1 例膽石癥合并自身免疫性溶血性貧血患者的護理

1例膽石癥合并自身免疫性溶血性貧血患者的護理〔〕:

摘要：總結1例膽石癥合并自身免疫性溶血性貧血患者的護理要點。護理要點在于完善術前準備、早期識別病情變化、重視激素不良反響、積極預防血栓、解決膽漏問題、加強安康教育等護理措施，促進患者早日康復。

關鍵詞：自身免疫性溶血性貧血；膽石癥；護理

本文引用格式：解珊珊.1例膽石癥合并自身免疫性溶血性貧血患者的護理[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2022,19(80):301,310.

0引言

自身免疫性溶血性貧血(autoimmunehemolyticanemia，AIHA)是由于機體免疫功能紊亂、產生自身抗體、導致紅細胞破壞加速(溶血)超過骨髓代償時發(fā)生的貧血【1】。國外資料顯示AIHA的年發(fā)病率為(0.8-3.0)/10萬【2】。成年女性多見，起病緩慢，多為慢性血管外溶血，以貧血、黃疸、脾大為特征，可并發(fā)膽石癥、肝功能損害、血栓栓塞性疾病。感染等誘因可使溶血加重，發(fā)生溶血危象及再障危象【3】。膽石癥合并自身免疫性溶血臨床比擬少見，護理人員缺乏該類患者的護理經歷，增加護理的難度。我院于2022年10月9日收治1名膽石癥合并自身免疫性溶血性貧血的患者，經過積極治療和精心護理后，康復出院?，F(xiàn)報告如下。

1臨床資料

患者，女性，46歲，有自身免疫性溶血性貧血病史10余年，半年前因"膽囊結石、膽囊炎、胰腺炎";在我院治療，B超示：膽總管下段泥沙樣結石伴肝內外膽管擴張，膽囊泥沙樣結石伴膽囊腫大。CT示：膽囊結石，膽囊炎，肝內外膽管輕度擴張。10月16日先行經內鏡乳頭擴張膽管取石+鼻膽管引流術，10月19日擬行腹腔鏡下膽囊切除術，術中發(fā)現(xiàn)膽囊壺腹部與膽總管嚴密相連形成內瘺，于是行腹腔鏡下膽囊切除+膽總管修補+T管引流術，術后第1天晚上，患者出現(xiàn)面色蒼白，乏力，心率快120-126次/分，呼吸淺快25-38次/分，顏面部輕度浮腫，氧飽和度95%，腹腔引流里引流出10mL淡血性液體，復查血常規(guī)血紅蛋白56g/L，間接膽紅素ge;64.1umol/L，床邊B超示膽囊切除術后、排除腹腔出血。考慮自身免疫性溶血，予地塞米松針10mg靜推控制溶血，羥乙基淀粉氯化鈉擴容，碳酸氫鈉堿化尿液，術后第5天考慮肝臟損害嚴重，改甲強龍針40mg靜推Bid維持，患者病癥減輕，術后12天網織紅細胞百分比：10.72%，血常規(guī)：紅細胞計數(shù)2.65x1012/L，血紅蛋白93g/l，改口服甲潑尼龍16mgtid，6天后囑患者帶腹腔引流管和T管出院，1月后肝膽科門診復查恢復良好。

2護理

2.1術前護理

患者完成術前應做的常規(guī)檢查：心電圖、胸片、B超、MRI、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等檢查。因患者有自身免疫性溶血性貧血病史，術前血紅蛋白只有95g/升，告知多補充新穎蔬菜、水果、乳制品、肉類和魚類等，補充造血原料。還邀請血液科、麻醉科會診，無手術禁忌證。

2.2術后護理

2.2.1早期發(fā)現(xiàn)病情變化，配合醫(yī)生積極搶救

對于有自身免疫性溶血性貧血病史的患者，要時刻警覺溶血的可能性。紅細胞在溶血后被破壞，溢出血紅蛋白，降低血中氧含量，造成全身各系統(tǒng)臟器缺氧【4】。針對這種情況，護理人員應該對患者的面色、生命體征、口唇、胸悶、心前區(qū)疼痛、尿量尿色等進展親密的觀察，一旦發(fā)現(xiàn)異常，那么及時告知醫(yī)生，使患者得到及時有效的治療和處理【5】。術后第1天晚上，患者出現(xiàn)了面色蒼白，鞏膜黃染，呼吸淺快25-30次/分，心率120-126次/分，急查血常規(guī)示血紅蛋白56g/L，B超示腹腔無明顯積液排除出血、結合病史和臨床表現(xiàn)診斷為溶血性貧血，為進一步治療贏得珍貴時間。醫(yī)囑予地塞米松針10mg靜推控制溶血，輸懸浮紅細胞2u改善病癥，碳酸氫鈉針靜滴堿化尿液，患者心率逐漸降至100-110次/分，呼吸波動在24-28次/分，病癥減輕。

