疼痛科質(zhì)量控制管理

關(guān)于疼痛科質(zhì)量控制管理第1頁(yè)，共23頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)27分，星期五保證疼痛醫(yī)療質(zhì)量的主要因素合格的服務(wù)人員取得合法執(zhí)照和繼續(xù)教育證書技術(shù)能力強(qiáng)、品德好合適的服務(wù)對(duì)象嚴(yán)格的、及時(shí)更新的技術(shù)規(guī)范（路徑）合格的醫(yī)療條件合理的監(jiān)督檢查系統(tǒng)第2頁(yè)，共23頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)27分，星期五宣武疼痛科的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)：

重視診療質(zhì)量的管理疼痛診療主要使用神經(jīng)阻滯和注射治療等微創(chuàng)技術(shù)治療各種急性和慢性疼痛，新技術(shù)不斷涌現(xiàn)。質(zhì)量控制尤為重要。重視診療質(zhì)量的管理，才快速發(fā)展。疼痛病床不斷增多和年完成疼痛微創(chuàng)介入手術(shù)的種類和數(shù)量增多。成為疼痛臨床醫(yī)學(xué)博士研究生培養(yǎng)點(diǎn)和博士后流動(dòng)站。原因是借鑒了多學(xué)科質(zhì)量管理的寶貴經(jīng)驗(yàn)。質(zhì)量產(chǎn)生效益。第3頁(yè)，共23頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)27分，星期五疼痛診療的風(fēng)險(xiǎn)必須清醒地認(rèn)識(shí)到業(yè)務(wù)范圍不斷擴(kuò)大，風(fēng)險(xiǎn)無(wú)時(shí)不在。微創(chuàng)介入治療的風(fēng)險(xiǎn)大于開放手術(shù)硬膜外腔松解和連續(xù)長(zhǎng)時(shí)間微量輸注給藥硬膜外脊髓電刺激蛛網(wǎng)膜下腔植入嗎啡泵椎管內(nèi)注射膠原酶顱內(nèi)神經(jīng)節(jié)射頻毀損術(shù)等；

與臨床麻醉一樣充滿著風(fēng)險(xiǎn)。第4頁(yè)，共23頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)27分，星期五風(fēng)險(xiǎn)疼痛患者不屬于危重手術(shù)麻醉患者;全脊髓麻醉硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔出血硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔感染脊髓損傷神經(jīng)損傷后果都十分嚴(yán)重，家屬難以接受，肯定會(huì)形成糾紛。第5頁(yè)，共23頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)27分，星期五嚴(yán)格的質(zhì)量管理：規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)重視嚴(yán)格的質(zhì)量管理打好發(fā)展的基礎(chǔ)主動(dòng)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)被動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)管理影響發(fā)展第6頁(yè)，共23頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)27分，星期五疼痛科質(zhì)量控制管理項(xiàng)目共包括10款80條，是通過(guò)逐條對(duì)照加減后的累積分?jǐn)?shù);可作為判定“合格”與否的依據(jù)和施行室內(nèi)、室間管理的標(biāo)準(zhǔn);可動(dòng)態(tài)觀察科室質(zhì)量情況的變化。第7頁(yè)，共23頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)27分，星期五一、設(shè)施條件[共10分，各基本配置為1，滿6分才可以開診和治療，每超1個(gè)加0.3分]1．有固定的門診診室[1分]2．有符合要求的治療室（專用/固定、密封、無(wú)菌）[2分]3．有專用治療床[1分]4．有觀察室（床）[1分]5．治療室內(nèi)有空氣消毒設(shè)備[1分]6．達(dá)到開診前空氣培養(yǎng)菌落<10[1分]7．設(shè)有疼痛病房（病床）[2分]8．有專用的疼痛介入手術(shù)室[1分]第8頁(yè)，共23頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)27分，星期五二、設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)：[共10分，滿10分才可以開診和治療，各基本配置為1，每超1個(gè)加0.2分]1．有喉鏡、氣管導(dǎo)管或喉罩[1分，]2．監(jiān)護(hù)儀[1分]3．除顫器[1分]4．備有急救藥物(呼吸、循環(huán)系統(tǒng)興奮劑)[2分]5．有大輸液藥物及設(shè)備[2分]6．

