喹諾酮類藥物合理應(yīng)用課件

喹諾酮類藥物的合理應(yīng)用

四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床藥師：嚴(yán)郁綱要一、背景情況二、喹諾酮類藥物不合理應(yīng)用主要表現(xiàn)：1）應(yīng)用于非細(xì)菌性感染2）無指征圍手術(shù)期預(yù)防使用3）不進(jìn)行病原菌藥敏測定,廣泛用于泌尿生殖系感染。4）氟喹諾酮類藥物一日多次給藥三、喹諾酮類藥物的安全性BACKGROUND喹諾酮類(quinolones),尤其氟喹諾酮類(fluo-roquinolones)藥物是近20余年來發(fā)展最為迅速的化學(xué)合成抗菌藥。喹諾酮類藥物發(fā)展史第四代（1997-今）第三代（1980-1996）第二代（1969-1979）第一代（1962-1969）莫西沙星氟喹諾酮類吡哌酸萘啶酸喹諾酮類藥物發(fā)展特點(diǎn)1234早期抗菌譜以陰性菌為主“抗菌譜增加”感染部位組織體液濃度高不良反應(yīng)大多輕微氟喹諾酮具有良好的組織穿透率部位環(huán)丙沙星a左氧氟沙星a加替沙星a莫西沙星a房水0.130.23

腦脊液0.370.160.363

膽道膽道組織

1.53

4.42

膽汁5.081.28

42

炎性水泡液1.170.961.170.84前列腺前列腺液2.26

1.75

前列腺組織1.861.28

1.74

呼吸道肺泡巨噬細(xì)胞10.618.526.524.5支氣管粘膜1.71.551.652.07上皮細(xì)胞粘膜液1.921.676.95唾液

0.730.80.83痰液0.581.371.27

皮膚1.91.44

0.461.ZhanelGGetal.Drugs.2002;62(1):13-59;2.SchwabDetal.AlimentPharmacolTher.2005;22:417-22.3.《熱病》2008年第38版4.WagenlehnerFMetal.JChemother.2006Oct;18(5):485-9.5.WagenlehnerFMetal.IntJAntimicrobAgents.2008Jan;31(1):21-6.6.莫西沙星國外說明書a組織/血清的比值或組織液/血清的比值氟喹諾酮類具有良好的安全性抗菌藥常見少見備注青霉素類過敏反應(yīng)；皮疹(氨芐西林.阿莫西林尤為常見)；腹瀉(氨芐西林尤為常見)胃腸道反應(yīng)(口服制劑)；藥物熱；Coomb’s試驗(yàn)陽性；靜脈炎及肌注處硬結(jié)；赫氏反應(yīng)(用于梅毒及其他螺旋體感染時(shí))可引起過敏性休克；有過敏史者慎用，所有病人應(yīng)用青霉素類藥物前均必須做皮膚試驗(yàn)，腎功能不全時(shí)大劑量應(yīng)用易引起抽搐、癲癇發(fā)作頭孢菌素靜脈炎；腹瀉(頭孢哌酮.頭孢克肟尤為常見)；肌注時(shí)臀部疼痛過敏反應(yīng)(過敏性休克少見)；腹瀉及艱難梭菌腸炎；低凝血酶原血癥而致出血(頭孢孟多、頭孢哌酮、拉氧頭孢)部分病人(5%～7%)應(yīng)用頭孢菌素類與青霉素類有交叉過敏亞胺培南消化道反應(yīng)；惡心；嘔吐(快速滴注時(shí)多見)過敏反應(yīng)；肝毒性(一過性)；癲癇發(fā)作(見于大劑量快速滴注、腎功能不全、老年人、有癲癎史)有癲癎史及腎功能不全者慎用氨基糖苷類腎功能損害；與合用腎毒性藥及脫水等有關(guān)聽力及前庭功能損害；與其他耳毒性藥物合用時(shí)易發(fā)生有神經(jīng)肌肉接頭阻滯者慎用阿奇霉素胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)(4%)低于紅霉素；腹瀉、惡心、腹痛；陰道炎腹瀉、惡心、腹痛；陰道炎可發(fā)生可逆性聽力喪失、多形紅斑；艱難梭菌性腸炎；肝酶增高氟喹諾酮類——胃腸道反應(yīng)；中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)；過敏反應(yīng)；腹瀉；光敏反應(yīng)(司氟及洛美沙星多見)；肝酶增高；QT延長偶可發(fā)生癲癇；不推薦用于小于18歲以下兒童及孕婦汪復(fù)等。實(shí)用抗感染治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2004年。耐藥菌的變遷以耐藥性增長最顯著的大腸埃希菌為例,對氟喹諾酮類藥物的耐藥率自1989年的0~<5%,至1992年的32%~41%,1993年至今已達(dá)50%~60%甚至更高。肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌對該類藥物的敏感性則有差別：1、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰酶(ESBLs)者耐藥率較高,可達(dá)50%或更高,2、非產(chǎn)ESBLs者耐藥率16%~40%。3、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬、變形桿菌屬、志賀菌屬等的耐藥率多低于20%~30%,傷寒沙門菌等則<10%摘自華西醫(yī)院2006年耐藥分析（不含ICU）常見氟喹諾酮類藥物的不合理應(yīng)用類型：①在一些非細(xì)菌性感染患者中應(yīng)用氟喹諾酮類藥物：病例2門診患者，xx，女，31歲診斷：急性支氣管炎醫(yī)囑：拜復(fù)樂（莫西沙星）0.4qdPO

