不平。

與周圍組織一般(yībān)無粘連，與周圍組織粘連，邊緣多固定。

活動度較大。

質(zhì)地多呈柔軟或囊性感質(zhì)地多堅硬

一般(yībān)無腋窩、鎖骨上窩后期可有腋窩或鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，

淋巴結(jié)腫大，如有應有壓痛但無壓痛。

第四十二頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

(三)乳房的常見病變

1.急性乳腺炎(acutemastitis)

2.乳腺腫瘤(tumormammae)

應區(qū)別良性或惡性，

男性乳房增生常見于內(nèi)分泌紊亂，如使用(shǐyòng)

雌激素、腎上腺皮質(zhì)功能亢進及肝硬化。第四十三頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

第四十四頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest【肺和胸膜】

一、視診

(一)呼吸運動

穩(wěn)定否、節(jié)律如何

正常男性和兒童的呼吸：以膈肌運動為主，

胸廓下部(xiàbù)及上腹部的動度較大

女性的呼吸：以肋間肌的運動為主，故形成胸式呼吸。

胸式呼吸減弱：肺或胸膜疾病如肺炎、胸膜炎等，

或胸壁疾病如肋間神經(jīng)痛，肋骨骨折等

腹式呼吸減弱：腹膜炎、大量腹水，肝脾極度腫大，

腹腔內(nèi)巨大腫瘤及妊娠晚期時

第四十五頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

三凹癥：

上呼吸道部分阻塞患者，因氣流不能順利(shùnlì)進入肺，故當吸氣時呼吸肌收縮，致肺內(nèi)負壓極度增高，從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷。

呼氣性呼吸困難：

呼氣費力且時間延長常見于支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫。第四十六頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

(二)呼吸(hūxī)頻率

正常成人靜息狀態(tài)下，16～18次／分，呼吸(hūxī)/脈搏為1:4,新生兒44次／分，

隨著年齡的增長而逐漸減慢。

第四十七頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

常見的呼吸頻率改變

1.

呼吸過速(tachypnea)>24次／分

甲亢、心衰等。體溫升高1℃，呼吸約增加4次／分

2.

呼吸過緩(bradypnea)<12次／分

呼吸淺慢過度鎮(zhèn)靜、顱內(nèi)壓增高等。

3．呼吸深度的變化呼吸淺快：

呼吸肌麻痹、嚴重鼓腸、腹水和肥胖等

肺部疾病，如肺炎(fèiyán)、胸膜炎、胸腔積液和氣胸

呼吸深快：劇烈運動、過度緊張、情緒激動。

深而慢的呼吸（Kussmaul呼吸）：代謝性酸中毒

第四十八頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第四十九頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest(三)呼吸節(jié)律(jiélǜ)常見的呼吸節(jié)律(jiélǜ)改變：(p111)

1．潮式呼吸（Cheyne-Stokesrespiration）

淺慢→深快→淺慢→呼吸暫停（5—30秒）

第五十頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest2．間停呼吸（Biotsrespiration）

有規(guī)律(guīlǜ)呼吸幾次→突然停止（周而復始的間停呼吸）

機制：呼吸中樞的興奮性降低，反饋系統(tǒng)失常。

見于：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓

增高及某些中毒，如糖尿病酮中毒、巴比妥中毒等。

意義：

較潮式呼吸更嚴重，預后多不良，常在臨終前發(fā)生。

有些老年人深睡時亦可出現(xiàn)潮式呼吸，為腦動脈硬化，中樞神經(jīng)供血不足的表現(xiàn)。

第五十一頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest3．抑制性呼吸

為胸部劇痛所致的吸氣相突然(tūrán)中斷，呼吸突然(tūrán)受到抑制，患者表情痛苦，呼吸較正常淺快。

見于：急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折及胸部嚴重外傷等。

4．嘆息樣呼吸(sigh)

在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，多為功能性改變。

見于：神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥。

第五十二頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

二、觸診

(一)胸廓擴張度(thoracicexpansion)

即呼吸時的胸廓動度

一側(cè)胸廓擴張受限：

大量胸腔積液、氣胸、胸膜(xiōngmó)增厚、肺不張

檢查胸廓呼吸動度的方法（p113）

(二)語音震顫（vocalfremitus,tactilefremitus)

語音震顫的強弱主要取決于氣管、支氣管是否通暢，胸壁傳導是否良好而定。

最強區(qū)：肩胛間區(qū)及左右胸骨旁第1、2肋間隙；最弱區(qū)：肺底

第五十三頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第五十四頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

語顫減弱或消失：

①肺泡(fèipào)內(nèi)含氣量過多，如肺氣腫；

②支氣管阻塞如阻塞性肺不張；

③大量胸腔積液或氣胸；

④胸膜高度增厚粘連；

⑤胸壁皮下氣腫

語顫增強:

①肺泡內(nèi)有炎癥浸潤，因肺組織實變使語顫

傳導良好。如大葉性肺炎實變期、肺梗塞；

②接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔。如空洞型肺結(jié)核、

肺膿腫等。

第五十五頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第五十六頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第五十七頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第五十八頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第五十九頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

(三)胸膜摩擦感(pleuralfrictionfremitus)

急性胸膜炎時，纖維蛋白沉著于胸膜，使其表面(biǎomiàn)變粗糙，呼吸時臟層和壁層胸膜相互摩擦。手可感覺到胸膜摩擦感。通常于呼、吸兩相均可觸及，但有時只能在吸氣相末觸到，如皮革相互摩擦的感覺。該征象常于胸廓的下前側(cè)部觸及。

當空氣通過呼吸道內(nèi)的粘稠滲出物或狹窄的氣管、支氣管時，支氣管震顫傳至胸壁，應與胸膜摩擦感予以鑒別，一般前者可由患者咳嗽后而消失。

第六十頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第六十一頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest三、叩診(percussion)

叩診的方法：

1.間接叩診法

叩診時板指應平貼于肋間隙并與肋骨平行，叩擊力量要均勻，輕重應適宜。以右手中指的指尖短而稍快的速度(sùdù)，重復叩擊作為診板手指第2節(jié)指骨前端上。正確的叩診前臂應盡量固定不動，主要由腕關節(jié)的運動予以實現(xiàn)。應作左右、上下、內(nèi)外對比，并注意叩診音的變化。

2．直接叩診法

第六十二頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第六十三頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第六十四頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest(三)叩診音的分類：

實音(dullness)、濁音(dullness)、清音(resonance)、

過清音(hypernomicresonance)、鼓音(tympany)

(四)正常(zhèngcháng)叩診音

1．正常胸部叩診音為清音。

前胸上部較下部叩診音相對稍濁（肺上葉的體積

較下葉小，上胸部的肌肉較厚）；

右肺上部叩診音亦相對稍濁（右肺上葉較左肺為小，右手者右側(cè)胸大肌較厚）。

背部的叩診音較前胸部稍濁（肌肉骨骼層次多）。

右腋下可稍濁，左腋前線下方可呈鼓音。

第六十五頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest2．肺界的叩診

(1)肺上界：肺尖的上界清音帶的寬度即為肺尖的寬度，

正常為5cm，又稱Kronig峽。右側(cè)較左側(cè)稍窄。

肺上界變窄或叩診濁音：肺結(jié)核所致的肺尖浸潤，

纖維(xiānwéi)性變及萎縮。

肺上界變寬：肺氣腫。

(2)肺前界：正常的肺前界相當于心臟的絕對濁音界。

濁音區(qū)擴大：心臟擴大、心包積液、主動脈瘤，

肺門淋巴結(jié)明顯腫大

濁音區(qū)縮小：肺氣腫

第六十六頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

(3)肺下界：兩側(cè)(liǎnɡcè)肺下界大致相同，平靜呼吸時

鎖骨中線第6肋間

腋中線第8肋間

肩胛線第10肋間

差異：矮胖者可上升1肋間；瘦長者可下降1肋間

降低：肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂

上升：肺不張、腹內(nèi)壓升高使膈上升如鼓腸、

腹水、氣腹、肝脾腫大、腹腔內(nèi)巨大

腫瘤、膈肌麻痹(phrenoplegia)

第六十七頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

第六十八頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第六十九頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第七十頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第七十一頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第七十二頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第七十三頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

3．肺下界的移動范圍

相當于呼吸時膈肌的移動范圍。

于肩胛線上叩出。

正常人肺下界的移動范圍：6~8cm

移動度減弱:

①肺組織彈性消失，如肺氣腫等；

②肺組織萎縮，如肺不張和肺纖維化等；

③肺組織炎癥和水腫(shuǐzhǒng)

④膈神經(jīng)麻痹(phrenoplegia)

肺下界及移動度不能叩得：

胸腔大量積液(effusion)、積氣(pneumotasis)及

廣泛胸膜增厚粘連。

第七十四頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第七十五頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第七十六頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

(五)胸部異常叩診音

正常肺臟的清音區(qū)范圍內(nèi)出現(xiàn)濁音、實音、過清音或鼓音

提示:肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改變存在。

可能叩不出：直徑<3cm，距胸壁>5cm

濁音或?qū)嵰簦?/p>

①肺含氣量減少的病變：肺炎、不張、肺結(jié)核、肺梗塞、

肺水腫、肺硬化；

②肺內(nèi)不含氣的占位病變，如肺腫瘤(zhǒngliú)、肺包蟲或囊蟲病、

未液化的肺膿腫等;以及胸腔積液，胸膜增厚等。

第七十七頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第七十八頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第七十九頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第八十頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第八十一頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest過清音：肺張力減弱而含氣量增多，如肺氣腫、空洞型

