ERAS在普外科的應(yīng)用與實(shí)踐課件1

ERAS在普外科的應(yīng)用1.ERAS在普外科的應(yīng)用1.ERAS的概念加速康復(fù)外科〔enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS〕指為使患者快速康復(fù)，在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反響，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用。近年來(lái)，ERAS理念在全球的應(yīng)用已逐步拓展至骨科、心胸外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、普通外科等領(lǐng)域，均取得了良好效果。但目前ERAS理念在國(guó)內(nèi)尚處于不斷完善與開(kāi)展的過(guò)程中，正在逐步形成中國(guó)特色的ERAS路徑。在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神經(jīng)外科等領(lǐng)域的專家結(jié)合文獻(xiàn)及ERAS在國(guó)內(nèi)開(kāi)展的實(shí)際情況，共同制定此共識(shí)，以進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)并促進(jìn)多學(xué)科綜合診療模式下ERAS理念在國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐中的應(yīng)用。2.ERAS的概念加速康復(fù)外科〔enhancedrecover另外兩個(gè)說(shuō)法快速康復(fù)外科Fasttracksurgery：快速通道外科，也有翻譯成加速康復(fù)外科。3.另外兩個(gè)說(shuō)法快速康復(fù)外科3.哪些因素影響著患者術(shù)后康復(fù)？影響著患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程及死亡的因素疼痛應(yīng)激反響/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻貧血、睡眠障礙疲乏運(yùn)動(dòng)受限、半饑餓引流管/鼻飼管、束帶外科手術(shù)康復(fù)延遲4.哪些因素影響著患者術(shù)后康復(fù)？影響著患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程及死亡的因丹麥HKehlet教授

于1997年提出ERAS概念丹麥哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet教授與1997年提出ERAS概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科〞之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.5.丹麥HKehlet教授

于1997年提出ERAS概念丹麥哥減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心病理生理學(xué)的核心原那么：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重視微創(chuàng)理念激素創(chuàng)傷炎癥反響合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術(shù)切口最小化緩解疼痛營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)節(jié)合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反響〔藥物〕減輕應(yīng)激反響的干預(yù)措施6.減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心病理生理學(xué)的核心原那么：ERAS能為我們帶來(lái)什么？7.ERAS能為我們帶來(lái)什么？7.ERAS：縮短患者住院時(shí)間ERAS可縮短住院時(shí)間2.5天ClinicalNutrition29(2021)434–440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS工程的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。8.ERAS：縮短患者住院時(shí)間ERAS可縮短住院時(shí)間2.5天CERAS：降低患者并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)ERAS可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%之多！ClinicalNutrition29(2021)434–440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者。患者施行ERAS工程的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。9.ERAS：降低患者并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)ERAS可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)ERAS：降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)ERAS可降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)20%ClinicalNutrition29(2021)434–440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS工程的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。10.ERAS：降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)ERAS可降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)ERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%！ClinicalNutrition29(2021)434–440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者。患者施行ERAS工程的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。11.ERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%對(duì)ERAS依從性越高，患者獲益越大ArchSurg.

2021;146(5):571-577.出現(xiàn)病癥、30天并發(fā)癥患病率、再次入院vs患者ERAS依從性*P<0.05注：研究納入瑞士斯德哥爾摩Ersta醫(yī)院連續(xù)953例結(jié)直腸癌患者百分比%依從性〔%)〕病癥30天并發(fā)癥患病率再入院12.對(duì)ERAS依從性越高，患者獲益越大ArchSurg.

