重醫(yī)大臨床麻醉學教案26內(nèi)分泌病人的麻醉

PAGEPAGE10授課教案課程名稱臨床麻醉學年級授課專業(yè)麻醉學系教師職稱授課方式大課學時3題目章節(jié)第二十六章內(nèi)分泌病人的麻醉教材名稱《臨床麻醉學》作者徐啟明出版社人民衛(wèi)生出版社版次第2版教學目的要求了解甲亢手術病人的麻醉處理特點，熟悉甲亢病人圍術期意外及并發(fā)癥的防治；熟悉嗜鉻細胞瘤的術前準備和麻醉管理；了解皮質醇增多癥手術的麻醉處理；熟悉糖尿病病人的病情評估、術前準備和麻醉處理教學難點甲亢病人的麻醉處理特點和圍術期意外及并發(fā)癥的防治;嗜鉻細胞瘤的術前準備和麻醉管理；皮質醇增多癥手術的麻醉處理；糖尿病病人的病情評估。教學重點甲亢病人圍術期意外及并發(fā)癥的防治；嗜鉻細胞瘤病人麻醉前準備的重要性和圍術期的麻醉管理；皮質醇增多癥手術的麻醉處理；糖尿病病人病情評估、麻醉前準備和圍術期麻醉管理。外語要求熟練掌握相關常見英語單詞pheochromocytoma;diabetesmellitus;hyperthyreosis;complication教學方法手段講授及多媒體教學。參考資料1.《現(xiàn)代麻醉學》第3版2.《Miller’sAnesthesia》第6版3.《內(nèi)科學》第7版教研室意見同意教學組長：教研室主任：20年月日教學內(nèi)容輔助手段時間分配一、內(nèi)分泌系統(tǒng)及常見內(nèi)分泌疾病概述（一）內(nèi)分泌系統(tǒng)概述（二）常見內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病1．甲狀腺功能亢進癥（甲亢，hyperthyreosis）2．嗜鉻細胞瘤（pheochromocytoma）3．皮質醇增多癥（cushingsyndrome）4．糖尿病（Diabetesmellitus，DM）5．原發(fā)性醛固酮增多癥6．垂體瘤7．肥胖癥8．甲低9．重癥肌無力10．類癌多媒體10min二、甲亢手術的麻醉（一）臨床表現(xiàn)：女性多于男性，20-40歲多見；食欲好但體重降低、乏力、多汗；CNS表現(xiàn)：情緒易激動、失眠、手顫；循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：心率100次/min以上，脈壓大、心悸、甲亢心、雜音、心房纖顫、心力衰竭；突眼征；甲狀腺彌漫腫大；可以有腹瀉、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、陽痿、脫發(fā)等；（二）實驗室檢查1．基礎代謝率[basalmetabolicrate，BMR=（脈率+脈壓）-111]：BMR常常作為判斷病情程度和治療效果的重要標志，測定要求：完全安靜、空腹時測定正常：±10%；輕度甲亢：+15-30%中度甲亢：+30-60%重度甲亢：+60%以上2．T3、T4、FT3、FT4↑；3．TSH正?；颉＃ㄈ┘卓菏中g時機：臨床癥狀消失；體重增加，恢復至正常；心率維持正常；血中甲狀腺素水平將之正常；BMR：±20%。（四）麻醉前準備：1．術前抗甲亢藥物治療術前3-4W：心得安40mgtid，禁用于哮喘、慢性氣管炎、糖尿病、妊娠病人；術前2W：口服硫脲類藥物（如甲基硫氧嘧）和盧戈氏液（10滴tid）；術前1W：停用或減量硫脲類藥物至術前1d。術前3-4W心得安40mgtid可改善癥狀如：心動過速、精神緊張、失眠、震顫等；為什么要在術前1W停用或減量硫脲類藥物？因為硫脲類藥物可致甲狀腺腫大充血，影響手術操作。為什么術前2W要口服盧戈氏液？因為盧戈氏液可致甲狀腺組織退化縮小變硬，利于手術操作。