病毒性心肌炎課件

重癥醫(yī)學科

六月份護理查房麗組許麗組2016年6月30日重癥醫(yī)學科

六月份護理查房麗組目錄急性病毒性心肌炎picco監(jiān)測olo主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)2目錄急性病毒性心肌炎picco監(jiān)測olo主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)21LOREMIPSUMDOLOR1急性病毒新心肌炎31LOREMIPSUMDOLOR1急性病毒新心肌炎3急性病毒性心肌炎1、定義：是指嗜心肌性病毒感染引起的，以心肌非特異性間質(zhì)性炎癥為主要病變的心肌炎。病毒性心肌炎包括無癥狀的心肌局灶性炎癥和心肌彌漫性炎癥所致的重癥心肌炎。2、病因：臨床上絕大多數(shù)病毒性心肌炎由病毒可引起心肌炎癥狀病變，其中以引起腸道和上呼吸道感染的病毒感染最多見。尤其柯薩奇病毒A組、柯薩奇病毒B組、艾可（ECHO）病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒為常見致心肌炎病毒，其中柯薩奇病毒B組病毒是最主要的病毒。其他如腺病毒、流感、副流感病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、乙型腦炎病毒、肝炎病毒、帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒和艾滋病病毒等。一、定義及病因4急性病毒性心肌炎一、定義及病因4二、發(fā)病機制

病毒直接作用。病毒感染機體后，病毒經(jīng)血流直接侵犯心肌，病毒本身所致溶細胞作用，亦稱病毒復(fù)制期，是發(fā)病早期病毒在心肌細胞內(nèi)主動復(fù)制并直接作用心肌，引起心肌損害和功能障礙。免疫反應(yīng)。對于大多數(shù)病毒性心肌炎，尤其是慢性心肌炎，目前認為主要通過免疫變態(tài)反應(yīng)而致病。主要是T細胞以及多種細胞因子和一氧化氮等介質(zhì)的心肌損害、微血管損害。典型病變是心肌間質(zhì)增生、水腫及充血、大量炎性細胞浸潤。5二、發(fā)病機制5三、臨床表現(xiàn)病毒性心肌炎患者臨床表現(xiàn)取決于病變的廣泛程度和部位，輕者可無癥狀，重者可出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克和猝死。1、病毒感染癥狀。約病人常出現(xiàn)心悸50％患者常在發(fā)病前1～3周有上呼吸道或腸道感染史，表現(xiàn)為發(fā)熱、全身酸痛、咽痛、倦怠、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。2、心臟受累癥狀。病人常出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛或心前區(qū)隱痛、頭暈、呼吸困難、水腫等表現(xiàn)，甚至發(fā)生阿-斯綜合征（Adams-Stokes）綜合征；極少數(shù)患者出現(xiàn)心力衰竭或心源性休克和猝死。6三、臨床表現(xiàn)63、體格檢查。①心臟增大：病情輕者通常無心臟增大，重者可出現(xiàn)心臟輕到中度增大；②心率和心律的改變：與發(fā)熱不平行的心動過速、心率異常緩慢和各種心律失常，其中以室性期前收縮最常見；③心音變化：第一心音減弱或分裂，心音可呈胎心律樣；⑤合并心力衰竭的其他體征：肺部濕性啰音、頸靜脈怒張、肝臟增大和雙下肢水腫；⑥病情嚴重者可出現(xiàn)心源性休克的體征。73、體格檢查。7四、分期病毒性心肌炎病程各個階段的時間劃分比較困難一般急性期定位在3個月恢復(fù)期：3個月至1年慢性期：病情反復(fù)，遷延不愈，多在一年以上。后遺癥期：病程長久，臨床已無明顯癥狀，但遺留有較固定的心電圖異常等。8四、分期一般急性期定位在3個月恢復(fù)期：3個月至1年慢性期：病五、實驗室檢查及輔助檢查1、實驗室檢查（1）血液生化檢查

白細胞計數(shù)增高、血沉增快、C反應(yīng)蛋白增加。急性期可出現(xiàn)血清肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）、血清肌鈣蛋白T、血清肌鈣蛋白I增加。（2）病毒學檢查

可從咽拭子、糞便、心肌組織中分離病毒或用PCR技術(shù)檢測病毒RNA；血清中檢測特異性抗病毒抗體滴定度。血清柯薩奇病毒IgM抗體滴度明顯增高，外周血腸道病毒核酸陽性或肝炎病毒血清學檢查陽性;心內(nèi)膜心肌活檢有助于病原學診斷。9五、實驗室檢查及輔助檢查92、輔助檢查（3）心電圖

ST-T改變，常見T波倒置或降低，也可有ST段輕度移位；各種心律失常，以室性心律失常和房室傳導阻滯多見。嚴重心肌損害時可出現(xiàn)病理學Q波。（4）胸部X線

病情輕者可正常；病情重者可有心影增大。（5）超聲心動圖

病情輕者可正常；病情重者可有左心室增大、室壁運動減低、心臟收縮功能異常、心室充盈異常等。（6）放射性核素心肌顯像

可顯示心肌細胞壞死區(qū)的部位和范圍，敏感性高，特異性低。（7）心內(nèi)膜心肌活檢

為有創(chuàng)檢查，主要用于病情危重、治療反應(yīng)差、病因不明的患者。陽性結(jié)果是診斷心肌炎的可靠證據(jù)。由于病毒性心肌炎病變可為局灶性，因取材誤差可出現(xiàn)陰性結(jié)果。102、輔助檢查101111數(shù)據(jù)分析12數(shù)據(jù)分析12六、治療要點1、一般治療：病毒性心肌炎病人在急性期應(yīng)絕對臥床休息，補充富含維生素和蛋白質(zhì)的食物。也可應(yīng)用幫助營養(yǎng)心肌和代謝的藥物。有嚴重并發(fā)癥病人可短期使用激素減輕心肌水腫。2、對癥治療：主要針對心律失常用藥。頻發(fā)室性期前收縮或有快速性心律失常者，選用抗心律失常藥物；完全性房室傳導阻滯者，可考慮使用臨時性心臟起搏器。目前不主張早期使用糖皮質(zhì)激素，但有房室傳導阻滯、難治性心力衰竭、重癥患者或考慮有自生免疫的情況下則慎用。心力衰竭者給予利尿藥和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑藥等治療。3、抗病毒治療：近年采用黃氏、?；撬?、輔酶Q10等中西醫(yī)結(jié)合治療，有抗病毒，調(diào)節(jié)免疫功能等作用。干擾素也具有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫功能等作用。13六、治療要點13七、常見護理診斷1、疼痛；胸痛與心肌耗氧量、動脈供血不足有關(guān)2、舒適的改變胸悶、心悸與心肌受損有關(guān)。3、體溫過高與病毒感染有關(guān)4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要與疼痛致攝入量減少、飲食方式改變有關(guān)5、便秘與長期臥床有關(guān)6、活動無耐力與心肌受損、心律失常和疾病要求臥床休息有關(guān)7、焦慮與疾病逐漸加重、生活方式被迫改變有關(guān)8、知識缺乏與教育、經(jīng)歷有關(guān)9、潛在并發(fā)癥(l)心律失常：與心臟的自律性及傳導功能障礙有關(guān)。(2)心力衰竭：與心肌收縮無力有關(guān)。(3)心源性休克：與急性心排血功能障礙引起組織和器官血液灌注不足有關(guān)14七、常見護理診斷14八、護理措施（一）一般護理1、休息與活動減輕心臟負荷強調(diào)臥床休息，保證充足的睡眠，減少心肌耗氧量，促進心肌功能恢復(fù)，在急性期至少應(yīng)休息到熱退后3～4周。有心功能不全及心臟擴大者應(yīng)絕對臥床休息，一般總休息時間3～6個月。直至心臟大小回復(fù)正常和心功能恢復(fù)后，根據(jù)具體情況逐漸增加活動量。2、飲食護理心肌疾病病人，由于心力衰竭導致胃腸道淤血，病人消化功能較差，食欲缺乏，飲食宜給以高蛋白、高維生素、富含纖維素的清淡易消化飲食，少食多餐、避免飽餐、避免刺激性食物、心力衰竭是限制鈉鹽、水分攝入。長期臥床病人易發(fā)生便秘，指導病人多食富含纖維素的食物，多食新鮮蔬菜、水果，避免用力排便，必要時給予緩瀉劑。（二）病情觀察1、疼痛護理首先評估疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、誘因及緩解方式。當疼痛發(fā)作時應(yīng)立即停止活動，臥床休息，持續(xù)吸氧。