20ERAS在多個(gè)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用BMJ2001;322:473–6手術(shù)住院時(shí)間腹腔鏡膽囊切除門診腹腔/宮腔鏡子宮切除術(shù)門診，1天腹腔鏡胃食管反流術(shù)門診，1天主動(dòng)脈瘤手術(shù)3-4天頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)1-2天乳腺切除術(shù)門診，1天肺切除術(shù)1-2天前列腺切除術(shù)1-2天結(jié)腸切除術(shù)2天門診/24小時(shí)內(nèi)手術(shù)肩/膝關(guān)節(jié)重建術(shù)〔內(nèi)鏡〕子宮切除術(shù)〔經(jīng)陰道〕胃底折疊術(shù)〔腹腔鏡/內(nèi)鏡〕脾切除術(shù)〔腹腔鏡/內(nèi)鏡〕腎上腺切除術(shù)〔腹腔鏡/內(nèi)鏡〕膽囊切除術(shù)〔腹腔鏡/內(nèi)鏡〕供體腎切除術(shù)〔腹腔鏡/內(nèi)鏡〕住院較短的手術(shù)-1-4天結(jié)腸切除術(shù)全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主動(dòng)脈瘤手術(shù)肺切除和肺葉切除術(shù)前列腺切除術(shù)外周血管重建13.ERAS在多個(gè)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用BMJ2001;322:4714.14.15.15.16.16.〔1〕成立了中國(guó)第一個(gè)ERAS協(xié)作組；〔2〕2021年7月在南京召開(kāi)了第一屆全國(guó)ERAS大會(huì)；〔3〕發(fā)表了第一部?結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)?。2021年，ERAS在我國(guó)進(jìn)入了一個(gè)快速開(kāi)展的階段，其標(biāo)志性事件有3個(gè)：17.〔1〕成立了中國(guó)第一個(gè)ERAS協(xié)作組；2021年，ERAS在肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(shí)〔2021版〕2021-01-01中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)(CRHA,ChineseResearchHospitalAssociation),肝膽胰外科專業(yè)委員會(huì)結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)〔2021版〕2021-08-03中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)(CSPEN,ChineseSocietyforParenteralandEnteralNutrition),加速康復(fù)外科協(xié)作組基于臨床多中心研究的結(jié)直腸癌加速康復(fù)手術(shù)綜合治療模式浙江共識(shí)2021-03-15中國(guó)普通外科相關(guān)專家組〔統(tǒng)稱〕,浙江省結(jié)直腸腫瘤加速康復(fù)外科研究工作組2021促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識(shí)。2021-02-20中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)醫(yī)師分會(huì)制定中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)〔2021〕2021-06-02中國(guó)加速康復(fù)外科專家組,中國(guó)普通外科相關(guān)專家組〔統(tǒng)稱〕18.肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(shí)〔2021版〕18.術(shù)中麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管鼻胃管放置體液管理術(shù)前術(shù)前宣教營(yíng)養(yǎng)不良的篩查和治療術(shù)前腸道準(zhǔn)備禁食及口服碳水化合物抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療術(shù)后術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)估ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用術(shù)前術(shù)中術(shù)后19.術(shù)中術(shù)前術(shù)后ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用術(shù)前術(shù)中術(shù)后19.〔一〕術(shù)前宣教多數(shù)患者在術(shù)前存在不同程度的恐慌與焦慮情緒，擔(dān)憂手術(shù)的成功與平安，害怕術(shù)中術(shù)后的疼痛及并發(fā)癥，個(gè)別患者還會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的緊張、恐懼、悲觀等負(fù)面情緒，均會(huì)造成不良的應(yīng)激反響，阻礙手術(shù)的順利進(jìn)行與術(shù)后的康復(fù)。個(gè)體化的宣教是ERAS成功與否的獨(dú)立預(yù)后因素，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在術(shù)前通過(guò)口頭或書面形式向患者及家屬介紹圍手術(shù)期治療的相關(guān)知識(shí)及促進(jìn)康復(fù)的各種建議，緩解患者緊張焦慮情緒，以使患者理解與配合，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。20.〔一〕術(shù)前宣教多數(shù)患者在術(shù)前存在不同程度的恐慌與焦慮情緒，擔(dān)〔二〕營(yíng)養(yǎng)不良的篩查和治療重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)〔歐洲營(yíng)養(yǎng)與代謝協(xié)會(huì)〕：〔1〕6個(gè)月內(nèi)體重下降10%～15%或更高；〔2〕患者進(jìn)食量低于推薦攝入量的60%，持續(xù)>10d；〔3〕體重指數(shù)<18.5kg/m2；〔4〕清蛋白<30g/L〔無(wú)肝腎功能不全〕。21.〔二〕營(yíng)養(yǎng)不良的篩查和治療重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)〔歐洲營(yíng)養(yǎng)與代謝協(xié)會(huì)〕〔二〕營(yíng)養(yǎng)不良的篩查和治療對(duì)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者〔營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查評(píng)分≥5分〕進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持，可將術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低50%；對(duì)于此類患者推薦術(shù)前7～10d行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療；假設(shè)仍無(wú)法滿足根本營(yíng)養(yǎng)需求〔＜推薦攝入量的60%〕，推薦術(shù)前7～10d聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)治療；而在評(píng)分3～4分的患者中，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持并不降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率或縮短住院時(shí)間。22.〔二〕營(yíng)養(yǎng)不良的篩查和治療22.〔二〕營(yíng)養(yǎng)不良的篩查和治療對(duì)于此類患者推薦術(shù)前7～10d行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療；假設(shè)仍無(wú)法滿足根本營(yíng)養(yǎng)需求〔＜推薦攝入量的60%〕，推薦術(shù)前7～10d聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)治療；而在評(píng)分3～4分的患者中，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持并不降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率或縮短住院時(shí)間。23.〔二〕營(yíng)養(yǎng)不良的篩查和治療對(duì)于此類患者推薦術(shù)前7～10d行NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表24.NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表24.〔三〕禁食及口服碳水化合物術(shù)前2小時(shí)術(shù)前6小時(shí)手術(shù)假設(shè)患者無(wú)糖尿病史，推薦手術(shù)2h前飲用400ml含12.5%碳水化合物的飲料。禁食固體食物25.〔三〕禁食及口服碳水化合物術(shù)前2小時(shí)術(shù)前6小時(shí)手術(shù)假設(shè)患者無(wú)〔四〕預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物清潔手術(shù)〔Ⅰ類切口〕通常不需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，僅在以下情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：〔1〕手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染時(shí)機(jī)多等；〔2〕手術(shù)涉及重要器官，如顱腦手術(shù)、心臟手術(shù)等；〔3〕異物植入如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器留置、人工關(guān)節(jié)置換等；〔4〕存在感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下〔尤其是接受器官移植者〕、營(yíng)養(yǎng)不良等。26.〔四〕預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物清潔手術(shù)〔Ⅰ類切口〕通常不需要預(yù)防性〔四〕預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物清潔-污染手術(shù)〔Ⅱ類切口〕和污染手術(shù)〔Ⅲ類切口〕需要預(yù)防性使用抗菌藥物。對(duì)于已存在感染〔Ⅳ類切口〕，術(shù)前即治療性應(yīng)用抗菌藥物的患者，不屬于預(yù)防應(yīng)用范疇。結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物可明顯減少術(shù)后傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)?？咕幬锏倪x擇應(yīng)同時(shí)針對(duì)厭氧菌和需氧菌，并根據(jù)藥物半衰期和手術(shù)時(shí)間及時(shí)補(bǔ)充。假設(shè)手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h或超過(guò)所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過(guò)1500ml時(shí)，術(shù)中應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充單次劑量抗菌藥物。27.〔四〕預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物27.〔五〕預(yù)防性抗血栓治療

