2022年醫(yī)學專題-病史采集

病史采集(cǎijí)與體格檢查

庫車縣人民醫(yī)院ICU周蕾

第一頁，共三十一頁。問診的概念(gàiniàn)問診（inquiry）是醫(yī)生通過對患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)的詢問疾病的發(fā)生、發(fā)展過程而獲取的病史資料，經(jīng)過綜合分析而作出的臨床判斷的一種診斷方法。問診是病史采集的主要手段，狹義的病史采集就是問診。

病史的采集配合系統(tǒng)的體格檢查，即可提出初步診斷或印象。

依據(jù)問診臨床情景和目的不同(bùtónɡ)，問診可分為全面系統(tǒng)的問診和重點問診，前者為后者的基礎(chǔ)。第二頁，共三十一頁。問診的重要性

問診是醫(yī)生診治疾病的第一步問診是每一個臨床醫(yī)生必須掌握的基本功，臨床疾病的診斷問題的大多數(shù)線索和依據(jù)來源于病史的采集所獲得的資料。問診是體檢和各種先進檢查無法替代的,臨床不少疾病常?？赏ㄟ^問診而獲得初步診斷。部分及并僅通過問診就可診斷。忽視問診，容易(róngyì)漏診、誤診。第三頁，共三十一頁。問診的重要性問診是一門藝術(shù)，其重要性超出(chāochū)了問診本身。1、耐心、關(guān)心、細致、體貼(tǐtiē)、有利建立良好的醫(yī)患關(guān)系。（避免醫(yī)療糾紛）

2、正確的方法(fāngfǎ)和良好的問診技巧，讓病人建立信任感4、問診得到的資料不單用于本次疾病的診治和護理，還是一種法律文書依據(jù)，作為醫(yī)療訴訟或者解決醫(yī)療糾紛的依據(jù)。3、為進一步的治療打下基礎(chǔ)。問診還可教育患者，提高治療效果，提高治療依從性。第四頁，共三十一頁。問什么？第五頁，共三十一頁。1、一般信息；（姓名、性別、年齡……）2、疾病信息；（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧(huígù)）3、個人信息；（個人史、婚姻生育史、月經(jīng)史、家族史）牢記(láojì)問診的內(nèi)容第六頁，共三十一頁。問診的內(nèi)容(nèiróng)（一）一般項目(generaldata):姓名、性別、年齡、民族、婚姻、地址、籍貫、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄(jìlù)日期、病史陳述者和病情可靠程度等。（二）主訴(chiefcomplaint):患者感覺最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是此次就診的主要原因，及其持續(xù)的時間。（三）現(xiàn)病史（historyofpresentillness）：是病史中的主體部分，患病的全過程即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治的全過程。（四）既往史（pasthistory）：包括患者的既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾病等，尤其是與現(xiàn)病史有密切關(guān)系的疾病。第七頁，共三十一頁。問診的內(nèi)容(nèiróng)（五）系統(tǒng)回顧（reviewofsystems）：起到“查遺補缺”的作用。八大系統(tǒng)（六）個人史（personalhistory）：包括出生地、居住地（尤其是疫源地居住史）文化程度、經(jīng)濟生活與業(yè)余愛好；職業(yè)(zhíyè)和暴露史；習慣與嗜好；冶游史（七）婚姻史（maritalhistory）：婚姻狀態(tài)、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、夫妻關(guān)系等。

第八頁，共三十一頁。（八）月經(jīng)史（menstrualhistory）和生育史（childbaringhistory）：月經(jīng)、妊振、生育及計劃生育狀況等。對男性患者也應(yīng)詢問是否患過影響生育的疾病。（九）家族史（familyhistory）：包括(bāokuò)直屬親屬（父母兄弟姐妹及子女）健康狀況，特別是同樣病史情況，與遺傳有關(guān)的病是。問診的內(nèi)容(nèiróng)第九頁，共三十一頁。怎么問？第十頁，共三十一頁。掌握(zhǎngwò)問診的方法首先按照一定的順序。其次根據(jù)病史的內(nèi)容設(shè)計問診的框架，對完整(wánzhěng)收集病史很有幫助。再就是掌握全面系統(tǒng)的問診內(nèi)容、步驟，并且不斷實踐和強化，方能為將來的臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)。第十一頁，共三十一頁。遵循(zūnxún)問診一般順序問診--總體上分為兩個階段(jiēduàn)：

傾聽階段——病人為中心

詢問階段——醫(yī)師為中心問診開始先了解患者的一般情況隨即詢問患者就診的主要病痛和時間；然后詢問現(xiàn)病的詳細經(jīng)過；再就是按次序了解過去史、個人生活史及有關(guān)(yǒuguān)的家族史等對生育期的婦女尚應(yīng)了解月經(jīng)史，對已婚婦女還應(yīng)詢問結(jié)婚和生育史可依據(jù)實際情況、當時的環(huán)境等采取靈活機動變更第十二頁，共三十一頁。掌握(zhǎngwò)問診的提綱1引言(包括一般項目的內(nèi)容)(1)詢問者作自我介紹(姓名)。

