第二十五章-腹部損傷病人的護理課件

第二十五章_腹部損傷病人的護理第二十五章_腹部損傷病人的護理1第二十五章_腹部損傷病人的護理課件2第二十五章_腹部損傷病人的護理課件3第二十五章_腹部損傷病人的護理課件4實質性：脾、腎、肝、胰空腔性：小腸、胃、結腸、膀胱二、分類按損傷器官性質實質性：脾、腎、肝、胰空腔性：小腸、胃、結腸、膀胱二、分5開放性損傷—銳性刀刺、槍彈、彈片……閉合性損傷—鈍性碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢……三、病因開放性損傷—銳性三、病因6第二十五章_腹部損傷病人的護理課件7第二十五章_腹部損傷病人的護理課件8第二十五章_腹部損傷病人的護理課件9第二十五章_腹部損傷病人的護理課件10第二十五章_腹部損傷病人的護理課件11第二十五章_腹部損傷病人的護理課件12注意！損傷發(fā)生時的條件和病人情況：飽食比空腹易損傷。注意有無合并其它部位的損傷。實質性臟器較空腔臟器易受傷?？涨慌K器的固定部位較游離部位易受傷。鄰近骨質處的臟器易受傷。注意！損傷發(fā)生時的條件和病人情況：飽食比空腹易損傷。13實質性臟器損傷出血失血性休克空腔臟器損傷腹膜炎感染性休克四、病理生理實質性臟器損傷四、病理生理14致傷原因及傷情不同，臨床表現(xiàn)差異較大

（一）開放性腹部損傷可見傷口，出血、滲液、滲尿、滲糞水，甚至有內臟脫出。

五、臨床表現(xiàn)致傷原因及傷情不同，臨床表現(xiàn)差異較大五、臨床表現(xiàn)15（二）實質臟器損傷（如肝、脾、胰、腎等或大血管），引起血性腹膜炎。主要表現(xiàn)為：腹腔內出血征和失血性休克。即：病人面色蒼白，脈搏加快、細弱、脈壓變小，嚴重者血壓下降、休克。腹痛呈持續(xù)性，一般不劇烈，腹膜刺激征也不嚴重。體征：出血量多時可有移動性濁音，肝、脾包膜下破裂表現(xiàn)為腹部包塊。腎損傷表現(xiàn)為血尿。

五、臨床表現(xiàn)（二）實質臟器損傷（如肝、脾、胰、腎等或大血管），引起血性腹161、脾破裂（占20%-40%）

多見于左上腹鈍器傷，尤其是并有門V高壓、血吸蟲病時更易損傷。中央型（脾實質深部）

分類被膜下（脾實質周邊）真性（實質與被膜）臨床多見，約85%

表現(xiàn)：腹腔內出血和出血性休克

五、臨床表現(xiàn)1、脾破裂（占20%-40%）五、臨床表現(xiàn)172、肝破裂（占15～20%）多見于右上腹受傷，分型與脾破裂相似。真性肝破裂（實質與被膜）

分類包膜下血腫（實質裂傷包膜完整）中央型破裂（脾實質深部裂傷）表現(xiàn)：腹腔內出血和出血性休克，但因有膽汁溢出腹膜炎更明顯。

五、臨床表現(xiàn)2、肝破裂（占15～20%）五、臨床表現(xiàn)183、胰腺損傷（占1～2%）多為上腹擠壓傷（方向盤），腹膜后不易發(fā)現(xiàn)。胰瘺侵蝕強，死亡率高。表現(xiàn)：上腹痛向后肩部放射，典型腹膜炎、穿刺液和血清淀粉酶高，CT有助診斷。五、臨床表現(xiàn)3、胰腺損傷（占1～2%）五、臨床表現(xiàn)19（三）空腔臟器破裂（如胃腸道、膽道、膀胱等破裂），先化學性→后細菌性腹膜炎主要表現(xiàn)為：彌漫性腹膜炎和感染性休克。由于空腔臟器內容物漏出引起刺激，出現(xiàn)惡心、嘔吐、持續(xù)性劇烈的腹痛。體征：腹肌緊張（胃穿孔呈板狀腹）、壓痛及反跳痛。先于損傷局部隨后擴散到全腹，最后出現(xiàn)腸麻痹等，空腔臟器內氣體游離出腹腔，可致肝濁音界縮小或消失。

