護(hù)理查房七月

7/7護(hù)理查房日期2011主查人張鎖華主持人龔舒萍查房類別教學(xué)查房查房主題情感性精神障礙參加者龔舒萍沈敏張玉玲宗麗平解小丹張鎖華孔英陳雅丁辰琛李洋病史匯報：四史:1、現(xiàn)病史1、現(xiàn)病史:患者今年春節(jié)結(jié)束回湖南不久就出現(xiàn)失眠，打電話給姐姐說自己整夜睡不著，心情不好，不想做生意，感到很累，怕講話、沒精神,曾在湖南當(dāng)?shù)鼐驮\過，但效果不理想。今年四月份回鎮(zhèn)江后癥狀仍無改善,經(jīng)人介紹到上海某院診斷為“抑郁癥”服用米氮平治療，每晚一粒，眠差改善，情緒也有所好轉(zhuǎn),能幫助姐姐的店里做點事，或自己在家做“十字繡”,近兩個月情況較穩(wěn)定。一周前，患者自己將藥量減半,近四天來病情出現(xiàn)變化,情緒不穩(wěn)定，容易發(fā)脾氣，感到?jīng)]人理解她，話多，找人傾訴。因為生病到市中醫(yī)院治療，某男鄰居處于好意開車接送她，她遂覺得別人對她有意思,不時找機(jī)會請他喝咖啡、泡腳、泡溫泉，認(rèn)為他是世界上唯一理解她的人，甚至對家人說，要離婚嫁給這個鄰居.前天晚上患者不聽勸說外出，家人將其找回后,她又再次跑出去，第二天早晨才回家，說和那個鄰居開房間去了（經(jīng)證實并無此事），昨天有跑到南京找朋友，到新街口附近閑逛,在中央商場要刷卡買最新的iphonｅ手機(jī),打電話給家人，說外面有人跟蹤監(jiān)視她，自己的卡被男鄰居凍結(jié)了，又說自己的朋友愛上了那個男鄰居，偷她的卡等,家人感覺其精神異常，又擔(dān)心其繼續(xù)外跑危險，于07—17將其送來住院治療.診斷“雙向障礙"（有精神癥狀的躁狂發(fā)作），予以思瑞康、德巴金口服,氟哌啶醇肌注治療.07—20患者血鉀報告3.２mmｏｌ／L，出現(xiàn)動作遲緩、反應(yīng)慢、手抖、出汗、面具樣臉，心率較快，予以氯化鉀、心得安口服，停氟哌啶醇肌注.2、既往史：無３、過敏史:無4、家族史：無二、五方面1、飲食:尚可2、睡眠：差3、排泄:正常４、自理能力：好5、嗜好:唱歌、跳舞三:六心理護(hù)理查體:T３6.6P７８R18BP10０/７0mｍHg,體重5４KＧ輔助檢查：血鉀3。2mｍoｌ/L護(hù)理診斷：沖動傷人、毀物行為：與否認(rèn)有病、不安心住院有關(guān)潛在的出走行為:與否認(rèn)有病、不安心住院有關(guān)思維過程改變:有夸大觀念或妄想睡眠型態(tài)紊亂：與精神癥狀有關(guān)知識缺乏：與缺乏相關(guān)知識來源有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間不發(fā)生沖動傷人、毀物行為患者在住院期間沒有出走行為，能安心住院患者能認(rèn)識到現(xiàn)實與妄想的區(qū)別患者每天睡眠能達(dá)到8小時左右患者能了解疾病相關(guān)知識,主動配合治療護(hù)理措施：提供安全和安靜的環(huán)境，晚間安置患者在易于觀察的大房間，１5-30分鐘巡視一次。白天將患者置于工作人員視線下活動，及時觀察患者動態(tài)表現(xiàn)?；颊卟∏樵S可時，鼓勵參加一些活動，如工娛療、打掃衛(wèi)生等，以發(fā)泄過剩的精力。做好心理護(hù)理,加強(qiáng)與病人的溝通,取得信任，了解病人的思想動態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。進(jìn)行治療護(hù)理時，耐心做好解釋以取得病人配合。