(2)詢問者說明自己的身份和任務(wù)。

(3)詢問者應(yīng)正確稱呼(chēnghu)患者。

(4)詢問病人的全名、年齡、民族、籍貫、住址(或工作單位)、出生地、婚姻、職業(yè)等。

(5)先和病人簡單交談，再開始問診。目的是使病人輕松自在，以取得病人的信任。例如：“今天我詢問你的病史，也許會涉及一些你私人的問題，但全面的資料對于診斷非常重要，并且只限于你我知道，希望你理解配合”第十三頁，共三十一頁。掌握(zhǎngwò)問診的提綱2主訴詢問者用通俗易懂的一般性問題提問，如“你今天來，有哪里不舒服?”用病人自己的語言概括其就診的主要癥狀（體征）及其時間。用1-2句話，一般在20字以內(nèi)，包含疾病發(fā)生(fāshēng)到就診的時間。要求：體現(xiàn)歸納和提煉性，反映診斷的趨向性（系統(tǒng)或部位）。盡可能用病人自己描述的癥狀，而不是醫(yī)生對患者的診斷用語。第十四頁，共三十一頁。掌握(zhǎngwò)問診的提綱3現(xiàn)病史是病人目前的主要問題，為病史的主體，應(yīng)詳細詢問并記錄(1)詢問起病情況(緩急)和患病的時間例：“請談?wù)勀闫鸩〉那闆r”、“你生病多久了?”、“如何發(fā)?。俊崩?腦栓塞起病急驟、腫瘤疾病(jíbìng)緩慢；腦血栓形成多發(fā)生在夜間睡眠過程中，而腦出血多在飲酒、情緒激動的狀態(tài)下發(fā)生。先后出現(xiàn)幾個癥狀，應(yīng)按照時間順序敘述，如四肢無力20日，吞咽困難10日，氣促1日。第十五頁，共三十一頁。掌握(zhǎngwò)問診的提綱(2)詢問主要癥狀的特點包括所在部位、放射區(qū)域、性質(zhì)、發(fā)作頻度、持續(xù)時間、強度、加重或緩解的因素。各種癥狀有不同特點，這與詢問者的醫(yī)學知識和經(jīng)驗密切相關(guān)。例如：典型偏頭痛多位于單側(cè)顳部，疼痛呈陣發(fā)性搏動樣（性質(zhì)），每次持續(xù)半小時至三天(sāntiān)（持續(xù)時間），日常活動受影響，嚴重時伴嘔吐，第十六頁，共三十一頁。掌握(zhǎngwò)問診的提綱(3)詢問發(fā)作原因和誘因(yòuyīn)病因一般指外傷、中毒、感染等，例如：腹痛伴嘔吐病人，問“你在患病前吃了不衛(wèi)生的東西嗎?”；誘因一般指氣候變化、環(huán)境改變、情緒、起居飲食失調(diào)等，例如：如高血壓病人飲酒、情緒激動后突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、昏迷、肢體運動障礙等，則腦出血的可能性很大。第十七頁，共三十一頁。掌握(zhǎngwò)問診的提綱(4)詢問病情的發(fā)展和演變包括主要癥狀的發(fā)展和新癥狀的出現(xiàn)。詳細主要癥狀詢問其變化，注意(zhùyì)新癥狀的出現(xiàn)，按時間順序記錄。例如：肢體無力就診：除詢問肢體無力的特點，還應(yīng)詢問發(fā)展、演變。如“后來怎樣?”、“有什么變化?”、“又出現(xiàn)其他哪兒不舒服了？”；第十八頁，共三十一頁。掌握(zhǎngwò)問診的提綱(5)詢問伴隨癥狀在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(tóngshí)出現(xiàn)一系列的其他癥狀。問清伴隨癥狀對診斷和鑒別診斷提供依據(jù)，或提示出現(xiàn)了并發(fā)癥。例如，詢問“你除了疼痛外，同時還伴有什么地方不舒服?”；如急性頭痛可有多種原因，若患者同時伴有惡心、嘔吐，特別是又出現(xiàn)畏冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱時，就應(yīng)該考慮顱內(nèi)感染的可能。第十九頁，共三十一頁。掌握(zhǎngwò)問診的提綱(6)詢問有臨床意義的陰性癥狀按一般規(guī)律某一疾病應(yīng)該出現(xiàn)的伴隨癥狀而實際上沒有出現(xiàn)時，這種陰性表現(xiàn)稱為陰性癥狀，也為診斷和鑒別診斷重要參考資料。例如：如腦梗死通常會出現(xiàn)癱瘓(tānhuàn)、失語、肢體麻木、吞咽困難等，患者僅訴癱瘓(tānhuàn)，應(yīng)對其它的癥狀進行詢問，以幫助定位及定性診斷。第二十頁，共三十一頁。掌握(zhǎngwò)問診的提綱(7)詢問診治經(jīng)過之前已接受過其他醫(yī)療單位診治時，應(yīng)詢問接受過什么診斷措施及其結(jié)果；若已進行治療則應(yīng)問明使用過的藥物名稱、劑量、時間和療效。例如：詢問"你到過哪些醫(yī)院看病?"、"醫(yī)生(yīshēng)診斷是什么?"、"治療過嗎?"、"用了哪些藥，你知道劑量嗎?"、"治療了多久?"、"有效果嗎?"等等。(8)詢問患者患病以來的一般情況注意詢問患病以來的精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便等情況。這對全面評估患者的病情，預(yù)后以及應(yīng)采取什么輔助治療是很有用的。第二十一頁，共三十一頁。掌握(zhǎngwò)問診的提綱4既往史(1)詢問患者既往的健康狀況。(2)詢問患者過去曾患過的疾病。主要指感染性疾病和傳染性疾病，以及與現(xiàn)病有關(guān)的疾病。(3)詢問手術(shù)、外傷、意外事故和預(yù)防接種史。(4)詢問過敏(guòmǐn)史。包括藥物、食物及環(huán)境因素引起的過敏(guòmǐn)情況。既往史詢問完畢也應(yīng)該進行歸納、小結(jié)和核實。此處只需要小結(jié)陽性病史即可。同樣用過渡語言轉(zhuǎn)入系統(tǒng)回顧。例："對于我的詢問你非常合作，為了更全面了解你的健康狀況，避免遺漏，我們再回顧一下你全身的情況吧。"(轉(zhuǎn)人系統(tǒng)回顧)第二十二頁，共三十一頁。掌握(zhǎngwò)問診的提綱5系統(tǒng)回顧(huígù)起到“查遺補缺”的作用。按如下方法問診：