肺結(jié)核、液化的肺膿腫、肺囊腫

鼓音：空洞型肺結(jié)核、液化了的肺膿腫和肺囊腫、氣胸。

濁鼓音：當肺泡壁松弛，肺泡含氣量減少的情況下，

如肺不張，肺炎充血期或消散期和肺水腫等，

局部叩診時可呈現(xiàn)一種兼有濁音和鼓音特點的

混合性叩診音。

濁音：胸腔積液時，尤積液區(qū)的下部（實音）。

Damoiseau曲線：若積液為中等量，且無胸膜增厚、粘連(zhānlián)

者，患者取坐位時，積液的上界呈一弓形線。

該線的最低點位于對側(cè)的脊柱旁，最高點在腋后線

上，由此向內(nèi)下方下降(p117)。

第八十二頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第八十三頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第八十四頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

四、聽診

肺部聽診時，被檢查者取坐位或臥位。聽診的順序一般由肺尖開始，自上而下分別(fēnbié)檢查前胸部、側(cè)胸部和背部，而且要在上下、左右對稱的部位進行對比。被檢查者微張口作均勻的呼吸，必要時可作較深的呼吸或咳嗽數(shù)聲后立即聽診，這樣更有利于察覺呼吸音及附加音的改變。

第八十五頁，共一百六十二頁。胸部檢查newestAsyoubegintheexam,tellthepatienttotakeabreathslightlydeeperthannormalthroughhismouthandexpireimmediatelywithoutholdinghisbreathinbetween.Thepatientshouldbreathasslowlyandquietlyaspossiblewithoutmakinganyvocalsoundwhichwouldinterferewiththepermissionofinterpretationofbreathsound.第八十六頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第八十七頁，共一百六十二頁。胸部檢查newestWhenusingthediaphramofastethoscope,warmthediaphraminyourhandandthenapplyittothepatient'sskin.Makesuretheentiresurfaceofthediaphramispositionedfirmlyontheskin.Sowhenthestethoscopeisremoved,theskinhasblanched.第八十八頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第八十九頁，共一百六十二頁。胸部檢查newestThebestpositionforananteriorchestexamiswiththepatientsupinedandtheheadofthebedat30degreeangle.Thepatient'sarmshouldbeflatathisside.Clothingshouldberemovedsoasnottointerferewiththeausculationofthelungsound.第九十頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第九十一頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第九十二頁，共一百六十二頁。胸部檢查newestWhenusingthebellofthestethoscope,placeitslightlyontheappropriateareawithoutexertingpressure.Otherwise,thepatient'schestwillactasadiaphramdefectingthepurposeofusingthebelltoausculatenofrequentsound.Ifthepatientisextremlythin,usethestethoscopeofpediatriccheckplease.第九十三頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第九十四頁，共一百六十二頁。胸部檢查newestThebestpositionforconductingaposteriorchestexamiswiththepatientsittinguporleaningforward,armcrossoverchestandhandsonoppositeshoulder.Thisseperatesthescapula,providingbetteraccesstoposteriorexam.第九十五頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第九十六頁，共一百六十二頁。胸部檢查newestItisimperativetoaccessposteriorbreathsoundorsignificantproblemmaybemissed.Therefore,ifthepatientisunabletositup,hemaybelogrolledontheoneside.Ifthelogrollingisnotpossible,slidestethoscopebetweenthepatientandthematressstolistentotheposteriorchest.第九十七頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第九十八頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

(一)正常呼吸音(normalbreathsound)

1．氣管呼吸音(trachealbreathsound)

空氣進出氣管所發(fā)出的聲音，粗糙(cūcāo)、響亮且高調(diào)，吸氣與呼氣相幾乎相等，

于胸外氣管上面可聽及。

第九十九頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest2．支氣管呼吸音(bronchialbreathsound)

吸人的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音，頗似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時所發(fā)出“比”的音響，該呼吸音強而高調(diào)。吸氣相較呼氣相短，因吸氣為主動運動，吸氣時聲門增寬，進氣較快；而呼氣為被動運動，聲門較窄，出氣較慢之故。且呼氣音較吸氣音強而高調(diào)，吸氣末與呼氣始之間有極短暫的間隙。

正常人于喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第(jídì)1、2胸椎附近均可聽到支氣管呼吸音，巳越靠近氣管區(qū)，其音響越強，音調(diào)亦越低。