注意觀察病人的語言、表情、動作，及時處理異常情況，避免激惹病人,用良好的語言有效阻止病人的破壞性行為，必要時給予隔離于單人房間或約束性保護(hù)，幫助病人控制沖動性行為，同時做好基礎(chǔ)護(hù)理。服藥后認(rèn)真檢查病人口腔，保證病人能得到有效治療，病情盡快得到控制。同時注意觀察病人服藥后反應(yīng)，有異常及時聯(lián)系醫(yī)生處理.根據(jù)病情，分段做好健康宣教，使得病人能盡快認(rèn)識自己的疾病，安心住院配合治療。7．1、對病人：（１)協(xié)助病人認(rèn)識自己疾病的有關(guān)知識，同時學(xué)習(xí)新的應(yīng)對技巧。(2）指導(dǎo)病人掌握癥狀復(fù)發(fā)的先兆,預(yù)防復(fù)發(fā).（３）指導(dǎo)病人掌握藥物的不良反應(yīng)和臨床的表現(xiàn)。（4)明確堅持用藥，定期門診復(fù)查的必要性。７。２、對家屬：（１）指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)有關(guān)的疾病知識和如何預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的常識。（2)指導(dǎo)家屬為病人創(chuàng)造良好的家庭環(huán)境，鍛煉病人的生活和工作能力。（３）指導(dǎo)家屬學(xué)會識別、判斷疾病癥狀的方法.（4)指導(dǎo)家屬了解督促和協(xié)助病人按時服藥、按期復(fù)查的重要性。相關(guān)資料情感性精神障礙的護(hù)理情感性精神障礙也稱心境障礙，是以顯著而持久的心境改變?yōu)榛咎卣鞯囊活惥裾系K，并伴有相應(yīng)的思維及行為異常。臨床上主要表現(xiàn)為情感高漲或低落,伴有相應(yīng)的認(rèn)知和行為改變,可有精神病性癥狀，如幻覺、妄想。大多數(shù)病人有反復(fù)發(fā)作的傾向，每次發(fā)作多可緩解，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性，但不出現(xiàn)精神衰退。間歇期精神活動基本正常，預(yù)后一般較好，包括抑郁癥和躁狂癥。臨床表現(xiàn)躁狂發(fā)作：典型病例表現(xiàn)為情感高漲、思維奔逸、意志活動增多情感高漲:病人自我感覺良好、覺得周圍的一切都異常的美好、自己感到無比的幸福和愉快。（病人表現(xiàn)整日興高采烈、喜氣洋洋）還可表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)定、易激惹(病人可因生活瑣事或要求未得到滿足而生氣、激動甚至暴跳如雷)躁狂發(fā)作起病較急的病人情感高漲的體驗可不明顯，而以易激惹更為突出。思維障礙：主要表現(xiàn)為思維奔逸、夸大觀念或妄想.(病人自覺腦子變聰明了,說話聲調(diào)高亢、滔滔不絕.思維聯(lián)想快速、內(nèi)容豐富、新概念不斷涌現(xiàn)，有的出現(xiàn)音聯(lián)、意聯(lián),思維活動常受周圍環(huán)境的變化而轉(zhuǎn)移話題）意志活動增多:病人表現(xiàn)精力異常充沛、興趣廣泛、活動明顯增多,但做事缺乏計劃性，雖終日忙忙碌碌但常?；㈩^蛇尾.(好熱鬧、喜歡與人交往、好管閑事、好提意見、打抱不平、亂花錢好打扮、舉止輕浮喜與異性交往.嚴(yán)重時可出現(xiàn)攻擊或毀物行為。）軀體癥狀：病人自感睡眠需要減少，可只睡２-3小時或整夜不眠而次日精力依然旺盛.一般食欲及性欲也增強(qiáng)。其他癥狀:病人的自知力在發(fā)病初期即受到不同程度損害，而不愿接受治療。(二)、抑郁發(fā)作：主要表現(xiàn)為情感低落、思維遲緩、意志活動減少１、情感低落（抑郁心境）病人自感情緒低落、痛苦憂傷、喪失對生活的樂趣,甚至悲觀絕望。