2022年醫(yī)學(xué)專題-病例討論-急性間質(zhì)性肺炎講解

病例討論(tǎolùn)

急性間質(zhì)性肺炎第一頁，共二十九頁。病例(bìnglì)介紹

患者女性，29歲，因“發(fā)熱、干咳、進(jìn)行性呼吸困難3天”入院。既往體健。3天前無明顯誘因(yòuyīn)出現(xiàn)低熱、干咳，伴乏力、胸悶，迅速出現(xiàn)呼吸困難，且進(jìn)行性加重。第二頁，共二十九頁。

入院查體：體溫(tǐwēn)(T)：37．7°C，呼吸(R)：36次／分，心率(HR)：128次／分，血壓(BP)：124／75mmHg。鼻翼煽動(dòng)，口唇及指端紫紺，淺表淋巴結(jié)無腫大，雙肺未聞及明顯干濕噦音。第三頁，共二十九頁。

實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)：血、尿、便常規(guī)及肝腎功能均正常，血?dú)夥治?面罩吸氧6L／min)：動(dòng)脈血氧分壓：64mmHg，動(dòng)脈血二氧化分壓：26mmHg，PH：7．39。C反應(yīng)蛋(CRP)：13mg／L，血沉(ESR)：36mm／h，類風(fēng)濕因子正常。ENA多肽抗體譜、抗核抗體譜及ANCA均陰性。中心靜脈壓監(jiān)測在正常范圍。第四頁，共二十九頁。X線胸片提示：雙肺彌漫(mímàn)滲出性病變第五頁，共二十九頁。胸部CT檢查提示(tíshì)雙肺間質(zhì)性改變第六頁，共二十九頁。

入院后在無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣下，經(jīng)泰能、左氧氟沙星抗感染治療(zhìliáo)，但病情進(jìn)行性惡化，呼吸窘迫加重，口唇紫紺，血氧飽和度下降至78％。改經(jīng)口氣管插管，機(jī)械通氣，PEEP逐漸上調(diào)至14厘米水柱，PSV：20厘米水柱，F(xiàn)iO2：60％，最高達(dá)80％。但SpaO2，只能維持于84％一92％。第七頁，共二十九頁。討論(tǎolùn)目的1.患者診斷是什么？2.下一步診療(zhěnliáo)計(jì)劃？第八頁，共二十九頁。

經(jīng)與患者家屬溝通(gōutōng)并取得同意后，在右腋前線第4肋間行經(jīng)皮盲穿肺活檢術(shù)，手術(shù)順利。病理診斷：急性問質(zhì)性肺炎。治療上在頭孢美唑抗感染基礎(chǔ)上，加用甲基強(qiáng)的松龍160mg，12h一次。經(jīng)用藥5d后呼吸困難明顯緩解，呼吸機(jī)PEEP、FiO，逐漸下調(diào)，復(fù)查胸片提示雙肺滲出性病變較前明顯吸收。第九頁，共二十九頁。復(fù)查(fùchá)胸片第十頁，共二十九頁。

第12天脫離呼吸機(jī)并順利拔除氣管插管。后激素逐漸減量，并改為(ɡǎiwéi)潑尼松50mg，每日早晨頓服。步行出院。出院后1個(gè)月隨訪無呼吸困難，無咳嗽、發(fā)熱，復(fù)查胸部CT提示雙肺間質(zhì)性改變較前明顯減少。第十一頁，共二十九頁。急性(jíxìng)間質(zhì)性肺炎

急性(jíxìng)間質(zhì)性肺炎(acuteinterstitialpneumonia，AIP)又稱為Hamman—Rich綜合征。AIP主要是指無明確原因的、導(dǎo)致急性呼吸衰竭的間質(zhì)性肺炎。主要臨床病理特征表現(xiàn)為特發(fā)性間質(zhì)性肺炎導(dǎo)致急進(jìn)性呼吸衰竭。既往無基礎(chǔ)肺疾病和迅速發(fā)展的呼吸衰竭是AIP區(qū)別于其他慢性間質(zhì)性肺炎的重要特征。第十二頁，共二十九頁。臨床表現(xiàn)