惡性腫瘤、復(fù)雜性手術(shù)、化療和長(zhǎng)時(shí)間臥床是靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素，存在危險(xiǎn)因素的患者假設(shè)無(wú)預(yù)防性抗血栓治療，術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率可達(dá)30%，致死性肺栓塞發(fā)生率近1%。推薦中、高危患者〔Caprini評(píng)分≥3分〕手術(shù)前2～12h開(kāi)始預(yù)防性抗血栓治療，并持續(xù)用藥至出院或術(shù)后14d。靜脈血栓栓塞癥高?；颊叱幬镏委熗?，必要時(shí)應(yīng)聯(lián)合機(jī)械措施，如間歇性充氣壓縮泵或彈力襪等。28.〔五〕預(yù)防性抗血栓治療

惡性腫瘤、復(fù)雜性手術(shù)、化療和長(zhǎng)時(shí)間臥

0-1分：低危，盡早活動(dòng)，物理預(yù)防

2分：中危：低分子肝素抗凝，加物理預(yù)防

3-4分高危：低分子肝素抗凝，加物理預(yù)防

5-7分：極高危，低分子肝素抗凝，加物理預(yù)防。不能單用物理預(yù)防

29.

29.六.呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治

〔一〕術(shù)前肺功能評(píng)估評(píng)估方法包括患者的呼吸困難程度、氣道炎癥、吸煙指數(shù)、肺功能檢查等。術(shù)前肺功能評(píng)估可預(yù)測(cè)手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥，有助于選擇手術(shù)類型和手術(shù)范圍。必要時(shí)可行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，有助于識(shí)別高?；颊?，同時(shí)可作為制定患者運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量的依據(jù)。30.六.呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治

〔一〕術(shù)前肺功能評(píng)估30.六.呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治

〔二〕肺康復(fù)鍛煉術(shù)前在指導(dǎo)下戒煙〔至少2周〕；戒煙4周可降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。制定呼吸鍛煉方案，通過(guò)指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、體位引流、胸背部拍擊等方法，幫助患者保持呼吸道通暢，及時(shí)去除呼吸道分泌物。術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)并協(xié)助患者盡早進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道通暢。31.六.呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治

〔二〕肺康復(fù)鍛煉31.六.呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治

〔三〕藥物治療臨床常用氣道管理藥物主要包括抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑和黏液溶解劑等，給藥方式包括靜脈、口服和霧化吸入等。對(duì)于存在氣道高反響性和肺功能下降的高?；颊?，如年齡>65歲、肥胖、有吸煙史、支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等，推薦術(shù)前1周至術(shù)后3個(gè)月行霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療。合并根底肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者推薦使用β2受體沖動(dòng)劑和抗膽堿能藥物維持吸入至手術(shù)當(dāng)日。32.六.呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治