典型病例有晨重夕輕的波動，這種變化是抑郁癥病人所特有的.更年期和老年病人可在抑郁背景上出現(xiàn)焦慮、激越癥狀，病人無故緊張、恐懼不安，擔(dān)心出現(xiàn)不良后果。２、思維障礙：主要表現(xiàn)為思維遲緩、自我評價過低，部分病人可出現(xiàn)關(guān)系、被害、疑病虛無、罪惡、貧窮等妄想。老年病人可因思維聯(lián)想顯著遲緩而影響認(rèn)知功能,出現(xiàn)抑郁性假性癡呆.3、意志活動減退(精神運(yùn)動遲滯）：病人生活被動、主動活動明顯減少，回避社交、行動緩慢。嚴(yán)重者可表現(xiàn)為不語不動、不吃不喝的抑郁性木僵。4、自殺企圖和行為：是抑郁癥最危險的癥狀，病人自感極度憂傷、悲觀絕望、度日如年、以死求解脫而產(chǎn)生強(qiáng)烈的自殺觀念和行為。少數(shù)病人不暴露自己的痛苦體驗,甚至強(qiáng)顏歡笑，躲避家屬或醫(yī)護(hù)人員的注意,隱蔽其自殺的計劃好行為。5、軀體和其他癥狀:病人自知力不完整,部分可出現(xiàn)幻覺、人格解體、現(xiàn)實解體、強(qiáng)迫癥狀等。常見軀體癥狀有心悸、胸悶、食欲減退、胃腸不適、便秘、性功能低下及睡眠障礙(以入睡困難和早醒多見).二、發(fā)作形式：有躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作和雙相障礙三、流行病學(xué)資料（1）發(fā)病率我國，１982年，1２個地區(qū)，患病率為0.7６‰；199２年，７個地區(qū)，為０.83‰。同一時期,西方國家為２—２5％。心境障礙的終身患病率0。0８3％.抑郁障礙：成年女性與男性比例為2：1雙相障礙男女之比1:1.2雙相障礙的起病平均年齡為３0歲，抑郁癥平均年齡為40歲，躁狂發(fā)病早在１6-3０歲之間,女性更早。(2）預(yù)后患者病后70％保持良好的社會功能;近10％完全喪失社會生活能力；20%在較長時間不能工作或從事完整的社會功能。四、病因及發(fā)病機(jī)制包含:遺傳因素、生化因素、神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)、神經(jīng)電生理因素、社會心理因素、負(fù)性生活事件等各方面綜合作用結(jié)果6個月內(nèi)有重大生活事件發(fā)生者，其抑郁負(fù)性生活事件與抑郁的關(guān)系：發(fā)作的危險率增高6倍,自殺率增高7倍。（５）抑郁的多種表現(xiàn)形式神經(jīng)衰弱軀體疾病伴發(fā)的抑郁精神分裂癥后抑郁藥源性抑郁心境惡劣（慢性疲勞綜合癥)隱匿性抑郁：反復(fù)多次內(nèi)科檢查、治療無效者抑郁癥自殺的危險因素①嚴(yán)重的抑郁情緒,頑固而持久的睡眠障礙②伴有自罪妄想、嚴(yán)重自責(zé)及緊張激越③家庭支持系統(tǒng)差④有抑郁和自殺家族史⑤有強(qiáng)烈的自殺觀念，或曾經(jīng)有過自殺史—--遺傳因素大約有４0-70%的患者有遺傳的傾向，因此抑郁癥患者的親屬，特別是一級親屬發(fā)生抑郁癥的危險性明顯高于一般人群。