上呼吸道感染（URTIs）：病原體以病毒最為常見，而細(xì)菌、真菌、螺旋體亦有所見。急性支氣管炎病因中最要的是病毒感染，包括腺病毒、冠狀病毒、流感病毒等。

----《呼吸病學(xué)》②無指征的圍手術(shù)期預(yù)防用氟喹諾酮類。病例3基本資料：患者、男、70歲。診斷：1.肝右葉復(fù)發(fā)性肝癌2.肝硬化3.膽囊結(jié)石。行：1.膽囊切除術(shù)2.肝右葉腫瘤切除術(shù)。手術(shù)切口：Ⅱ類。圍手術(shù)期預(yù)防用藥物選擇：

帕珠沙星0.3qdivgtt（術(shù)中）帕珠沙星0.3bidivgtt（術(shù)后，共用藥15天）除泌尿外科手術(shù)外，其他圍手術(shù)期預(yù)防用藥均不推薦喹諾酮類藥物。----衛(wèi)生部38號文泌尿外科手術(shù)---第一、二代頭孢，環(huán)丙沙星③不進(jìn)行病原菌藥敏測定,廣泛用于泌尿生殖系感染。在選用品種中需注意,由于諾氟沙星口服吸收不完全(吸收給藥量30%~40%),難以在感染組織中達(dá)有效藥物濃度,因此僅宜選用于急性膀胱炎。呼吸喹諾酮類藥物中的莫西沙星及吉米沙星并未批準(zhǔn)用于尿路感染。2.淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸炎及非淋菌性尿道炎、宮頸炎:

由于淋病奈瑟菌對氟喹諾酮類藥物耐藥者已達(dá)80%以上,現(xiàn)已不再推薦應(yīng)用該類藥物,但由沙眼衣原體等所致的非淋菌性感染,氧氧沙星和左氧氟沙星仍可作為多西環(huán)素或阿奇霉素等首選藥的替代選用藥物④有可能導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的一日多次小劑量給藥的治療方案在我國仍普遍采用。對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，而與作用時(shí)間關(guān)系不密切，即血藥峰濃度越高，清除致病菌的作用越強(qiáng)。這類可以通過提高血藥峰濃度來提高臨床療效。Antibiotic

concentrationTimeAreaunderthecurveoverMICPEAK

Concentration-dependentkilling

濃度依賴性抗生素濃度依賴性抗生素應(yīng)注意在治療中不能使藥物濃度超過最低毒性劑量。評價(jià)本類藥物PK/PD相關(guān)參數(shù)： AUC/MIC（AUIC）、Cmax/MIC應(yīng)用環(huán)丙沙星治療急性下呼吸道感染時(shí)，Thomas等進(jìn)行了針對G-菌耐藥的回顧性研究。AUIC與細(xì)菌耐藥的關(guān)系17.6%91%細(xì)菌耐藥的形成分為2步：一是耐藥菌株的突變二是耐藥菌在群體中形成優(yōu)勢。