〔三〕藥物治療32.七.麻醉管理的優(yōu)化麻醉方法的改進(jìn)聯(lián)合局部麻醉常規(guī)手術(shù)日晨口服葡萄糖水減少阿片類藥物的用量早蘇醒、早拔管液體治療以病人的需求為目標(biāo)的導(dǎo)向治療防止液體過(guò)多導(dǎo)致的胃腸道水腫以口服補(bǔ)充為主33.七.麻醉管理的優(yōu)化麻醉方法的改進(jìn)33.七.麻醉管理的優(yōu)化圍術(shù)期疼痛治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛：包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛：以局部麻醉技術(shù)為主的多模式鎮(zhèn)痛其他措施體溫監(jiān)測(cè)和保溫抗血栓治療34.七.麻醉管理的優(yōu)化圍術(shù)期疼痛治療34.八.減少手術(shù)應(yīng)激〔一〕應(yīng)激性黏膜病變：藥物預(yù)防SRMD的目標(biāo)是控制胃內(nèi)pH值≥4?！捕澄?chuàng)：手術(shù)中的精細(xì)操作、采用微創(chuàng)技術(shù)、保護(hù)組織、減少術(shù)中創(chuàng)傷與出血及縮短手術(shù)時(shí)間等，均可減輕術(shù)后炎性應(yīng)激反響的程度。〔三〕藥物干預(yù)：糖皮質(zhì)激素、水解酶抑制劑、非甾體類抗炎藥物。35.八.減少手術(shù)應(yīng)激〔一〕應(yīng)激性黏膜病變：藥物預(yù)防SRMD的目八.術(shù)后相關(guān)問(wèn)題處理原那么〔一〕引流管的留置與拔除?！捕城锌诠芾??！踩炒龠M(jìn)腸功能恢復(fù)?！菜摹吃缙谙麓不顒?dòng)。36.八.術(shù)后相關(guān)問(wèn)題處理原那么〔一〕引流管的留置與拔除。36.引流管：盡量少用或盡早拔除鼻胃管：手術(shù)后不推薦常規(guī)使用鼻胃管，僅在發(fā)生胃排空延遲時(shí)選擇性使用。不使用鼻胃管減壓的患者肺部并發(fā)癥明顯減少，排氣及飲食時(shí)間提前，住院時(shí)間縮短，腹部并發(fā)癥并未增加。導(dǎo)尿管：應(yīng)防止使用導(dǎo)尿管或盡早拔除，因其可影響患者的術(shù)后活動(dòng)、增加感染風(fēng)險(xiǎn)，是住院時(shí)間延長(zhǎng)的獨(dú)立預(yù)后因素。無(wú)特殊情況下，術(shù)后1～2d即可拔除導(dǎo)尿管。對(duì)于導(dǎo)尿管預(yù)計(jì)留置時(shí)間超過(guò)4d的結(jié)直腸及盆腔手術(shù)，可選擇恥骨上膀胱穿刺引流術(shù)，有助于減輕患者的不適感，降低泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率。引流管：吻合口周圍引流管留置與否對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)局并無(wú)明顯影響，留置引流管可能影響患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，增加術(shù)后并發(fā)癥并延長(zhǎng)住院時(shí)間。因此，不推薦常規(guī)留置引流管，在手術(shù)創(chuàng)面存在感染，吻合口存在血運(yùn)不佳、張力過(guò)大及可能導(dǎo)致愈合不良的其他因素等情形下，建議留置引流管。胰腺手術(shù)需常規(guī)放置腹腔引流管。37.引流管：盡量少用或盡早拔除鼻胃管：手術(shù)后不推薦常規(guī)使用鼻胃管促進(jìn)腸功能恢復(fù)的措施多模式鎮(zhèn)痛減少阿片類藥物用量控制液體入量實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)使用選擇性外周阿片受體拮抗劑不留置鼻胃管咀嚼口香糖早期進(jìn)食和下床活動(dòng)等缺乏高質(zhì)量的證據(jù)支持使用某種特定藥物可刺激術(shù)后腸功能恢復(fù)。38.促進(jìn)腸功能恢復(fù)的措施多模式鎮(zhèn)痛38.關(guān)于早期下床活動(dòng)

長(zhǎng)期臥床增加下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，胰島素抵抗肌蛋白喪失肺功能損害及組織氧合不全等術(shù)后1～3d早期下床活動(dòng)與ERAS成功與否明顯相關(guān)。應(yīng)積極鼓勵(lì)患者從術(shù)后第1天開(kāi)始下床活動(dòng)并完成每日制定的活動(dòng)目標(biāo)，如術(shù)后第1天下床活動(dòng)1～2h，至出院時(shí)每天下床活動(dòng)4～6h。術(shù)后充分鎮(zhèn)痛是促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)的重要保障。39.關(guān)于早期下床活動(dòng)