15八、護理措施152、心功能監(jiān)測密切觀察并記錄心率、脈搏的強弱和節(jié)律，注意血壓、體溫、呼吸及精神狀態(tài)的變化，以便對病情的發(fā)展作出正確的估計。對嚴重心律失常者應(yīng)持續(xù)進行心電監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)心律失常先兆，防止發(fā)生猝死。注意有無胸悶、呼吸困難、咳嗽、頸靜脈怒張、肝大、水腫等心力衰竭的表現(xiàn)。一旦發(fā)生，立即報告醫(yī)生，同時備好搶救的儀器和藥品。嚴格控制輸液量及速度，準確記錄出入量。3、并發(fā)癥觀察對于重癥病毒性心肌炎病人，急性期應(yīng)嚴密監(jiān)測心電監(jiān)護，注意心率、心律、心電圖的變化，密觀尿量、意識、皮膚黏膜顏色，注意有無呼吸困難、咳嗽、頸靜脈怒張、水腫、奔馬律、肺部濕羅音等表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)嚴重心律失?；蚣毙孕牧λソ撸⒓磁浜蠐尵?。（三）對癥及用藥護理(1)有胸悶、氣促、心律失常者應(yīng)給予供氧。應(yīng)用抗心律失常藥物時應(yīng)了解所用藥物的性能、特點和副作用。(2)煩躁不安者應(yīng)給予必要的解釋及安慰，保持病室環(huán)境安靜，必要時適當使用鎮(zhèn)靜劑。(3)需要靜脈輸液治療時，應(yīng)注意控制輸液速度，防止發(fā)生心力衰竭。(162、心功能監(jiān)測16

（4)應(yīng)用洋地黃類藥物治療心力衰竭時，應(yīng)注意由于心肌炎導致對洋地黃制劑較敏感，容易中毒，在用藥期間應(yīng)密切觀察心率、心律。若心率過緩或其他副作用出現(xiàn)時，應(yīng)及時報告醫(yī)師妥善處理。(5)對心源性休克應(yīng)積極做好輸液準備，及時有效的擴充血容量，改善微循環(huán)四、、心理護理心肌疾病病人由于長期的疾病折磨及心力衰竭的反復(fù)出現(xiàn)，常使病人焦慮、抑郁、甚至絕望。病毒性心肌炎病人多是中青壯年，常影響日常生活、學習和工作，易產(chǎn)生急躁的情緒。因此，向病人解釋疾病、治療方案及臥床休息的重要性，告訴病人體力恢復(fù)需要一段時間，解除其焦慮、恐懼心理，使其主動配合治療。

五、健康教育最根本的是加強鍛煉、增強體質(zhì)，預(yù)防呼吸道、消化道等病毒感染，流行期少到公共場所，一旦發(fā)病及時就診治療。注意營養(yǎng)，嚴格按心功能狀況保證休息。接受醫(yī)務(wù)人員的康復(fù)指導，防止復(fù)發(fā)。17（4)應(yīng)用洋地黃類藥物治療心力衰竭時，應(yīng)注意由于心肌炎導致18

PULSIONPiCCOplusPulseContourCardiacOutput（PiCCO）1818PULSIONPiCCOplusPulse19PiCCO技術(shù)是經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)的綜合，用于進一步的測量血液動力監(jiān)測和容量管理，并使大多數(shù)病人不再需要放置肺動脈導管：

脈搏輪廓分析技術(shù)中心靜脈注射PULSIOCATH校正

經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)注射tTPtpicco血流動力學監(jiān)測

一、定義1919PiCCO技術(shù)是經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)的綜二、PiCCO管道連接中心靜脈通道動脈熱稀釋導管壓力傳感器注射液體溫度傳感器20二、PiCCO管道連接中心靜脈通道動脈熱稀釋導管壓力傳感器注三、PiCCO材料壓力傳感器心輸量模塊接口導線中心靜脈導管(雙腔)動脈導管（股動脈）多功能監(jiān)護儀21三、PiCCO材料壓力心輸量接口導線中心靜脈導管(雙腔)動脈適應(yīng)癥任何原因引起的血流動力學不穩(wěn)定或存在可能引起這些改變的危險因素，并且任何原因引起的血管外肺水增加，或存在可能引起血管外肺水增加的危險因素，均為PiCCO監(jiān)測的適應(yīng)證。PiCCO導管不經(jīng)過心臟，尤其適用于肺動脈漂浮導管部分禁忌病人，如完全左束支傳導阻滯，心臟附壁血栓，嚴重心律失常病人和血管外肺水腫增加的病人，如急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、心力衰竭、水中毒、嚴重感染、重癥胰腺炎、嚴重燒傷以及圍手術(shù)期大手術(shù)病人等。22適應(yīng)癥任何原因引起的血流動力學不穩(wěn)定或存在可能引起這些改變的相對禁忌癥

PiCCO血流動力學監(jiān)測無絕對禁忌證，對于下列情況應(yīng)謹慎使用。

肝素過敏。

穿刺局部疑有感染或已有感染。

嚴重出血性疾病，或溶栓和應(yīng)用大劑量肝素抗凝。接受主動脈內(nèi)球囊反搏治療(IABP)病人。心內(nèi)分流、嚴重瓣膜反流主動脈瘤，主動脈狹窄肺葉切除術(shù)后巨大肺栓塞23相對禁忌癥

PiCCO血流動力學監(jiān)測無絕對禁忌證，對于下24中心靜脈導管注射液溫度探頭容納管（T型管）動脈熱稀釋導管注射液溫度電纜PULSION一次性壓力傳感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

溫度測量電纜壓力電纜2424中心靜脈導管注射液溫度探頭容納管（T型管）動脈熱稀釋導管溫度電纜和壓力電纜25溫度電纜和壓力電纜25操作步驟應(yīng)用Seldinger法插入上腔靜脈導管應(yīng)用Seldinger法于大動脈插入PiCCO動脈導管。溫度探頭與中心靜脈導管連接。準備好PULSION壓力傳感器套裝，并將其與PiCCO機器連接連接動脈壓力電線。打開機器電源開關(guān)。輸入病人參數(shù)。換能器壓力“調(diào)零”，并將換能器參考點置于腋中線第4肋間心房水平26操作步驟26測量開始上腔靜脈→右心房→右心室→升主動脈腹主動脈股動脈PICCO導管接收端左心室左心房→→→肺靜脈肺動脈→

從中心靜脈注入一定量的生理鹽水(2～15℃),10ml/次,勻速,4s內(nèi)注射完畢，途徑如上。做3次溫度稀釋心排血量測定。27測量開始上腔靜脈→右心房→右心室→升主動脈腹

PiCCO參數(shù)測定PiCCO可利用熱稀釋法測定心輸出量(CO)心臟指數(shù)(CI)胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBI)全心舒張末容量指數(shù)(GEDI)血管外肺水指數(shù)(ELWI）心功能指數(shù)(CFI)全心射血分數(shù)(GEF)肺血管通透性指數(shù)(PVPI)PiCCO可連續(xù)監(jiān)測下列參數(shù)每次心臟搏動的心輸出量(PCCO)及指數(shù)(PCCI)動脈壓(ABP)心率(HR)每搏量(SV)指數(shù)(SVI)每搏量變化(SVV)外周血管阻力(SVR)指數(shù)(SVRI)28PiCCO參數(shù)測定PiCCO可利用熱稀釋法測定四、正常值數(shù)參數(shù)正9常值單位正常值單位CI（心指數(shù)）3.5——5.0L/min/m2ITBL(胸內(nèi)血容量指數(shù)）850——1000ml/m2CFI（心功能指數(shù))4.5——6.5l/minGEF25------35%HR(心率）60——90b/minCVC（中心靜脈壓）2——10mmHgMAP（有創(chuàng)平均動脈壓）70——90mmHgGEDVI（全心舒張末期容積）600----800ml/m2SVRI（系統(tǒng)血管阻力指數(shù)）1700——2400dyn.seccm-5.m2SVI（每搏輸出量指數(shù)）40——60ml/m2PPV≦10%SVV（每搏輸出量變異）≦10%ELWL（血管外肺水指數(shù)）3.0——7.0ml/kg心肌收縮力和外周阻力反映心臟前負荷床旁定量監(jiān)測肺部狀態(tài)和肺通透性損傷情況的唯一參數(shù)

反映心臟前負荷29四、正常值數(shù)參數(shù)正9常值單位正常值單位CI（心指數(shù)）3SVV/PPVGEDVCOEVLW擴容

決定繼續(xù)擴容停止補液SVV和PPV

預(yù)測容量反映GEDV

監(jiān)測擴容后實際的有效增加前負荷的量EVLW

判斷肺部對擴容的承受度，避免肺水腫CO評估擴容后實際效果PiCCO技術(shù)的價值指導擴容或者容量限制

尤其是針對ALI/ARDS病人以及循環(huán)休克30SVV/PPV擴容決定繼續(xù)擴容停止補液SVV和502.3650924MAPCIGEDViEVLWPPV

