死亡病例課件

病例討論山西大醫(yī)院雒珉2022/11/4患者男性，69歲，因呼吸困難，擬在全麻下急診行氣管切開術(shù)

。患者端坐體位，煩躁不安，大汗淋漓，“哮喘持續(xù)狀態(tài)”2022/11/4入室情況血壓135/68mmHg,心率122次/分，呼吸35次/分左右，血氧86%（面罩吸氧）2022/11/4手術(shù)情況消毒鋪單后，頸部正中切口，暴露氣管后，切開氣管，同時抽癟氣管導管套囊逐步退管，置入氣切導管連接呼吸機，2022/11/4氣切“成功”后，置入帶套囊的氣管套管，連接麻醉機螺紋管，同時退出氣管導管。聽診：兩肺聽不到呼吸音。氣道壓升高，潮氣量下降SpO2開始下降SpO2進行性下降：93,90%……2022/11/4掀開無菌單，前胸、腹部、頸部、上肢、顏面部腫脹，有“握雪感”調(diào)整氣管套管，未能改善

2022/11/4急行經(jīng)氣管切口更換普通氣管導管（當時顏面部腫脹非常明顯，舌尖外露，考慮經(jīng)口氣管插管的把握性不高，故選擇）。氣道壓50～60cmH2O，潮氣量在100ml以下，SpO2勉強維持在90以上。2022/11/4經(jīng)吸痰、注入生理鹽水稀釋分泌物，加深麻醉、靜脈給予氨茶堿、糖皮質(zhì)激素等處理，情況略有好轉(zhuǎn)。血氣分析：PH值：6.82，PCO2測不出，PO2：116mmHg2022/11/4追問病史：患者59年發(fā)作性喘息病史08年在北京診斷為：復發(fā)性多軟骨炎入院診斷：喘息性疾病待查，慢性阻塞性肺氣腫？哮喘？復發(fā)性多軟骨炎

2022/11/4手術(shù)是否要繼續(xù)下去？結(jié)束手術(shù)，保留氣管導管繼續(xù)手術(shù)，

再次放置氣管套管麻醉醫(yī)生外科醫(yī)生最終選擇：繼續(xù)手術(shù)2022/11/4重新分離氣管，擴大氣管切口，將氣管導管后退，再次置入氣管套管，連接麻醉機。氣道壓升高，潮氣量下降加壓給氧仍無法改善前胸、頸部及顏面部皮下氣腫進一步加重SpO2開始急劇下降2022/11/4氣管導管可能已經(jīng)退出聲門將氣管套管退出，將氣管導管由造瘺口插入，情況未能改善。

SpO2降至20%

心率由120降至30bpm

2022/11/4再次經(jīng)口行氣管插管開始心肺復蘇持續(xù)搶救無效，宣告臨床死亡。2022/11/4復發(fā)性多軟骨炎RelapsingPolychondritis2022/11/4病因

病因至今不明

通過對臨床特點、實驗室檢查和病理的多年研究，越來越多資料提示它是一種免疫介導的疾病，包括體液免疫和細胞免疫。

2022/11/4發(fā)病機制

各種原因引起的細胞和體液免疫功能異常，并攻擊自身的軟骨組織，導致含有軟骨組織器官的結(jié)構(gòu)破壞，從而導致本病的發(fā)生2022/11/4主動脈夾層形成的病人伴發(fā)雙側(cè)外耳廓炎癥和結(jié)構(gòu)的破壞2022/11/42、鞏膜炎(Unilateralepiscleritis)2022/11/4

4、喉、氣管及支氣管樹軟骨病變 慢性咳嗽、咯痰、氣短，誤診為慢性支氣管炎 早期：炎性水腫，氣管前和甲狀腺軟骨壓痛、聲嘶啞或失聲癥 后期：軟骨環(huán)破、塌陷、氣道彈性狹窄 晚期：纖維化和疤痕收縮氣道固定性狹窄

2022/11/45、其他臟器關(guān)節(jié)病變（arthritis）聽覺及(或)前庭功能受累心血管病變脾膿腫（SplenicAbscess）

2022/11/4輔助檢查1、實驗室檢查無特異性表現(xiàn)血常規(guī)及血沉：輕度正細胞正色素性貧血，及白細胞中度增高，血沉增速。尿常規(guī)：少數(shù)患者有蛋白尿、血尿或管型尿。血清學：ANA、RF、狼瘡細胞陽性，抗軟骨細胞抗體陽性及抗II型膠原。2022/11/43、CT48%