初學者照著系統(tǒng)問診大綱內(nèi)容詢問。掌握每個器官系統(tǒng)常見癥狀，按順序詢問。如某一系統(tǒng)有兩項陽性，應(yīng)詳細詢問該系統(tǒng)?，F(xiàn)病史或過去史中已經(jīng)提及的項目，應(yīng)避免重復(fù)。記錄陽性和有臨床意義的陰性項目第二十三頁，共三十一頁。系統(tǒng)(xìtǒng)回顧呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)(xiāohuàxìtǒng)

泌尿系統(tǒng)

系統(tǒng)回顧詢問完畢也應(yīng)該歸納、小結(jié)，再度核實陽性(yángxìng)者。小結(jié)陽性(yángxìng)病史。同樣用過渡語言轉(zhuǎn)人個人史的問診。例："你也知道有些疾病與個人生活環(huán)境、習慣有關(guān)，我想了解一些你個人的情況。"(轉(zhuǎn)人個人史)。造血系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝神經(jīng)精神系統(tǒng)肌肉骨髓系統(tǒng)

內(nèi)容;第二十四頁，共三十一頁。掌握(zhǎngwò)問診的提綱6個人史(1)詢問患者的社會經(jīng)歷。包括出生地、曾到過地區(qū)及居留時間、受教育情況、經(jīng)濟狀況、居住條件等內(nèi)容。(2)詢問患者的職業(yè)和工作條件。包括工種(gōngzhǒng)、勞動環(huán)境、化學藥品、放射性物質(zhì)、工業(yè)毒物的接觸情況和時間(如疑為病因因素)。(3)詢問患者的習慣和嗜好。如睡眠、飲食、煙、酒、茶嗜好(量和時間)、娛樂、其他藥物(鎮(zhèn)靜劑或麻醉毒品)、異嗜物(泥土、頭發(fā)等)。(4)詢問患者有無冶游史：有無婚外性行為，性傳播疾病病史等。第二十五頁，共三十一頁。掌握(zhǎngwò)問診的提綱7.婚姻史詢問患者婚否、結(jié)婚年齡、配偶的健康狀況、夫妻關(guān)系等。8月經(jīng)史和生育史若患者為女性病人，應(yīng)當詢問月經(jīng)史和生育史。月經(jīng)史記錄格式如下：

妊振與生育次數(shù)(cìshù)和年齡：人工和自然流產(chǎn)次數(shù)(cìshù)，有無死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱；計劃生育狀況：避孕措施(安全期、避孕藥、避孕環(huán)、子宮帽、陰莖套等)第二十六頁，共三十一頁。掌握(zhǎngwò)問診的提綱9家族史(1)詢問患者雙親的年齡和健康狀況(2)詢問患者兄弟姐妹的年齡及健康情況(3)詢問患者子女的年齡及健康其健康情況(4)詢問患者家族中有否與病人同樣的疾病家族史中特別應(yīng)詢問是否有與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病，對已死亡的直系親屬要問明死因與年齡。某些遺傳性疾病還涉及到父母雙方(shuāngfāng)親屬，也應(yīng)了解。問完后簡單概括陽性家族史即可。第二十七頁，共三十一頁。問診中常見(chánɡjiàn)的錯誤第二十八頁，共三十一頁。病史采集時傾聽不夠，(急于發(fā)問）問診語言不恰當（醫(yī)學術(shù)語）暗示性問診情況較普遍(先入為主）大多不能把主要癥狀的特點(tèdiǎn)問夠；對慢性病情的發(fā)展與演變問不清（癥狀理解不夠）問診時觀察病人、思考問題不夠全面；問診結(jié)果完全與疾病的診斷