羊膜外導(dǎo)管球囊與宮頸前列腺素E2凝膠用于促宮頸成熟的療效與安全性比較

羊膜外導(dǎo)管球囊與宮頸前列腺素E2凝膠用于促宮頸成熟的療效與平安性比擬〔〕:

摘要：目的比擬羊膜外導(dǎo)管球囊〔Foley導(dǎo)管球囊〕與前列腺素E2(PGE2)凝膠〔欣普貝生〕用于足月妊娠引產(chǎn)的有效性和平安性。方法將在我院有醫(yī)學(xué)引產(chǎn)指征的389例，且宮頸Bishop評分le;6分的足月妊娠的孕婦，隨機(jī)分配到Foley球囊組(A組203例)和E2組(B組186例)。Foley球囊組給予球囊結(jié)合小劑量催產(chǎn)素靜脈點滴引產(chǎn)，E2組以欣普貝生陰道后穹窿給藥引產(chǎn)。在放入導(dǎo)管或凝膠后取宮頸拭子進(jìn)展培養(yǎng)研究。分娩后胎盤胎膜亦取局部行細(xì)菌培養(yǎng)。比擬兩組患者的分娩結(jié)局，副作用以及母兒并發(fā)癥。結(jié)果與PGE2凝膠相比，F(xiàn)oley導(dǎo)管是一種非常有效的促宮頸成熟的工具，12小時的平均Bishop評分增加(P

1.2引產(chǎn)方法

1.2.1Foley導(dǎo)管組(A組)

孕婦小便后，取截石位進(jìn)展無菌窺器檢查，評估骨盆和宮頸Bishop評分。假設(shè)Bishop評分

2.2兩組宮頸Bishop評分比擬

兩組孕婦在引產(chǎn)前宮頸Bishop評分與自行脫落或12小時拔出后比擬。見表2。

2.3兩組從準(zhǔn)備到臨產(chǎn)的時間間隔比擬

兩組孕婦從放置球囊或藥物后開始到孕婦有規(guī)律宮縮進(jìn)入產(chǎn)程的時間。

2.4兩組分娩方式比擬

兩組孕婦中，從引產(chǎn)開始，到分娩完畢，A組有8例孕婦放棄引產(chǎn)，B組有38例孕婦放棄引產(chǎn)，其余孕婦分娩方式比照如下表4。

2.5兩組并發(fā)癥發(fā)生率比擬見表5。

2.6兩組宮頸及胎膜培養(yǎng)陽性比照見表6。

3討論

引產(chǎn)是產(chǎn)科最常見的促進(jìn)分娩的方法之一，在全世界范圍內(nèi)，引產(chǎn)占分娩總數(shù)的10%到20%，但其成功與否在很大程度上取決于宮頸的成熟狀況【1】。宮頸不成熟的情況下，引產(chǎn)與分娩時間延長的可能性增加以及絨毛膜羊膜炎和剖宮產(chǎn)的發(fā)生率增加有關(guān)【2】。盡管近年來，像催產(chǎn)素和前列腺素這樣的促宮頸成熟藥物在全身或局部的應(yīng)用得到了廣泛的應(yīng)用，但機(jī)械性促成熟的方法卻不太流行。在宮頸內(nèi)口上方充氣的羊膜外導(dǎo)管球囊被認(rèn)為是一種平安、低本錢和非藥理學(xué)的方法，可以在分娩前使宮頸成熟【3】，在這個研究里，F(xiàn)oley導(dǎo)管被用于中期妊娠流產(chǎn)，因為害怕引起感染，而沒有在足月引產(chǎn)時應(yīng)用。鑒于此，近年來，前列腺素類制劑被廣泛用于臨床以促子宮頸成熟、改善子宮頸條件。既往的研究顯示，與縮宮素靜脈滴注相比擬，前列腺素類制劑改善子宮頸條件的效果明顯增強(qiáng)，可以增加引產(chǎn)的成功率，降低剖宮產(chǎn)率【4】。但前列腺素類制劑在臨床應(yīng)用中仍存在較大的限制，因此，近年來較多的產(chǎn)科學(xué)者關(guān)注于機(jī)械性擴(kuò)張子宮頸以改善子宮頸條件，希望可以在保證改善子宮頸條件的有效性的根底上，進(jìn)步引產(chǎn)的平安性【5】。

本前瞻性隨機(jī)研究的目的是比擬宮頸內(nèi)PGE2凝膠與外置管球囊的療效和平安性。兩組的年齡、胎次和孕周以及引產(chǎn)指征等具有可比性。雖然早期的研究沒有對Bishop評分進(jìn)展系統(tǒng)的評估，但Ezimokhai和Nwabinelli【6】觀察到，F(xiàn)oley球囊和E2應(yīng)用12小時后，宮頸Bishop的平均評分分別為6.2和5.8。在本研究中，A組和B組平均12小時的Bishop評分分別為7.62和5.16，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Bishop評分在0~12h之間的差異在A組孕婦中也明顯較高，Bishop評分的較大變化解釋了Foley導(dǎo)管球囊在促宮頸成熟中的療效優(yōu)于E2凝膠。

我國有學(xué)者研究認(rèn)為陰道用前列腺素類制劑可明顯縮短從應(yīng)用藥物至臨產(chǎn)的時間，他們分析使用球囊機(jī)械性擴(kuò)張子宮頸主要的作用機(jī)制還在于機(jī)械性的作用以進(jìn)步子宮頸的容受性，但子宮頸的"成熟性";仍不及陰道用前列腺素類制劑。同時他們認(rèn)為使用經(jīng)子宮頸放置的球囊是否會增加宮內(nèi)感染的風(fēng)險還存在不確定性【7】。