可發(fā)現(xiàn)氣管和支氣管樹的狹窄程度及范圍，氣管和支氣管壁的增厚鈣化、管腔狹窄變形及腫大的縱隔淋巴結(jié)。呼氣末CT掃描可觀察氣道的塌陷程度。氣道的三維重建可提示更多的信息。2022/11/44、纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡檢查可發(fā)現(xiàn)氣管、支氣管普遍狹窄,軟骨環(huán)消失,黏膜增厚、充血水腫及壞死，內(nèi)有肉芽腫樣改變或黏膜蒼白萎縮。2022/11/45、肺功能由于氣道狹窄或塌陷等改變,肺功能測定顯示阻塞性通氣障礙。2022/11/4診斷McAdametalcriteria(3of6clinicalfeaturesnecessaryfordiagnosis)（McAdam征）：(1)雙耳復發(fā)性多軟骨炎。Bilateralauricularchondritis

(2)非侵蝕性血清陰性多關(guān)節(jié)炎。Nonerosiveseronegativeinflammatorypolyarthritis

(3)鼻軟骨炎。Nasalchondritis

(4)眼炎癥、結(jié)膜炎、角膜炎、鞏膜炎，外鞏膜炎及葡萄膜炎等。Ocularinflammation

(5)喉和(或)氣管軟骨炎。Respiratorytractchondritis

(6)耳蝸和(或)前庭受損。Audiovestibulardamage2022/11/4診斷1979年提出擴大的診斷標準，只要有下述中的1條即可診斷：①滿足3條McAdam征或更多者；②1條McAdam征加上病理證實，如作耳、鼻呼吸道軟骨活檢；③病變累及2個或2個以上的解剖部位，對激素或氨苯堿治療有效。2022/11/4藥物治療輕度患者

非甾體抗炎藥：阿司匹林、美洛昔康氨苯堿：抑制補體的激活和淋巴細胞轉(zhuǎn)化，也能抑制溶菌酶參與的軟骨退化性變。中重度的患者

糖皮質(zhì)激素：免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等。2022/11/4手術(shù)治療呼吸困難時宜行：氣管切開術(shù)、氣管支氣管外固定術(shù)、氣管及心肺移植。機械通氣治療持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP）可以防止軟化的氣道塌陷，減輕氣體陷閉金屬支架：對多處或較廣泛的氣管或支氣管狹窄，可以在纖支鏡下或X線引導下置入金屬支架2022/11/4預后

患者5年病死率>1/3通常死于喉和氣管軟骨支持結(jié)構(gòu)塌陷或心血管病變(大動脈瘤、心臟瓣膜功能不全）或系統(tǒng)性血管炎。Relapsingpolychondritis,ClinicsinDermatology(2006)24,482–485RelapsingPolychondritisintheDepartmentofDefensePopulationandReviewoftheLiterature,MISCELLANEOUS,PublishedbyElsevierInc.SeminArthritisRheum42:70-832022/11/4討論為什么會有皮下氣腫？為什么氣切套管無法維持通氣，而氣管插管尚能勉強維持？處理過程有何遺憾？2022/11/4耳鼻喉科氣切一般要掉兩個氣管軟骨環(huán)再放入導管，而且術(shù)者表示是看清楚后才置入氣切導管的，應(yīng)該排除沒有插入氣管內(nèi)的可能。

皮下氣腫是氣管切開的并發(fā)癥之一，多與氣管前方軟組織分離過多或切口外短內(nèi)長，氣體通過導管邊緣的縫隙進入皮下造成。

2022/11/4正常成人聲門到隆突的距離為28cm左右，一般成人插管深度為21-23cm，插管深度選擇26cm，客觀上對塌陷氣管起到了支撐作用，改善了通氣，而氣切導管要短的多，是換管后氣道壓增高的原因，而機控氣體不能通過塌陷氣道進入肺內(nèi)，就只好由導管周圍進入相對疏松的皮下了！