2．術前訪視：明確是否最佳手術時機。ECG檢查，以確定有無心律失常和心室肥厚氣道檢查，以明確甲狀腺腫大的程度，氣管是否受壓以及受壓的程度3．麻醉前用藥無氣管受壓者：東莨菪堿/鹽酸戊己奎醚+鎮(zhèn)靜藥；氣管受壓者：慎用鎮(zhèn)靜藥；禁用阿托品。（五）麻醉方法1．頸叢神經(jīng)阻滯+局部浸潤麻醉，尤其是頸淺叢神經(jīng)麻醉+浸潤麻醉最常用。頸叢阻滯方法：乳突與鎖骨中點連線的中點為C4頸椎橫突位置，乳突尖下方1～1.5cm處為C2橫突,C2與C4之間即為C3橫突分別刺入C2C3C4橫突注射局麻藥3~5ml；也可改良頸叢阻滯,即在C4橫突一次性注射10~15ml局麻藥。禁忌癥：精神緊張情緒不穩(wěn)，甲亢尚未滿意控制或甲狀腺腫塊巨大，有氣管受壓癥狀。2．全身麻醉。適應癥：精神緊張情緒不穩(wěn)，甲亢尚未滿意控制，或甲狀腺腫塊巨大，有氣管受壓癥狀。注意事項巨大甲狀腺腫和呼吸道梗阻者應按困難氣道處理；避免應用氯胺酮、泮庫溴銨等引起心率增快的藥物；謹慎氣管拔管；氣管軟化的處理：一般是腫大的甲狀腺組織長期壓迫氣管所致，當全麻誘導或甲狀腺切除后，可能使軟化的氣管因失去支撐而塌陷，導致病人的窒息。因此凡考慮病人存在氣管軟化，應注意以下問題：（1）麻醉必須采用清醒氣管插管+快速誘導；（2）甲狀腺切除后宜將軟化的氣管與周圍組織懸吊；（3）術畢不能采用深麻醉下拔管；（4）拔管前可在氣管內(nèi)預留一根細的引導管，為重新插管提供快速的引導路徑；（5）術后宜在床旁常規(guī)放置氣管插管設備或氣管切開包。3．高位硬膜外麻醉（C6-7或C7-T1）：風險大，現(xiàn)已基本放棄。（六）圍術期意外和并發(fā)癥的防治1．甲狀腺危象原因：甲亢癥狀未充分控制、手術麻醉刺激甲狀腺素釋放、精神緊張、感染表現(xiàn)：多在術后6~18h發(fā)生；突然高熱，T≥40℃；心動過速120~200bpm、BP增高、室早、房顫；嚴重惡心嘔吐、腹瀉；大汗、煩躁、譫妄、昏迷、衰竭、死亡處理：盧戈氏液3~4ml/div或口服30滴；他巴唑60~100mg/d口服；利血平1~3mgi.m./4~8h；心動過速者：心得安20~40mg口服/4h；對癥：吸氧、降溫、鎮(zhèn)靜、支持；可用腎皮質激素、丹曲洛林；麻醉期間應常規(guī)監(jiān)測體溫。2．雙側喉返神經(jīng)麻痹原因：手術操作、局麻藥阻滯；預防：一側頸深叢＋另一側頸淺叢阻滯或雙側均施行頸淺叢神經(jīng)阻滯，禁忌采用雙側頸深叢阻滯；術中隨時詢問病人發(fā)聲情況，一旦發(fā)生異常應停止該步手術操作。3．呼吸道梗阻原因：喉返神經(jīng)麻痹與損傷；氣管軟化塌陷；喉水腫；喉痙攣；術后傷口嚴重出血；包扎過緊。三、嗜鉻細胞瘤切除術的麻醉（一）疾病與手術特點嗜鉻細胞瘤是機體嗜鉻細胞所形成能分泌大量兒茶酚胺的腫瘤。好發(fā)部位：腎上腺髓質占90%；交感或副交感節(jié)、腹主動脈前、腸系膜下靜脈、膀胱壁、卵巢、睪丸等部位占10%。高血壓：呈陣發(fā)性或持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇，可達200~300mmHg以上；以腎上腺素分泌為主者：心率快、收縮壓明顯升高；以去甲腎上腺素為主者：心率慢、收縮壓和舒張同時升高，舒張壓可高于130mmHg。高血壓危象：SBP≥250mmHg大于1min；劇烈頭痛、大汗、心慌、皮膚蒼白、四肢厥冷；誘因：麻醉因素（全麻誘導、插管、肌肉震顫、咳嗽）、手術因素（擠壓腫瘤、手術探查、分離腫瘤）、腹壓增高、改變體位、缺氧和二氧化碳蓄積、精神因素（緊張、恐懼）。