五、臨床表現(xiàn)（三）空腔臟器破裂（如胃腸道、膽道、膀胱等破裂），先化學性→201、十二指腸損傷（占3.7%）膽汁、胰液溢出，引起嚴重的腹膜炎。

表現(xiàn)：基本同胰腺損傷，嚴重腹膜炎，Ｘ線可有膈下游離氣體。

五、臨床表現(xiàn)1、十二指腸損傷（占3.7%）五、臨床表現(xiàn)212、小腸破裂（占20～35%）表現(xiàn)：腹膜炎征3、結腸破裂(占5%)表現(xiàn)：腹膜炎出現(xiàn)較晚，但嚴重。五、臨床表現(xiàn)2、小腸破裂（占20～35%）五、臨床表現(xiàn)221、實驗室檢查實質性臟器破裂時：血常規(guī)檢查紅細胞計數(shù)，血紅蛋白值，血細胞比容進行性下降；空腔臟器破裂時：白細胞計數(shù)及中性粒細胞明顯增高；胰腺損傷時：血，尿淀粉酶值增高；泌尿系損傷：尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)紅細胞。六、輔助檢查1、實驗室檢查六、輔助檢查232、影像學檢查（1）X線膈下游離氣體、腹內積氣、積液、氣液平面或臟器大小、形態(tài)改變等。（2）B超：對實質臟器損傷確診率達90%，可發(fā)現(xiàn)血腫、臟器破裂等。（3）CT檢查：常用于B超不能明確診斷時采用。六、輔助檢查2、影像學檢查六、輔助檢查243、診斷性腹穿或診斷性腹腔灌洗（是診斷準確率較高的手段，陽性率可達90%）（1）診斷性腹腔穿刺（2）診斷性腹腔灌洗術六、輔助檢查５00～1000ml無菌生理鹽水3、診斷性腹穿或診斷性腹腔灌洗六、輔助檢查25根據(jù)抽出液來確定是何種臟器損傷：①抽出不凝固血液-實質臟器損傷（肝、脾、腎）②抽出為膽汁-膽囊、膽管破裂（包括肝內膽管）③食物殘渣-胃、十二指腸破裂（化驗為酸性）④腸內容物—多為小腸破裂（化驗為堿性）⑤尿液-膀胱破裂⑥混濁液，胰淀粉酶增高-(胰腺或十二指腸損傷)若穿刺陰性是，可能是穿刺針被大網(wǎng)膜堵塞或未抽出腹內液體，不排除內臟損傷，應繼續(xù)觀察或重穿。六、輔助檢查根據(jù)抽出液來確定是何種臟器損傷：六、輔助檢查26

六、輔助檢查4、腹腔鏡檢查經(jīng)上述檢查仍不能確診且疑有腹腔內臟器損傷時，考慮行腹腔鏡檢查，可直接觀察損傷部位、性質及損傷程度，陽性率達90％以上。六、輔助檢查4、腹腔鏡檢查27（一）現(xiàn)場救治：

1、順序：呼吸心跳驟停通暢呼吸道止血抗休克骨折固定軟組織轉送。2、禁用止痛藥3、開放傷內臟脫出切忌還納、應加以保護。4、疑內臟傷者應詳細檢查和觀察，在積極抗休克的同時，爭取早手術探查。七、處理原則（一）現(xiàn)場救治：

1、順序：呼吸心跳驟停通暢呼吸道28第二十五章_腹部損傷病人的護理課件29七、處理原則（二）非手術治療適應癥1、暫時不確定有無內臟損傷者；2、診斷明確，為輕度的單純性實質性臟器損傷，生命體征平穩(wěn)者；3、血流動力學穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，心率小于100次/分；4、無腹膜炎體征；5、未發(fā)現(xiàn)其他臟器合并傷。七、處理原則（二）非手術治療適應癥30七、處理原則（二）非手術治療措施1、嚴密觀察（生命體征、腹部情況、其他）2、半坐臥位。3、禁食、禁飲。4、胃腸減壓。5、補液、輸血（水電酸堿平衡、營養(yǎng)支持、抗休克）5、防治感染。6、盡快做好術前準備(思想、討論、簽字、備皮等）七、處理原則（二）非手術治療措施31七、處理原則（三）手術治療適應癥①腹痛腹膜刺激征進行性加重范圍擴大；②腸嗚音減弱或消失或出現(xiàn)明顯腹脹者；③全身病情惡化，脈快、體溫升高者；④膈下游離氣體者；⑤紅細胞計數(shù)進行性下降者；⑥經(jīng)治療血壓不穩(wěn)，休克反而加重者；⑦腹穿獲氣體、不凝固血液、膽汁或胃內容物者；⑧胃腸道出血不易控制者。七、處理原則（三）手術治療適應癥32（三）手術治療要點：①根據(jù)損傷臟器就近選擇切口；②根據(jù)腹內液性質，判斷損傷的臟器。③按順序探查，尋找損傷之臟器；④對損傷之臟器進行相應處理：