有氧氣、吸引器及麻醉機(jī)[3分]第9頁(yè)，共23頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)27分，星期五三、人員素質(zhì)[共10分，2醫(yī)師2護(hù)士為基本配置，每超過(guò)基本配置1人加0.3分]

1．上崗人員最低數(shù)量和通過(guò)資格認(rèn)定[2分]2．從事神經(jīng)阻滯的醫(yī)師經(jīng)過(guò)3年麻醉訓(xùn)練[4分]3．低年資醫(yī)師相對(duì)固定（半年為限）[1分]4．有固定的護(hù)理人員[1分]5．有固定高年資學(xué)術(shù)帶頭人主治醫(yī)師以上[2分]副主任醫(yī)師1人加0.2分主任醫(yī)師1人加0.3分碩士導(dǎo)師1人加0.5分博士導(dǎo)師1人加0.8分第10頁(yè)，共23頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)27分，星期五四、無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)：[共10分]

1．器械無(wú)菌率=100%[2分]2．器械無(wú)菌率=100%[2分]3．院內(nèi)感染率=0[2分]4．神經(jīng)阻滯感染率<1/10，000[2分]5．留置導(dǎo)管感染率<1%[2分]6．無(wú)菌操作制度健全、落實(shí)[2分]第11頁(yè)，共23頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)27分，星期五五、業(yè)務(wù)范圍

1．收治病種[每種0.1分]2．治療措施類別[每類0.1分]3．神經(jīng)阻滯種類[每類0.1分]4．藥物協(xié)定處方種類[每類0.1分]5．年度診斷例數(shù)[比上年增加每100例加1分]6．年度門診治療例數(shù)[比上年增加每100例加2分]7．住院病人例數(shù)[比上年增加每100例加5分]8．病例書寫質(zhì)量［超過(guò)外科系統(tǒng)中間位1名加1分，低于1名減1分，如宣武外科系統(tǒng)20個(gè)科室，中間位為第10名］第12頁(yè)，共23頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)27分，星期五醫(yī)療指標(biāo)1．收治病種[每種0.1分]2．治療措施類別[每類0.1分]3．神經(jīng)阻滯種類[每類0.1分]4．藥物協(xié)定處方種類[每類0.1分]5．年度診斷例數(shù)[比上年增加每100例加1分]6．年度門診治療例數(shù)[比上年增加每100例加2分]7．住院病人例數(shù)[比上年增加每100例加5分]8．病例書寫質(zhì)量［超過(guò)外科系統(tǒng)中間位1名加1分，低于1名減1分，如宣武外科系統(tǒng)20個(gè)科室，中間位為第10名］9．住院介入手術(shù)例數(shù)[比上年增加每100例加10分]10．藥品收入百分比[比上年增加每5％減2分，減5％加2分]11．平均住院天數(shù)[比上年增加每1天減2分，減少1天加2分]12．平均術(shù)前等候日[比上年增加每1天減2分，減少1天加2分]13．平均每日費(fèi)用[比上年增加每100元減0.1分，減少100元加0.1分]第13頁(yè)，共23頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)27分，星期五六、年度風(fēng)險(xiǎn)防范

1．種類及例數(shù)[每發(fā)生1例減0.5分]2．直接原因死亡例數(shù)[每發(fā)生1例減5分]3．患者投訴[院內(nèi)每發(fā)生1例減0.2分，向上級(jí)每發(fā)生1例減2分，]4．患者起訴[每發(fā)生1例減3分]5．發(fā)生醫(yī)療責(zé)任事故[每發(fā)生1例減5分]6．患者表?yè)P(yáng)信或錦旗[每發(fā)生1例加0.2分]7．患者登報(bào)或電視表?yè)P(yáng)[每發(fā)生1例加3分]8．質(zhì)控小組會(huì)議記錄[每次記錄加0.2分]9．質(zhì)控制度[每增加1個(gè)加0.5分]10．