%552.7700919擴容繼續(xù)擴容583.17501616停止補液考慮藥物治療治療方案?A-不進行治療B-擴容C-正性肌力藥物D-血管加壓藥小測試31502.3650924MAPCIGEDViEVLWPPV32DrugsVolume現(xiàn)在的情況如何?.………..……..………………心輸出量!前負荷如何?.………………......….………………......…全心舒張末期容積!容量會升高CO嗎?....………...………..………………......…每搏量變異!后負荷如何?……………..…...………………......…系統(tǒng)血管阻力!肺是否干燥?...…….……...…..…..………………......…血管外肺水!PiCCO回答下列相關(guān)問題COGEDVSVVSVREVLW*notavailableintheUSA(p63)PiCCO回答下列相關(guān)問題3232DrugsVolume現(xiàn)在的情況如何?.………..…….注意事項

PiCCO導管有5F、4F、3F3種型號可供選擇，可置于股動脈、橈動脈或腋動脈，一般多選擇股動脈。導管尖端不能進入主動脈。置管和留管過程中注意無菌操作。保持管路通暢。換能器壓力“調(diào)零”，并將換能器參考點置于腋中線第4肋間心房水平，一般每6~8h進行一次“調(diào)零”。每次動脈壓修正后，都必須通過熱稀釋測量法對脈搏指示分析法進行重新校正。

33注意事項PiCCO導管有5F、4F、3F3種型號可供選擇

注意選擇合適的注射液溫度和容積，注射液體容量必須與心輸出量儀器預(yù)設(shè)液體容積一致，注射時間在5s以內(nèi)。

有主動脈瘤存在時，lTBVI/GEDVI數(shù)值不準確。

動脈導管留置一般不超過10d，如出現(xiàn)導管相關(guān)性感染征象，應(yīng)及時將導管拔出并且留取血標本進行培養(yǎng)長時間動脈留管，注意肢體局部缺血和栓塞。接受主動脈內(nèi)球囊反搏治療的患者，脈搏指示分析法不能準確監(jiān)測各項指標。3434注意選擇合適的注射液溫度和容積，注射液體容量必須與心輸出量五、PiCCO優(yōu)點創(chuàng)傷小-只需放置中心靜脈和動脈導管，無需肺動脈導管，可用于兒童。初始設(shè)置時間短-可在幾分鐘內(nèi)開始使用。動態(tài)、連續(xù)測量-每次心臟跳動測量心輸出量、后負荷和容量反應(yīng)性（beatbybeat）。無需胸部X線-來確認導管位置。效費比-比連續(xù)肺動脈導管價格便宜，動脈PiCCO導管可以放置10天，減少重癥監(jiān)護時間及花費。參數(shù)更明確-即使對于沒有多少經(jīng)驗的人員而言，PiCCO參數(shù)也非常易于判斷和理解。血管外肺水-床旁定量測量肺水腫。35五、PiCCO優(yōu)點35六、PiCCO監(jiān)測的護理妥善安置固定導管位置。無菌操作，穿刺部位碘伏消毒，換藥。定期更換延長管、三通、肝素帽等。不能用于輸液。測量時，患者平臥位，置管側(cè)肢體避免彎曲，出現(xiàn)測量結(jié)果時方能觸摸或移動病人或?qū)Ч?，患者體溫偏低時采用升溫、保溫措施觀察穿刺點有無紅腫、滲血、分泌物，及時處理。觀察動脈波形，及時處理異常。觀察記錄患者下肢皮溫及足背動脈搏動，觀察下肢有無水腫，靜脈回流受阻等表現(xiàn)。拔管后按壓穿刺部位15-30min。對凝血機制異常的病人，穿刺后常規(guī)沙袋（1-1.5kg）壓迫6-8h。36六、PiCCO監(jiān)測的護理3633主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)3733主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)37主動脈內(nèi)球囊反搏

一、定義主動脈內(nèi)球囊反搏(intra—aorticballoonpumpIABP)是目前在心臟血管疾病方面臨床應(yīng)用較廣泛而有效的機械性輔助循環(huán)裝置，由動脈系統(tǒng)植入一根帶氣囊的導管至降主動脈內(nèi)左鎖骨下動脈開口遠端，進行與心動周期相應(yīng)的充盈擴張和排空，使血液在主動脈內(nèi)發(fā)生時相性變化，從而起到機械輔助循環(huán)作用的一種心導管治療方法。ABP可降低主動脈阻抗，增加冠狀動脈血供，降低左室射血分數(shù)，減少心臟做功，降低心肌耗氧，增加氧供，達到改善心功能的目的。對手術(shù)前后的心肌缺血的控制有良好的作用，尤其在改善高危患者的手術(shù)結(jié)果和存活率等方面的意義重大。目前隨著適應(yīng)證的擴大，其監(jiān)護及并發(fā)癥的問題也較為突出。據(jù)文獻報道，并發(fā)癥的發(fā)生率為20％左右38主動脈內(nèi)球囊反搏

一、定義主動脈內(nèi)球囊反搏(intra—ao應(yīng)用目的心臟舒張期球囊充氣，增加主動脈內(nèi)舒張壓，冠狀動脈壓升高從而提高冠狀動脈灌注量，增加心肌供氧心臟收縮前，氣囊排氣，主動脈壓力下降，左室的射血阻力減少，降低耗氧量，增加心排量39應(yīng)用目的心臟舒張期球囊心臟收縮前，39二、IABP適應(yīng)征（一）心臟外科圍手術(shù)期應(yīng)用適應(yīng)征1高危因素，術(shù)前預(yù)防應(yīng)用危重搭橋患者，急性心梗行急診搭橋患者，EF小于30％搭橋患者，晚期風濕病患者及血液動力學不穩(wěn)定、手術(shù)危險性大的復(fù)雜病人。2心臟直視術(shù)后脫機困難，左心衰，急性心肌梗塞患者，復(fù)跳后血壓無法維持，必須依賴人工心肺機輔助患者。3心臟直視術(shù)后出現(xiàn)低心排，心功能衰竭。4心臟移植手術(shù)的輔助治療，術(shù)前心臟功能差及無供體心臟，術(shù)后心功能差需進一步輔助。5人工心臟的過渡治療。（二）心內(nèi)科應(yīng)用適應(yīng)征1急性心肌梗塞并發(fā)心源性休克，血壓難以維持。2不穩(wěn)定型或變異性心絞痛持續(xù)24小時。3急診行心導管檢查及介入治療心功能差，血流動力學不穩(wěn)定患者。4頑固性嚴重心律失常藥物治療無效患者。5難治性左心衰竭或彌漫性冠狀動脈病變不能做搭橋患者。

40二、IABP適應(yīng)征40（三）、應(yīng)用指征

（1）多巴胺用量＞10μg/（kg·min），并用2種升壓藥，血壓仍呈下降趨勢（2）心臟排血指數(shù)＜2.0L/（m2·min）。（3）平均動脈壓＜50mmHg（6.67kPa）。（4）左心房壓＞20mmHg（2.67kPa）。（5）中心靜脈壓＞15cmH2O（1.47kPa）。（6）尿量＜0.5ml/（kg·h）。（7）末梢循環(huán)差，手足涼。（8）精神委靡，組織供氧不足，動脈或靜脈血氧飽和度低。一有指征應(yīng)盡早應(yīng)用，以免病情惡化，錯過治療時機。41（三）、應(yīng)用指征41

三、IABP禁忌證1嚴重主動脈關(guān)閉不全；2主動脈夾層動脈瘤、主動脈瘤、竇瘤破裂及主動脈大動脈有病理改變或大動脈有損傷者；3全身有出血傾向，腦出血患者；4不可逆腦損害；5心臟停搏，室顫及終末期心肌病患者；6心內(nèi)畸形糾正不滿意者；7周圍血管疾患放置氣囊管有困難者；8惡性腫瘤有遠處轉(zhuǎn)移者。42三、IABP禁忌證42四、IABP操作方法（一）、IABP的建立1常用股動脈經(jīng)皮穿刺法，較少選股動脈切開法和主動脈插管法；2插入深度約750px，X線下mark在降主動脈起始端為最佳位置；3觸發(fā)模式：多由心電圖觸發(fā)。無自主心率或心動過緩者可由起搏觸發(fā)。4設(shè)置參數(shù)：起搏比率常從1：1開始，氣壓由高開始，心功能改善后逐漸下調(diào)。（二）、反搏有效指標1主動脈收縮壓力波形降低而舒張壓力波形明顯上升；2正性肌力藥、活性藥、多巴多酚用量逐漸減少；3血液動力學逐漸趨向穩(wěn)定，心排量上升；4尿量增加，腎灌注好；5末稍循環(huán)改善，心率、心律恢復(fù)正常。（三）、抗凝治療1肝素：0.5-0.8mg/kg，4－6小時一次。APTT延長兩倍以上。2低分子右旋糖酐：10－20ml/h，靜點或口服乙酰水楊酸0.3-0.5g，8小時一次，用于禁用肝素患者。3體循環(huán)期間和術(shù)中、術(shù)后滲血多而心包縱膈引流管未拔除患者，可不用其他抗凝藥。43四、IABP操作方法43