肝脾破裂：行肝脾切除或修補；胰損傷：行胰修補或部分切除；

七、處理原則（三）手術治療要點：七、處理原則33（三）手術治療要點：④對損傷之臟器進行相應處理：

十二指腸破裂：行修補、破裂口空腸吻合、閉合斷端＋胃空腸吻合；小腸穿孔：腸修補、腸切除腸吻合；結腸穿孔：結腸造瘺，污染輕者腸修補或腸切除腸吻合。⑤關腹前，應仔細清理腹腔；⑥根據(jù)情況放引流。

七、處理原則（三）手術治療要點：七、處理原則341、健康史（1）受傷原因、時間、部位、姿勢、致傷物、暴力大小。（2）有無合并傷，如腦、胸部傷、骨折。（3）接受治療情況。（4）既往有無結核病、冠心病、糖尿病、高血壓等，及有無酗酒、吸煙等不良嗜好。如果傷者有意識障礙，可詢問現(xiàn)場目擊者及護送人員。八、護理評估1、健康史八、護理評估35三、護理評估八、護理評估2、身體狀況（1）局部（腹痛、惡心嘔吐、腹膜刺激征、肝濁音界縮小、腸嗚音減弱等）（2)全身（出血征、感染征）(3)輔助檢查（血象、X線、B超）三、護理評估八、護理評估2、身體狀況36三、護理評估八、護理評估2、身體狀況評估損傷性質：是單純性腹壁或內臟損傷或兩者損傷。單純性損傷表現(xiàn)為①局限性疼痛、壓痛、腫脹和瘀斑。②全身癥狀輕，一般情況好。③實驗室檢查，影像學檢查，腹腔穿刺等輔助檢查無異常發(fā)現(xiàn)。三、護理評估八、護理評估2、身體狀況37三、護理評估八、護理評估2、身體狀況評估損傷性質：是單純性腹壁或內臟損傷或兩者損傷。內臟損傷表現(xiàn)為內出血或腹膜炎出現(xiàn)下列情況之一，即應考慮腹腔內臟器損傷:①早期出現(xiàn)休克。②持續(xù)性腹痛進行性加重。③有腹膜刺激征且范圍呈擴散趨勢。④有氣腹表現(xiàn)或移動性濁音。⑤有嘔血，便血或血尿等。⑥直腸指檢，腹腔穿刺，腹腔灌洗等有陽性發(fā)現(xiàn)。三、護理評估八、護理評估2、身體狀況38三、護理評估八、護理評估2、身體狀況評估損傷類型：開放性損傷：評估傷口部位、深淺、方向、受傷姿勢來判斷有無腹腔臟器損傷。閉合性損傷：是單純腹壁損傷還是合并有臟器損傷。三、護理評估八、護理評估2、身體狀況39惡心、嘔吐、便血、氣腹——胃腸道損傷排尿困難、血尿、外陰隱痛——泌尿系損傷膈面腹部刺激征表現(xiàn)同側肩部牽扯痛

——上腹臟器損傷：肝（右）脾（左）下位肋骨骨折——有肝、脾破裂的可能骨盆骨折——有直腸、膀胱、尿道損傷的可能提示！惡心、嘔吐、便血、氣腹——胃腸道損傷提示！40三、護理評估八、護理評估3、心理——社會狀況腹部損傷多意外情況下突然發(fā)生，加之腹壁有傷口，出血，內臟脫出等，病人多表現(xiàn)出緊張、恐懼、焦慮、痛苦等心理變化，同時又對治療及預后產生擔憂。三、護理評估八、護理評估3、心理——社會狀況41體液不足與損失之腹腔內出血，嚴重腹膜炎、嘔吐、禁食等有關急性疼痛與腹腔內臟器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有關恐懼與意外損傷刺激、出血、內臟脫出及擔心預后有關潛在并發(fā)癥失血性休克、急性腹膜炎、腹腔膿腫等九、常見護理診斷/問題體液不足與損失之腹腔內出血，嚴重腹膜炎、嘔吐、42nsmc病人體液平衡能得到維持，生命體征平穩(wěn)病人自訴腹痛緩解或得到控制，舒適感增加病人恐懼程度緩解或減輕，情緒穩(wěn)定病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)和處理