修改技術(shù)操作規(guī)范[每次加0.2分]11．

修改診療指南[每次加0.2分]12．

修改疼痛醫(yī)師須知[每次加0.2分]13．

質(zhì)控建議[每條加0.1分]14．

發(fā)表質(zhì)控文章[每篇加2分]第14頁(yè)，共23頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)27分，星期五七、年度醫(yī)療缺陷

1．技術(shù)性缺陷[每發(fā)生1例減1分]2．責(zé)任性缺陷[每發(fā)生1例減5分]3．麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀或除顫器隱患[每發(fā)生1例減1分]4．無(wú)資格人員操作[每發(fā)生1例減1分]5．人員越權(quán)操作[每發(fā)生1例減3分]6．無(wú)知情同意簽字[每發(fā)生1例減1分]7．臨時(shí)變更術(shù)者或術(shù)式無(wú)知情同意簽字[每發(fā)生1例減1分]8．遲到或早退[每發(fā)生1例減0.2分]9．無(wú)故脫崗[每發(fā)生1例減0.2分]10．無(wú)交接班記錄[每發(fā)生1例減0.1分]第15頁(yè)，共23頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)27分，星期五八、病種質(zhì)控

1．制訂病種質(zhì)量管理[每制定一種加5分]附：病種質(zhì)量管理項(xiàng)目（標(biāo)準(zhǔn)）（1）

診斷依據(jù)：（2）

治療計(jì)劃（程序）：（3）

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：分臨床治愈、顯效、有效和無(wú)效四級(jí)[1]臨床治愈：①生活質(zhì)量>50；②VAS評(píng)分≤1；③功能恢復(fù)；④停用止痛藥。顯效：①生活質(zhì)量>40；②VAS評(píng)分≤3；③功能基本恢復(fù)；④基本不用止痛藥/偶用。有效：①生活質(zhì)量>30；②VAS評(píng)分≤7；③功能有恢復(fù)；④間斷服用止痛藥。無(wú)效：①生活質(zhì)量≤20；②VAS評(píng)分≥8；③功能未恢復(fù)（無(wú)變化）；④仍需依賴止痛藥止痛。（4）

療程（住院）天數(shù)[完不成1例扣除2.5分。]第16頁(yè)，共23頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)27分，星期五病種質(zhì)控1．每個(gè)病例均有診斷、鑒別診斷。2．確診率≥90%。3．治療前病灶/阻滯點(diǎn)定位準(zhǔn)確。4．藥物協(xié)定處方配伍合理、對(duì)癥。5．神經(jīng)阻滯治療程序：（1）部位：末梢→神經(jīng)干叢）→神經(jīng)根（節(jié)）。（2）性質(zhì)：可逆性→破壞性。第17頁(yè)，共23頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)27分，星期五九、診療程序

[共30分，以下29~34條各5分，缺1條減5分]1．療程判定：1個(gè)療程治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。

2個(gè)療程無(wú)效時(shí)，請(qǐng)科間會(huì)診。

4個(gè)療程無(wú)效時(shí)，應(yīng)重新修正治療方案。

8個(gè)療程無(wú)效時(shí)，應(yīng)暫?；蚍艞壉局委煼椒?。第18頁(yè)，共23頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)27分，星期五十、總量控制

[共22分，以下各2分，不足/或高于標(biāo)定%率者減2分]1．診斷符合率≥90%。2．誤（漏）診率≤5%。3．待診率≤5%。4．臨床治愈率≥15%。5．顯效率≥30%。6．有效率≥49%。7．無(wú)效率<6%。8．合并癥發(fā)生率≤5%。9．死亡（意外）率≤3/萬(wàn)。10．甲級(jí)病歷率≥90%。11．處方合格率≥90%。第19頁(yè)，共23頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)27分，星期五裁決措施及辦法要求每季度由本科質(zhì)控小組室內(nèi)自查一次，并將結(jié)果上報(bào)市臨床麻醉質(zhì)控中心，每半年要求院級(jí)質(zhì)控管理組互查一次。每年終由市臨床麻醉與疼痛治療質(zhì)控中心全面檢查一次。第20頁(yè)，共23頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)27分，星期五裁決措施及辦法按上述80條逐條對(duì)照/減分、累積總