2.2.2掌握輸血指征，防止再次溶血

AIHA病人輸血的危險性遠大于普通貧血病人，輸血不當會加重溶血。輸血之前要將輸血的重要性和高風險性、可能發(fā)生的不良反響等耐心細致地告知家屬和患者【4】。對于急性溶血性貧血患者，出現(xiàn)嚴重病癥時能排除同種抗體者須立即輸注紅細胞。對于慢性貧血患者，HGB在70g/L以上可不必輸血；HGB在50~70g/L時如有不能耐受的病癥時可適當輸血；HGB在50g/L以下時應輸血。輸血前加用糖皮質激素可減少和減輕輸血反響的發(fā)生【1】。我們輸血前予地塞米松磷酸鈉針5mg緩慢靜推，輸注懸浮紅細胞的速度慢，前15分鐘小于20滴/分，15分鐘后如無不良反響再調快速度，小于60滴/分，輸血過程中重視患者的主訴有無胸悶、心前區(qū)疼痛、腰酸腰痛、四肢麻木，親密觀察生命體征、皮膚顏色、尿色尿量等變化，防止再次溶血?；颊呶窗l(fā)生再次溶血。術后第2天復查血常規(guī)為66g/L。

2.2.3積極預防血栓

手術、溶血、激素的使用等等都增加了患者發(fā)生VTE的風險〔評分5分：46歲，腹腔鏡手術>45分鐘，大手術>45分鐘〕。研究說明患有與非AIHA參與者相比，AIHA有2.6倍的VTE風險【6】。所以血栓預防非常重要。手術當天麻醉清醒后我們鼓勵患者翻身、做踝泵運動、溫水泡腳，促進血液循環(huán)。術后第1天幫助患者床邊坐起、站立、過渡到下床活動。當患者溶血急性期，臥床休息，鼓勵做踝泵、抬臀、上下肢運動，翻身q2h，穿彈力襪預防血栓，每班觀察患者雙下肢的皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動情況?；謴推诠膭罨颊呦麓不顒樱驖u進，每天增加活動量，防止勞累。在能進食的情況下鼓勵患者多飲水。同時告知活動的重要性和血栓發(fā)生的原因，患者和家屬積極配合，住院期間未發(fā)生血栓。

2.2.4重視激素的不良反響和護理

糖皮質激素是治療本病的首選和主要藥品。治療溶血使用了大劑量的激素，激素容易誘發(fā)和加重感染，加上患者術后留置腹腔引流管和T管各一根，都增加了感染的風險。因此，嚴格無菌操作和消毒隔離制度，做好手消毒。將患者調至人少的病房，告知患者和家屬減少探視，防止穿插感染。注意保暖，防止感冒。同時加強根底護理。禁食期間做好口腔護理，觀察有無真菌感染的跡象。修剪患者指甲，防止搔抓。皮膚瘙癢時使用爐甘石洗劑外涂【4】。同時使用頭孢地嗪針控制感染，患者術后體溫一直在38攝氏度以下、C反響蛋白和白細胞逐漸降至正常。為了預防激素引起的骨質疏松，予鈣爾奇D口服1天1次，同時告知患者活動時動作輕柔，防止碰撞，預防跌倒。同時予蘭索拉唑針靜滴，預防激素引起的胃十二指腸潰瘍，患者未發(fā)生嘔血黑便。激素會影響血糖、肝腎功能，導致低血鉀，用藥期間親密監(jiān)測血糖、電解質及肝腎功能變化?；颊呷苎笏哔|量差，可能與激素、身體不適等有關，予艾司唑侖片口服后明顯改善。

2.2.5膽漏的護理

定期檢查引流管引流情況，確保引流通暢，如發(fā)現(xiàn)異常立即匯報醫(yī)生?；颊咝g后10天出現(xiàn)T管引流出的膽汁突然減少至100-200mL，隨后訴腹部劇烈疼痛，NRS評分6分，檢查引流管通暢，傷口敷料枯燥，醫(yī)囑予曲馬多針100mg肌注后緩解為3分，隨后腹腔引流管內有黃褐色膽汁引流出，腹部傷口有黃褐色膽汁滲出，考慮為膽漏，予及時更換傷口敷料。但是由于滲出的速度快和量較多，予外接造口袋減輕皮膚刺激。T管造影示有造影劑漏出，調整T管位置后腹部傷口處黃褐色滲液明顯減少，疼痛也逐漸緩解，T管內的膽汁也逐漸增多。

2.2.6安康宣教

指導患者食用清淡、易消化的高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、含鐵、含鈣豐富的食物，補充葉酸。防止攝入碳酸飲料、咖啡、濃茶等使鈣進一步流失【7】。嚴格按照醫(yī)囑及時準確服藥，告知患者及家屬激素類藥物堅持長期規(guī)那么治療，不可自行停藥或更改劑量，防止病情反復，出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。定時來院復查血常規(guī)、凝血譜、肝腎功能、B超，同時教會患者自我檢測有無出血情況，注意觀察有無鞏膜黃染及尿色變化，發(fā)現(xiàn)異常要及時就診。

3小結

膽石癥合并自身免疫性溶血的病例很少見，涉及護理面較廣，通過完善術前準備、早期發(fā)現(xiàn)病情變化積極治療、預防血栓的形成、重視激素的不良反響、解決膽漏問題、完善安康宣教等護理措施，促進了病人的早日康復。

參考文獻

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【5】劉丹,周婷,閆安.自身免疫性溶血性貧血中成分輸血的應用及護理對策分析[J].中國實用醫(yī)藥,2022,13(5)41-43.

【6】UngprasertP,TanratanaP,SrivaliN.Autoimmuneh