IABP球囊的位置位置:左鎖骨動脈以下2-3cm（第二肋間）和腎動脈開口之間的降主動脈內(nèi).確定位置:

可通過胸部X光片觀察導管尖端是否位于第2-3肋間.接IABP機器44IABP球囊的位置位置:接IABP機器44

IABP球囊的位置異常●放置位置過高氣囊可能阻塞左鎖骨下動脈的開口左上肢灌注不足●放置位置過低氣囊可能阻塞腎動脈的開口腎動脈灌注不足尿量減少45IABP球囊的位置異?！穹胖梦恢眠^高氣囊可能阻塞左鎖阻斷主動脈截面積：球囊充氣后的大小應(yīng)該是主動脈直徑的80-90%。如果球囊的太大，會損傷主動脈；而球囊的體積太小，反搏會無效。

IABP導管阻塞面積46阻斷主動脈截面積：IABP導管阻塞面積46

連接壓力傳感器中心腔血壓監(jiān)護的連接示意Y接頭加壓鹽水袋保持300mmHg壓力連續(xù)沖洗裝置測壓管路長度不超過8Ft或240cm連接至球囊反搏泵的魯爾接頭處

導管連接47連接壓力傳感器中心腔血壓監(jiān)護的連接示意Y接頭加壓鹽水袋

顯示面板波形顯示心電圖是綠色波，以白色部分突出充放氣時間動脈壓是紅色波，以白色部分突出充放氣時間球囊壓是藍色波,以mmHg為單位48顯示面板波形顯示心電圖是綠色波，以白色部分突出充放氣

ECG導線

ECG信號傳輸線ECG信號的輸入接口49ECG導線ECG信號傳輸線ECG信號的輸入接口49IABP快速操作步驟H-----HELIUM（氦氣）

E-----ECG（心電圖）

A-----AP（動脈血壓）

R-----RESET（球囊氣量設(shè)置）RATIO（反搏比率）

T-----TRIGGER（觸發(fā)模式）TIMING（充放氣時機）

I.PowerOn打開電源

II.PatientConnect病人連接

III.PumpOn啟動泵50IABP快速操作步驟H-----HELIUM（氦氣）安裝氦氣瓶；打開減壓閥；如左圖屏幕右下方顯示氦氣余量。氦氣供應(yīng)在反搏中更換氦氣時無需中斷反搏，即可自動填充開機后，自動執(zhí)行排氣動作51安裝氦氣瓶；氦氣供應(yīng)在反搏中更換氦氣時無需中斷反搏，即可自動充氣量調(diào)節(jié)球囊充氣量調(diào)節(jié)及壓力波形

球囊壓力波形球囊充氣氣量的設(shè)置保證PDP與球囊的平臺壓力在±25mmHg之間52充氣量調(diào)節(jié)球囊充氣量調(diào)節(jié)及壓力波形球囊壓力波形球囊充氣氣量球囊

導管扭曲

球囊壓力波形的變化漏氣持續(xù)充盈53球囊導管扭曲球囊壓力波形的變化漏氣持續(xù)充盈53

球囊壓力波形的變化心率慢時心率快時血壓高時血壓低時54球囊壓力波形的變化心率慢時心率快時血壓高時血壓低時5

反搏頻率1:1

1:2

1:3

1:1，1:2，1:4，1:855反搏頻率1:11:21:3在使用IABP時的動脈壓力波形的改變舒張期球囊增壓冠脈灌注有輔助的舒張末壓MVO2

需求有輔助的收縮壓無輔助的收縮壓球囊開始充氣

無輔助的舒張末壓

1401201008060mmHg

如何確定正確的充放氣時機通過動脈壓力波形來判斷及調(diào)節(jié)56在使用IABP時的動舒張期球囊增壓有輔助的舒張末壓有輔助的收

IABP的觸發(fā)ECG觸發(fā)最常用的觸發(fā)模式選擇一個R波高尖、T波低平的導聯(lián)HR>150/min,降低IABP的效能可用于房顫心律壓力觸發(fā)各種原因ECG不能有效觸發(fā)時要求收縮壓>50mmHg，脈壓差>20mmHg不建議用于不規(guī)則的心律57IABP的觸發(fā)ECG觸發(fā)最常用的觸發(fā)模式壓力觸發(fā)起搏器觸發(fā)用于心房、心室及房室起搏100%起搏頻率ApaceVPace固定頻率（內(nèi)觸發(fā)）用于病人不能產(chǎn)生心臟輸出固定頻率（自動狀態(tài)為80/min）可用于收縮壓<50mmHg58起搏器觸發(fā)用于心房、心室及房室起搏ApaceVPace固定頻充放氣時機的調(diào)整主要是觀察機器以1:2比率反搏時的血壓波形

1。PDP點是否高于PSP點10mmHg的壓力值以上。（虛線①）

2。PSP點是否略高于APSP點。（虛線②）

3。PAEDP點是否略高于BAEDP點。（虛線③）PSPAPSP反搏輔助后的收縮壓BAEDP球囊在主動脈內(nèi)的末期舒張壓PAEDP病患的主動脈末期舒張壓PDP①②③

動脈壓力波形圖59充放氣時機的調(diào)整主要是觀察機器以1:2比率反搏時的血壓波形

時相

氣囊的充氣/放氣時間以ECG為觸發(fā)方式：充氣點為T波終點放氣點在QRS波前以壓力為觸發(fā)方式：充氣點在DN點前；放氣點在主動脈舒張末壓點WithoutIABPWithIABPassist1:260時相氣囊的充氣/放氣時間以ECG為觸發(fā)方時相錯位引起的生理效應(yīng)充氣過早生理效應(yīng):主動脈瓣提前關(guān)閉每搏量/心輸出量減少前負荷增加增加加心肌耗氧.充氣過晚生理效應(yīng):冠脈灌注不足放氣過早生理效應(yīng):★反搏壓不足★可能出現(xiàn)冠脈和頸動脈逆流★由于冠脈血液逆流可引起心絞疼★沒足夠后負荷降低效果★增加心肌耗氧.放氣過晚

生理效應(yīng):?完全沒有減低后負荷?由于是左心室射血的阻力增加和等容收縮期延長而增加心肌耗氧?球囊阻擋左室心排血而增加后負荷61時相錯位引起的生理效應(yīng)充氣過早放氣過早生理效應(yīng):生理效應(yīng):充放氣時機三部曲CompanyLogo1. 在DN前充氣

如果在DN前>40ms–充氣過早

如果可見DN–充氣過晚2. BAEDP<PAEDP

如果BAEDP≥PAEDP–放氣過晚3. APSP<PSP

如果APSP=PSP–放氣過早

CompanyLogoAPSPPDPPSPPAEDPPAEDPBAEDPDN70558062充放氣時機三部曲CompanyLogo1. 在DN前充氣IABP對血流動力學影響

可變指標變化主動脈收縮壓降低主動脈舒張壓

升高平均動脈壓升高左心室舒張末期壓力降低左心室后負荷降低射血分數(shù)增加心內(nèi)膜下心肌存活率增加體循環(huán)血管阻力下降63IABP對血流動力學影響

可變指標五、IABP注意事項1．反搏球囊應(yīng)處于左鎖骨下動脈遠端，腎動脈以上的位置。2．選擇合適的觸發(fā)方式。首選心電圖觸發(fā)：注意貼牢電極避免脫落或接觸不良，選擇一個R波高尖的最佳心電導聯(lián)，并確保QRS波幅＞0.5mV（低于0.5mV不易觸發(fā)）。氣囊充氣應(yīng)選擇T波峰上，氣囊放氣選在心電圖R波的起始或波峰上。當患者使用起搏器維持心率時，可用起搏觸發(fā)。用心電圖觸發(fā)者，心率＞140/s，可改用2：1反搏。當各種原因心電圖不能有效觸發(fā)時，可用壓力波形觸發(fā)：此時主動脈收縮壓應(yīng)＞6.67kPa（50mmHg），脈壓差應(yīng)＞2kPa。氣囊充氣位于主動脈重搏波形的切跡上，氣囊放氣位于主動脈波形起始之前。機內(nèi)觸發(fā)適于心排血量低，血壓低于6.67kPa（50mmHg），無理想動脈波形者。3．反搏后舒張壓波峰應(yīng)高于收縮壓，理想的反搏效果應(yīng)維持反搏壓在14.7~17.3kPa（110~130mmHg），終末舒張壓下降不超過1.33kPa（10mmHg）。4．血流動力學穩(wěn)定后先減少正性肌力藥物的應(yīng)用。12~24h后情況仍穩(wěn)定時，再逐步減少反搏頻率，改用2：1、3：1反搏，或減少球囊的充氣量。每64五、IABP注意事項64