十、護理目標nsmc病人體液平衡能得到維持，生命體征平穩(wěn)十、護理目標43十一、護理措施十一、護理措施44（一）急救護理

腹部損傷常合并多發(fā)性損傷，在急救護理時應分清主次和輕重緩急。首先處理危及生命的情況。1、心跳呼吸驟停、窒息、大出血、張力性氣胸等；2、對已發(fā)生休克者應迅速建立通暢的靜脈通路，及時補液，必要時輸血；3、對開放性腹部損傷，應妥善處理傷口，及時止血，做好包扎固定。4、如有腸管脫出，切勿強行回納腹腔，以免加重腹腔污染，可用消毒碗覆蓋保護后包扎，送醫(yī)院處理十一、護理措施（一）急救護理十一、護理措施45（二）非手術治療及手術前護理1、休息與體位絕對臥床、半坐臥位2、病情觀察3、禁食、禁飲、禁灌腸。4、胃腸減壓5、維持體液平衡和預防感染（水電酸堿平衡、營養(yǎng)支持、抗休克、抗感染）6、鎮(zhèn)靜、止痛診斷未明確前禁用嗎啡，哌替啶等鎮(zhèn)痛藥物。7、心理護理8、盡快做好術前準備(備皮等）

十一、護理措施（二）非手術治療及手術前護理十一、護理措施46病情觀察①注意生命體征的變化，每15～30分鐘測呼吸，脈搏和血壓各一次。②動態(tài)檢測紅細胞計數(shù)，紅細胞比容和血紅蛋白值，必要時每1小時檢查一次。③觀察腹部癥狀、體征的變化，每30分鐘巡視一次。④注意有無失血性休克、急性腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生。觀察每小時尿量，準確記錄出入量。十一、護理措施病情觀察十一、護理措施47（三）術后護理：