39.關(guān)于營(yíng)養(yǎng)支持〔一〕盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食術(shù)后患者應(yīng)盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，可降低感染風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，且不增加吻合口瘺發(fā)生率。直腸或盆腔手術(shù)患者，術(shù)后4h即可開(kāi)始進(jìn)食。結(jié)腸及胃切除術(shù)后1d開(kāi)始進(jìn)食進(jìn)水，并根據(jù)自身耐受情況逐步增加攝入量。胰腺手術(shù)那么可根據(jù)患者耐受情況在術(shù)后3～4d逐漸恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。另外還可根據(jù)患者意愿恢復(fù)進(jìn)食；40.關(guān)于營(yíng)養(yǎng)支持〔一〕盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食40.關(guān)于營(yíng)養(yǎng)支持〔二〕補(bǔ)充口服營(yíng)養(yǎng)制劑盡管尚缺乏足夠證據(jù)，但建議對(duì)于術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者于早期進(jìn)食過(guò)程中給予口服營(yíng)養(yǎng)制劑，以到達(dá)目標(biāo)攝入量。對(duì)于出院時(shí)仍存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者，推薦在院外持續(xù)口服營(yíng)養(yǎng)制劑數(shù)周。41.關(guān)于營(yíng)養(yǎng)支持41.關(guān)于營(yíng)養(yǎng)支持〔三〕管飼營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)管飼營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)在ERAS方案中不作為常規(guī)推薦，但在合并感染、吻合口瘺、胰瘺等情況下應(yīng)予考慮實(shí)施。對(duì)于術(shù)后1周聯(lián)合口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)仍無(wú)法滿足推薦攝入量的60%時(shí)，應(yīng)考慮管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；假設(shè)管飼營(yíng)養(yǎng)仍達(dá)不到推薦攝入量的60%時(shí)，應(yīng)給予補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)或全腸外營(yíng)養(yǎng)。42.關(guān)于營(yíng)養(yǎng)支持〔三〕管飼營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)42.出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪根本標(biāo)準(zhǔn)為：無(wú)需液體治療；恢復(fù)固體飲食；經(jīng)口服鎮(zhèn)痛藥物可良好止痛；傷口愈合佳，無(wú)感染跡象；器官功能狀態(tài)良好；自由活動(dòng)。針對(duì)ERAS患者應(yīng)加強(qiáng)出院后的隨訪和監(jiān)測(cè)，通過(guò)或門診指導(dǎo)患者對(duì)切口及引流管的護(hù)理，對(duì)可能的并發(fā)癥應(yīng)有所預(yù)料和警惕，建立“綠色通道〞，隨時(shí)滿足患者因并發(fā)癥而再次入院的需求。43.出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪43.ThankYou44.ThankYou44.ERAS在普外科的應(yīng)用45.ERAS在普外科的應(yīng)用1.ERAS的概念加速康復(fù)外科〔enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS〕指為使患者快速康復(fù)，在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反響，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用。近年來(lái)，ERAS理念在全球的應(yīng)用已逐步拓展至骨科、心胸外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、普通外科等領(lǐng)域，均取得了良好效果。但目前ERAS理念在國(guó)內(nèi)尚處于不斷完善與開(kāi)展的過(guò)程中，正在逐步形成中國(guó)特色的ERAS路徑。在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神經(jīng)外科等領(lǐng)域的專家結(jié)合文獻(xiàn)及ERAS在國(guó)內(nèi)開(kāi)展的實(shí)際情況，共同制定此共識(shí)，以進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)并促進(jìn)多學(xué)科綜合診療模式下ERAS理念在國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐中的應(yīng)用。46.ERAS的概念加速康復(fù)外科〔enhancedrecover另外兩個(gè)說(shuō)法快速康復(fù)外科Fasttracksurgery：快速通道外科，也有翻譯成加速康復(fù)外科。47.另外兩個(gè)說(shuō)法快速康復(fù)外科3.哪些因素影響著患者術(shù)后康復(fù)？影響著患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程及死亡的因素疼痛應(yīng)激反響/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻貧血、睡眠障礙疲乏運(yùn)動(dòng)受限、半饑餓引流管/鼻飼管、束帶外科手術(shù)康復(fù)延遲48.哪些因素影響著患者術(shù)后康復(fù)？影響著患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程及死亡的因丹麥HKehlet教授

于1997年提出ERAS概念丹麥哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet教授與1997年提出ERAS概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科〞之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.49.丹麥HKehlet教授