低血壓、休克：腫瘤突然出血壞死，停止兒茶酚胺釋放；大量兒茶酚胺導致嚴重心律失常心功能不全；α受體阻滯藥酚妥拉明導致血管突然擴張；腫瘤血管被阻斷或切除后，兒茶酚胺停止釋放。心律失常代謝異常（主要以分泌腎上腺素為主）：血糖異常（腫瘤切除前：高血糖、糖尿；腫瘤切除喉：低血糖性休克）。嗜鉻細胞瘤大量分泌兒茶酚胺尤其是以腎上腺素分泌為主的嗜鉻細胞瘤可引起糖原分解并抑制胰島β細胞分泌胰島素，因此可引起高血糖、糖尿。而當腫瘤切除后，一方面兒茶酚胺分泌量迅速減少導致糖原和脂肪的分解，另一方面，胰島素分泌增加，又可導致低血糖性休克?；A代謝率增加、低熱：主要與腎上腺素分泌為主有關。（二）麻醉前準備1．調節(jié)并維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定：應用α、β受體阻滯藥酚妥拉明（芐胺唑林），短效α-受體阻滯藥，5~10mgiv維持5-10min；用于嗜鉻細胞瘤的診斷和控制高血壓危象。酚芐明（苯芐胺），長效α-受體阻滯藥，10mgbid或tid維持3~4d；主要用于術前準備控制高血壓、補充血容量、預防腫瘤切除后的低血壓艾司洛爾，短效β1受體阻滯藥，主要用于突發(fā)的心動過速。美托洛爾，中效β-受體阻滯藥；主要用于α-受體阻滯藥后導致的心動過速、心律失常。阿替洛爾（氨酰心胺），長效β-受體阻滯藥，主要用于α-受體阻滯藥后導致的心動過速、心律失常。2．糾正血容量：大量兒茶酚胺導致周圍血管收縮，會引起慢性血容量不足，一般可比正常血容量減少20~50%，臨床表現(xiàn)為：血壓濃縮、HCT增高、血紅蛋白增加。腫瘤切除后可引起低血壓。因此，術前應補充液體：1/3膠體+2/3晶體，使HCT維持在30%左右。輸入時機：應在α-受體阻滯藥后補充：1/3膠體＋2/3晶體3．麻醉前用藥消除應激反應，以免引起大量兒茶酚胺的釋放和交感活性增強鎮(zhèn)靜藥＋東莨菪堿/戊己奎醚慎用/禁用：嗎啡、阿托品、氟哌啶：氟哌啶：可引發(fā)高血壓危象；嗎啡：釋放組織胺引起兒茶酚胺釋放；阿托品：增加心率。（三）麻醉處理要點1．手術時機：血壓＜165/90mmHg穩(wěn)定48h以上，如有直立性低血壓，血壓＞80/45mHg以上；ECG的ST段、T波保持與正常范圍至少2W以上；室性早博每5min少于1次2．麻醉選擇：全麻、硬膜外麻醉均可，硬膜外麻醉有助于術中降壓，但腫瘤切除后又可能加重低血壓，全麻則對腫瘤切除后的低血壓無明顯影響一般，選擇全身麻醉較之硬膜外麻醉優(yōu)越。3．高血壓危象處理：酚妥拉明1~5mgi.v.或0.5~1.5ug/kg/min；硝普鈉0.5~1.5ug/kg/min，2~3min起效；硝酸甘油1～6ug/kg/min；心率增快者合用艾司洛爾。4．低血壓的處理：腫瘤切除前逾量補充血容量，輸入膠體、晶體（1：2~3）甚至全血，一般可逾量500~1000ml。補充時機：控制性降壓期間。預先配好升壓藥：0.01%去甲腎上腺素、20%多巴胺腫瘤切除后0.01%去甲腎上腺素靜脈點滴，如果血壓驟降，可加用20%多巴胺靜脈點滴，視血壓的高低調整滴速，加快輸液速度，但應防止心衰、肺水腫；四、皮質醇增多癥（Cushing綜合征）的麻醉處理（一）腎上腺結構與病理生理（二）Cushing綜合征病理生理特點1．代謝紊亂低血鉀，低鉀性（或低鉀低氯性）堿中毒。高血糖，腎上腺切除后又可發(fā)生低血糖。向心性肥胖。2．腎上腺切除后可能發(fā)生腎上腺皮質功能危象。表現(xiàn)：血壓嚴重下降、脈博快細弱、四肢濕冷、紫紺、虛脫；煩躁、譫妄、意識喪失或驚厥；少尿、無尿、腎功能障礙、氮質血癥或者急性腎功能衰竭；全身無力、脫水、高熱。3．麻醉藥物耐受性差，藥物應按正常人1/3或1/2計算。4．