①定時監(jiān)測生命體征、腹部情況、傷口情況。

②酌情給止痛劑。

③BP平穩(wěn)后取半坐臥位，病情好轉時，鼓勵下床活動。

④禁食，持續(xù)胃腸減壓，肛門排氣后拔除胃管，開始流汁進食。

十一、護理措施（三）術后護理：

①定時監(jiān)測生命體征、腹部情況、傷口情況。48⑤補液：抗休克，維持水電解質及酸堿平衡，給營養(yǎng)支持。

⑥妥善固定各種引流管，保持通暢，觀察記錄引流液性狀、顏色和量。

⑦有效抗菌素，防治感染。

⑧鼓勵深呼吸，協(xié)助翻身，拍背咳痰及霧化吸入，防止肺部并發(fā)癥。

⑨并發(fā)癥的觀察受損器官再出血、腹腔膿腫十一、護理措施⑤補液：抗休克，維持水電解質及酸堿平衡，給營養(yǎng)支持。

⑥49（四）健康教育

①社區(qū)宣傳宣傳勞動保護，安全生產，遵守交通規(guī)則，避免意外損傷。

②及時就診腹部損傷后及時確診，以免貽誤病情

③急救知識普及發(fā)生意外時，簡單急救或自救。

④出院指導出院后適當休息、加強鍛煉、增加營養(yǎng)，保持大便通暢，防止暴飲暴食。如有腹痛、腹脹、肛門停止排氣、排便等不適，應及時就診。

十一、護理措施（四）健康教育

①社區(qū)宣傳宣傳勞動保護，安全生產，遵守交50nsmc

患者，男，38歲，左上腹、右背部尖刀刺傷3小時。病史:3小時前，患者被刀刺傷，傷及左上腹，右背部，傷后覺傷處疼痛，傷口出血，繼之覺氣緊，腹痛；并發(fā)現(xiàn)腸管經(jīng)腹部傷口，突出體表。氣緊較輕，可忍受，不伴有咳嗽、咯血，很快腹痛遍及全腹，以左上腹為甚，呈持續(xù)性，并漸加重，自覺口渴、心慌。患者無嘔血、便血。檢查:T36℃，P84次/分，R23次/分，BP100/75mmHg，神清；檢查合作，頭頸無異常，右肩部有一約5cm長的傷口與右側胸膜腔相通，有鮮血外滲，右側語顫減弱，叩診為過清音，呼吸音減弱，心臟未發(fā)現(xiàn)異常。左上腹有一約6cm長的傷口，與腹腔相通，有50cm長的腸管突出，呈紫黑色，少部分充血，全腹有肌緊張、壓痛、反跳痛、尤以臍周為甚。血常規(guī):Hb125g/L,RBC4.5×1012/L，WBC9×109/L，NO.78，LO.22。思考題nsmc患者，男，38歲，左上腹、右背部尖刀刺傷3小時51nsmc

寫出對本病的診斷及診斷依據(jù)寫出治療原則寫出對本病護理診斷

問題nsmc問題52nsmc①左上腹壁穿通性損傷②腸壞死腸穿孔③彌漫性腹膜炎④右側開放性氣胸診斷nsmc①左上腹壁穿通性損傷診斷53nsmc①左上腹、右背部被尖刀刺傷3小時,傷處疼痛，傷口出血②氣緊，腹痛,腹痛遍及全腹，以左上腹為甚，呈持續(xù)性，口渴、心慌③右肩部有一約5cm長的傷口與右側胸膜腔相通，有鮮血外滲，右側語顫減弱，叩診為過清音，呼吸音減弱④左上腹有一約6cm長的傷口，與腹腔相通，有的50cm長的腸管突出，呈紫黑色⑤全腹有肌緊張、壓痛、反跳痛依據(jù)nsmc①左上腹、右背部被尖刀刺傷3小時,傷處疼痛，傷口出54nsmc①手術進行腸切除腸吻合②變開放性氣胸為閉合性氣胸體液不足疼痛恐懼潛在并發(fā)癥氣體交換受損治療原則護理診斷nsmc①手術進行腸切除腸吻合體液不足疼痛55謝謝謝謝56第二十五章_腹部損傷病人的護理第二十五章_腹部損傷病人的護理57第二十五章_腹部損傷病人的護理課件58第二十五章_腹部損傷病人的護理課件59第二十五章_腹部損傷病人的護理課件60實質性：脾、腎、肝、胰空腔性：小腸、胃、結腸、膀胱二、分類按損傷器官性質實質性：脾、腎、肝、胰空腔性：小腸、胃、結腸、膀胱二、分61開放性損傷—銳性刀刺、槍彈、彈片……閉合性損傷—鈍性碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢……三、病因開放性損傷—銳性三、病因62第二十五章_腹部損傷病人的護理課件63第二十五章_腹部損傷病人的護理課件64第二十五章_腹部損傷病人的護理課件65第二十五章_腹部損傷病人的護理課件66第二十五章_腹部損傷病人的護理課件67第二十五章_腹部損傷病人的護理課件68注意！損傷發(fā)生時的條件和病人情況：飽食比空腹易損傷。注意有無合并其它部位的損傷。實質性臟器較空腔臟器易受傷?？涨慌K器的固定部位較游離部位易受傷。鄰近骨質處的臟器易受傷。注意！損傷發(fā)生時的條件和病人情況：飽食比空腹易損傷。69實質性臟器損傷出血失血性休克空腔臟器損傷腹膜炎感染性休克四、病理生理實質性臟器損傷四、病理生理70致傷原因及傷情不同，臨床表現(xiàn)差異較大

（一）開放性腹部損傷可見傷口，出血、滲液、滲尿、滲糞水，甚至有內臟脫出。

五、臨床表現(xiàn)致傷原因及傷情不同，臨床表現(xiàn)差異較大五、臨床表現(xiàn)71（二）實質臟器損傷（如肝、脾、胰、腎等或大血管），引起血性腹膜炎。主要表現(xiàn)為：腹腔內出血征和失血性休克。即：病人面色蒼白，脈搏加快、細弱、脈壓變小，嚴重者血壓下降、休克。腹痛呈持續(xù)性，一般不劇烈，腹膜刺激征也不嚴重。體征：出血量多時可有移動性濁音，肝、脾包膜下破裂表現(xiàn)為腹部包塊。腎損傷表現(xiàn)為血尿。