女性發(fā)生抑郁癥的遺傳傾向高于男性，在成人女性患病比男性高，比例約為２：1-—-人格因素較為明顯的焦慮、強(qiáng)迫、沖動等特征的個體具體表現(xiàn)為：過分疑慮及謹(jǐn)慎，力求完美道德感過強(qiáng)過分看重工作成效而不顧樂趣和人際關(guān)系出于維護(hù)軀體安全感的需要，在生活風(fēng)格上有許多限制；或回避那些與人密切交往的社交或職業(yè)活動等—-－兒童期的經(jīng)歷對于兒童來說，男性兒童的患病率略高于女性，因此兒童期的男孩更值得注意兒童期雙親的喪失兒童期缺乏雙親的關(guān)愛兒童期受到虐待，特別是性虐待兒童期的其它經(jīng)歷，例如由于各種原因失去朋友或不能與成年人保持正常的關(guān)系和進(jìn)行正常的交流————社會環(huán)境婚姻狀況的不滿意(離異或、分居或喪偶的個體發(fā)生抑郁癥的危險性明顯高于婚姻狀況良好者，其中男性更為突出）經(jīng)濟(jì)狀況生活事件，特別是持續(xù)時間在2—3個月以上的生活事件對個體抑郁癥的發(fā)生構(gòu)成重要的影響.———－軀體疾病慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缗两鹕喜“d癇)慢性軀體疾?。ㄈ缧募」Ｈ?、糖尿病、甲減、惡性腫瘤等)自殺跡象寫遺書整理舊物突然關(guān)心他人

了斷社會關(guān)系收藏藥品、刀、繩等五、心境障礙的治療（一）藥物治療1、情感穩(wěn)定劑碳酸鋰、丙戊酸鈉、卡馬西平、妥泰首選抗躁狂藥,尤其適用于雙相障礙作用溫和，治療急性躁狂時，需合并抗精神病藥副作用輕微，可用于長期維持治療鋰鹽－—－－碳酸鋰是治療躁狂癥的首選藥劑量：發(fā)作時600～2０00mg／d維持時50０~15０0mｇ/d注意：治療劑量與中毒劑量非常接近需監(jiān)測血鋰濃度不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)２、抗抑郁藥：新藥層出不窮，文拉法辛、帕羅西汀等安全性更高,服用簡便，價格更貴起效時間2周左右維持治療:首次發(fā)作:半年—1年；反復(fù)發(fā)作:維持時間更長３、抗精神病藥物伴精神病性癥狀的抑郁癥選擇具有改善情感癥狀、副作用輕的藥物——舒必利、泰爾登、新型抗精神病藥急性躁狂選擇有效控制興奮癥狀的藥物——氟哌啶醇、氯丙嗪、氯氮平等（二）、心境障礙電休克治療療效肯定,起效快捷安全性好適用于:極度興奮狀態(tài)強(qiáng)烈自殺觀念木僵狀態(tài)病程越短，療效越好缺點:療效維持時間短,病情易復(fù)發(fā)(三）、心理治療包括1、支持性治療2、認(rèn)知治療３、行為治療4、人際心理治療５、婚姻及家庭治療心理治療對抑郁癥必不可少了解疾病性質(zhì)，減少心理負(fù)擔(dān)糾正負(fù)性認(rèn)知,建立積極心態(tài)學(xué)會自我減壓，客觀面對挫折培養(yǎng)興趣愛好，為所當(dāng)為三、護(hù)理(一）躁狂發(fā)作護(hù)理【護(hù)理評估】主觀資料:認(rèn)知活動：①病人有無自知力②病人有無聯(lián)想加快、音聯(lián)、意聯(lián)、隨境轉(zhuǎn)移、自感特別聰明③病人是否有精神活動受周圍環(huán)境影響而轉(zhuǎn)移④病人有無主動和被動注意力都有所增強(qiáng),但不能持久⑤病人有無夸大觀念、自我評價過高、自命不凡、盛氣凌人.情感活動:①病人情緒有無不穩(wěn)定、易激惹或興高采烈且有感染力②病人有無好管閑事、好提意見③④⑤意志行為活動：①病人有無活動明顯增多整日忙碌不停且無疲倦之感②病人有無行為輕率好接近異性或追求享樂、愛穿奇裝異服③病人自我護(hù)理能力是否收到影響④病人是否為重度興奮狀態(tài)自我控制能力下降、行為紊亂，甚至伴有攻擊行為⑤客觀資料：軀體評估:①病人有無忽視軀體不適，如面色紅潤、心率加快等②病人有無體重減輕睡眠需要減少③④⑤對疾病認(rèn)識的評估：有無自知力社會心理狀況：家庭環(huán)境、各成員之間關(guān)系是否融洽、經(jīng)濟(jì)狀況、受教育情況、工作環(huán)境及社會支持系統(tǒng)。