心血管系統(tǒng)：收縮壓和舒張壓均升高，一般為150/100mmHg，少數(shù)病人可顯著升高；長期高血壓有左心室肥大、心肌勞損、心律失常；手術刺激腎上腺時，可出現(xiàn)血壓急劇升高或心律失常。5．抵抗力低下，容易感染。6．情緒障礙：情緒不穩(wěn)定、煩躁、失眠。（三）Cushing綜合征麻醉處理要點1．麻醉前準備：應控制高血壓、心力衰竭；糾正低血鉀；糖尿病的處理；防治感染。2．麻醉前用藥：術前1天醋酸可的松25~125mgi.m.，以預防腎上腺危象；常規(guī)術前用藥按正常人的1/3或1/2用3．麻醉選擇：全身麻醉、硬膜外麻醉均可選用；全麻藥物避免選用氟烷、甲氧氟烷、依托咪酯；硬膜外麻醉穿刺間隙T10~11，麻醉平面T6~L1，避免血壓波動。4．加強監(jiān)測：CVP、直接動脈壓、血糖、血氣。5．術中低血壓處理：如果血壓下降過快過猛，則立即升壓+擴容。去甲腎上腺素0.5mgiv，疑腎上腺危象或經(jīng)升壓無好轉，則立即應用氫化可的松。6．腎上腺素危象處理：氫化可的松100~300mgiv；術后醋酸可的松50~100mg/8h，逐日減量，持續(xù)用藥1~2w；糾正水電解質失衡（補液，第1d2000~4000ml，可用5%G.N.S）；補糖、補鉀、糾酸；高熱者宜物理降溫；急性腎功能衰竭者宜對癥處理。7．防治感染。五、糖尿病病人的麻醉處理（一）糖尿病病人的病理生理特點1．糖尿病是由于胰島β-細胞分泌功能減弱或缺乏,胰島素相對或絕對不足,引起血液循環(huán)種葡萄糖濃度顯著升高,脂肪和蛋白質的代謝紊亂；原發(fā)性糖尿病多與遺傳因素有關，多見于青少年；繼發(fā)性常見于以下情況：嗜鉻細胞瘤、Cushing綜合征、妊娠、長期使用腎上腺皮質激素治療等；2．“三多一少”：多飲、多食、多尿、消瘦；3．抗感染能力低下，容易感染；4．全身臟器發(fā)生改變胰島玻璃樣變；動脈粥樣硬化或動脈硬化：冠心病，腦血管意外，下肢動脈病變?nèi)缣弁?、感覺異常、間隙性跛行、壞疽等；糖尿病性腎小球病變：腎小球硬化癥、腎功能衰竭）；糖尿病性神經(jīng)、骨關節(jié)和皮膚病變：肢體遠端感覺異常、寰樞關節(jié)固定糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病性白內(nèi)障：視網(wǎng)膜小靜脈擴張、微血管瘤、出血、失明；5．可并發(fā)糖尿病危象：酮癥酸中毒、高滲性非酮癥昏迷；6．麻醉和手術刺激可誘發(fā)病情加重。（二）糖尿病病情評估1．診斷：糖尿病癥狀＋空腹血糖兩次以上＞7.8mmol/L；任意時間的血糖＞11.1mmol/L。分型：Ⅰ型（胰島素依賴型，IDDM），發(fā)病急，年齡輕，癥狀重，有酮癥史，適用胰島素治療。Ⅱ型（非胰島素依賴型，NIDDM），有一定胰島素分泌但不足，年齡大，多肥胖，癥狀輕，無酮癥傾向，慢性病變重。2．并發(fā)癥對麻醉的影響肢體運動障礙：如肌肉萎縮癱瘓者，應慎重選用去極化肌松藥如琥珀膽堿，因此時可能導致血鉀增高，而致麻醉意外。高血壓：抗高血壓藥物如β-受體阻滯藥，在糖尿病低血糖時可加重心動過緩，且血糖恢復緩慢；而麻醉藥物本身有可加重β-受體阻滯藥的作用，因此給麻醉期間的管理會帶來困難，在處理低血糖時應考慮到這一因素的存在，以提高麻醉處理中的安全性。腎功能衰竭：宜降低胰島素的用量，因為此時胰島素的代謝是降低的。糖尿病合并妊娠：有巨大兒、胎兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖癥，甚至胎兒昏迷，術中宜常規(guī)監(jiān)測血糖，以警惕低血糖尤其是新生兒低血糖的發(fā)生。