次調(diào)整后，血流動力學仍維持穩(wěn)定，則可以停止反搏。5．仔細閱讀主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）的使用說明書。熟悉預(yù)警系統(tǒng)，包括觸發(fā)、漏氣、導管位置、驅(qū)動裝置、低反搏壓、氣源（氦氣）不足及系統(tǒng)報警等。6.使用IABP均為危重患者，隨時注意生命體征、出入量等。7.術(shù)口有無出血及血腫，術(shù)側(cè)下肢有無缺血及神經(jīng)壓迫表現(xiàn)。8導管置入深度，有無移位。9.有無主動脈夾層、腸系膜動脈、腎動脈閉塞。10.ABP需抗凝并會對血小板造成破壞，應(yīng)監(jiān)測凝血功能及血色素、血小板。11.ABP機工作狀態(tài)是否正常。65次調(diào)整后，血流動力學仍維持穩(wěn)定，則可以停止反搏。6IABP并發(fā)癥及防治1、下肢缺血，嚴重者甚至下肢壞死：（1）原因：a：股動脈內(nèi)腔細?。籦血栓形成及脫落。（2）預(yù)防：a：選擇氣囊管要合適；b：積極抗凝治療；c：確屬股動脈內(nèi)腔細小、硬化鈣化，末端血流不暢者及時終止，拔除插管。2、動脈損傷、撕裂、穿孔：要求操作準確、輕柔。3、插管困難，發(fā)生率10％－25％，股、髂動脈粥樣硬化，改用小型號氣囊管4、動脈栓塞，發(fā)生率2％。5、感染：加強護理，抗生素治療。6、出血：監(jiān)測凝血功能，調(diào)整抗凝劑，局部用藥。7、血小板減少：監(jiān)測血象，必要時輸血小板。8、導管插入動脈夾層。9、氣囊破裂：臨床表現(xiàn)為突然的劇烈的腹痛或者背痛、低血壓、心動過速、血細胞比容下降。如果發(fā)生球囊破裂應(yīng)當立即停止進行主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療。醫(yī)生要囑咐病人取膀胱截石位，直到將主動脈內(nèi)球囊反搏導管拔出。采取這種姿勢反搏驅(qū)動氣體（氦氣）可以從大的主動脈游離到主動脈末端66IABP并發(fā)癥及防治如果發(fā)生球囊破裂應(yīng)當立即停止進行主動脈內(nèi)Contents1234術(shù)后護理心電監(jiān)測，注意心電圖變化

觀察反搏效果

體位的護理

球囊反博導管的護理密切注意病人的生命體征和意識狀態(tài),持續(xù)嚴密觀察心率、心律及QRS波變化，若心率過快、過緩，心律?30次/分，?150次/分時，均應(yīng)積極查找原因并及時調(diào)整心律；發(fā)現(xiàn)惡性心律失常，立即對癥處理；以保證更佳的反搏效果。應(yīng)用IABP治療的病人要絕對臥床，取平臥位或半臥位小于45度，上氣墊床。穿刺側(cè)下肢伸直，避免屈膝、屈髖，插管側(cè)大腿彎曲不能超過30°角，更不能坐起來，踝關(guān)節(jié)處可用約束帶固定。保持肢體功能位，加強基礎(chǔ)護理預(yù)防褥瘡的發(fā)生。病人需要翻身時，翻身幅度不宜過大，下肢與軀體成一直線，避免穿刺側(cè)屈曲受壓。反搏有效的征兆包括循環(huán)改善（皮膚、面色可見紅潤，肢體末端轉(zhuǎn)暖），中心靜脈壓下降，尿量增多，舒張壓及收縮壓回升。因此，準確觀察記錄動脈收縮壓、舒張壓、平均壓、反搏壓與波形變化，主動脈收縮峰壓和舒張末壓反搏后都較反搏前降低，而平均壓上升，這說明反搏有效。影響反搏因素

主動脈壁的彈性左心室的每搏心排血量主動脈內(nèi)的壓力外周動脈血管阻力心率和心律球囊的位置球囊的長度和大小?球囊導管妥善固定?觀反搏圖形是否正常、規(guī)律?防止導管移位、打折、斷開?植入的反搏導管堵塞或部分堵塞?導管位置不佳?氣囊漏氣或破裂?觀察IABP外固定導管內(nèi)有無血跡67Contents1234術(shù)后護理心電監(jiān)測，注意心電圖變化Contents5

抗凝治療的監(jiān)測6

下肢缺血的預(yù)防、足背動脈的監(jiān)測7腎功能保護傷口的觀察和護理8術(shù)后護理30min定時沖洗中心腔1次，沖洗時間大于15秒，反博減弱、沖管有阻力時，回抽3ml后在沖洗。在應(yīng)用肝素抗凝過程中定期監(jiān)測凝血、血小板計數(shù)病人的部分凝血激酶時間一般被控制在正常時間的1.5-2倍。血小板計數(shù)同樣也應(yīng)當受到密切監(jiān)測，一般不低于150×109/L。病人每日應(yīng)當檢測血紅蛋白和血細胞比容。密切觀察臨床出血征象，如局部滲血，及時處理臨時停止反搏，持續(xù)時間不應(yīng)超過30分鐘，以避免形成血栓！護士對應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療的病人應(yīng)重點觀察其脈搏、皮膚顏色、感覺、肢體運動、毛細血管充盈時間、插管側(cè)肢體的溫度。這些觀察有助于預(yù)防主動脈損傷、肢體缺血、血腫形成。下肢缺血是主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療的常見并發(fā)癥，其有害的后遺癥可能導致骨筋膜切開、截肢，并且使病人往院時間延長。在主動脈內(nèi)球囊反搏導管放置以后第一個小時內(nèi)每隔15分鐘要檢查觸摸病人雙下肢的脛后動脈和足背動脈，并做好標記以判斷其動脈搏動情況，此后2小時內(nèi)每隔30分鐘測量一次，再以后在整個主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療過程中每1小時測量一次。多普勒血流測量儀可以探測到微弱的動脈搏動。當肢體出現(xiàn)血流灌注低下時應(yīng)當立即撤出主動脈內(nèi)球囊反搏導管。IABP導管植入本身就易成為細菌進入人體的通道，若護理不當極易引起全身感染。更換鞘管插管處的敷料嚴格無菌操作,要防止鞘管或反搏導管移位，影響反搏效果。觀察穿刺部位有無滲血、血腫、發(fā)紅現(xiàn)象遵醫(yī)囑預(yù)防用藥。在主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療開始以后可以注意到腎功能有所改善，這是心排血量改善所產(chǎn)生的結(jié)果。采用主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療也可能造成腎功能損害，例如腎臟血栓栓塞、主動脈內(nèi)球囊導管進入腎動脈或者腎動脈阻塞。因此在每日的監(jiān)護中應(yīng)當包括檢查尿常規(guī)、有關(guān)的腎功能測試。當尿潛血或者血尿素氮和肌酐升高，活動性出血或者貧血，均應(yīng)當警惕。68Contents5抗凝治療的監(jiān)測6下肢缺血11

常見報警系統(tǒng)12配合拔管護理術(shù)后護理

10心理護理9保持適當?shù)难鹾显谥委熤幸S持病人適當?shù)难鹾稀Ｗo士還要監(jiān)測病人是否出現(xiàn)呼吸功能不全。每隔2-4小時或者有必要隨時聽診肺部呼吸音變化。啰音或者支氣管呼吸音可能表示因為進行性的心臟衰竭而出現(xiàn)肺淤血。根據(jù)監(jiān)測動脈血氣分析的結(jié)果調(diào)整氧的供給，常規(guī)進行呼吸監(jiān)護，病人臥床姿勢的改變幅度應(yīng)盡可能小。床頭抬高不應(yīng)該超過45°，以免使大腿根部插管部位受到影響。另外，可以給予病人心理支持，由于使用IABP的病人病情都比較重，病人心理存在一定的憂慮，恐懼狀態(tài)，所以在使用前要反復(fù)向病人及家屬解釋其必要性、有效性和安全性，給病人以安慰、鼓勵，使病人增強戰(zhàn)勝疾病的信心，同時術(shù)后應(yīng)保持病房安靜、溫度適宜，使病人感到舒適，確保病人休息和睡眠。6911常見報警系統(tǒng)12配合拔管護理術(shù)后護理