五、臨床表現(xiàn)（二）實質臟器損傷（如肝、脾、胰、腎等或大血管），引起血性腹721、脾破裂（占20%-40%）

多見于左上腹鈍器傷，尤其是并有門V高壓、血吸蟲病時更易損傷。中央型（脾實質深部）

分類被膜下（脾實質周邊）真性（實質與被膜）臨床多見，約85%

表現(xiàn)：腹腔內出血和出血性休克

五、臨床表現(xiàn)1、脾破裂（占20%-40%）五、臨床表現(xiàn)732、肝破裂（占15～20%）多見于右上腹受傷，分型與脾破裂相似。真性肝破裂（實質與被膜）

分類包膜下血腫（實質裂傷包膜完整）中央型破裂（脾實質深部裂傷）表現(xiàn)：腹腔內出血和出血性休克，但因有膽汁溢出腹膜炎更明顯。

五、臨床表現(xiàn)2、肝破裂（占15～20%）五、臨床表現(xiàn)743、胰腺損傷（占1～2%）多為上腹擠壓傷（方向盤），腹膜后不易發(fā)現(xiàn)。胰瘺侵蝕強，死亡率高。表現(xiàn)：上腹痛向后肩部放射，典型腹膜炎、穿刺液和血清淀粉酶高，CT有助診斷。五、臨床表現(xiàn)3、胰腺損傷（占1～2%）五、臨床表現(xiàn)75（三）空腔臟器破裂（如胃腸道、膽道、膀胱等破裂），先化學性→后細菌性腹膜炎主要表現(xiàn)為：彌漫性腹膜炎和感染性休克。由于空腔臟器內容物漏出引起刺激，出現(xiàn)惡心、嘔吐、持續(xù)性劇烈的腹痛。體征：腹肌緊張（胃穿孔呈板狀腹）、壓痛及反跳痛。先于損傷局部隨后擴散到全腹，最后出現(xiàn)腸麻痹等，空腔臟器內氣體游離出腹腔，可致肝濁音界縮小或消失。

五、臨床表現(xiàn)（三）空腔臟器破裂（如胃腸道、膽道、膀胱等破裂），先化學性→761、十二指腸損傷（占3.7%）膽汁、胰液溢出，引起嚴重的腹膜炎。

表現(xiàn)：基本同胰腺損傷，嚴重腹膜炎，Ｘ線可有膈下游離氣體。

五、臨床表現(xiàn)1、十二指腸損傷（占3.7%）五、臨床表現(xiàn)772、小腸破裂（占20～35%）表現(xiàn)：腹膜炎征3、結腸破裂(占5%)表現(xiàn)：腹膜炎出現(xiàn)較晚，但嚴重。五、臨床表現(xiàn)2、小腸破裂（占20～35%）五、臨床表現(xiàn)781、實驗室檢查實質性臟器破裂時：血常規(guī)檢查紅細胞計數(shù)，血紅蛋白值，血細胞比容進行性下降；空腔臟器破裂時：白細胞計數(shù)及中性粒細胞明顯增高；胰腺損傷時：血，尿淀粉酶值增高；泌尿系損傷：尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)紅細胞。六、輔助檢查1、實驗室檢查六、輔助檢查792、影像學檢查（1）X線膈下游離氣體、腹內積氣、積液、氣液平面或臟器大小、形態(tài)改變等。（2）B超：對實質臟器損傷確診率達90%，可發(fā)現(xiàn)血腫、臟器破裂等。（3）CT檢查：常用于B超不能明確診斷時采用。六、輔助檢查2、影像學檢查六、輔助檢查803、診斷性腹穿或診斷性腹腔灌洗（是診斷準確率較高的手段，陽性率可達90%）（1）診斷性腹腔穿刺（2）診斷性腹腔灌洗術六、輔助檢查５00～1000ml無菌生理鹽水3、診斷性腹穿或診斷性腹腔灌洗六、輔助檢查81根據(jù)抽出液來確定是何種臟器損傷：①抽出不凝固血液-實質臟器損傷（肝、脾、腎）②抽出為膽汁-膽囊、膽管破裂（包括肝內膽管）③食物殘渣-胃、十二指腸破裂（化驗為酸性）④腸內容物—多為小腸破裂（化驗為堿性）⑤尿液-膀胱破裂⑥混濁液，胰淀粉酶增高-(胰腺或十二指腸損傷)若穿刺陰性是，可能是穿刺針被大網(wǎng)膜堵塞或未抽出腹內液體，不排除內臟損傷，應繼續(xù)觀察或重穿。六、輔助檢查根據(jù)抽出液來確定是何種臟器損傷：六、輔助檢查82