AIP的臨床表現(xiàn)與ARDS基本相同，經(jīng)常以流感樣癥狀起病，平均發(fā)病年齡約50歲，男女發(fā)病比例大致相同。最初表現(xiàn)可有肌痛、頭痛、咽痛、咳嗽、發(fā)熱和呼吸困難等癥狀，約有一半的患者有發(fā)熱癥狀。主要(zhǔyào)體征有呼吸急促、心動(dòng)過速、雙肺濕性噦音或哮鳴音?；颊叨嗉斌E起病，1～3周內(nèi)發(fā)展為急性呼吸衰竭，大多數(shù)患者需要呼吸支持治療，病死率極高。AIP的臨床表現(xiàn)無特異性，無基礎(chǔ)肺臟疾病和其他已知可累及肺臟的疾病。第十三頁，共二十九頁。影像學(xué)檢查(jiǎnchá)影像學(xué)檢查能為AIP的診斷提供重要線索。胸部x線攝片表現(xiàn)為雙肺彌漫性、斑片狀浸潤影，以中、上肺野病灶為主而雙側(cè)肋膈角區(qū)域清晰是重要的影像特征。胸部高分辨率CT檢查表現(xiàn)為雙肺磨玻璃(bōlí)樣模糊影、實(shí)變影、小葉間隔線影、支氣管擴(kuò)張影等。第十四頁，共二十九頁。肺組織(zǔzhī)病理檢查

急性間質(zhì)性肺炎的病理特點(diǎn)是雙肺彌漫性、均一性病變，幾乎無正常肺組織。肺間質(zhì)因?yàn)樗[慢性(mànxìng)炎癥細(xì)胞滲出、成纖維細(xì)胞增生并產(chǎn)生大量未分化膠原蛋白，而表現(xiàn)為肺間質(zhì)增厚。肺氣囊腔相對(duì)受到保護(hù)，但仍可以看到滲出物機(jī)化、肺泡Ⅱ型細(xì)胞增生和散在的殘余透明細(xì)胞。第十五頁，共二十九頁。診斷(zhěnduàn)

目前尚未有本病的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床特異性診斷指標(biāo)。當(dāng)病人有特發(fā)性ARDS臨床綜合征以及剖胸或胸腔鏡活檢,病理上證實(shí)有機(jī)(yǒujī)化性彌漫性肺泡損害時(shí),可診斷AIP.

第十六頁，共二十九頁。急性(jíxìng)間質(zhì)肺炎的治療早期大劑量糖皮質(zhì)激素療法機(jī)械輔助(fǔzhù)通氣，改善低氧血癥其他藥物治療肺移植第十七頁，共二十九頁。早期(zǎoqī)大劑量糖皮質(zhì)激素療法作用機(jī)制：AIP的病理基礎(chǔ)是彌漫性肺泡損傷，在顯微鏡下可見肺泡間隔增厚水腫、炎癥細(xì)胞浸潤、成纖維細(xì)胞增殖、肺泡Ⅱ型細(xì)胞增生及透明膜形成J。雖然AIP的發(fā)病(fābìng)機(jī)制尚不明確，但結(jié)合臨床病理特點(diǎn)，目前認(rèn)為AIP的發(fā)生與一系列的炎癥介質(zhì)有關(guān)，如細(xì)胞因子、趨化因子、氧自由基及補(bǔ)體等。目前已證實(shí)轉(zhuǎn)化生長因子p(TGF—p)能夠誘導(dǎo)肺泡上皮細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化。血小板衍生生長因子(PDGF)能趨化中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及成纖維細(xì)胞，促進(jìn)多種細(xì)胞炎癥介質(zhì)的釋放，從而促進(jìn)肺纖維化形成。糖皮質(zhì)激素能在一定程度上抑制這些炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，對(duì)AIP有一定治療作用。第十八頁，共二十九頁。早期大劑量(jìliàng)糖皮質(zhì)激素療法

應(yīng)用時(shí)間：一般認(rèn)為大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用越早越好，已有回顧性研究指出在病程早期使用(shǐyòng)大劑量糖皮質(zhì)激素能改善AlP患者的轉(zhuǎn)歸。第十九頁，共二十九頁。早期(zǎoqī)大劑量糖皮質(zhì)激素療法使用方法及劑量：目前臨床報(bào)道的絕大部分病例都嘗試應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療AlP，傳統(tǒng)劑量為甲基潑尼松龍2—4mg／kg，分2～4次／d，靜脈給藥，連用48—72h。近年來Ichikado等先后對(duì)3l例AIP患者嘗試了更大劑量的糖皮質(zhì)激素治療方案，靜脈給予甲基潑尼松龍1～2g／d，連續(xù)(liánxù)3d后逐漸減量，并取得良好的療效。2006年Suh等在此基礎(chǔ)上提出了一個(gè)更具體的規(guī)范化治療方案：靜脈使用甲基潑尼松龍1g／d連續(xù)3d，獲得療效后可減量為甲基潑尼松龍每日1mg／kg，或口服同劑量甲基潑尼松龍片，維持4周后逐漸減量。因考慮到停藥后病情尚有復(fù)發(fā)的可能，激素減量不宜過快，療程不宜過短。第二十頁，共二十九頁。早期大劑量(jìliàng)糖皮質(zhì)激素療法