報警無觸發(fā)信號檢查起搏器持續(xù)信號質(zhì)量差觸發(fā)信號干擾無壓力觸發(fā)IABP環(huán)路漏氣自動充氣失敗氦氣泄露球囊壓力過高IAB導管脫落70報警無觸發(fā)信號檢查起搏器持續(xù)信號質(zhì)量差觸發(fā)信號干擾無壓有停反搏的指標，將反搏的時相由1:1改為1:4，穩(wěn)定后停止反搏，拔出穿刺管拔管后穿刺口的處理：徒手按壓穿刺口30min后予彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫6h，穿刺肢體伸直制動24小時

觀察足背動脈，皮膚顏色溫度、感覺，穿刺口出血情況，周圍有無血斑血發(fā)生做好制動解釋安慰患者

配合拔管護理拔管前停反搏時間為30min，不超過2h，以免形成血栓。掌握停反搏指征：循環(huán)改善，多巴胺<5ug/kg.min,主動脈收縮壓大于90mmHg，心臟指數(shù)大于2.5L/(min.m2),尿量>1ml/kg.h、手足暖、末梢循環(huán)好撤除指征（1）血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定，心排血量指數(shù)＞2.5L/（m2·min），平均動脈壓＞80mmHg（10.67kPa）。（2）神智清楚，末梢循環(huán)良好。尿量＞1ml/（kg·h）。（3）多巴胺用量＜5μg/（kg·min），且依賴性小，減量后對血流動力學影響?。?）心電圖無心律失?；蛐募∪毖谋憩F(xiàn)。（5）已撤除呼吸機，血氣正常。

71有停反搏的指標，將反搏的時相由1:1改為1:4，穩(wěn)定后停止反謝謝聆聽·72謝謝聆聽·72此課件下載可自行編輯修改，供參考！部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請與我聯(lián)系刪除！此課件下載可自行編輯修改，供參考！重癥醫(yī)學科

六月份護理查房麗組許麗組2016年6月30日重癥醫(yī)學科

六月份護理查房麗組目錄急性病毒性心肌炎picco監(jiān)測olo主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)75目錄急性病毒性心肌炎picco監(jiān)測olo主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)21LOREMIPSUMDOLOR1急性病毒新心肌炎761LOREMIPSUMDOLOR1急性病毒新心肌炎3急性病毒性心肌炎1、定義：是指嗜心肌性病毒感染引起的，以心肌非特異性間質(zhì)性炎癥為主要病變的心肌炎。病毒性心肌炎包括無癥狀的心肌局灶性炎癥和心肌彌漫性炎癥所致的重癥心肌炎。2、病因：臨床上絕大多數(shù)病毒性心肌炎由病毒可引起心肌炎癥狀病變，其中以引起腸道和上呼吸道感染的病毒感染最多見。尤其柯薩奇病毒A組、柯薩奇病毒B組、艾可（ECHO）病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒為常見致心肌炎病毒，其中柯薩奇病毒B組病毒是最主要的病毒。其他如腺病毒、流感、副流感病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、乙型腦炎病毒、肝炎病毒、帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒和艾滋病病毒等。一、定義及病因77急性病毒性心肌炎一、定義及病因4二、發(fā)病機制

病毒直接作用。病毒感染機體后，病毒經(jīng)血流直接侵犯心肌，病毒本身所致溶細胞作用，亦稱病毒復(fù)制期，是發(fā)病早期病毒在心肌細胞內(nèi)主動復(fù)制并直接作用心肌，引起心肌損害和功能障礙。免疫反應(yīng)。對于大多數(shù)病毒性心肌炎，尤其是慢性心肌炎，目前認為主要通過免疫變態(tài)反應(yīng)而致病。主要是T細胞以及多種細胞因子和一氧化氮等介質(zhì)的心肌損害、微血管損害。典型病變是心肌間質(zhì)增生、水腫及充血、大量炎性細胞浸潤。78二、發(fā)病機制5三、臨床表現(xiàn)病毒性心肌炎患者臨床表現(xiàn)取決于病變的廣泛程度和部位，輕者可無癥狀，重者可出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克和猝死。1、病毒感染癥狀。約病人常出現(xiàn)心悸50％患者常在發(fā)病前1～3周有上呼吸道或腸道感染史，表現(xiàn)為發(fā)熱、全身酸痛、咽痛、倦怠、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。2、心臟受累癥狀。病人常出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛或心前區(qū)隱痛、頭暈、呼吸困難、水腫等表現(xiàn)，甚至發(fā)生阿-斯綜合征（Adams-Stokes）綜合征；極少數(shù)患者出現(xiàn)心力衰竭或心源性休克和猝死。79三、臨床表現(xiàn)63、體格檢查。①心臟增大：病情輕者通常無心臟增大，重者可出現(xiàn)心臟輕到中度增大；②心率和心律的改變：與發(fā)熱不平行的心動過速、心率異常緩慢和各種心律失常，其中以室性期前收縮最常見；③心音變化：第一心音減弱或分裂，心音可呈胎心律樣；⑤合并心力衰竭的其他體征：肺部濕性啰音、頸靜脈怒張、肝臟增大和雙下肢水腫；⑥病情嚴重者可出現(xiàn)心源性休克的體征。803、體格檢查。7四、分期病毒性心肌炎病程各個階段的時間劃分比較困難一般急性期定位在3個月恢復(fù)期：3個月至1年慢性期：病情反復(fù)，遷延不愈，多在一年以上。后遺癥期：病程長久，臨床已無明顯癥狀，但遺留有較固定的心電圖異常等。81四、分期一般急性期定位在3個月恢復(fù)期：3個月至1年慢性期：病五、實驗室檢查及輔助檢查1、實驗室檢查（1）血液生化檢查

白細胞計數(shù)增高、血沉增快、C反應(yīng)蛋白增加。急性期可出現(xiàn)血清肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）、血清肌鈣蛋白T、血清肌鈣蛋白I增加。（2）病毒學檢查

可從咽拭子、糞便、心肌組織中分離病毒或用PCR技術(shù)檢測病毒RNA；血清中檢測特異性抗病毒抗體滴定度。血清柯薩奇病毒IgM抗體滴度明顯增高，外周血腸道病毒核酸陽性或肝炎病毒血清學檢查陽性;心內(nèi)膜心肌活檢有助于病原學診斷。82五、實驗室檢查及輔助檢查92、輔助檢查（3）心電圖

ST-T改變，常見T波倒置或降低，也可有ST段輕度移位；各種心律失常，以室性心律失常和房室傳導阻滯多見。嚴重心肌損害時可出現(xiàn)病理學Q波。（4）胸部X線

病情輕者可正常；病情重者可有心影增大。（5）超聲心動圖

病情輕者可正常；病情重者可有左心室增大、室壁運動減低、心臟收縮功能異常、心室充盈異常等。（6）放射性核素心肌顯像

可顯示心肌細胞壞死區(qū)的部位和范圍，敏感性高，特異性低。（7）心內(nèi)膜心肌活檢

為有創(chuàng)檢查，主要用于病情危重、治療反應(yīng)差、病因不明的患者。陽性結(jié)果是診斷心肌炎的可靠證據(jù)。由于病毒性心肌炎病變可為局灶性，因取材誤差可出現(xiàn)陰性結(jié)果。832、輔助檢查108411數(shù)據(jù)分析85數(shù)據(jù)分析12六、治療要點1、一般治療：病毒性心肌炎病人在急性期應(yīng)絕對臥床休息，補充富含維生素和蛋白質(zhì)的食物。也可應(yīng)用幫助營養(yǎng)心肌和代謝的藥物。有嚴重并發(fā)癥病人可短期使用激素減輕心肌水腫。2、對癥治療：主要針對心律失常用藥。頻發(fā)室性期前收縮或有快速性心律失常者，選用抗心律失常藥物；完全性房室傳導阻滯者，可考慮使用臨時性心臟起搏器。目前不主張早期使用糖皮質(zhì)激素，但有房室傳導阻滯、難治性心力衰竭、重癥患者或考慮有自生免疫的情況下則慎用。心力衰竭者給予利尿藥和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑藥等治療。3、抗病毒治療：近年采用黃氏、牛磺酸、輔酶Q10等中西醫(yī)結(jié)合治療，有抗病毒，調(diào)節(jié)免疫功能等作用。干擾素也具有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫功能等作用。86六、治療要點13七、常見護理診斷1、疼痛；胸痛與心肌耗氧量、動脈供血不足有關(guān)2、舒適的改變胸悶、心悸與心肌受損有關(guān)。3、體溫過高與病毒感染有關(guān)4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要與疼痛致攝入量減少、飲食方式改變有關(guān)5、便秘與長期臥床有關(guān)6、活動無耐力與心肌受損、心律失常和疾病要求臥床休息有關(guān)7、焦慮與疾病逐漸加重、生活方式被迫改變有關(guān)8、知識缺乏與教育、經(jīng)歷有關(guān)9、潛在并發(fā)癥(l)心律失常：與心臟的自律性及傳導功能障礙有關(guān)。(2)心力衰竭：與心肌收縮無力有關(guān)。(3)心源性休克：與急性心排血功能障礙引起組織和器官血液灌注不足有關(guān)87七、常見護理診斷14八、護理措施（一）一般護理1、休息與活動減輕心臟負荷強調(diào)臥床休息，保證充足的睡眠，減少心肌耗氧量，促進心肌功能恢復(fù)，在急性期至少應(yīng)休息到熱退后3～4周。有心功能不全及心臟擴大者應(yīng)絕對臥床休息，一般總休息時間3～6個月。直至心臟大小回復(fù)正常和心功能恢復(fù)后，根據(jù)具體情況逐漸增加活動量。2、飲食護理心肌疾病病人，由于心力衰竭導致胃腸道淤血，病人消化功能較差，食欲缺乏，飲食宜給以高蛋白、高維生素、富含纖維素的清淡易消化飲食，少食多餐、避免飽餐、避免刺激性食物、心力衰竭是限制鈉鹽、水分攝入。長期臥床病人易發(fā)生便秘，指導病人多食富含纖維素的食物，多食新鮮蔬菜、水果，避免用力排便，必要時給予緩瀉劑。（二）病情觀察1、疼痛護理首先評估疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、誘因及緩解方式。當疼痛發(fā)作時應(yīng)立即停止活動，臥床休息，持續(xù)吸氧。