六、輔助檢查4、腹腔鏡檢查經(jīng)上述檢查仍不能確診且疑有腹腔內臟器損傷時，考慮行腹腔鏡檢查，可直接觀察損傷部位、性質及損傷程度，陽性率達90％以上。六、輔助檢查4、腹腔鏡檢查83（一）現(xiàn)場救治：

1、順序：呼吸心跳驟停通暢呼吸道止血抗休克骨折固定軟組織轉送。2、禁用止痛藥3、開放傷內臟脫出切忌還納、應加以保護。4、疑內臟傷者應詳細檢查和觀察，在積極抗休克的同時，爭取早手術探查。七、處理原則（一）現(xiàn)場救治：

1、順序：呼吸心跳驟停通暢呼吸道84第二十五章_腹部損傷病人的護理課件85七、處理原則（二）非手術治療適應癥1、暫時不確定有無內臟損傷者；2、診斷明確，為輕度的單純性實質性臟器損傷，生命體征平穩(wěn)者；3、血流動力學穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，心率小于100次/分；4、無腹膜炎體征；5、未發(fā)現(xiàn)其他臟器合并傷。七、處理原則（二）非手術治療適應癥86七、處理原則（二）非手術治療措施1、嚴密觀察（生命體征、腹部情況、其他）2、半坐臥位。3、禁食、禁飲。4、胃腸減壓。5、補液、輸血（水電酸堿平衡、營養(yǎng)支持、抗休克）5、防治感染。6、盡快做好術前準備(思想、討論、簽字、備皮等）七、處理原則（二）非手術治療措施87七、處理原則（三）手術治療適應癥①腹痛腹膜刺激征進行性加重范圍擴大；②腸嗚音減弱或消失或出現(xiàn)明顯腹脹者；③全身病情惡化，脈快、體溫升高者；④膈下游離氣體者；⑤紅細胞計數(shù)進行性下降者；⑥經(jīng)治療血壓不穩(wěn)，休克反而加重者；⑦腹穿獲氣體、不凝固血液、膽汁或胃內容物者；⑧胃腸道出血不易控制者。七、處理原則（三）手術治療適應癥88（三）手術治療要點：①根據(jù)損傷臟器就近選擇切口；②根據(jù)腹內液性質，判斷損傷的臟器。③按順序探查，尋找損傷之臟器；④對損傷之臟器進行相應處理：

肝脾破裂：行肝脾切除或修補；胰損傷：行胰修補或部分切除；

七、處理原則（三）手術治療要點：七、處理原則89（三）手術治療要點：④對損傷之臟器進行相應處理：

十二指腸破裂：行修補、破裂口空腸吻合、閉合斷端＋胃空腸吻合；小腸穿孔：腸修補、腸切除腸吻合；結腸穿孔：結腸造瘺，污染輕者腸修補或腸切除腸吻合。⑤關腹前，應仔細清理腹腔；⑥根據(jù)情況放引流。

七、處理原則（三）手術治療要點：七、處理原則901、健康史（1）受傷原因、時間、部位、姿勢、致傷物、暴力大小。（2）有無合并傷，如腦、胸部傷、骨折。（3）接受治療情況。（4）既往有無結核病、冠心病、糖尿病、高血壓等，及有無酗酒、吸煙等不良嗜好。如果傷者有意識障礙，可詢問現(xiàn)場目擊者及護送人員。八、護理評估1、健康史八、護理評估91三、護理評估八、護理評估2、身體狀況（1）局部（腹痛、惡心嘔吐、腹膜刺激征、肝濁音界縮小、腸嗚音減弱等）（2)全身（出血征、感染征）(3)輔助檢查（血象、X線、B超）三、護理評估八、護理評估2、身體狀況92三、護理評估八、護理評估2、身體狀況評估損傷性質：是單純性腹壁或內臟損傷或兩者損傷。單純性損傷表現(xiàn)為①局限性疼痛、壓痛、腫脹和瘀斑。②全身癥狀輕，一般情況好。③實驗室檢查，影像學檢查，腹腔穿刺等輔助檢查無異常發(fā)現(xiàn)。三、護理評估八、護理評估2、身體狀況93三、護理評估八、護理評估2、身體狀況評估損傷性質：是單純性腹壁或內臟損傷或兩者損傷。內臟損傷表現(xiàn)為內出血或腹膜炎出現(xiàn)下列情況之一，即應考慮腹腔內臟器損傷:①早期出現(xiàn)休克。②持續(xù)性腹痛進行性加重。③有腹膜刺激征且范圍呈擴散趨勢。④有氣腹表現(xiàn)或移動性濁音。⑤有嘔血，便血或血尿等。⑥直腸指檢，腹腔穿刺，腹腔灌洗等有陽性發(fā)現(xiàn)。三、護理評估八、護理評估2、身體狀況94三、護理評估八、護理評估2、身體狀況評估損傷類型：開放性損傷：評估傷口部位、深淺、方向、受傷姿勢來判斷有無腹腔臟器損傷。閉合性損傷：是單純腹壁損傷還是合并有臟器損傷。三、護理評估八、護理評估2、身體狀況95惡心、嘔吐、便血、氣腹——胃腸道損傷排尿困難、血尿、外陰隱痛——泌尿系損傷膈面腹部刺激征表現(xiàn)同側肩部牽扯痛

