麻醉中輸液管理的新理念課件

麻醉中輸液管理的新理念浙大一附院麻醉科陳慶廉麻醉中液體治療是麻醉管理中的重要內(nèi)容之一。液體治療的目的是為保證組織灌注，使器官能獲得足夠的氧供。液體治療，簡單說，就是需要多少液體，輸哪種液體，何時輸何種液體。或是說,“缺多少，補多少，缺什么，補什么，邊治療、邊觀察、邊調(diào)整”。就這些問題也不簡單，一直來有沒完沒了的爭論；“晶膠之爭”、“膠膠之爭”。近幾年來又提出“干濕之爭”。

自此后的30余年手術(shù)中補液都按照Shires理論實施。常規(guī)補液總量=補償性擴容量+生理需要量+累計缺失量+繼續(xù)損失量+“第三間隙”丟失量。然而，經(jīng)研究顯示，按Shires理論方案補液，有報道一年內(nèi)在美國兩所大學(xué)醫(yī)療中心大手術(shù)的74000病人，其中8000例術(shù)后發(fā)生肺水腫，這8000例中2.6%病人沒有明顯合并可以作為肺水腫發(fā)生的誘因。

于是，有學(xué)者提出關(guān)于液體丟失到“第三間隙”的假設(shè)是否存在。目前仍有爭論。有鑒于此，近10余年來有學(xué)者就麻醉中液體治療方案提出了常規(guī)輸液與限制輸液。經(jīng)臨床醫(yī)學(xué)觀察：從術(shù)后液體需要量、腸功能恢復(fù)情況（如排氣及進(jìn)食時間）、惡心、嘔吐發(fā)生率、腸吻合口愈合、心血管及肺部并發(fā)癥等情況這兩種補液方案還不能得出優(yōu)劣的結(jié)論。

近幾年來提倡“快速康復(fù)外科”方案，普遍主張限制性輸液。術(shù)中輸液是開放輸液或限制輸液仍無定論?？陀^上由于手術(shù)病人的病理生理變化的復(fù)雜性及目前臨床上還缺乏簡便、客觀的指標(biāo)來指導(dǎo)術(shù)中輸液管理，所以，在術(shù)中麻醉醫(yī)生還不能完全準(zhǔn)確評估容量和組織灌注情況；也還不能準(zhǔn)確評估血容量是否過多或不足；也還不能準(zhǔn)確掌握適宜的輸液速度。于是提出了目標(biāo)導(dǎo)向液體治療作為個體化的補液方案。目標(biāo)：SVV<13%（在呼吸循環(huán)過程中心搏量變化計算得出，用判斷循環(huán)前負(fù)荷狀態(tài)）Cvp8-12cmHg（壓力反映容量一前負(fù)荷狀態(tài)）HR≤90bpmMAP≥65mmHg或≥70mmHg或血壓不低于基礎(chǔ)血壓的70%或80%SV60-75mlCO5.5~6.5L/min尿量≥0.5ml/kg/h上腔靜脈血氧飽和度（ScVO2）≥70%

混合靜脈血氧飽和度（SVO2）≥65%（正常60%-75%取決：CO、HB、SaO2和VO2血清乳酸清除率≥10%或血乳酸值＜2mmol/LTEE、PAC、PPV實際麻醉中的輸液實施婦科腹腔鏡手術(shù)：5-8ml·kg-1·h-1(手術(shù)時間長，晶膠比可用3:1）甲、乳手術(shù)：5-6ml·kg-1·h-1電視輔助胸腔鏡手術(shù)：6-7ml·kg-1·h-1，出血按1:3的乳酸林格溶液補充TuRP、PCNL、宮腔鏡檢查，隨手術(shù)時間延長，沖洗液經(jīng)術(shù)野斷端血管進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)的液量會不斷增加，可致水中毒或肺水腫，輸液速度應(yīng)嚴(yán)格控制肝臟、胰腺、膽道等大手術(shù)：除常規(guī)監(jiān)測SpO2、PETCO2、ECG外，監(jiān)測ABP、CVP、尿量、動脈血氣分析、體溫等。指導(dǎo)液體治療的目標(biāo)是CVP6~8cm水柱；尿量≥0.5ml·kg-1·h-1；血壓不低于基礎(chǔ)血壓的70%或80%或視情況而定剖宮產(chǎn)手術(shù)的輸液管理一、分娩期的循環(huán)改變?nèi)焉?3周，血容量平均增加50%，CO增加20%～40%呈低阻高動力性循環(huán)。HR增快，生理性貧血，伴有水鈉潴留的周圍性水腫分娩第一產(chǎn)程，每次子宮收縮，可使250～500ml血液從子宮流向體循環(huán)。胎兒娩出后，子宮收縮可使500～600ml血液逐漸回流至體循環(huán)妊娩、臨產(chǎn)均明顯增加產(chǎn)婦的心肺負(fù)擔(dān)二、剖宮產(chǎn)術(shù)中實際輸液管理對一般產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中實施適度限制容量補給，對產(chǎn)婦和新生兒無明顯影響，且利于產(chǎn)婦康復(fù)。經(jīng)新生兒的臍動脈血氣分析、Apger評分，也認(rèn)為實施“限制性容量治療”是可行的。對腰麻后低血壓的處理，主要是通過血管收縮藥（目前多選擇去氧腎上腺素）來維持產(chǎn)婦的血流動力學(xué)穩(wěn)定對危重產(chǎn)婦（如子宮破裂、前置胎盤失血、失血性休克、嚴(yán)重凝血功能障礙、重度子癇等）應(yīng)考慮在目標(biāo)導(dǎo)向下進(jìn)行液體管理術(shù)中大出血的實際輸液管理大出血是指在較短時間內(nèi)出血量大于循環(huán)血量的30%，且出現(xiàn)明顯的低血壓、心率增快或在1小時內(nèi)輸入超過5個單位紅細(xì)胞。主要任務(wù)是恢復(fù)循環(huán)容量及抗凝采取“限制性液體復(fù)蘇”，避免輸大量晶體液造成危