第一百頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

3．支氣管肺泡(fèipào)呼吸音

(bronchovesicularbreathsound)

支氣管呼吸音+肺泡(fèipào)呼吸音混合性呼吸音

正常人于胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可聽支氣管肺泡(fèipào)呼吸音。當其他部位聽及支氣管肺泡(fèipào)呼吸音時，均屬異常情況，提示有病存在。

第一百零一頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

4．肺泡呼吸音(vesicularbreathsound)

由于空氣在細支氣管和肺泡內(nèi)進出移動、

肺泡彈性的變化和氣流的振動的結(jié)果。

為一種嘆息樣的或柔和吹風樣的“fu-fu”聲，在大部分肺野內(nèi)均可聽到，其音調(diào)相對較低。吸氣時音響較強，音調(diào)較高，時相較長；呼氣時音響較弱，音調(diào)較低，時相較短一般在呼氣終止前呼氣聲即先消失。

肺泡呼吸音強度：

最強—乳房下部及肩胛下部

較弱—肺尖及肺下緣區(qū)域

男性>女性；兒童(értóng)>老年人；

較瘦長>矮胖體型

第一百零二頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第一百零三頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

4種正常呼吸音特征的比較

————————————————————————————————————

特征氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音

————————————————————————————————————

強度極響亮響亮中等柔和

音調(diào)極高高中等低

吸：呼１：１１：３１：１３：１

性質(zhì)粗糙管樣沙沙聲、但管樣較柔的沙沙聲

正常聽診(tīngzhěn)區(qū)域胸外氣管胸骨柄主支氣管大部分肺野

————————————————————————————————————

第一百零四頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest(二)異常呼吸音(abnormalbreathsound)

1．異常肺泡呼吸音

(1)肺泡呼吸音減弱或消失：與肺泡內(nèi)的空氣流量減少

或進入肺內(nèi)的空氣流速減慢；原因有：

①胸廓(xiōngkuò)活動受限，胸痛、肋軟骨骨化和肋骨切除等

②呼吸肌疾病，如重癥肌無力、膈肌癱瘓、膈肌升

高和膈肌痙攣等；

③支氣管阻塞，如慢性支氣管炎、支氣管狹窄等；

④壓迫性肺膨脹不全，如胸腔積液或氣胸等；

⑤腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大腫瘤等。

第一百零五頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第一百零六頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

（2）肺泡呼吸音增強：

進入肺泡的空氣流量增多或進入肺內(nèi)的空氣流速加快有關。原因有：

①機體需氧量增加，引起呼吸深長和增快，

如運動、發(fā)熱或代謝亢進等；

②缺氧興奮呼吸中樞，導致呼吸運動增強，

如貧血等；

③血液酸度增高，刺激呼吸中樞，使呼吸深長，

如酸中毒等。

一側(cè)肺泡呼吸音增強：

一側(cè)肺胸病變(bìngbiàn)引起肺泡呼吸音減弱，

健側(cè)肺代償性肺泡呼吸音增強。

第一百零七頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest（3）呼氣音延長：

①下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄，如支氣管炎、

支氣管哮喘等，

②肺組織彈性減退如慢性阻塞性肺氣腫等，

（4）斷續(xù)性呼吸音：

肺內(nèi)局部性炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻地

進入肺泡（齒輪呼吸音）。

見于(jiànyú)肺結(jié)核和肺炎等。

寒冷、疼痛和精神緊張時，亦可聽及斷續(xù)性肌肉

收縮的附加音，但與呼吸運動無關。

第一百零八頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest（5）粗糙性呼吸音：

支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤造成不光滑或狹窄，使氣流(qìliú)進出不暢。

見于：支氣管或肺部炎癥的早期。

第一百零九頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest2．異常支氣管呼吸音（管樣呼吸音）

如在正常肺泡(fèipào)呼吸音部位聽到支氣管呼吸音，稱管樣呼吸音

見于：

①肺組織實變：大葉性肺炎的實變期

②肺內(nèi)大空腔：常見于肺膿腫或空洞型肺結(jié)核

的患者。

③壓迫性肺不張：胸腔積液時發(fā)生壓迫性肺不張

時，于積液區(qū)上方有時可聽到。

第一百一十頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest3．異常支氣管肺泡呼吸(hūxī)音

在正常肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)聽到的

支氣管肺泡呼吸音。

產(chǎn)生機理：

肺實變區(qū)域較小且與正常含氣肺組織混合存在，或肺實變部位較深并被正常肺組織所覆蓋。

見于：

支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期或胸腔積液上方肺膨脹不全。

第一百一十一頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest(三)啰音(rale)是呼吸音以外(yǐwài)的附加音(adventitioussound)，按性質(zhì)的不同分為下列幾種