——上腹臟器損傷：肝（右）脾（左）下位肋骨骨折——有肝、脾破裂的可能骨盆骨折——有直腸、膀胱、尿道損傷的可能提示！惡心、嘔吐、便血、氣腹——胃腸道損傷提示！96三、護理評估八、護理評估3、心理——社會狀況腹部損傷多意外情況下突然發(fā)生，加之腹壁有傷口，出血，內臟脫出等，病人多表現(xiàn)出緊張、恐懼、焦慮、痛苦等心理變化，同時又對治療及預后產生擔憂。三、護理評估八、護理評估3、心理——社會狀況97體液不足與損失之腹腔內出血，嚴重腹膜炎、嘔吐、禁食等有關急性疼痛與腹腔內臟器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有關恐懼與意外損傷刺激、出血、內臟脫出及擔心預后有關潛在并發(fā)癥失血性休克、急性腹膜炎、腹腔膿腫等九、常見護理診斷/問題體液不足與損失之腹腔內出血，嚴重腹膜炎、嘔吐、98nsmc病人體液平衡能得到維持，生命體征平穩(wěn)病人自訴腹痛緩解或得到控制，舒適感增加病人恐懼程度緩解或減輕，情緒穩(wěn)定病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)和處理

十、護理目標nsmc病人體液平衡能得到維持，生命體征平穩(wěn)十、護理目標99十一、護理措施十一、護理措施100（一）急救護理

腹部損傷常合并多發(fā)性損傷，在急救護理時應分清主次和輕重緩急。首先處理危及生命的情況。1、心跳呼吸驟停、窒息、大出血、張力性氣胸等；2、對已發(fā)生休克者應迅速建立通暢的靜脈通路，及時補液，必要時輸血；3、對開放性腹部損傷，應妥善處理傷口，及時止血，做好包扎固定。4、如有腸管脫出，切勿強行回納腹腔，以免加重腹腔污染，可用消毒碗覆蓋保護后包扎，送醫(yī)院處理十一、護理措施（一）急救護理十一、護理措施101（二）非手術治療及手術前護理1、休息與體位絕對臥床、半坐臥位2、病情觀察3、禁食、禁飲、禁灌腸。4、胃腸減壓5、維持體液平衡和預防感染（水電酸堿平衡、營養(yǎng)支持、抗休克、抗感染）6、鎮(zhèn)靜、止痛診斷未明確前禁用嗎啡，哌替啶等鎮(zhèn)痛藥物。7、心理護理8、盡快做好術前準備(備皮等）

十一、護理措施（二）非手術治療及手術前護理十一、護理措施102病情觀察①注意生命體征的變化，每15～30分鐘測呼吸，脈搏和血壓各一次。②動態(tài)檢測紅細胞計數(shù)，紅細胞比容和血紅蛋白值，必要時每1小時檢查一次。③觀察腹部癥狀、體征的變化，每30分鐘巡視一次。④注意有無失血性休克、急性腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生。觀察每小時尿量，準確記錄出入量。十一、護理措施病情觀察十一、護理措施103（三）術后護理：

①定時監(jiān)測生命體征、腹部情況、傷口情況。

②酌情給止痛劑。

③BP平穩(wěn)后取半坐臥位，病情好轉時，鼓勵下床活動。

④禁食，持續(xù)胃腸減壓，肛門排氣后拔除胃管，開始流汁進食。