于1997年提出ERAS概念丹麥哥減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心病理生理學(xué)的核心原那么：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重視微創(chuàng)理念激素創(chuàng)傷炎癥反響合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術(shù)切口最小化緩解疼痛營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)節(jié)合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反響〔藥物〕減輕應(yīng)激反響的干預(yù)措施50.減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心病理生理學(xué)的核心原那么：ERAS能為我們帶來(lái)什么？51.ERAS能為我們帶來(lái)什么？7.ERAS：縮短患者住院時(shí)間ERAS可縮短住院時(shí)間2.5天ClinicalNutrition29(2021)434–440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS工程的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。52.ERAS：縮短患者住院時(shí)間ERAS可縮短住院時(shí)間2.5天CERAS：降低患者并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)ERAS可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%之多！ClinicalNutrition29(2021)434–440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者。患者施行ERAS工程的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。53.ERAS：降低患者并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)ERAS可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)ERAS：降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)ERAS可降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)20%ClinicalNutrition29(2021)434–440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS工程的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。54.ERAS：降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)ERAS可降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)ERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%！ClinicalNutrition29(2021)434–440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS工程的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。55.ERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%對(duì)ERAS依從性越高，患者獲益越大ArchSurg.

2021;146(5):571-577.出現(xiàn)病癥、30天并發(fā)癥患病率、再次入院vs患者ERAS依從性*P<0.05注：研究納入瑞士斯德哥爾摩Ersta醫(yī)院連續(xù)953例結(jié)直腸癌患者百分比%依從性〔%)〕病癥30天并發(fā)癥患病率再入院56.對(duì)ERAS依從性越高，患者獲益越大ArchSurg.