濕啰音(moistrale)系由于吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物如滲出液、血液、粘液和膿液等，形成的水泡

破裂所產(chǎn)生的聲音，故又稱水泡音(bubblesound)

小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當吸氣時突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音(crackles)

濕啰音的特點：斷續(xù)而短暫，常于連續(xù)多個吸氣時或吸氣終末較明顯，有時也于呼氣早期，部位較恒定，性質(zhì)不易變，水泡音可同時存在，咳嗽后可減輕或消失。

第一百一十二頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第一百一十三頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

(2)濕啰音的分類

1)按音響強度可分為響亮性和非響亮性兩種。

①響亮性濕啰音：周圍具有良好的傳導介質(zhì)，如實變，或因空洞共鳴作用的結(jié)果

見于肺炎、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核。如空洞內(nèi)壁

光滑，響亮性濕啰音還可帶有金屬調(diào)。

②非響亮性濕啰音聲音較低，是由于病變周圍有較多的正常肺泡(fèipào)組織，傳導過程中聲波逐漸減弱，聽診遙遠。

第一百一十四頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第一百一十五頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

①粗濕啰音(coarserales)：又稱大水泡音

發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多于吸氣早期

見于：支氣管擴張、肺水腫及肺結(jié)核或肺膿腫空洞。

昏迷或頻死患者因無力排出呼吸道分泌物，

于氣管處可聽及痰鳴。

②中濕啰音(mediumrales)：又稱中水泡音。

發(fā)生于中等大小的支氣管，多出現(xiàn)于吸氣的中期。

見于：支氣管炎，支氣管肺炎(fèiyán)等。

③細濕啰音(finerales)小水泡音。

發(fā)生于小支氣管，多在吸氣后期出現(xiàn)。

見于：細支氣管炎、支氣管肺炎、肺瘀血和肺梗塞等。

彌漫性肺間質(zhì)纖維化患者吸氣后期出現(xiàn)的細濕啰音，

似撕開尼龍扣帶時發(fā)出的聲音。

第一百一十六頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest④捻發(fā)音(crepitus)：是—種極細而均勻—致的濕啰音。多在吸氣的終末聽及，頗似在耳邊用于指捻搓—束頭發(fā)時所發(fā)出的聲音。

由于細支氣管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘著陷閉，當吸氣時被氣流沖開重新充氣，所發(fā)出的高音調(diào)、高頻率的細小爆裂音。

常見于：細支氣炎和肺泡炎癥或充血，如肺瘀血、肺炎早期(zǎoqī)和肺泡炎等。

正常老年人或長期臥床患者，于肺底可聽及捻發(fā)音，在數(shù)次深呼吸或咳嗽后可消失，—般無臨床意義。

第一百一十七頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第一百一十八頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

肺部局限性濕啰音：

僅提示該處的局部病變，如肺炎、肺結(jié)核

或支氣管擴張(kuòzhāng)等。

兩側(cè)肺底濕啰音：

多見于心力衰竭所致的肺瘀血和支氣管肺炎等。

兩肺野滿布濕啰音：

多見于急性肺水腫和嚴重支氣管肺炎。

第一百一十九頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

2．干啰音(rhonchi)亦稱哮鳴

由于氣管、支氣管或細支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音。

（1）特點：持續(xù)時間較長、音調(diào)較高、帶樂性的附加音，吸氣及呼氣時均可聽及，呼氣時明顯。強度、性質(zhì)和部位易變，在瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減。

見于：

炎癥引起的粘膜充血水腫和分泌物增加；支氣管平滑肌痙攣；管腔內(nèi)腫瘤或異物阻塞；管壁被管外腫大的淋巴結(jié)或縱隔(zònggé)腫瘤壓迫引起的管腔狹窄。

發(fā)生于主支氣管以上的呼吸道的干啰音，有時不用聽診器亦可聽及，謂之喘嗚。

第一百二十頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

分類：按音調(diào)(yīndiào)分

①高調(diào)干啰音(sibilantrhonchi)：又稱哨笛音。

音調(diào)高呈短促的“zhi-zhi”聲。

用力呼氣時其音質(zhì)常呈上升性，多起源于較

小的支氣管或細支氣管

②低調(diào)干啰音(sonorousrhonchi)：又稱鼾音。

音調(diào)低，鼾聲性質(zhì)，多發(fā)生于氣管或

主支氣管。

雙側(cè)肺部的干啰音：支氣管哮喘，慢性支氣管炎

和心源性哮喘等。

局限性性干啰音：支氣管內(nèi)膜結(jié)核或腫瘤等。

第一百二十一頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

(四)語音共振(vocalresonance)

