基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用按病種分值付費(fèi)管理辦法

基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用按病種分值付費(fèi)管理辦法第一章總則第一條為進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度、規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，以價(jià)值為導(dǎo)向促進(jìn)醫(yī)療行為合理有效，保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金平穩(wěn)運(yùn)行，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，實(shí)現(xiàn)同病同保障，助力分級(jí)診療，根據(jù)國(guó)家和省相關(guān)文件精神，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。第二條本辦法適用于本市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與本市范圍內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）住院費(fèi)用的按病種分值付費(fèi)及相關(guān)管理活動(dòng)。市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)全市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用按病種分值付費(fèi)及相關(guān)管理工作，各縣（市）、區(qū)醫(yī)療保障局根據(jù)職責(zé)做好本行政區(qū)域內(nèi)的相關(guān)工作。第三條參保人在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用結(jié)算和待遇標(biāo)準(zhǔn)，按本市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定執(zhí)行。第二章預(yù)算管理第四條按照“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”原則，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行年度總額控制的支出預(yù)算管理。各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)編制當(dāng)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算草案，經(jīng)市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局審核匯總后報(bào)市政府批準(zhǔn)執(zhí)行。第五條年度基金支出預(yù)算由住院費(fèi)用預(yù)算、預(yù)留金、個(gè)人賬戶或門診統(tǒng)籌金、大病保險(xiǎn)基金組成。預(yù)留金由調(diào)節(jié)金，門診慢性病待遇費(fèi)用，異地就醫(yī)費(fèi)用，急診住院等零星報(bào)銷費(fèi)用組成，參照上一年度實(shí)際支出和收入情況確定。市及各縣（市）、區(qū)住院費(fèi)用預(yù)算原則上參照上年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付情況確定。第六條年度調(diào)節(jié)金分配方案經(jīng)市政府批準(zhǔn)后，按照以下順序使用：1．異地安置，急診住院，轉(zhuǎn)外就醫(yī)等零星報(bào)銷及門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用預(yù)留不足部分；2．按規(guī)定不納入藥占比的抗癌藥等國(guó)家談判藥費(fèi)用；3．合理補(bǔ)償引入外埠專家來(lái)本地診療由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的費(fèi)用；4．協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用高于年度結(jié)算費(fèi)用部分。第三章分值與系數(shù)第七條市醫(yī)療保障局按照協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)近3年實(shí)際收治病例的合理費(fèi)用，組織相關(guān)專家審核，并委托第三方機(jī)構(gòu)運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)和統(tǒng)計(jì)學(xué)原理，根據(jù)國(guó)際疾病分類ICD-10、手術(shù)與操作ICD-9-CM-3、國(guó)家醫(yī)療保障局公布的醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作，按照1元1分值確定病種及分值。第八條病種分值按出院時(shí)病案首頁(yè)主要診斷，兼顧合并癥和手術(shù)操作計(jì)算。主要診斷病種是指導(dǎo)致參保人本次住院就醫(yī)主要原因的疾病，當(dāng)多種疾病存在時(shí)，出院主要診斷病種應(yīng)為對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、影響住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病。住院費(fèi)用達(dá)到該病種分值1.5倍以上或低于0。7倍以下時(shí)為費(fèi)用異常，其分值確定方法分別為〔（該病例的住院費(fèi)用÷該病種分值）-1.5+1〕×該病種分值、〔該病例的住院費(fèi)用÷該病種分值×該病種分值〕。住院費(fèi)用達(dá)到該病種分值3倍以上的，可采取特例單議處理，即協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)次月前5日內(nèi)（節(jié)假日順延）向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，按行政區(qū)劃分別由市、縣（市）醫(yī)療保障局組織相關(guān)專家對(duì)費(fèi)用評(píng)審后重新確定分值。未公布分值的病種，按實(shí)際發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)支付費(fèi)用的80%，參照同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定分值病種的分值單價(jià)計(jì)算。第九條轉(zhuǎn)院治療的，本市范圍內(nèi)轉(zhuǎn)入的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照出院時(shí)主要診斷的病種確定分值；轉(zhuǎn)出的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按未公布分值的病種方法確定病種分值。對(duì)不完全治療、沒(méi)有明確診斷的病種，按未公布分值的病種確定病種分值。第十條市醫(yī)療保障局建立病種分值動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，負(fù)責(zé)組織相關(guān)專家或委托第三方，原則上每?jī)赡陮?duì)病種分值偏離度普遍超過(guò)1.5倍以上的病種以及收治超10例以上未公布分值的病種，進(jìn)行修訂分值，如遇特殊情況報(bào)專題會(huì)議研定。第十一條協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算系數(shù)按省三級(jí)、市三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等），分手術(shù)類、非手術(shù)類結(jié)合病情程度分別確定。各級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治一、二類手術(shù)類病例，結(jié)算系數(shù)相同；收治三、四類手術(shù)病例和非手術(shù)病例結(jié)算系數(shù)由市醫(yī)療保障局征求市衛(wèi)健委、市財(cái)政局意見(jiàn)后予以公布。第十二條住院費(fèi)用個(gè)人自費(fèi)控制比例是參保人個(gè)人全自費(fèi)費(fèi)用（基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外費(fèi)用）占醫(yī)療總費(fèi)用的控制比重。