既往健康狀況：家族史、既往史、藥物過敏史治療用藥情況、藥物不良反應(yīng)、有無碳酸鋰中毒等情況。了解實驗室及其他輔助檢查結(jié)果【護(hù)理診斷】營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量。相關(guān)因素:①極度興奮躁動②無法或拒絕靜坐進(jìn)食睡眠形態(tài)紊亂：相關(guān)因素：①由于持續(xù)興奮對睡眠毫無需求②交感神經(jīng)亢進(jìn)③極度的活動過多思維過程改變:相關(guān)因素:有夸大觀念或妄想有暴力行為的危險:對自己或他人.相關(guān)因素:①情緒不穩(wěn)定、易激惹②失去控制能力個人應(yīng)對不良：相關(guān)因素:①自知力不同程度的損害②情緒不穩(wěn)、易激惹③愛管閑事，做事虎頭蛇尾社交障礙:相關(guān)因素:①極度興奮②愛管閑事、易激惹③有暴力行為的危險【護(hù)理措施】提供安全和安靜的環(huán)境：要求室內(nèi)物品簡化、空間相對寬大、整潔，有利于病人安定情緒,避免興奮毀物.維持適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)、休息和個人衛(wèi)生：維持所需的營養(yǎng)與水分,合理安排病人活動、有規(guī)律的休息和睡眠，幫助病人維持個人衛(wèi)生.協(xié)助病人參與建設(shè)性活動，以發(fā)泄過剩精力:安排病人參加工娛活動,以發(fā)泄過剩的精力,并加以鼓勵和肯定.如轉(zhuǎn)移病人的注意力仍無法避免病人的破壞性行為時，可在向病人說明的前提下，進(jìn)行保護(hù)性約束或隔離，要讓病人明確是在協(xié)助他增加自我控制能力，方能達(dá)到治療效果。做好心理護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)具備強(qiáng)烈的責(zé)任感和同情心，啟發(fā)和幫助病人以正確的態(tài)度對待疾病。應(yīng)掌握多學(xué)科知識，通過自己的語言、表情和姿勢去影響或改變病人的心理狀態(tài)和行為，激惹性語言和行為會直接影響病人情緒，導(dǎo)致不良后果。滿足病人的合理要求,對不合理要求,要耐心給予解釋和勸說。給病人進(jìn)行治療和護(hù)理時,應(yīng)先耐心的做好解釋說服工作，爭取病人的配合。當(dāng)病人發(fā)生攻擊性行為時,工作人員應(yīng)沉著冷靜,避免增強(qiáng)病人的興奮性.密切觀察藥物不良反應(yīng)：碳酸鋰早期不良反應(yīng)常見多尿、煩渴、手指細(xì)顫，粗大震顫提示接近鋰中毒，血鋰濃度超過１。4mｍol/L即可出現(xiàn)鋰中毒,表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉、眩暈、不同程度意識障礙、共濟(jì)失調(diào)椎體束征。出現(xiàn)不良反應(yīng)時應(yīng)及時匯報醫(yī)生,補(bǔ)充水分和食鹽,食鹽每日不少于3克，以保持水和電解質(zhì)平衡,并有利于鋰鹽的排出?！窘】到逃?、病人：（1）協(xié)助病人認(rèn)識自己疾病的有關(guān)知識，同時學(xué)習(xí)新的應(yīng)對技巧。（2）指導(dǎo)病人掌握癥狀復(fù)發(fā)的先兆,預(yù)防復(fù)發(fā)。（3)指導(dǎo)病人掌握藥物的不良反應(yīng)和臨床的表現(xiàn)。（4）明確堅持用藥,定期門診復(fù)查的必要性。