發(fā)熱病因課件

發(fā)熱的病因第四小組鄒宇第一部分概論一、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì)病因疾病各種病原體（細(xì)菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原體、衣原體、螺旋體、發(fā)熱立克次體和寄生蟲等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病等風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實(shí)體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)非感染性發(fā)熱感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見第二部分一個(gè)概念原因不明發(fā)熱（FeverofUnknownOrigin，F(xiàn)UO）：定義：指發(fā)熱持續(xù)2～3周以上，體溫幾度超過38.5℃，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)實(shí)檢查不能明確診斷者。FUO病因感染腫瘤性疾病結(jié)締組織病最終診斷不明者>80%5～10%FUO不同年齡組FUO的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下患兒——感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6～14歲——結(jié)締組織—血管性疾病和小腸炎癥性疾病為最常見的病因；14歲以上的成人——感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增高。長期低熱長期低熱者如伴有血沉明顯增快，一般不能用功能性疾病解釋，而應(yīng)考慮結(jié)核、腫瘤或結(jié)締組織病等可能。血沉參考值男性：0--15mm/h女性：0--20mm/h病例患者男性,20歲,主因“高熱、咳嗽21天”以發(fā)熱待查收入院。患者21天前受涼后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、咽痛,體溫39.8℃,伴有大汗,輕度咳嗽、咳痰。發(fā)熱第3天,外院門診查WBC4.7×109/L,中性粒細(xì)胞45%。患者被診斷為上呼吸道感染,予抗感染治療1周,癥狀無任何緩解。發(fā)熱第9天X線胸片未見異常,外院查血沉35mm/1h,C反應(yīng)蛋白40mg/L。阿齊霉素和頭孢哌酮/舒巴坦抗感染治療7天無效。復(fù)查胸片顯示雙下肺紋理增多(圖1)。胸部CT平掃顯示兩肺彌漫性磨玻璃影。外院診斷為病毒性肺炎,應(yīng)用利巴韋林和左氧氟沙星抗感染治療1周,體溫?zé)o緩解?；颊呒韧w健。

體格檢查：體溫39.6℃,雙下肺呼吸音粗,未聞及干濕啰音。心律齊,無雜音。腹平軟,無壓痛,肝脾肋下未及,雙下肢無水腫。

一、感染性疾?。ㄒ唬┘?xì)菌感染1．結(jié)核病病因：結(jié)核分枝桿菌診斷金標(biāo)準(zhǔn)：找到結(jié)合分支桿菌病例患者：女，60歲。2002年12月因“慢性乙型肝炎、肝硬化，脾功能亢進(jìn)”行脾切除術(shù)，同時(shí)結(jié)扎三條胃底靜脈。術(shù)后：出現(xiàn)腹水、胸水，伴發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)，體溫最高達(dá)39.8℃。查腹水常規(guī)示細(xì)胞數(shù)2700×106/L。單核細(xì)胞55％，多核細(xì)胞45％。血常規(guī)示白細(xì)胞9.07×109/L，N72.6%，Hb96g/L。予菌必治、先鋒必、復(fù)達(dá)欣等治療，療效欠佳。體檢：神清，一般可，T39.6℃，貧血貌，鞏膜無黃染，可見肝掌，右下肺濕啰音，肝區(qū)叩痛（＋），移動性濁音（＋），雙下肢輕度浮腫。入院后，查胸片，兩肺紋理增多，B超示慢肝，肝囊腫，盆腔中度積液，腹部CT示肝臟多發(fā)囊腫，左膈下輕度不規(guī)則強(qiáng)化，左膈下間隙膿腫形成。腹水常規(guī)：細(xì)胞數(shù)1500×106/L，腹水培養(yǎng)無細(xì)菌生長。血常規(guī)示白細(xì)胞12.46×109/L，N83%。診斷：脾切除術(shù)后膈下膿腫。處理：去甲萬古霉素0.8BID＋舒氨新3.75BID＋滅滴靈0.5BID，靜脈滴注。效果：一周后，體溫下降至正常，腹水消退，繼續(xù)抗感染治療一周，復(fù)查腹部CT，膈下膿腫消退，好轉(zhuǎn)出院。3．肝膿腫不典型病例：早期肝區(qū)疼痛可缺如或晚至起病3個(gè)月后出現(xiàn)，往往經(jīng)影像學(xué)檢查而證實(shí)2．膈下膿腫