88八、護理措施152、心功能監(jiān)測密切觀察并記錄心率、脈搏的強弱和節(jié)律，注意血壓、體溫、呼吸及精神狀態(tài)的變化，以便對病情的發(fā)展作出正確的估計。對嚴重心律失常者應(yīng)持續(xù)進行心電監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)心律失常先兆，防止發(fā)生猝死。注意有無胸悶、呼吸困難、咳嗽、頸靜脈怒張、肝大、水腫等心力衰竭的表現(xiàn)。一旦發(fā)生，立即報告醫(yī)生，同時備好搶救的儀器和藥品。嚴格控制輸液量及速度，準確記錄出入量。3、并發(fā)癥觀察對于重癥病毒性心肌炎病人，急性期應(yīng)嚴密監(jiān)測心電監(jiān)護，注意心率、心律、心電圖的變化，密觀尿量、意識、皮膚黏膜顏色，注意有無呼吸困難、咳嗽、頸靜脈怒張、水腫、奔馬律、肺部濕羅音等表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)嚴重心律失?；蚣毙孕牧λソ撸⒓磁浜蠐尵?。（三）對癥及用藥護理(1)有胸悶、氣促、心律失常者應(yīng)給予供氧。應(yīng)用抗心律失常藥物時應(yīng)了解所用藥物的性能、特點和副作用。(2)煩躁不安者應(yīng)給予必要的解釋及安慰，保持病室環(huán)境安靜，必要時適當使用鎮(zhèn)靜劑。(3)需要靜脈輸液治療時，應(yīng)注意控制輸液速度，防止發(fā)生心力衰竭。(892、心功能監(jiān)測16

（4)應(yīng)用洋地黃類藥物治療心力衰竭時，應(yīng)注意由于心肌炎導致對洋地黃制劑較敏感，容易中毒，在用藥期間應(yīng)密切觀察心率、心律。若心率過緩或其他副作用出現(xiàn)時，應(yīng)及時報告醫(yī)師妥善處理。(5)對心源性休克應(yīng)積極做好輸液準備，及時有效的擴充血容量，改善微循環(huán)四、、心理護理心肌疾病病人由于長期的疾病折磨及心力衰竭的反復(fù)出現(xiàn)，常使病人焦慮、抑郁、甚至絕望。病毒性心肌炎病人多是中青壯年，常影響日常生活、學習和工作，易產(chǎn)生急躁的情緒。因此，向病人解釋疾病、治療方案及臥床休息的重要性，告訴病人體力恢復(fù)需要一段時間，解除其焦慮、恐懼心理，使其主動配合治療。

五、健康教育最根本的是加強鍛煉、增強體質(zhì)，預(yù)防呼吸道、消化道等病毒感染，流行期少到公共場所，一旦發(fā)病及時就診治療。注意營養(yǎng)，嚴格按心功能狀況保證休息。接受醫(yī)務(wù)人員的康復(fù)指導，防止復(fù)發(fā)。90（4)應(yīng)用洋地黃類藥物治療心力衰竭時，應(yīng)注意由于心肌炎導致91

PULSIONPiCCOplusPulseContourCardiacOutput（PiCCO）9118PULSIONPiCCOplusPulse92PiCCO技術(shù)是經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)的綜合，用于進一步的測量血液動力監(jiān)測和容量管理，并使大多數(shù)病人不再需要放置肺動脈導管：

脈搏輪廓分析技術(shù)中心靜脈注射PULSIOCATH校正

經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)注射tTPtpicco血流動力學監(jiān)測

一、定義9219PiCCO技術(shù)是經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)的綜二、PiCCO管道連接中心靜脈通道動脈熱稀釋導管壓力傳感器注射液體溫度傳感器93二、PiCCO管道連接中心靜脈通道動脈熱稀釋導管壓力傳感器注三、PiCCO材料壓力傳感器心輸量模塊接口導線中心靜脈導管(雙腔)動脈導管（股動脈）多功能監(jiān)護儀94三、PiCCO材料壓力心輸量接口導線中心靜脈導管(雙腔)動脈適應(yīng)癥任何原因引起的血流動力學不穩(wěn)定或存在可能引起這些改變的危險因素，并且任何原因引起的血管外肺水增加，或存在可能引起血管外肺水增加的危險因素，均為PiCCO監(jiān)測的適應(yīng)證。PiCCO導管不經(jīng)過心臟，尤其適用于肺動脈漂浮導管部分禁忌病人，如完全左束支傳導阻滯，心臟附壁血栓，嚴重心律失常病人和血管外肺水腫增加的病人，如急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、心力衰竭、水中毒、嚴重感染、重癥胰腺炎、嚴重燒傷以及圍手術(shù)期大手術(shù)病人等。95適應(yīng)癥任何原因引起的血流動力學不穩(wěn)定或存在可能引起這些改變的相對禁忌癥

PiCCO血流動力學監(jiān)測無絕對禁忌證，對于下列情況應(yīng)謹慎使用。

肝素過敏。

穿刺局部疑有感染或已有感染。

嚴重出血性疾病，或溶栓和應(yīng)用大劑量肝素抗凝。接受主動脈內(nèi)球囊反搏治療(IABP)病人。心內(nèi)分流、嚴重瓣膜反流主動脈瘤，主動脈狹窄肺葉切除術(shù)后巨大肺栓塞96相對禁忌癥

PiCCO血流動力學監(jiān)測無絕對禁忌證，對于下97中心靜脈導管注射液溫度探頭容納管（T型管）動脈熱稀釋導管注射液溫度電纜PULSION一次性壓力傳感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

溫度測量電纜壓力電纜9724中心靜脈導管注射液溫度探頭容納管（T型管）動脈熱稀釋導管溫度電纜和壓力電纜98溫度電纜和壓力電纜25操作步驟應(yīng)用Seldinger法插入上腔靜脈導管應(yīng)用Seldinger法于大動脈插入PiCCO動脈導管。溫度探頭與中心靜脈導管連接。準備好PULSION壓力傳感器套裝，并將其與PiCCO機器連接連接動脈壓力電線。打開機器電源開關(guān)。輸入病人參數(shù)。換能器壓力“調(diào)零”，并將換能器參考點置于腋中線第4肋間心房水平99操作步驟26測量開始上腔靜脈→右心房→右心室→升主動脈腹主動脈股動脈PICCO導管接收端左心室左心房→→→肺靜脈肺動脈→

從中心靜脈注入一定量的生理鹽水(2～15℃),10ml/次,勻速,4s內(nèi)注射完畢，途徑如上。做3次溫度稀釋心排血量測定。100測量開始上腔靜脈→右心房→右心室→升主動脈腹