產(chǎn)生方式與語音震顫基本相同。

檢查者用一般的聲音強度重復發(fā)“yi”長音，喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動經(jīng)氣管、支氣管、肺泡至胸壁，由聽診器聽及。一般在氣管和大支氣管附近(fùjìn)聽到的聲音最強，在肺底則較弱。

語音減弱：支氣管阻塞，胸腔積液，胸膜增厚，胸壁水腫，肥胖及肺氣腫等疾病。

第一百二十二頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

語音共振的聽診音的差異

1．支氣管語音(bronchophony)

語音共振的強度和清晰度均增加，常同時(tóngshí)語顫增強

，叩診濁音和聽及病理性支氣管呼吸音，見于肺實變的患者。

2．胸語音(pectoriloquy)

是一種更強、更響亮和較近耳的支氣管語音，言詞清晰可辨，容易聽及。

見于:大范圍的肺實變區(qū)域

第一百二十三頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

3．羊鳴音(egophony)

語音強度增加，性質(zhì)改變，帶鼻音的性質(zhì)，頗似“羊叫聲”。說"yi-yi-yi'’，聽到"a-a-a”，

常在中量胸腔積液的上方肺受壓的區(qū)域(qūyù)聽到，

亦可在肺實變伴有少量胸腔積液的部位聽及。

4．耳語音(whispered)

正常人耳語聲調(diào)發(fā)"yi、yi、yi"音，僅能聽及極微弱的音響，但肺實變時，則可聽到增強的音調(diào)和較高的耳語音。故對診斷肺實變有重要的價值。

第一百二十四頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

(五)胸膜摩擦音(pleuralfrictionrub)

胸膜面炎癥、纖維素滲出而變得粗糙時，隨著呼吸便可出現(xiàn)胸膜摩擦音。

其特征(tèzhēng)頗似用一手掩耳，以另一手指在其手背上摩擦時所聽到的聲音。通常于呼吸兩相均可聽到，一般于吸氣末或呼氣初較為明顯，屏氣時即消失。深呼吸或在聽診器上加壓時，摩擦音的強度可增加。

胸膜摩擦音最常聽到的部位是前下側(cè)胸壁，因呼吸時該區(qū)域的呼吸動度最大。當胸腔積液較多時，因兩層胸膜被分開，摩擦音可消失，在積液吸收過程中當兩層胸膜又接觸時，可再出現(xiàn)。

見于：纖維素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤及尿毒癥等

第一百二十五頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)常見疾病的主要癥狀和體征Themainsymptomsandsignsofthecommonrespiratorydiseases

第一百二十六頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第一百二十七頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第一百二十八頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

視診觸診叩診聽診

疾病——————————————————————————————————

胸廓呼吸(hūxī)動度氣管位置語音震顫動音響呼吸(hūxī)音啰音語音共振

———————————————————————————————————————

大葉肺炎對稱患側(cè)↓正中患側(cè)↑濁音支氣管呼吸(hūxī)音濕啰音患側(cè)↑

氣胸患側(cè)飽滿患側(cè)↓移向健側(cè)↓或消失鼓音↓或消失無↓或消失

———————————————————————————————————————第一百二十九頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

一、

大葉性肺炎（loberpneumonia）

是大葉性分布(fēnbù)的肺臟炎性病變。

病原（pathogen）：肺炎鏈球菌（streptococcus

pneumoniae）…

病理改變(pathologicalchanges):

1充血期（congestivestage）

2實變期（stageofconsolidation）

紅色肝樣變期（stageofredhepatization）

灰色肝樣變期（stageofgreyhepatization）

3消散期

（stageofresolution）

第一百三十頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

一）

癥狀(zhèngzhuàng)（symptom）

青壯年多見。

誘因（predisposingcause）:cold,fatigue,

alcoholdrunk…

起?。╫nsetofdisease）：急驟，先有寒戰(zhàn)（rigor）,

繼則高熱（T可達39℃~40℃），常呈稽留熱

（continuedfever）。

頭痛（headache）,全身肌肉酸痛（generalmuscular

achingpain），患側(cè)胸痛（chestpain）,呼吸增快(tachypnea),咳嗽(cough)，咳鐵銹色痰（rustysputum）,數(shù)日后體溫可急驟下降，大量出汗（excessivesweating），隨之癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

第一百三十一頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

一）

體征(sign)

急性熱病容（acutefeverishcomplexion）,

顏面潮紅（flushface），鼻翼煽動(naresflaring),

呼吸困難（dyspnea）,發(fā)紺（cyanosis），

脈率增速（fastpulse）,

常有口唇庖疹（herpeslibiali）。

充血期：局部(júbù)呼吸動度減弱，

語音震顫（vocalfremitus）稍增強,

叩診濁音，

可聽及捻發(fā)音（crepitantrale）。

第一百三十二頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

實變期：

語音震顫及語音共振明顯增強，

叩診濁音或?qū)嵰簦⒖陕牭街夤芎粑簟?/p>

如病變累及胸膜，可聞及胸膜摩擦音(pleuralfrictionsound)