2、家屬:（１)指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)有關(guān)的疾病知識和如何預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的常識。(２)指導(dǎo)家屬為病人創(chuàng)造良好的家庭環(huán)境,鍛煉病人的生活和工作能力。（3）指導(dǎo)家屬學(xué)會識別、判斷疾病癥狀的方法。(4)指導(dǎo)家屬了解督促和協(xié)助病人按時服藥、按期復(fù)查的重要性。抑郁的護(hù)理【護(hù)理評估】主觀資料:認(rèn)知活動：①評估病人有無自感記憶減退，腦子變笨，注意力不集中，有無自責(zé)自罪觀念。②評估有無產(chǎn)生疑病觀念、疑病妄想、被害妄想和關(guān)系妄想。③評估有無自卑、五價值感，無助、無望、無力感④⑤情感活動:①評估有無愁眉不展、悲觀絕望、哭泣流淚、焦慮恐懼、自罪感②評估有無興趣減退或喪失③評估有無典型的晨輕夕重現(xiàn)象意志行為活動:①評估有無活動明顯減少,被動，回避社交,不愿參加活動、獨處②評估有無動作緩慢的表現(xiàn)③評估有無懶于生活料理及不顧個人衛(wèi)生④評估有無睡眠障礙，如早醒或入睡困難⑤評估病人有無自殺企圖及自傷自殺的行為?？陀^資料:軀體評估:①評估病人有無疲乏無力、心悸、胸悶、胃腸不適、便秘、性功能下降等②評估病人有無體重明顯下降或增加對疾病認(rèn)識：病人有無自知力社會心理狀況：家庭環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況、受教育情況、工作環(huán)境及社會支持系統(tǒng)既往健康狀況：家族史、既往史、藥物過敏史治療用藥情況、藥物不良反應(yīng)等了解實驗室及其他輔助檢查情況【護(hù)理診斷】有自傷自殺的危險：相關(guān)因素①嚴(yán)重悲觀情緒②自責(zé)自罪觀念③無價值感④營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。相關(guān)因素①自責(zé)自罪觀念導(dǎo)致拒食②食欲不振③木僵狀態(tài)④保持健康能力改變：相關(guān)因素①個人應(yīng)對不力②對精神癥狀的困擾致自我保護(hù)能力下降或喪失③軀體癥狀④睡眠形態(tài)紊亂:相關(guān)因素①充滿悲觀情緒或伴有不安和激動②入睡困難或早醒③與軀體不適、精神癥狀或心理壓力有關(guān)④醒后難以再入睡思維過程改變：相關(guān)因素①抑郁情緒影響認(rèn)知活動和記憶力②人格解體、強(qiáng)迫癥狀③疑病、關(guān)系、被害、罪惡、貧窮妄想④思維聯(lián)想受抑制,思維遲緩,言語速度慢。社交孤立:相關(guān)因素①嚴(yán)重抑郁悲觀情緒②健康狀況改變個人應(yīng)對不良:相關(guān)因素①不能滿足角色期望②無力解決問題，認(rèn)為自己喪失工作能力是廢人③對工作、家庭、學(xué)習(xí)、前途喪失信心④使用心理防衛(wèi)機(jī)制不當(dāng)，與精神癥狀有關(guān)?！咀o(hù)理措施】安全護(hù)理：病人在疾病的發(fā)展期及疾病的早期與好轉(zhuǎn)期，易出現(xiàn)自殺觀念及行為.往往計劃周密、行動隱蔽，甚至偽裝好轉(zhuǎn)以逃避醫(yī)務(wù)人員及家屬的注意,并采取各種方法，以達(dá)到自殺目的。因此護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心。與病人建立良好的治療性關(guān)系,應(yīng)高度同情和理解病人,密切觀察自殺的先兆，避免讓病人單獨活動，給予心理上的支持，避免發(fā)生意外.安置病