以右側(cè)居多病人常感患側(cè)上腹有搏動性疼痛，胸廓運(yùn)動時(shí)加劇，并可向同側(cè)肩部放射有時(shí)可出現(xiàn)膈肌刺激征局部可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫結(jié)合影像學(xué)檢查或穿刺可明確診斷。病史：患者36歲男性，主因“牙齒外傷后1月，間斷發(fā)熱半月，左側(cè)肢體無力3天”入院。患者1月前自海南旅游歸來途中磕掉一顆牙齒，出血量較多，未處理。半月前患者無明顯誘因出現(xiàn)間斷高熱，馳張熱，體溫最高到41℃。退熱藥效果不佳。1周前出現(xiàn)神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，CT未見明顯異常。患者仍然高熱不退，給予抗感染治療，體溫有所下降，波動于37-38℃之間。3天前出現(xiàn)左側(cè)肢體無力病例查體：

體溫37.8℃，心率110Bpm，血壓120/80mmHg，呼吸22次/分。神志淡漠，嗜睡，呼之能應(yīng)，有指令性動作，但反應(yīng)遲鈍。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大?？谇徽衬ぜ吧囿w表面多處潰瘍，不能伸出。頸稍硬。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及散在濕羅音。心律齊，心尖可聞及4/6收縮期吹風(fēng)樣雜音，向全心和左肋下傳導(dǎo)。腹軟，肝臟肋下未及，脾大于肋下三指可及，腹水征（-）。左手指甲可見甲床下出血癍。雙手雙腳可見數(shù)個(gè)5mm左右形狀不規(guī)則暗紅色淤血癍。4．感染性心內(nèi)膜炎可無心臟雜音，如累及右側(cè)，心臟者雜音可始終缺如有近7%～28%的病例血中不能培養(yǎng)出細(xì)菌。心臟彩超探查贅生物及心臟瓣膜損害情況有助診斷必要時(shí)應(yīng)作厭氧菌及L型細(xì)菌培養(yǎng)不典型病例：5．其他細(xì)菌感染大關(guān)節(jié)游走性劇烈疼痛、多汗——布氏桿菌病，注意牛、羊病畜接觸或食未熟畜肉史；

呼吸道感染癥狀兼消化道和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀——肺軍團(tuán)菌感染皮膚暴露部位出現(xiàn)水腫、水皰、潰瘍、出血性壞死、黑色干癡——炭疽病，注意皮膚與牲畜、畜皮毛接觸史面赤、全身發(fā)紅、僅數(shù)日退熱、退熱后癥狀反而加重，呈現(xiàn)少尿，尿中排出膜狀物——流行性出血熱，避光、恐水、怕風(fēng)、多汗、流涎——狂犬病

咽痛、咽炎、扁桃體炎、無痛性淋巴結(jié)腫大、異型淋巴細(xì)胞增多——傳染性單核細(xì)胞增多癥睪丸腫大或疼痛——流行性腮腺炎巨細(xì)胞病毒、布尼亞病毒患者,男,重慶籍，27歲,2001年5月至11月在新疆務(wù)工。因畏寒、發(fā)熱、出汗48ｄ于2001年12月30日收入院?；颊哂?8ｄ前從新疆返回后始發(fā)熱,發(fā)熱以每日午后及夜間為主,每日體溫波動在37.5℃～40℃,最高體溫達(dá)40.3℃,發(fā)熱前有畏寒感,發(fā)熱后伴出汗。發(fā)病后曾在外院予抗生素及抗結(jié)核治療,病情無改善。體檢:貧血貌,皮膚鞏膜無黃染。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大,咽輕度充血,雙側(cè)扁桃體Ⅲ度腫大,腹部平坦,可見腹壁靜脈顯露,中上腹輕度壓痛,無肌緊張及反跳痛,肝于右鎖骨中線肋下7ｃｍ,劍突下10ｃｍ可觸及,質(zhì)中,邊緣光滑,無明顯觸痛,脾于第一測量線13ｃｍ(臍下5ｃｍ),第二測量線18ｃｍ,第三測量線3ｃｍ處可觸及,質(zhì)硬,邊緣光滑,無明顯觸痛,肝上界位于右鎖骨中線第5肋間,肝區(qū),脾區(qū)輕叩痛。體重50公斤。病例（三）原蟲、立克次體、衣原體等感染特點(diǎn)：流行病史臨床確診仍依賴病原體分離寒戰(zhàn)明顯、典型間歇熱、白細(xì)胞減少、脾略大——瘧疾

雙峰熱型、鼻出血、貧血、脾大明顯、白細(xì)胞減少——黑熱病發(fā)熱并發(fā)網(wǎng)膜絡(luò)膜炎——應(yīng)想到弓形蟲眼病、弓形蟲病主要發(fā)生于南方沿海、恙螨幼蟲叮咬處呈現(xiàn)紅色丘疹、轉(zhuǎn)為水疹及焦癡、周有紅暈、血清OXk陽性——恙蟲病被蜱叮咬后發(fā)熱、叮咬處有焦癡、血清OX2陽性、發(fā)生于北方——北亞蜱性斑疹熱（四）真菌感染痰、瘺道或病變處分泌物發(fā)現(xiàn)硫磺樣小顆粒——放線菌感染咳出條狀、支氣管樣、橡皮樣痰栓，咳出后哮喘減輕、緩解——變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲病病反復(fù)咯血、肺內(nèi)示球形陰影周圍有新月形透光區(qū)，或于致密的陰影內(nèi)可見透光區(qū)——肺曲菌球病