消散期：

病變局部叩診逐漸變?yōu)榍逡?qīngyīn)（resonance）,

支氣管呼吸音漸減弱，代之以濕性啰音（moistrale）,

最后濕性啰音漸消失，呼吸音恢復正常。

第一百三十三頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

五、氣胸

氣胸（pneumothorax）是指空氣進入胸膜腔內(nèi)而言。常因慢性呼吸道疾病，如慢性阻塞性肺氣腫、肺結(jié)核或肺表面(biǎomiàn)胸膜下肺大泡導致胸膜臟層破裂，使肺和支氣管內(nèi)氣體進入胸膜腔而形成氣胸，謂之自發(fā)性(spontaneous)氣胸。用人工方法將過濾的空氣注入胸膜腔，以診治疾病者為人工(artificial)氣胸。此外，胸部外傷或針刺治療所引起者，稱為外傷性(traumatic)氣胸。

第一百三十四頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

1.癥狀

持重物、屏氣和劇烈運動或咳嗽常為其誘因?；颊咄蝗桓幸粋?cè)胸痛，進行性呼吸困難(progressivedyspnea)，不能平臥，或被迫健側(cè)臥位，患側(cè)朝上以減輕壓迫(yāpò)癥狀?？捎锌人?，但無痰或少痰。少量閉合性(closed)氣胸者僅有輕度氣急，數(shù)小時后可逐漸平穩(wěn)。大量張力性(tension)氣胸者，除嚴重呼吸困難外，還有表情緊張，煩躁不安，大汗淋漓，脈速，發(fā)紺，甚至呼吸衰竭。

第一百三十五頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

2.體征

少量胸腔積氣者，常無明顯體征。積氣量多時，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙變寬，呼吸運動減弱，語音震顫及語音共振減弱或消失。氣管、心臟移向健側(cè)。叩診患側(cè)呈鼓音。右側(cè)(yòucè)氣胸時肝濁音界下依。聽診患側(cè)呼吸音減弱或消失。

第一百三十六頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest第一百三十七頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

視診觸診叩診聽診

疾病——————————————————————————————————

胸廓呼吸動度氣管位置語音震顫動音響(yīnxiǎng)呼吸音啰音語音共振

———————————————————————————————————————

肺氣腫桶狀兩側(cè)↓正中兩側(cè)↓過清音↓多無↓第一百三十八頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

一、

慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫

（chronicbronchitiscomplicatedwith

pulmonaryemphysema）

慢性支氣管炎是氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥（chronicnon-specificinflammation）。

起病潛隱，發(fā)病緩慢，晚期每發(fā)展為慢性阻塞性肺氣腫（chronicobstructivepulmonaryemphysema）,甚至(shènzhì)肺動脈高壓（pulminaryarterialhypertension）和肺心病（corpulmonale）。

第一百三十九頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

病因：

較復雜，多與長期吸煙，反復呼吸道感染（repeatedinfectionofrespiratorytract）,

長期接觸有害煙霧和粉塵，大氣污染，

惡劣氣象因素，機體的過敏因素（allergic

factors）,

呼吸道局部防御、免疫功能降低和自主神經(jīng)功

能失調(diào)等有關。

主要病變：

支氣管粘膜(zhānmó)充血、水腫、腺體分泌增多，引起

支氣管痙攣，后期支氣管粘膜(zhānmó)萎縮，支氣管平滑

肌斷裂破壞，管周纖維組織增生，細支氣管和肺

泡膨脹和過度充氣。

第一百四十頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

一)

癥狀

慢性咳嗽，冬季加劇，常持續(xù)3個月以上，晨間咳嗽加重伴咳白色(báisè)粘液或漿液泡沫痰，量多，當合并感染時，則呈膿性?；颊叱ＳX氣短、胸悶，活動時明顯，并隨病情進展而逐漸加重。

第一百四十一頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

一）

體征

早期：可無明顯體征

急性發(fā)作時：散在的干濕性啰音，

多于肺底聽及，咳嗽后可減少或消失(xiāoshī)。

啰音的量和部位常不恒定，

喘息型者可聽到較多的干啰音，

伴呼氣延長

第一百四十二頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

阻塞性肺氣腫時：

Inspection:

桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸動度減弱

Palpation:

語音震顫減弱，呼吸動度減弱

Percussion:

雙肺過清音，肺下界下降，并移動度變小。

心濁音界縮小或消失(xiāoshī)，肝濁音界下移。

Ausculation:

肺泡呼吸音普遍減弱，呼氣相延長，雙肺底仍可聽到濕啰音，語音共振減弱。

第一百四十三頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

三支氣管哮喘（bronchialasthma）

以變態(tài)反應(allergy)為主的氣道慢性炎癥，其氣道對刺激性物質(zhì)具有高反應性(hyperresponsiveness)，易感者此類炎癥可引起不同(bùtónɡ)程度上的廣泛的可逆氣道阻塞(reversableairwayobstruction)。發(fā)作時支氣管平滑肌痙攣(spasm)，粘膜充血水腫(congestionandedema)，腺體分泌增加。

第一百四十四頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

一）

癥狀

多數(shù)患者在幼年或青年期發(fā)病，多反復發(fā)作，發(fā)作常有季節(jié)性。

發(fā)作前：

常有過敏原(allergen)接觸史，并有呼吸

道感染或過敏性鼻炎(bíyán)癥狀（鼻癢、噴嚏、流

涕或干咳等粘膜過敏先兆）

繼之出現(xiàn)胸悶，并迅速出現(xiàn)明顯呼吸困難。歷時數(shù)小時、甚至數(shù)日。

發(fā)作將停時?？人猿鲚^多稀薄痰液后，氣促減輕，發(fā)作漸緩解。

第一百四十五頁，共一百六十二頁。胸部檢查newest

一）

體征

緩解期:無明顯體征。

發(fā)作時：

嚴重呼氣性呼吸困難(expiratorydyspnea)，患者被迫端坐(orthopnea)，呼吸輔助肌參與呼吸，嚴重者大汗淋漓并伴發(fā)紺，

胸廓脹滿(turgorofthoraciccage)，呼吸動度變小，語音(yǔyīn)共振減弱，叩診呈過清音。

兩肺滿布干啰音和哮鳴音(wheeze)。

發(fā)作病程較長的患者，常并發(fā)阻塞性肺氣腫。

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四、胸腔積液

胸腔積液（pleuraleffusion）為胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高（如心力衰竭等），膠體滲透壓降低（如肝硬化，腎病綜合征等所致的低蛋白血癥）或胸膜毛細血管壁通透性增加（如結(jié)核病，肺炎，腫瘤等）所致的胸膜液體產(chǎn)生增多或吸收減少，使胸膜腔內(nèi)積聚的液體較正常為多。此外，胸膜淋巴引流障礙和外傷(wàishāng)等亦可引起胸腔積液和積血。胸腔積液的性質(zhì)按其病因的不同可分為滲出液和漏出液兩種。

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1.癥狀

胸腔積液少于300ml時癥狀多不明顯，但少量炎性積液以纖維素性滲出為主的患者常訴刺激性干咳，患側(cè)胸痛，于吸氣時加重，患者喜患側(cè)臥位以減少呼吸(hūxī)動度，減輕疼痛。當積液增度時，胸膜臟層與壁層分開，胸痛可減輕或消失。

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1.癥狀

胸腔積液大于500ml的患者，常訴氣短、胸悶，大量積液時因縱隔臟器受壓而出現(xiàn)(chūxiàn)心悸，呼吸困難，甚至端坐呼吸并出現(xiàn)(chūxiàn)發(fā)紺。此外，胸腔積液本身所致的癥狀外，視病因的不同，患者常有其他基礎疾病的表現(xiàn)，如炎癥引起的滲出液者，可有發(fā)熱等中毒癥狀，如為非炎癥所致的漏出液者，則可出現(xiàn)(chūxiàn)心力衰竭、腹水或浮腫等癥狀。

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2.體征

少量積液者，常無明顯體征，或僅見患側(cè)胸廓呼吸動度減弱。中至大量積液時，可見呼吸淺快，患側(cè)呼吸運動受限，肋間隙豐滿，心尖搏動及氣管移向健側(cè)，語音震顫和語音共振減弱或消失，在積液區(qū)可叩得濁音。不伴有胸膜增厚粘連的中等量積液的患者可叩得積液區(qū)上界的Damoiseau線，積液區(qū)后上方的Garland三角，積液區(qū)前上方的Scoda濁鼓音區(qū)以及健側(cè)后下方(xiàfānɡ)脊柱旁的Grocco三角等體征（P117）。

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大量胸腔積液或伴有胸膜(xiōngmó)增厚粘連的患者，則叩診為實音。積液區(qū)呼吸音和語音共振減弱或消失。積液區(qū)上方有時可聽到支氣管呼吸音。纖維素性胸膜(xiōngmó)炎的患者?？陕牭叫啬?xiōngmó)磨擦音。

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