市醫(yī)療保障局依據(jù)各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)前兩年平均水平，參照協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)，于每年12月底前公布下一年度協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人自費(fèi)控制比例。等級(jí)相同的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，個(gè)人自費(fèi)控制比例相同。第四章結(jié)算與清算第十三條參保人在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（含城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療救助金，下同）支付范圍內(nèi)的住院費(fèi)用按病種分值結(jié)算。按照“總額控制、病種賦值、月預(yù)結(jié)算、年度清算”的辦法，對(duì)一個(gè)自然年度內(nèi)住院費(fèi)用實(shí)行病種分值量化，根據(jù)病種分值及各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病種的結(jié)算系數(shù)予以支付。第十四條參保人在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，住院費(fèi)用未達(dá)到基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，或是超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度支付限額后再住院的，不納入分值結(jié)算。所有住院費(fèi)用均指納入分值結(jié)算的住院費(fèi)用（下同）。第十五條城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)月度住院費(fèi)用預(yù)算，按市級(jí)統(tǒng)籌方式分別確定，即城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算包括市、縣（市）級(jí)；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算包括縣（市）、區(qū)級(jí)。第十六條月度住院費(fèi)用預(yù)算和分值單價(jià)計(jì)算規(guī)則：月度住院費(fèi)用預(yù)算=年度住院費(fèi)用預(yù)算÷12；病種結(jié)算分值=醫(yī)療機(jī)構(gòu)各病種分值×相應(yīng)等級(jí)系數(shù)?！沧≡嘿M(fèi)用預(yù)算＋個(gè)人負(fù)擔(dān)（不含全自費(fèi)費(fèi)用，下同）〕>住院費(fèi)用總額的，按住院費(fèi)用總額計(jì)算分值單價(jià)；分值單價(jià)=（結(jié)算期住院費(fèi)用預(yù)算+結(jié)算期個(gè)人負(fù)擔(dān)）÷結(jié)算期醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種結(jié)算分值；醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金結(jié)算費(fèi)用>該院統(tǒng)籌基金發(fā)生費(fèi)用的，按該院發(fā)生費(fèi)用結(jié)算；預(yù)結(jié)算住院費(fèi)用=醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種結(jié)算分值×分值單價(jià)-個(gè)人負(fù)擔(dān)-住院費(fèi)用超個(gè)人自費(fèi)控制比例以上部分扣減金額-已支付費(fèi)用。第十七條各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月根據(jù)病種結(jié)算分值及月度分值單價(jià)，對(duì)各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)月住院費(fèi)用進(jìn)行預(yù)結(jié)算。各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于次月前5日內(nèi)，上傳本院結(jié)算數(shù)據(jù)，因故未能納入當(dāng)月分值結(jié)算的，其住院費(fèi)用可延后結(jié)算，結(jié)算分值納入結(jié)算月度內(nèi)。第十八條參保人住院期間發(fā)生的經(jīng)該院醫(yī)保部門確認(rèn)的外配處方，其費(fèi)用納入住院費(fèi)用結(jié)算，外配處方費(fèi)用在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷時(shí)，從該院當(dāng)月預(yù)結(jié)算的撥付款中扣除。第十九條各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月按照月度結(jié)算資金數(shù)額的95%撥付至協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，剩余5%作為履約考核金。年度終了，由各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審，報(bào)各級(jí)醫(yī)療保障局審定后撥付。具體考核辦法由市醫(yī)療保障局另行制定。第二十條各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年3月底前，對(duì)上年度協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年終清算。第五章監(jiān)督與管理第二十一條協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病案首頁(yè)填寫應(yīng)當(dāng)真實(shí)、及時(shí)、規(guī)范、完整，準(zhǔn)確反映住院期間診療信息。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按要求上傳病案首頁(yè)、疾病編碼、手術(shù)和操作編碼的病例，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算。第二十二條協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循合理檢查、合理用藥、合理診療原則，嚴(yán)格遵守首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格掌握出、入院指征。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)有分解住院、掛床住院、診斷升級(jí)、高套分值或降低入院標(biāo)準(zhǔn)等行為的，當(dāng)次住院費(fèi)用均視為違規(guī)費(fèi)用，不納入結(jié)算，并視情節(jié)按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定處理。第二十三條協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按醫(yī)保部門要求及時(shí)做好本機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)（含智能監(jiān)控系統(tǒng)，下同）對(duì)接工作。上傳的數(shù)據(jù)作為費(fèi)用審核、月預(yù)結(jié)算、年度清算、考核及調(diào)整分值、系數(shù)的依據(jù)。未按要求完成與醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接的，不予結(jié)算。第二十四條各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將病種分值實(shí)施情況納入服務(wù)協(xié)議履約和年度考核范圍，考核結(jié)果與基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度清算掛鉤。對(duì)違反有關(guān)規(guī)定的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定處理。第六章附則第二十五條精神病?？瓢创踩崭顿M(fèi)、傳染病?？瓢炊~付費(fèi)、日間病床及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)，按原政策執(zhí)行，單獨(dú)預(yù)算列支