20ERAS在多個(gè)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用BMJ2001;322:473–6手術(shù)住院時(shí)間腹腔鏡膽囊切除門診腹腔/宮腔鏡子宮切除術(shù)門診，1天腹腔鏡胃食管反流術(shù)門診，1天主動(dòng)脈瘤手術(shù)3-4天頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)1-2天乳腺切除術(shù)門診，1天肺切除術(shù)1-2天前列腺切除術(shù)1-2天結(jié)腸切除術(shù)2天門診/24小時(shí)內(nèi)手術(shù)肩/膝關(guān)節(jié)重建術(shù)〔內(nèi)鏡〕子宮切除術(shù)〔經(jīng)陰道〕胃底折疊術(shù)〔腹腔鏡/內(nèi)鏡〕脾切除術(shù)〔腹腔鏡/內(nèi)鏡〕腎上腺切除術(shù)〔腹腔鏡/內(nèi)鏡〕膽囊切除術(shù)〔腹腔鏡/內(nèi)鏡〕供體腎切除術(shù)〔腹腔鏡/內(nèi)鏡〕住院較短的手術(shù)-1-4天結(jié)腸切除術(shù)全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主動(dòng)脈瘤手術(shù)肺切除和肺葉切除術(shù)前列腺切除術(shù)外周血管重建57.ERAS在多個(gè)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用BMJ2001;322:4758.14.59.15.60.16.〔1〕成立了中國(guó)第一個(gè)ERAS協(xié)作組；〔2〕2021年7月在南京召開(kāi)了第一屆全國(guó)ERAS大會(huì)；〔3〕發(fā)表了第一部?結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)?。2021年，ERAS在我國(guó)進(jìn)入了一個(gè)快速開(kāi)展的階段，其標(biāo)志性事件有3個(gè)：61.〔1〕成立了中國(guó)第一個(gè)ERAS協(xié)作組；2021年，ERAS在肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(shí)〔2021版〕2021-01-01中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)(CRHA,ChineseResearchHospitalAssociation),肝膽胰外科專業(yè)委員會(huì)結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)〔2021版〕2021-08-03中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)(CSPEN,ChineseSocietyforParenteralandEnteralNutrition),加速康復(fù)外科協(xié)作組基于臨床多中心研究的結(jié)直腸癌加速康復(fù)手術(shù)綜合治療模式浙江共識(shí)2021-03-15中國(guó)普通外科相關(guān)專家組〔統(tǒng)稱〕,浙江省結(jié)直腸腫瘤加速康復(fù)外科研究工作組2021促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識(shí)。2021-02-20中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)醫(yī)師分會(huì)制定中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)〔2021〕2021-06-02中國(guó)加速康復(fù)外科專家組,中國(guó)普通外科相關(guān)專家組〔統(tǒng)稱〕62.肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(shí)〔2021版〕18.術(shù)中麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管鼻胃管放置體液管理術(shù)前術(shù)前宣教營(yíng)養(yǎng)不良的篩查和治療術(shù)前腸道準(zhǔn)備禁食及口服碳水化合物抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療術(shù)后術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)估ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用術(shù)前術(shù)中術(shù)后63.術(shù)中術(shù)前術(shù)后ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用術(shù)前術(shù)中術(shù)后19.〔一〕術(shù)前宣教多數(shù)患者在術(shù)前存在不同程度的恐慌與焦慮情緒，擔(dān)憂手術(shù)的成功與平安，害怕術(shù)中術(shù)后的疼痛及并發(fā)癥，個(gè)別患者還會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的緊張、恐懼、悲觀等負(fù)面情緒，均會(huì)造成不良的應(yīng)激反響，阻礙手術(shù)的順利進(jìn)行與術(shù)后的康復(fù)。個(gè)體化的宣教是ERAS成功與否的獨(dú)立預(yù)后因素，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在術(shù)前通過(guò)口頭或書面形式向患者及家屬介紹圍手術(shù)期治療的相關(guān)知識(shí)及促進(jìn)康復(fù)的各種建議，緩解患者緊張焦慮情緒，以使患者理解與配合，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。64.〔一〕術(shù)前宣教多數(shù)患者在術(shù)前存在不同程度的恐慌與焦慮情緒，擔(dān)〔二〕營(yíng)養(yǎng)不良的篩查和治療重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)〔歐洲營(yíng)養(yǎng)與代謝協(xié)會(huì)〕：〔1〕6個(gè)月內(nèi)體重下降10%～15%或更高；〔2〕患者進(jìn)食量低于推薦攝入量的60%，持續(xù)>10d；〔3〕體重指數(shù)<18.5kg/m2；〔4〕清蛋白<30g/L〔無(wú)肝腎功能不全〕。65.〔二〕營(yíng)養(yǎng)不良的篩查和治療重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)〔歐洲營(yíng)養(yǎng)與代謝協(xié)會(huì)〕〔二〕營(yíng)養(yǎng)不良的篩查和治療對(duì)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者〔營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查評(píng)分≥5分〕進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持，可將術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低50%；對(duì)于此類患者推薦術(shù)前7～10d行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療；假設(shè)仍無(wú)法滿足根本營(yíng)養(yǎng)需求〔＜推薦攝入量的60%〕，推薦術(shù)前7～10d聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)治療；而在評(píng)分3～4分的患者中，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持并不降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率或縮短住院時(shí)間。66.〔二〕營(yíng)養(yǎng)不良的篩查和治療22.〔二〕營(yíng)養(yǎng)不良的篩查和治療對(duì)于此類患者推薦術(shù)前7～10d行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療；假設(shè)仍無(wú)法滿足根本營(yíng)養(yǎng)需求〔＜推薦攝入量的60%〕，推薦術(shù)前7～10d聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)治療；而在評(píng)分3～4分的患者中，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持并不降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率或縮短住院時(shí)間。67.〔二〕營(yíng)養(yǎng)不良的篩查和治療對(duì)于此類患者推薦術(shù)前7～10d行NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表68.NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表24.〔三〕禁食及口服碳水化合物術(shù)前2小時(shí)術(shù)前6小時(shí)手術(shù)假設(shè)患者無(wú)糖尿病史，推薦手術(shù)2h前飲用400ml含12.5%碳水化合物的飲料。禁食固體食物69.〔三〕禁食及口服碳水化合物術(shù)前2小時(shí)術(shù)前6小時(shí)手術(shù)假設(shè)患者無(wú)〔四〕預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物清潔手術(shù)〔Ⅰ類切口〕通常不需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，僅在以下情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：〔1〕手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染時(shí)機(jī)多等；〔2〕手術(shù)涉及重要器官，如顱腦手術(shù)、心臟手術(shù)等；〔3〕異物植入如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器留置、人工關(guān)節(jié)置換等；〔4〕存在感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下〔尤其是接受器官移植者〕、營(yíng)養(yǎng)不良等。70.〔四〕預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物清潔手術(shù)〔Ⅰ類切口〕通常不需要預(yù)防性〔四〕預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物清潔-污染手術(shù)〔Ⅱ類切口〕和污染手術(shù)〔Ⅲ類切口〕需要預(yù)防性使用抗菌藥物。對(duì)于已存在感染〔Ⅳ類切口〕，術(shù)前即治療性應(yīng)用抗菌藥物的患者，不屬于預(yù)防應(yīng)用范疇。結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物可明顯減少術(shù)后傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)?？咕幬锏倪x擇應(yīng)同時(shí)針對(duì)厭氧菌和需氧菌，并根據(jù)藥物半衰期和手術(shù)時(shí)間及時(shí)補(bǔ)充。假設(shè)手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h或超過(guò)所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過(guò)1500ml時(shí)，術(shù)中應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充單次劑量抗菌藥物。71.〔四〕預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物27.〔五〕預(yù)防性抗血栓治療

