眩暈與后循環(huán)缺血

關(guān)于眩暈與后循環(huán)缺血第1頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)21分，星期五眩暈的概念第2頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)21分，星期五眩暈的概念患者對(duì)眩暈描述：

頭暈眼花、天旋地轉(zhuǎn)、忽忽悠悠、跌跌撞撞、腳步不穩(wěn)、頭重腳輕、向一邊歪斜第3頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)21分，星期五眩暈的概念眩暈定義

vertigo是患者對(duì)位向（空間定向感覺）的主觀體會(huì)錯(cuò)誤，屬于運(yùn)動(dòng)性幻覺常伴有平衡失調(diào)、站立不穩(wěn)查體眼震、過(guò)指、傾倒及植物神經(jīng)功能障礙頭暈dizzy間歇性或持續(xù)性頭重腳輕和行走不穩(wěn)多不伴有惡心、嘔吐、眼震和站立不穩(wěn)頭昏dizziness頭腦不清晰感不伴惡心、嘔吐多伴有神經(jīng)癥、慢性軀體疾病勞累后加重第4頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)21分，星期五眩暈產(chǎn)生的解剖生理學(xué)基礎(chǔ)第5頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)21分，星期五眩暈的解剖生理學(xué)基礎(chǔ)平衡三聯(lián)視覺、深感覺、前庭系統(tǒng)是發(fā)生位相感受的基本器官視覺體驗(yàn)使人得以認(rèn)識(shí)周圍物體方位，以及本身與外界物體之間的關(guān)系本體感覺使人時(shí)時(shí)刻刻了解到自身的姿態(tài)、位置及運(yùn)動(dòng)范圍、幅度前庭器官感受使人辨別肢體運(yùn)動(dòng)的方向，判斷軀干所在方位第6頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)21分，星期五眩暈的解剖生理學(xué)基礎(chǔ)前庭系統(tǒng)視覺本體感覺平衡三聯(lián)的感覺傳入腦干在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行整合，產(chǎn)生正確的定位體驗(yàn)在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)與運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)鏈接完成平衡反射與內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)中樞鏈接產(chǎn)生平衡--內(nèi)臟反應(yīng)平衡三聯(lián)及其整合部位病變都能引起平衡障礙、眼震和眩暈第7頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)21分，星期五眩暈的解剖生理學(xué)基礎(chǔ)前庭系統(tǒng)是人體辨向的主要結(jié)構(gòu)，是產(chǎn)生眩暈的主要原因。視覺系統(tǒng)和本體感覺系統(tǒng)在位向感受僅起輔助作用，所以在前庭系統(tǒng)完好情況下，這兩種眩暈不明顯第8頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)21分，星期五前庭系統(tǒng)解剖生理內(nèi)耳前庭器官（半規(guī)管、橢圓囊、球囊）前庭神經(jīng)節(jié)一級(jí)神經(jīng)元前庭神經(jīng)前庭神經(jīng)核二級(jí)神經(jīng)元小腦通過(guò)小腦下腳止于頂核、絨球小結(jié)葉和小腦皮質(zhì)脊髓通過(guò)前庭脊髓束止于前角細(xì)胞，維持肌張力影響身體姿勢(shì)發(fā)出纖維通過(guò)小腦上腳離開小腦，交叉到對(duì)側(cè)紅核換元，發(fā)出纖維再交叉下行為紅核脊髓束終止于前角細(xì)胞，維持身體平衡感受身體的位置和運(yùn)動(dòng)速度變化大腦皮質(zhì)通過(guò)外側(cè)丘系、丘腦，止于頂下小葉、額葉中回后部、顳葉后外側(cè)部，產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)感覺腦干通過(guò)內(nèi)側(cè)縱束與動(dòng)眼、滑車、外展、副、上頸髓前角細(xì)胞聯(lián)系，協(xié)調(diào)眼、頭、頸、身體的運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)第9頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)21分，星期五毛細(xì)胞膠質(zhì)板（內(nèi)含耳石）前庭神經(jīng)末梢毛細(xì)胞第10頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)21分，星期五前庭系統(tǒng)血液供應(yīng)前庭周圍部分前庭神經(jīng)、前庭、半規(guī)管的膜迷路---內(nèi)聽A