細(xì)菌的耐藥突變可自然發(fā)生，也可由藥物誘導(dǎo)產(chǎn)生。MPC和MSW抗菌藥物存在一個(gè)可以對耐藥突變菌株選擇性放大的濃度窗，即突變選擇窗(MutantSelectionWindow，MSW)，窗的上界為防突變濃度(mutantpreventionconcentration，MPC)，下界為細(xì)菌的MIC。藥物濃度>MPCMIC<藥物濃度<MPC藥物濃度<MIC氟喹諾酮類MPC與MSWMPCMICABCABCTimeCon.TimeCFU圖：不同藥代動力學(xué)情況下細(xì)菌生長曲線與MPC關(guān)系藥代動力學(xué)藥時(shí)曲線細(xì)菌生長曲線藥物濃度細(xì)菌菌落數(shù)

一些呼吸喹諾酮類藥物在歐美國家一日劑量一次給予的給藥方案已證實(shí)可獲良效。如左氧氟沙星500mg1日1次給藥治療CAP等感染,以期在達(dá)到良好臨床和微生物學(xué)療效的同時(shí),也殺滅病灶中細(xì)菌,以減少細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。喹諾酮類藥物的安全性氟喹諾酮時(shí)間撤出市場或限制使用的原因依諾沙星1985年抑制細(xì)胞色素p450培氟沙星1985年肌腱損害，光毒性等氟羅沙星1990年光毒性，CNS作用西他沙星*1991年光毒性特馬沙星*1992年溶血性尿毒癥綜合征洛美沙星1993年光毒性，CNS作用司帕沙星1994年光毒性、QT間期延長妥舒沙星1996年血小板減少，腎炎曲伐沙星*1999年肝毒性，CNS作用格帕沙星*1999年QT間期延長克林沙星*1999年光毒性，低血糖，抑制細(xì)胞色素P450加替沙星*2006年血糖異常病例4基本資料：患者，男，56歲，診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期給予靜脈滴注鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.5qd。不良反應(yīng)：第二天，患者出現(xiàn)胃部不適，惡心無嘔吐。停用左氧氟沙星后好轉(zhuǎn)。胃腸道不良反應(yīng)胃部ADR發(fā)生率大小：氟羅沙星、格帕沙星>曲伐沙星>司帕沙星>培氟沙星>環(huán)丙沙星、左氧氟沙星>諾氟沙星>依諾沙星>氧氟沙星病例5基本資料：患者，男，72歲，因支氣管擴(kuò)張伴感染給予靜脈滴注左氧氟沙星注射液0.4克、0.9％生理鹽水注射液100毫升。不良反應(yīng)：約40分鐘左右病人出現(xiàn)精神異常、興奮多語、坐立不安。處理：立即停藥，改用頭孢哌酮舒巴坦，1天后恢復(fù)正常。中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要表現(xiàn)：頭疼、失眠、焦慮等，嚴(yán)重的可出現(xiàn)幻覺、痙攣、驚厥和癲癇。抽搐常發(fā)生在與茶堿或NSAIDs合時(shí)；既往有癲癇史更易誘發(fā)CNS不良反應(yīng)發(fā)生率托氟沙星>氟羅沙星>莫西沙星（5.4%）>曲伐沙星（4.4%）>格帕沙星>諾氟沙星>司帕沙星（4.2%）>環(huán)丙沙星（1.6%）>依諾沙星（1.2%）>培氟沙星（0.8%）>氧氟沙星（0.6%）>左氧氟沙星（0.2%-1.1%）病例6

基本資料：患者，女，25歲，因肺部感染給予靜脈滴注鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液100ml，25滴/分。

不良反應(yīng)：10分鐘后患者自訴胃部不適，四肢麻木感，惡心無嘔吐，面色蒼白，冷汗。立即停止輸液，給予吸氧平臥位，測量血壓60/30mmHg，脈搏48次/分，呼吸24次/分。給予非那根25mg肌注，地塞米松10mg靜脈注射，5％葡萄糖250ml快速滴注等治療，40分鐘后患者好轉(zhuǎn)。過敏反應(yīng)