PiCCO參數(shù)測定PiCCO可利用熱稀釋法測定心輸出量(CO)心臟指數(shù)(CI)胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBI)全心舒張末容量指數(shù)(GEDI)血管外肺水指數(shù)(ELWI）心功能指數(shù)(CFI)全心射血分數(shù)(GEF)肺血管通透性指數(shù)(PVPI)PiCCO可連續(xù)監(jiān)測下列參數(shù)每次心臟搏動的心輸出量(PCCO)及指數(shù)(PCCI)動脈壓(ABP)心率(HR)每搏量(SV)指數(shù)(SVI)每搏量變化(SVV)外周血管阻力(SVR)指數(shù)(SVRI)101PiCCO參數(shù)測定PiCCO可利用熱稀釋法測定四、正常值數(shù)參數(shù)正9常值單位正常值單位CI（心指數(shù)）3.5——5.0L/min/m2ITBL(胸內(nèi)血容量指數(shù)）850——1000ml/m2CFI（心功能指數(shù))4.5——6.5l/minGEF25------35%HR(心率）60——90b/minCVC（中心靜脈壓）2——10mmHgMAP（有創(chuàng)平均動脈壓）70——90mmHgGEDVI（全心舒張末期容積）600----800ml/m2SVRI（系統(tǒng)血管阻力指數(shù)）1700——2400dyn.seccm-5.m2SVI（每搏輸出量指數(shù)）40——60ml/m2PPV≦10%SVV（每搏輸出量變異）≦10%ELWL（血管外肺水指數(shù)）3.0——7.0ml/kg心肌收縮力和外周阻力反映心臟前負荷床旁定量監(jiān)測肺部狀態(tài)和肺通透性損傷情況的唯一參數(shù)

反映心臟前負荷102四、正常值數(shù)參數(shù)正9常值單位正常值單位CI（心指數(shù)）3SVV/PPVGEDVCOEVLW擴容

決定繼續(xù)擴容停止補液SVV和PPV

預(yù)測容量反映GEDV

監(jiān)測擴容后實際的有效增加前負荷的量EVLW

判斷肺部對擴容的承受度，避免肺水腫CO評估擴容后實際效果PiCCO技術(shù)的價值指導擴容或者容量限制

尤其是針對ALI/ARDS病人以及循環(huán)休克103SVV/PPV擴容決定繼續(xù)擴容停止補液SVV和502.3650924MAPCIGEDViEVLWPPV

%552.7700919擴容繼續(xù)擴容583.17501616停止補液考慮藥物治療治療方案?A-不進行治療B-擴容C-正性肌力藥物D-血管加壓藥小測試104502.3650924MAPCIGEDViEVLWPPV105DrugsVolume現(xiàn)在的情況如何?.………..……..………………心輸出量!前負荷如何?.………………......….………………......…全心舒張末期容積!容量會升高CO嗎?....………...………..………………......…每搏量變異!后負荷如何?……………..…...………………......…系統(tǒng)血管阻力!肺是否干燥?...…….……...…..…..………………......…血管外肺水!PiCCO回答下列相關(guān)問題COGEDVSVVSVREVLW*notavailableintheUSA(p63)PiCCO回答下列相關(guān)問題10532DrugsVolume現(xiàn)在的情況如何?.………..…….注意事項

PiCCO導管有5F、4F、3F3種型號可供選擇，可置于股動脈、橈動脈或腋動脈，一般多選擇股動脈。導管尖端不能進入主動脈。置管和留管過程中注意無菌操作。保持管路通暢。換能器壓力“調(diào)零”，并將換能器參考點置于腋中線第4肋間心房水平，一般每6~8h進行一次“調(diào)零”。每次動脈壓修正后，都必須通過熱稀釋測量法對脈搏指示分析法進行重新校正。

106注意事項PiCCO導管有5F、4F、3F3種型號可供選擇

注意選擇合適的注射液溫度和容積，注射液體容量必須與心輸出量儀器預(yù)設(shè)液體容積一致，注射時間在5s以內(nèi)。

有主動脈瘤存在時，lTBVI/GEDVI數(shù)值不準確。

動脈導管留置一般不超過10d，如出現(xiàn)導管相關(guān)性感染征象，應(yīng)及時將導管拔出并且留取血標本進行培養(yǎng)長時間動脈留管，注意肢體局部缺血和栓塞。接受主動脈內(nèi)球囊反搏治療的患者，脈搏指示分析法不能準確監(jiān)測各項指標。107107注意選擇合適的注射液溫度和容積，注射液體容量必須與心輸出量五、PiCCO優(yōu)點創(chuàng)傷小-只需放置中心靜脈和動脈導管，無需肺動脈導管，可用于兒童。初始設(shè)置時間短-可在幾分鐘內(nèi)開始使用。動態(tài)、連續(xù)測量-每次心臟跳動測量心輸出量、后負荷和容量反應(yīng)性（beatbybeat）。無需胸部X線-來確認導管位置。效費比-比連續(xù)肺動脈導管價格便宜，動脈PiCCO導管可以放置10天，減少重癥監(jiān)護時間及花費。參數(shù)更明確-即使對于沒有多少經(jīng)驗的人員而言，PiCCO參數(shù)也非常易于判斷和理解。血管外肺水-床旁定量測量肺水腫。108五、PiCCO優(yōu)點35六、PiCCO監(jiān)測的護理妥善安置固定導管位置。無菌操作，穿刺部位碘伏消毒，換藥。定期更換延長管、三通、肝素帽等。不能用于輸液。測量時，患者平臥位，置管側(cè)肢體避免彎曲，出現(xiàn)測量結(jié)果時方能觸摸或移動病人或?qū)Ч埽颊唧w溫偏低時采用升溫、保溫措施觀察穿刺點有無紅腫、滲血、分泌物，及時處理。觀察動脈波形，及時處理異常。觀察記錄患者下肢皮溫及足背動脈搏動，觀察下肢有無水腫，靜脈回流受阻等表現(xiàn)。拔管后按壓穿刺部位15-30min。對凝血機制異常的病人，穿刺后常規(guī)沙袋（1-1.5kg）壓迫6-8h。109六、PiCCO監(jiān)測的護理3633主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)11033主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)37主動脈內(nèi)球囊反搏

一、定義主動脈內(nèi)球囊反搏(intra—aorticballoonpumpIABP)是目前在心臟血管疾病方面臨床應(yīng)用較廣泛而有效的機械性輔助循環(huán)裝置，由動脈系統(tǒng)植入一根帶氣囊的導管至降主動脈內(nèi)左鎖骨下動脈開口遠端，進行與心動周期相應(yīng)的充盈擴張和排空，使血液在主動脈內(nèi)發(fā)生時相性變化，從而起到機械輔助循環(huán)作用的一種心導管治療方法。ABP可降低主動脈阻抗，增加冠狀動脈血供，降低左室射血分數(shù)，減少心臟做功，降低心肌耗氧，增加氧供，達到改善心功能的目的。對手術(shù)前后的心肌缺血的控制有良好的作用，尤其在改善高?；颊叩氖中g(shù)結(jié)果和存活率等方面的意義重大。目前隨著適應(yīng)證的擴大，其監(jiān)護及并發(fā)癥的問題也較為突出。據(jù)文獻報道，并發(fā)癥的發(fā)生率為20％左右111主動脈內(nèi)球囊反搏

一、定義主動脈內(nèi)球囊反搏(intra—ao應(yīng)用目的心臟舒張期球囊充氣，增加主動脈內(nèi)舒張壓，冠狀動脈壓升高從而提高冠狀動脈灌注量，增加心肌供氧心臟收縮前，氣囊排氣，主動脈壓力下降，左室的射血阻力減少，降低耗氧量，增加心排量112應(yīng)用目的心臟舒張期球囊心臟收縮前，39二、IABP適應(yīng)征（一）心臟外科圍手術(shù)期應(yīng)用適應(yīng)征1高危因素，術(shù)前預(yù)防應(yīng)用危重搭橋患者，急性心梗行急診搭橋患者，EF小于30％搭橋患者，晚期風濕病患者及血液動力學不穩(wěn)定、手術(shù)危險性大的復(fù)雜病人。2心臟直視術(shù)后脫機困難，左心衰，急性心肌梗塞患者，復(fù)跳后血壓無法維持，必須依賴人工心肺機輔助患者。3心臟直視術(shù)后出現(xiàn)低心排，心功能衰竭。4心臟移植手術(shù)的輔助治療，術(shù)前心臟功能差及無供體心臟，術(shù)后心功能差需進一步輔助。5人工心臟的過渡治療。（二）心內(nèi)科應(yīng)用適應(yīng)征1急性心肌梗塞并發(fā)心源性休克，血壓難以維持。2不穩(wěn)定型或變異性心絞痛持續(xù)24小時。3急診行心導管檢查及介入治療心功能差，血流動力學不穩(wěn)定患者。4頑固性嚴重心律失常藥物治療無效患者。5難治性左心衰竭或彌漫性冠狀動脈病變不能做搭橋患者。

113二、IABP適應(yīng)征40（三）、應(yīng)用指征

（1）多巴胺用量＞10μg/（kg·min），并用2種升壓藥，血壓仍呈下降趨勢（2）心臟排血指數(shù)＜2.0L/（m2·min）。（3）平均動脈壓＜50mmHg（6.67kPa）。