診斷性阻滯用于椎間盤源性疼痛課件

診斷性阻滯用于椎間盤源性疼痛概述引起脊柱相關(guān)性疼痛的原因很多，常見的有機(jī)械性壓迫，骨折，感染，脊柱退行性變，或多種因素共同作用的結(jié)果。脊柱相關(guān)性疼痛的診斷比較困難，影象學(xué)檢查結(jié)果往往與臨床表現(xiàn)不相吻合。有的患者有明顯的疼痛癥狀，可影象學(xué)檢查正常；反之，影象學(xué)檢查異常而無臨床癥狀。

概述疼痛起源于組織及對應(yīng)神經(jīng)的損傷或病變。如果能夠選擇性地阻滯病變的組織與神經(jīng)，同時患者在局部麻醉藥物作用期間內(nèi)疼痛明顯減輕或消失，說明該組織或神經(jīng)及是疼痛的原因。ManchikantiandSingh首先系統(tǒng)描述選擇性神經(jīng)根阻滯，選擇性硬膜外阻滯，經(jīng)椎間孔硬膜外阻滯，選擇性神經(jīng)根袖阻滯，選擇性交通支阻滯，脊神經(jīng)后支阻滯等診斷性阻滯術(shù)語。選擇性阻滯必須在影象引導(dǎo)下方可精確到達(dá)目標(biāo)位置，Bogduk首次介紹了該技術(shù)。選擇性硬膜外阻滯

（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)為疼痛患者陽性為短暫（局部麻醉藥物作用時間）疼痛減輕或消失。臨床表現(xiàn)為感覺異常陽性為原先感覺異常區(qū)域麻木。臨床表現(xiàn)為麻木陽性為原先麻木區(qū)域無改變或減輕。選擇性硬膜外阻滯

（三）影響診斷精確性因素任何一種診斷的精確性直接與敏感性與特異性相關(guān)。特異性指假陽性，敏感性指假陰性。由于阻滯范圍不能絕對控制，病變周圍可能被阻滯而出現(xiàn)假陽性。選擇性硬膜外阻滯敏感性很高在95%以上，而特異性在45%~95%之間。提高特異性的關(guān)鍵是控制阻滯范圍。Castro等在CT引導(dǎo)下觀察到48%硬膜外阻滯，27%擴(kuò)散到臨近神經(jīng)根，其使用局部麻醉藥物劑量為0.5ml；Wolff等聯(lián)合X光與神經(jīng)電刺激輔助操作，結(jié)果有5%擴(kuò)散到臨近神經(jīng)根。另外一個因素是神經(jīng)根本身的變異，發(fā)生率在14%，變異的神經(jīng)根可同時參與腰叢與骶叢。疼痛本身是患者的主觀感受，受到患者個體的心理、社會、經(jīng)濟(jì)、文化、法律以及治療與藥物的多種影響，多次診斷性阻滯及作對照阻滯可以減少這些因素的干擾。小關(guān)節(jié)阻滯

（—）小關(guān)節(jié)痛臨床表現(xiàn)多數(shù)患者對應(yīng)的小關(guān)節(jié)有固定壓痛點與肌肉緊張。扭曲或旋轉(zhuǎn)運動疼痛加重。患者后伸時癥狀加重，而前屈癥狀無明顯影響。腰椎小關(guān)節(jié)痛癥狀在腰部，可放射到臀部與大腿后側(cè)，很少放射到大腿前面與小腿；頸椎小關(guān)節(jié)痛可放射到肩與上背，很少放射到前臂與手指。疼痛可因不斷變化體位、行走而緩解。神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。影象學(xué)檢查可有小關(guān)節(jié)退行性變或無任何異常。小關(guān)節(jié)阻滯

（二）小關(guān)節(jié)痛的診斷由于小關(guān)節(jié)痛的臨床表現(xiàn)與其它原因?qū)е碌奶弁聪嗷ブ丿B，無特異影象學(xué)異常，而且其疼痛區(qū)域無固定神經(jīng)分布區(qū)域，因此準(zhǔn)確診斷存在難度。小關(guān)節(jié)診斷性阻滯是目前較理想的診斷手段。其原理是注射小劑量的局部麻醉藥物入目標(biāo)小關(guān)節(jié)，如在麻醉作用時間內(nèi)患者疼痛緩解５０％以上認(rèn)為是陽性，該小關(guān)節(jié)即為致痛小關(guān)節(jié)。小關(guān)節(jié)由脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)分支支配，因此還可以通過阻滯內(nèi)側(cè)分支達(dá)到診斷目的。交通支阻滯

（一）交通支解剖交通支為脊神經(jīng)與交感神經(jīng)節(jié)的連接神經(jīng)，分為灰交通支與白交通支?；医煌ㄖ闊o髓鞘的節(jié)后神經(jīng)，白交通支為有髓鞘的節(jié)前神經(jīng)。以腰2脊神經(jīng)為例講述其解剖（圖）。脊神經(jīng)出椎間孔后分出交通支，交通支向腹側(cè)行走在腰大肌深部或與椎間盤臨近，緊貼椎體，通常在椎體的正中或偏下，與椎旁交感神經(jīng)節(jié)相連。竇椎神經(jīng)主支幾乎都起源于交通支與脊神經(jīng)結(jié)合處的灰交通支上，主支較恒定，每一椎間孔有一支，末梢由灰交通支發(fā)出的交感神經(jīng)節(jié)后纖維與同節(jié)段脊神經(jīng)后支共同構(gòu)成，含自主神經(jīng)及感覺神經(jīng)兩種成分。主支常與根動脈、靜脈伴行，神經(jīng)分布豐富，進(jìn)入椎間孔后至脊神經(jīng)節(jié)腹側(cè)，并發(fā)出一些細(xì)支，然后在椎管內(nèi)向頭側(cè)和尾側(cè)方向走行，分布在此神經(jīng)起源之上和之下2－3個椎間隙的范