Rabindranth等進(jìn)展了一項前瞻性研究，把200例需要引產(chǎn)的孕婦隨機(jī)分為球囊組和前列腺組，認(rèn)為球囊組可以顯著改善引產(chǎn)孕婦的宮頸Bishop評分，82%球囊組孕婦和92%球囊組孕婦需要進(jìn)展縮宮素點滴進(jìn)入產(chǎn)程，而且24小時內(nèi)進(jìn)入產(chǎn)程的百分率高于前列腺組，同時兩者的剖宮產(chǎn)率無顯著差異[8]。

最近的一份報告顯示，與前列腺素(PGE2)相比，用Foley導(dǎo)管啟動子宮頸與更短的誘導(dǎo)分娩間隔和24小時內(nèi)更多分娩相關(guān)[9]。而在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，兩組從放置球囊或凝膠后進(jìn)入產(chǎn)程的時間上來看，兩組之間有明顯統(tǒng)計學(xué)差異，但A組只有8例孕婦放棄引產(chǎn)，而B組卻高達(dá)38例，究其原因，多數(shù)孕婦容忍度差，B組孕婦那么有相當(dāng)局部是由于宮縮強(qiáng)度大而放棄。另一項薈萃分析[10]比擬了Foley導(dǎo)管與米索前列醇和地諾前列素，認(rèn)為Foley導(dǎo)管是三者中引起胎心改變的子宮過度刺激可能性最小的。由此我們認(rèn)為對于A、B兩組放棄引產(chǎn)的孕婦來講，難以忍受疼痛可能是其原因之一，同時從我們的資料上來看，A組孕婦24小時內(nèi)臨產(chǎn)明顯高于B組孕婦。

在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，兩組間分娩方式上沒有統(tǒng)計學(xué)差異，這一點在其他學(xué)者也有同樣的發(fā)現(xiàn)。，Jozwiak等人發(fā)現(xiàn)當(dāng)Foley導(dǎo)管與陰道前列腺素E2比擬時剖宮產(chǎn)率和陰道器械分娩率沒有差異，剖腹產(chǎn)更多是因為Foley組沒有進(jìn)展，而胎兒窘迫較少[11]。而Ghezziet等學(xué)者發(fā)現(xiàn)兩組的放置到分娩間隔和12小時內(nèi)分娩間隔相似，但Foley球囊組的剖宮產(chǎn)率較低[12]。

而在并發(fā)癥方面，胎兒窘迫，羊水污染和產(chǎn)后出血等方面，兩組間沒有差異；在過強(qiáng)宮縮和急產(chǎn)及新生兒窒息等兩組有統(tǒng)計學(xué)意義。RabindranathD等研究發(fā)現(xiàn)大約有8%孕婦出現(xiàn)過強(qiáng)宮縮，甚至需要用子宮舒張藥物來緩解，這些也可用來解釋發(fā)生急產(chǎn)和新生兒窒息的原因[13]。

由此可見，球囊引產(chǎn)在并發(fā)癥方面對于前列腺制劑來講還有一定的優(yōu)勢。例如在我們的研究中有2例為瘢痕子宮〔前次為剖宮產(chǎn)所致〕孕婦，均歸類于A組，就是由于擔(dān)憂出現(xiàn)子宮過強(qiáng)收縮。許多產(chǎn)科協(xié)會建議，由于有子宮破裂的危險，妊娠晚期有子宮切口的婦女不應(yīng)使用前列腺素促進(jìn)宮頸成熟或引產(chǎn)。盡管如此，ACOG和加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會認(rèn)為機(jī)械方法是剖宮產(chǎn)后分娩試驗(TOLAC)的平安選擇[14]。

反對使用Fole導(dǎo)管球囊作為促宮頸成熟的一種方法的主要爭論點還是感染的風(fēng)險。最近發(fā)表的一項Meta分析顯示，F(xiàn)oley導(dǎo)管作為感染源的綜合風(fēng)險為8.8%的產(chǎn)婦感染、7.2%的絨毛膜羊膜炎、3.8%的子宮內(nèi)膜炎和3.2%的新生兒感染[15]。但同時在另外一份Meta分析中，他們確定了26個隨機(jī)試驗，包括5563名女性；與單獨使用前列腺素制劑相比，使用Foley導(dǎo)管進(jìn)展促宮頸成熟的患者發(fā)生絨毛膜性羊膜炎、子宮內(nèi)膜炎、合并母體感染和新生兒感染等，兩組之間的發(fā)生率相似，具有可比性；同時，他們還進(jìn)展了亞組分析，排除在使用前陰道清洗或者預(yù)防性抗生素的使用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了相似的結(jié)果；因此他們認(rèn)為兩組在用于促宮頸成熟和引產(chǎn)時與增加感染發(fā)病率的風(fēng)險無關(guān)[16]。Rabindranth等進(jìn)展了放置前后宮頸拭子和分娩后胎膜細(xì)菌培養(yǎng)，未發(fā)現(xiàn)球囊組有增加感染的時機(jī)[8]。在本研究中，兩組經(jīng)過細(xì)菌培養(yǎng)得出感染率分別為1.48%和1.07%，同樣具有可比性。而其他培養(yǎng)出的細(xì)菌經(jīng)研究發(fā)如今臨床上沒有實際意義。

本研究認(rèn)為Foley球囊是一種有效、平安、簡便的、低本錢、可逆、非藥理學(xué)的宮頸促成熟方法，特別適用于監(jiān)測設(shè)施有限的地區(qū)和醫(yī)院。此外，由于前列腺素由于其強(qiáng)迫性收縮不可預(yù)見，以及一些其他相對的風(fēng)險，尤其對于瘢痕子宮的孕婦引產(chǎn)不可選擇，而Foley球囊卻應(yīng)該是一個好的手段。

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