復(fù)發(fā)性血栓、血小板減少、習(xí)慣性流產(chǎn)——抗磷脂抗體綜合征結(jié)膜角膜炎、陰部潰瘍、口腔潰瘍、皮膚結(jié)節(jié)針刺處出現(xiàn)紅點(diǎn)或膿疤——白塞病光敏、雷諾現(xiàn)象、脫發(fā)、口腔潰瘍——結(jié)締組織疾病，尤其是系統(tǒng)性紅斑狼瘡手、足小關(guān)節(jié)對稱性腫痛，第一指間或掌指關(guān)節(jié)明顯，呈梭形腫伴有畏僵——類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；

肌無力及肌痛、上瞼或眶周紫紅色水腫、四肢關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)伸面呈紫紅色斑丘疹并覆蓋鱗屑——皮肌炎

鼻塞、鼻出血、鼻分泌物增多、咽部潰瘍、聽力下降——韋格內(nèi)肉芽腫患者：女，20歲。2001年8月因“發(fā)熱、寒戰(zhàn)、伴全身皮疹，四肢關(guān)節(jié)酸痛一周”入院。臨床表現(xiàn)及治療經(jīng)過：患者體溫最高達(dá)40℃。伴明顯畏寒、寒戰(zhàn)。并反復(fù)出現(xiàn)皮疹，同時(shí)伴有四肢關(guān)節(jié)酸痛以及咽痛。查血常規(guī)：白細(xì)胞13.6×109/L，N85%。三次血培養(yǎng)，均無細(xì)菌生長。血沉45mm/h，蛋白電泳示γ球蛋白增高，予菌必治、先鋒必、復(fù)達(dá)欣等抗生素治療，療效欠佳。后改用甲基強(qiáng)的松龍30mgBID靜脈滴注。一周后，患者體溫下降至正常，皮疹消退，關(guān)節(jié)酸痛癥狀緩解。繼續(xù)用甲基強(qiáng)的松龍30mgBID靜脈滴注一周，查血沉降至正常，激素逐漸減量，好轉(zhuǎn)出院。診斷：變應(yīng)性亞敗（Still’s?。┎±?.變應(yīng)性亞敗血癥（成人Still病）好發(fā)于年輕人，成年后有自愈傾向臨床表現(xiàn)與敗血癥極為相似，癥狀無特異性一般以發(fā)熱伴多形性皮疹為常見表現(xiàn)，可有頑固而劇烈的咽痛糖皮質(zhì)激素治療有特效診斷應(yīng)慎重，須嚴(yán)格排除感染性疾病的可能2.藥物熱致熱藥物：較常見的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、對氨水楊酸、苯妥英鈉等交叉反應(yīng)高敏狀態(tài)藥物熱藥熱的臨床特征：潛伏期起病常為原發(fā)疾病所致發(fā)熱掩蓋藥物疹、關(guān)節(jié)肌肉疼痛病程嗜酸性粒細(xì)胞增多鑒別-停藥★三、可致發(fā)熱的血液病1溶血性貧血2惡性組織細(xì)胞增生癥(惡組)3反應(yīng)性噬血細(xì)胞綜合征4淋巴瘤5急性非淋巴細(xì)胞白血病Ｍ7型6出血性疾病7嗜酸粒細(xì)胞增多癥8骨髓壞死9血液病治療相關(guān)性發(fā)熱10血液病合并感染性發(fā)熱進(jìn)行性貧血、白細(xì)胞減少、肝脾大、淋巴結(jié)腫大、較快惡化——惡性組織細(xì)胞?。?/p>

貧血、輕度黃疸、血間接膽紅素增高、尿膽素強(qiáng)陽性、血中有紅細(xì)胞碎屑、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、Coombs試驗(yàn)陽性——自身免疫性溶血性貧血；

食蠶豆后呈現(xiàn)溶血性貧血一蠶豆病，有家族發(fā)病因索；

無皮疹的皮癢，飲酒后淋巴結(jié)部位出現(xiàn)疼痛—霍奇金??；

微血管血栓性溶血性貧血、血小板減少性紫癜、神經(jīng)精神癥狀、發(fā)熱、腎臟受累等“五聯(lián)癥”——血栓性血小板減少性紫癜；四、