妊娠合并糖尿病一般均用胰島素治療，而不采用口服降糖藥治療。合并感染、外傷、消化道疾病等時容易誘發(fā)酮癥酸中毒，術中宜嚴密加強監(jiān)測手段，一旦發(fā)現(xiàn)，應立即給予處理。（三）麻醉前準備1．術前治療目的：糾正體內(nèi)代謝異常，防止酮癥酸中毒；增加糖原儲備，促進胰島等內(nèi)分泌系統(tǒng)功能正常，增加對手術麻醉的耐受力。術前糖尿病病人控制標準：空腹血糖＜8.4（最高11.2)mmol/L，無酮血癥，尿酮陰性，尿糖陰性或弱陽性。2．擇期手術的準備：縮短術前禁食時間，手術盡量安排在早上；門診手術的NIDDM病人術前不需要特別治療；血糖控制良好的IDDM病人術前不需要調整胰島素用量，控制不好的病人應提前住院治療；口服降糖藥至手術前頭一天晚上，二甲雙胍可用到麻醉前，大手術前一天改用常規(guī)胰島素。3．急癥手術的準備：術前血糖應維持在11.1mmol/L（200mg/L）左右；病情允許等待，應積極處理糖尿病，檢查血糖、尿糖、酮體、血生化、血氣；尿糖陽性者，應短暫推遲手術，應用胰島素治療、補鉀和擴容，觀察0.5~1h，好轉后再行手術；如果病情不允許等待，則應邊準備、邊麻醉、邊手術、邊治療，留下血、尿標本，完成相應的檢查；在麻醉、手術中應監(jiān)測血糖尿糖q2h；合并酮癥酸中毒者，宜盡早應用胰島素治療；注意術中并發(fā)癥或合并癥的處理。（四）麻醉方法1．麻醉方式及麻醉藥物選擇原則：依據(jù)手術要求和對糖代謝干擾最小的原則；麻醉方式對糖代謝的影響：局麻＜椎管內(nèi)麻醉＜全身麻醉；麻醉藥物對糖代謝的影響：局麻藥＜全麻藥，其中明顯使血糖增高的全麻藥有：氯胺酮、依托咪酯、乙醚；控制性降壓和低溫麻醉可使血糖升高，非必要時，應慎用；糖尿病并發(fā)神經(jīng)性病變（如肢體肌肉萎縮、癱瘓等）時禁忌用琥珀膽堿；全麻蘇醒延遲宜注意與低血糖、高血糖鑒別；2．麻醉期和圍術期的管理加強血糖監(jiān)測，1～2次/h；血糖控制要求：5.6~11.1mmol/L（6.6~10mmol/L)；合理應用胰島素和葡萄糖；麻醉中對阿托品和麻黃素反應無效的心動過緩和低血壓，應立即使用腎上腺素。（五）麻醉后糖尿病并發(fā)癥的預防1．酮癥酸中毒，多見于中重型糖尿?。徽T發(fā)因素：治療不規(guī)范，麻醉手術刺激，妊娠，分娩；感染等；臨床表現(xiàn)：癥狀加重，呼氣中有酮味（爛蘋果味）；脫水、休克；昏迷；血糖升高16.8~28~56mmol/L（300~500~1000mmol/dl）；尿酮強陽性；血PH＜6.8~7.25~7.35，BE＞2.3mEq/L；血鉀正?；蚱?，但治療后如補鉀不足可致低鉀＜3mmolL處理：補液治療：先0.9%N.S后0.45%N.S。第1天4000~5000ml（嚴重失水可6000~8000ml）；如果輸液后休克病人的休克不能糾正是可輸入膠體液；當血糖≤13.9mmol/L（250mg/dl）時，應輸入5%G.S或G.N.S，以防止低血糖。胰島素治療：負荷劑量10~20ui.v+0.1u/kg/hiv，治療2h血糖無下降，則胰島素劑量加倍→血糖降至13.9mmol/L時，改用皮下注射，q4~6h；糾酸補鉀：PH＜7.1時，則使用NaHCO350mmol+KCl30mmol，30min輸完，即5%NaHCO380ml+10%KCl22.5ml（1mmolNaHCO3≈1.6ml5%NaHCO3，1mmolKCl≈0.75ml10%KCl)；PH＜7.0時，則使用NaHCO3100mmol+KCl26mmol，45min輸完，即5%NaHCO3160ml+10%KCl19.5ml；PH≥7.2時，則應停止補堿；無尿應禁忌補鉀。2．高