療效評(píng)價(jià)：大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法是目前臨床上治療AlP的主流方法，但其療效尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為AlP是一種有潛在逆轉(zhuǎn)可能的急性(jíxìng)肺損傷，大劑量的糖皮質(zhì)激素對(duì)治療AIP有一定的效果.第二十一頁，共二十九頁。機(jī)械輔助通氣(tōngqì)，改善低氧血癥

機(jī)械通氣的意義：AlP起病急，進(jìn)展迅速，在病程早期就可出現(xiàn)(chūxiàn)致命性的低氧血癥，目前尚無其他有效的治療方法。機(jī)械通氣是直接改善通氣功能、糾正致命性低氧血癥的最直接而有效方法。一旦AlP患者出現(xiàn)(chūxiàn)急性呼吸衰竭應(yīng)不失時(shí)機(jī)的施以機(jī)械通氣，以助患者度過急性期，為后續(xù)的治療爭取時(shí)間。第二十二頁，共二十九頁。機(jī)械(jīxiè)輔助通氣，改善低氧血癥

機(jī)械通氣(tōngqì)模式的選擇：目前臨床上主要參考ARDS的機(jī)械通氣(tōngqì)經(jīng)驗(yàn)來制定通氣(tōngqì)模式及參數(shù)——肺保護(hù)性通氣(tōngqì)策略。第二十三頁，共二十九頁。其他(qítā)藥物治療環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺應(yīng)用于治療AIP由來已久。早在上世紀(jì)8O年代就有以甲基潑尼松龍250mg／d+環(huán)磷酰胺1500mg+長春新堿2mg治療AlP并取得滿意療效的文獻(xiàn)報(bào)道。環(huán)磷酰胺一般都不單用，臨床上主要與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合(liánhé)應(yīng)用，目前尚無大樣本臨床研究支持二者聯(lián)用的療效優(yōu)于單用大劑量激素療法。第二十四頁，共二十九頁。其他(qítā)藥物治療西維來司鈉西維來司鈉是一種彈性蛋白酶抑制劑，能選擇性抑制彈性蛋白酶，對(duì)彈性蛋白酶引起的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷(sǔnshāng)和肺損傷(sǔnshāng)具有保護(hù)作用，常應(yīng)用于急性肺損傷(sǔnshāng)及ARDS第二十五頁，共二十九頁。其他(qítā)藥物治療一氧化氮(NO)吸入NO吸入療法在ARDS患者中得到越來越廣泛的應(yīng)用。NO吸人通過相對(duì)(xiāngduì)較好的肺組織時(shí)可以選擇性擴(kuò)張?jiān)搮^(qū)肺血管，從而改善通氣血流比例，增加氧分壓和氧含量。第二十六頁，共二十九頁。肺移植(yízhí)鑒于目前治療的治療方法對(duì)AIP收效(shōuxiào)有限，有學(xué)者提出了用肺移植的方法治療AIP。Robinson等率先在1996年對(duì)一例49歲的有病理診斷依據(jù)的AIP患者實(shí)施右側(cè)單肺移植手術(shù)，術(shù)后患者肺功能明顯改善，而且影像學(xué)顯示未做移植的左肺原有間質(zhì)改變的陰影也有部分消失（考慮是否與術(shù)后使用的免疫抑制劑有關(guān)）。此后Kim等在2009年對(duì)一例皮肌炎合并急性加重的間質(zhì)性肺炎患者行肺移植手術(shù)成功，術(shù)后11個(gè)月隨訪時(shí)患者一般情況良好，尚無復(fù)發(fā)跡象。目前有部分學(xué)者認(rèn)為肺移植是治療間質(zhì)性肺炎的一種有效的治療方法。因而可以考慮對(duì)激素治療較差的難治性AIP患者行肺移植手術(shù)來延長生命。第二十七頁，共二十九頁。

總之，AIP尚缺乏有效的治療方法，預(yù)后欠佳，文獻(xiàn)報(bào)告其病死率在13％一100％之間，平均在50％左右。目前臨床上對(duì)AIP的了解還不全面，僅僅停留在特發(fā)性的ARDS層面，對(duì)該疾病的病因及發(fā)病機(jī)制(jīzhì)知之甚少，更無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療指南。臨床診斷AIP主要是結(jié)合臨床特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn)及肺組織病理特點(diǎn)綜合考慮而定，治療上往往根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)采用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊和機(jī)械通氣支持治療為主。第二十八頁，共二十九頁。內(nèi)容