腎臟內(nèi)科尿路感染診療常規(guī)

腎臟內(nèi)科尿路感染診療常規(guī)尿路感染(urinarytractinfection)是大量致病微生物侵入泌尿系統(tǒng)生長、繁殖引起的尿路炎癥，一般指細(xì)菌感染（革蘭陰性腸道桿菌占絕大多數(shù)，其中大腸桿菌約占80％）。依據(jù)病變的不同部位常分為：①下尿路感染：如尿道炎、前列腺炎、膀胱炎。②上尿路感染：如腎盂炎、腎盂腎炎、腎膿腫、膿腎、腎周圍炎。依據(jù)起病的急、緩情況以及有無病理改變分為急、慢性尿路感染；依據(jù)有無臨床癥狀分為有癥狀尿路感染和無癥狀菌尿；根據(jù)有無功能或解剖的異常分為復(fù)雜性和單純性尿路感染；根據(jù)是否初次發(fā)病分為初發(fā)性和再發(fā)性尿路感染，再發(fā)者又可分為復(fù)發(fā)和再感染。尿路感染是常見病，據(jù)統(tǒng)計其發(fā)病率占我國人口的0.91％，其中女性發(fā)病率為2.37％?！景l(fā)病機(jī)制】感染途徑上行感染：絕大多數(shù)尿路感染是由此引起，即細(xì)菌經(jīng)尿道口上行至膀胱、輸尿管、腎盂而引起的感染。血行感染：細(xì)菌從體內(nèi)感染灶侵入血流，到達(dá)腎臟。多為敗血癥的后果。淋巴感染：當(dāng)盆腔器官炎癥時，細(xì)菌可通過淋巴道感染腎臟。直接感染：腎臟鄰近器官炎性瘺管或感染性異物貫穿腎臟，從而引起感染。機(jī)體防御能力下降糖蛋白黏液層損傷：膀胱黏膜表面的葡萄糖胺聚糖層可抑制細(xì)菌附著，如被破壞，易使細(xì)菌與裸露的上皮結(jié)合。尿路分泌性IgA減少。易感因素尿路有器質(zhì)性或功能性梗阻：結(jié)石、腫瘤、狹窄、妊娠等。膀胱輸尿管反流及其他尿路畸形：腎發(fā)育不良、腎盂及輸尿管畸形。醫(yī)源性：導(dǎo)尿和泌尿道器械檢查。代謝因素：糖尿病、高尿酸血癥、慢性失鉀等。尿道內(nèi)或尿道口周圍有炎癥病灶：如婦科炎癥、細(xì)菌性前列腺炎等。機(jī)體免疫力差：如長期臥床的嚴(yán)重慢性病、艾滋病患者、長期使用免疫抑制藥(如腫瘤化療、腎移植后)等。局部使用殺精化合物避孕。遺傳因素：尿路上皮細(xì)胞P菌毛受體數(shù)目增加。4. 細(xì)菌的致病力 引起尿路感染的細(xì)菌具有特殊的致病力。O、K、H血清型大腸桿菌具有特殊的P菌毛，可吸附于尿路上皮細(xì)胞的含糖基團(tuán)脂類的受體上，并能產(chǎn)生溶血素，抵抗尿路黏膜的殺菌能力?！驹\斷】( 一)臨床表現(xiàn)急性膀胱炎尿頻、尿急、尿痛、恥骨上區(qū)不適以及血尿和尿液混濁。急性腎盂腎炎見急性腎盂腎炎。無癥狀細(xì)菌尿癥狀隱匿。( 二)實驗室檢查血常規(guī)偶有白細(xì)胞輕度增高。尿常規(guī)血尿、白細(xì)胞尿(≥5個／HP)，蛋白尿不常見。清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)桿菌細(xì)菌數(shù)≥105cfu／ml，球菌≥l03cfu／ml，即可診斷。4.非離心中段尿涂片找細(xì)菌油鏡下找到1條細(xì)菌可認(rèn)為陽性。5. 亞硝酸鹽還原試驗 革蘭陰性桿菌陽性率較高。( 三)診斷標(biāo)準(zhǔn)尿頻、尿急、尿痛的臨床癥狀。清潔離心中段尿沉渣WBC≥10個／HP。細(xì)菌學(xué)檢查有真性細(xì)菌尿①清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)，桿菌細(xì)菌數(shù)≥105cfu／ml，球菌≥103cfuml，如臨床無癥狀，則要求兩次培養(yǎng)均為有意義的細(xì)菌尿，且為同一菌種。②膀胱穿刺尿細(xì)菌定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長。女性有明顯癥狀、尿白細(xì)胞增多、細(xì)菌定量培養(yǎng)≥102cfu／ml，且為尿路感染常見細(xì)菌即可診斷?！局委煛恳话阒委熍P床休息，多飲水、勤排尿。去除易感因素?？咕委熂毙苑菑?fù)雜性膀胱炎初診可采用3天抗菌療法：喹諾酮類藥：如左氧氟沙星0.1g，每日兩次或莫昔沙星0.4g，每日1次。第2、3代頭孢菌素：如頭孢克洛(cefaclor)0.375g，每日兩次或頭孢克肟(cefixime)0.1g，每日兩次。復(fù)方磺胺甲基異惡唑(每片含SMZ0.4g，TMP0.08g)2片，每日兩次。3天療法不適于男性患者、妊娠婦女、復(fù)雜性尿感或擬診腎盂腎炎的患者。急性腎盂腎炎：見急性腎盂腎炎。再發(fā)性尿路感染：分為復(fù)發(fā)和再次感染。應(yīng)予以抗菌藥物治療，采用3天療法，療程完畢后7天復(fù)查。治療失敗即為復(fù)發(fā)，應(yīng)按藥敏選用強有力的抗生素，以最大劑量口服治療6周，如不成功，可考慮延長療程或改為注射用藥。癥狀消失、菌尿轉(zhuǎn)陰、無白細(xì)胞尿則證實為再次感染。對于平均每年發(fā)作超過3次者應(yīng)考慮用長療程低劑量抑菌療法?？捎孟率鏊幬镏唬诿客砼R睡前排尿后服用1次。如復(fù)方磺胺甲基異惡唑半片、阿莫西林1.0g、左氧氟沙星0.1g、呋喃妥因50～100mg，10～14天更換藥物1次，通常使用半年至1年或更長些。復(fù)雜性尿路感染：抗菌療程要6周，治療結(jié)束時做尿培養(yǎng)以證實療效。男性尿路感染：幾乎都是復(fù)雜性的。50歲以后見于前列腺肥大者，可用左氧氟沙星0.1g，每日兩次，連續(xù)用14天；50歲以前常伴慢性細(xì)菌性前列腺炎，可用左氧氟沙星、SMZco治療12～18周。經(jīng)常再次感染者，可用長療程低劑量抑菌療法治療。無癥狀細(xì)菌尿婦女和老年人無癥狀細(xì)菌尿可不予治療。妊娠婦女必須治療，可選用毒性較小的抗菌藥物，如阿莫西林、呋喃妥因、頭孢菌素類等治療7天，如經(jīng)治療后仍有細(xì)菌尿，應(yīng)進(jìn)行長療程低劑量抑菌療法。學(xué)齡前兒童要予以治療，多主張短