惡性腫瘤、復(fù)雜性手術(shù)、化療和長(zhǎng)時(shí)間臥床是靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素，存在危險(xiǎn)因素的患者假設(shè)無(wú)預(yù)防性抗血栓治療，術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率可達(dá)30%，致死性肺栓塞發(fā)生率近1%。推薦中、高?；颊摺睠aprini評(píng)分≥3分〕手術(shù)前2～12h開(kāi)始預(yù)防性抗血栓治療，并持續(xù)用藥至出院或術(shù)后14d。靜脈血栓栓塞癥高?；颊叱幬镏委熗?，必要時(shí)應(yīng)聯(lián)合機(jī)械措施，如間歇性充氣壓縮泵或彈力襪等。72.〔五〕預(yù)防性抗血栓治療

惡性腫瘤、復(fù)雜性手術(shù)、化療和長(zhǎng)時(shí)間臥

0-1分：低危，盡早活動(dòng)，物理預(yù)防

2分：中危：低分子肝素抗凝，加物理預(yù)防

3-4分高危：低分子肝素抗凝，加物理預(yù)防

5-7分：極高危，低分子肝素抗凝，加物理預(yù)防。不能單用物理預(yù)防

73.

29.六.呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治

〔一〕術(shù)前肺功能評(píng)估評(píng)估方法包括患者的呼吸困難程度、氣道炎癥、吸煙指數(shù)、肺功能檢查等。術(shù)前肺功能評(píng)估可預(yù)測(cè)手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥，有助于選擇手術(shù)類型和手術(shù)范圍。必要時(shí)可行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，有助于識(shí)別高?；颊?，同時(shí)可作為制定患者運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量的依據(jù)。74.六.呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治

〔一〕術(shù)前肺功能評(píng)估30.六.呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治

〔二〕肺康復(fù)鍛煉術(shù)前在指導(dǎo)下戒煙〔至少2周〕；戒煙4周可降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。制定呼吸鍛煉方案，通過(guò)指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、體位引流、胸背部拍擊等方法，幫助患者保持呼吸道通暢，及時(shí)去除呼吸道分泌物。術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)并協(xié)助患者盡早進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道通暢。75.六.呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治

〔二〕肺康復(fù)鍛煉31.六.呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治

〔三〕藥物治療臨床常用氣道管理藥物主要包括抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑和黏液溶解劑等，給藥方式包括靜脈、口服和霧化吸入等。對(duì)于存在氣道高反響性和肺功能下降的高?；颊撸缒挲g>65歲、肥胖、有吸煙史、支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等，推薦術(shù)前1周至術(shù)后3個(gè)月行霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療。合并根底肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者推薦使用β2受體沖動(dòng)劑和抗膽堿能藥物維持吸入至手術(shù)當(dāng)日。76.六.呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治

〔三〕藥物治療32.七.麻醉管理的優(yōu)化麻醉方法的改進(jìn)聯(lián)合局部麻醉常規(guī)手術(shù)日晨口服葡萄糖水減少阿片類藥物的用量早蘇醒、早拔管液體治療以病人的需求為目標(biāo)的導(dǎo)向治療防止液體過(guò)多導(dǎo)致的胃腸道水腫以口服補(bǔ)充為主77.七.麻醉管理的優(yōu)化麻醉方法的改進(jìn)33.七.麻醉管理的優(yōu)化圍術(shù)期疼痛治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛：包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛：以局部麻醉技術(shù)為主的多模式鎮(zhèn)痛其他措施體溫監(jiān)測(cè)和保溫抗血栓治療78.七.麻醉管理的優(yōu)化圍術(shù)期疼痛治療34.八.減少手術(shù)應(yīng)激〔一〕應(yīng)激性黏膜病變：藥物預(yù)防SRMD的目標(biāo)是控制胃內(nèi)pH值≥4?！捕澄?chuàng)：手術(shù)中的精細(xì)操作、采用微創(chuàng)技術(shù)、保護(hù)組織、減少術(shù)中創(chuàng)傷與出血及縮短手術(shù)時(shí)間等，均可減輕術(shù)后炎性應(yīng)激反響的程度?！踩乘幬锔深A(yù)：糖皮質(zhì)激素、水解酶抑制劑、非甾體類抗炎藥物。79.八.減少手術(shù)應(yīng)激〔一〕應(yīng)激性黏膜病變：藥物預(yù)防SRMD的目八.術(shù)后相關(guān)問(wèn)題處理原那么〔一〕引流管的留置與拔除?！捕城锌诠芾怼！踩炒龠M(jìn)腸功能恢復(fù)?！菜摹吃缙谙麓不顒?dòng)。80.八.術(shù)后相關(guān)問(wèn)題