臨床主要表現(xiàn)為：過敏性休克、過敏樣反應(yīng)、呼吸困難、多形性紅斑型藥疹、喉頭水腫等。

過敏性休克anaphylaxis,anaphylacticshock是外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后，通過免疫機(jī)制在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的一種強(qiáng)烈的多臟器累及癥群。過敏性休克的表現(xiàn)與程度，依機(jī)體反應(yīng)性、抗原進(jìn)入量及途徑等而有很大差別。通常都突然發(fā)生且很劇烈，若不及時(shí)處理，?？晌＜吧＿^敏反應(yīng)美國Johannes等一份回顧性文獻(xiàn)表明：住院患者使用氟喹諾酮類過敏的發(fā)生率為：莫西沙星：2.0~2.1%環(huán)丙沙星：2.6%左氧氟沙星：2.9%~3.3%加替沙星：3.2%~3.6%皮膚反應(yīng)光敏反應(yīng)：

光敏反應(yīng)多見于氟羅沙星、洛美沙星、司帕沙星（7.9%），尤以后2者引起者程度較嚴(yán)重。肌肉骨骼系統(tǒng)不良反應(yīng)：較多發(fā)生于培氟沙星?；颊呖捎嘘P(guān)節(jié)病變、肌腱炎或肌腱斷裂等。

可能與本類藥物引起肌腱的膠原組織缺乏和缺血性壞死有關(guān)。FDA要求在喹諾酮類藥物處方信息中將該類藥物應(yīng)用可增長發(fā)生肌腱損傷風(fēng)險(xiǎn)的信息加框警示心臟毒性：可出現(xiàn)Q-T間期延長綜合征，甚至可發(fā)展為尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。以司帕沙星的發(fā)生率最高。危險(xiǎn)因素包括：已有Q-T間期延長的患者、充血性心力衰竭或合并使用IA類及Ⅲ類抗心律失常藥、低鉀血癥、低鎂血癥等。與西沙必利、紅霉素、三環(huán)類抗抑郁藥合用時(shí)也需加以注意。病例7

基本資料：患者，男，58歲，既往無糖尿病病史。因肺部感染給予注射用甲磺酸加替沙星0.4g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注。

不良反應(yīng)：輸液過程中患者出現(xiàn)神志模糊、煩躁不安，查：血壓、心率正常，血糖最低降至0.66mmol/l。

處理：停藥，給予50%葡萄糖靜脈推注、5%葡萄糖靜脈滴注后好轉(zhuǎn)。加替沙星的發(fā)生率較高，患者服用加替沙星后血糖異常的風(fēng)險(xiǎn)增加，甚至有死亡病例，主要發(fā)生于糖尿病患者。除了糖尿病以外，其他危險(xiǎn)因素包括老年患者、腎功能不全、影響葡萄糖代謝的合并用藥（特別是降血糖用藥）。血糖異常血糖異常因此FDA和SFDA規(guī)定糖尿病患者禁用加替沙星，施貴寶公司已將該產(chǎn)品撤出美國市場。FDA對1997年11月至2003年9月自愿報(bào)告系統(tǒng)的不良反應(yīng)事件統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)：與加替沙星相關(guān)的血糖異常事件占總事件的24%環(huán)丙沙星1.3%左氧氟沙星1.6%莫西沙星1.3%肝腎毒性：發(fā)生肝酶升高者約占2~3%，程度大多輕微，停藥后可緩解。腎毒性少見最常見的是轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高，偶有血尿、間質(zhì)性腎炎、急性腎功不全，大劑量使用喹諾酮類時(shí)，部分患者可出現(xiàn)結(jié)晶尿。華西醫(yī)院住院部抗菌藥物分線及醫(yī)師處方權(quán)限表（最新）

種類第一線第二線第三線科室主任審批藥品名通用名藥品名通用名藥品名通用名藥品名通用名喹諾酮類氟哌酸氟哌酸加替沙星(樂派)加替沙星左克注射液左氧氟沙星奎諾仙(環(huán)丙沙星)環(huán)丙沙星（口服劑）派斯欣(帕珠沙星)帕珠沙星可樂必妥（注射液）左氧氟沙星拜復(fù)樂莫西沙星西普樂環(huán)丙沙星（注射液）來立信（注射液）左氧氟沙星天君迪(依洛沙星)依諾沙星悉復(fù)歡環(huán)丙沙星（注射液）安譜克(氟羅沙星)氟羅沙星環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星(注射液）左氧氟沙星（劑口服）甲培新培氟沙星左氧氟