前庭球囊---腦膜后A

骨迷路---頸外A分支

以上A都是終A，任何一支發(fā)生閉塞，都會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)癥狀交感神經(jīng)纖維纏繞在迷路血管壁上，影響迷路血流量----緊張、焦慮可引起眩暈第11頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)21分，星期五前庭系統(tǒng)血液供應(yīng)前庭中樞部分前庭神經(jīng)核及其中樞通路----椎A(chǔ)

基底A長(zhǎng)旋支小腦前下A

小腦后下A

第12頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)21分，星期五眩暈的分類第13頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)21分，星期五臨床分類很不統(tǒng)一按發(fā)病機(jī)理和性質(zhì)分類真性眩暈：由于視覺、本體覺、前庭系統(tǒng)病變引起眼性眩暈姿勢(shì)感覺性眩暈前庭系統(tǒng)性眩暈假性眩暈：由于平衡三聯(lián)的大腦皮質(zhì)中樞或全身疾病影響到了這些皮質(zhì)中樞引起如心血管病、發(fā)熱、高血壓、貧血、尿毒癥和心理因素等引起。暈暈忽忽，沒有明確的旋轉(zhuǎn)感第14頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)21分，星期五臨床分類很不統(tǒng)一按發(fā)生解剖定位分類前庭性眩暈周圍前庭性：前庭器官、前庭神經(jīng)內(nèi)聽道部分（特點(diǎn)是與耳蝸神經(jīng)、面神經(jīng)伴行）中樞前庭性：前庭神經(jīng)的顱內(nèi)部分、前庭神經(jīng)核及其傳導(dǎo)徑路（特點(diǎn)是與耳蝸神經(jīng)、面神經(jīng)分離，前庭神經(jīng)核占據(jù)范圍大，不容易出現(xiàn)完全損害）非前庭性眩暈除以上病變部位以外的病變引起的眩暈，包括眼源性眩暈、心血管疾病所致眩暈、貧血，全身代謝、中毒、感染性疾病所致眩暈、心理性眩暈第15頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)21分，星期五中樞性眩暈（眩暈+神經(jīng)體征）周圍性眩暈（耳科疾?。┮詢?nèi)耳門為界第16頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)21分，星期五周圍性和中樞性眩暈鑒別

周圍性中樞性性質(zhì)旋轉(zhuǎn)性，或自身晃動(dòng)多向一側(cè)移動(dòng)感或旋轉(zhuǎn)性程度較重較輕時(shí)間較短，數(shù)小時(shí)至數(shù)天較長(zhǎng)，數(shù)周或數(shù)月聽覺癥狀常伴耳鳴或耳聾不明顯植物神經(jīng)有惡心、嘔吐、蒼白不明顯自發(fā)眼震水平或旋轉(zhuǎn)，慢相--水平、純旋轉(zhuǎn)、垂直病灶側(cè)，注視減輕慢相向病灶對(duì)側(cè)，注視重眼震與眩暈一致不一致，眼震重腦干癥狀無(wú)有腦神經(jīng)或傳導(dǎo)束癥狀第17頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)21分，星期五臨床分類很不統(tǒng)一眩暈病因分類周圍性眩暈30%-50%BPPVMD和VNs(vestibularneuronitis)次之中樞性眩暈20%-30%心理疾病相關(guān)性頭暈15%-50%全身疾病相關(guān)性頭暈5%-30%原因不明的眩暈或頭暈占少量第18頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)21分，星期五頭暈常見病因國(guó)外流行病學(xué)研究Neuhauser等對(duì)12項(xiàng)來(lái)自全科醫(yī)生門診、急診、專科門診頭暈患者進(jìn)行研究連續(xù)收錄4536例周圍性44%11%26%心因性16%中樞性13%NeuhauserHK,vonBrevernM,RadtkeAetal.Epidemiologyofvestibularvertigo:aneurotologicsurveyofthegeneralpopulation.Neurology.2005Sep27;65(6):898-904.第19頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)21分，星期五頭暈常見病因國(guó)內(nèi)流行病學(xué)研究前庭周圍性前庭中樞性精神性系統(tǒng)性藥物和其他BPPVVNMD其他總計(jì)PCI其他總計(jì)所占%83.874.755.565.8234.181.8518.4810.135.814.25.7上海交通大學(xué)仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科頭暈專門門診3270例患者病因分析BPPV=良性發(fā)作性位置性眩暈;VN=前庭神經(jīng)炎;MD=梅尼埃病;PCI=后循環(huán)缺血季偉華等.3270例頭暈患者的病因分析.神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志.2009:6(1):9-12精神35.8%周圍34.1%中樞10.1%第20頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)21分，星期五幾種常見類型眩暈第21頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)21分，星期五良性位置性眩暈

（benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV）橢圓囊耳石膜上的碳酸鈣顆粒脫落進(jìn)入半規(guī)管特點(diǎn)：起病急驟，體位變化時(shí)頭暈發(fā)作持續(xù)數(shù)秒鐘，重復(fù)該頭位眩暈重復(fù)出現(xiàn)眼震，為疲勞性位置性眼震伴發(fā)癥狀：惡心嘔吐等自主神經(jīng)癥狀病程數(shù)天或數(shù)月發(fā)作后基本恢復(fù)正常Dix-HallPiketest(+)診斷要點(diǎn)典型臨床表現(xiàn)不伴有耳蝸及其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征除外惡性位置性眩暈（后顱窩腫瘤、血管病、小腦退行性變等）第22頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)21分，星期五梅尼埃病

Menieredsease臨床癥候：青壯年多見；發(fā)作性眩暈2次以上，持續(xù)20分鐘或數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天；伴自主神經(jīng)功能紊亂,患者喜臥于受損耳側(cè)慢性進(jìn)行性耳鳴耳聾，耳脹滿感。完全耳聾，眩暈發(fā)作終止眼球震顫聽力學(xué)檢查：純音測(cè)聽：聽力下降治療急性期：臥床休息，脫水藥物，抗組胺藥物發(fā)作間期：限制鹽攝入保守治療無(wú)效，考慮手術(shù)第23頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)21分，星期五前庭神經(jīng)元炎

vestibularneuronitis病變部位：前庭神經(jīng)核、前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)節(jié)及前庭神經(jīng)末梢通路病變臨床癥候：前驅(qū)感染史；突然眩暈，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，無(wú)耳鳴及聽力改變眼震；植物神經(jīng)癥狀前庭功能試驗(yàn)：異常治療鎮(zhèn)靜止吐止暈，抗組胺抗病毒激素第24頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)21分，星期五中樞性眩暈

最常見的原因是血管源性眩暈(TIA、梗死)

其他有腫瘤、炎癥、脫髓鞘、顱頸交界畸形、頸椎病、藥源性等第25頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)21分，星期五中樞性眩暈特點(diǎn)伴其他CNS損害的癥狀和體征絕大部分病灶位于后顱窩需遵從神經(jīng)科疾病的定位和定性原則第26頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)21分，星期五后循環(huán)TIA突然頭暈(80%-98%）癥狀刻板，反復(fù)發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘（小于15min）有腦干、小腦、枕葉損害發(fā)作間期正常DWI無(wú)新鮮病灶第27頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)21分，星期五后循環(huán)TIA鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征病因：鎖骨下A近端（發(fā)出椎動(dòng)脈之前）狹窄、閉塞---心臟血不能直接流入患側(cè)椎動(dòng)脈，由于虹吸作用臨床表現(xiàn)眩暈等后循環(huán)缺血癥狀患側(cè)“無(wú)脈”BP較對(duì)側(cè)低20mmHg以上鎖骨上窩雜音B超、CTA、MRA、DSA可確診介入或手術(shù)重建正常血流第28頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)21分，星期五后循環(huán)TIA頸動(dòng)脈盜血綜合征一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞基底動(dòng)脈--后交通動(dòng)脈---頸內(nèi)動(dòng)脈---癥狀（后循環(huán)缺血）第29頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)21分，星期五后循環(huán)腦梗死小腦或腦干梗死發(fā)作性眩暈伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征（腦神經(jīng)癥狀、枕葉癥狀、Horner征）影像學(xué)異常第30頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)21分，星期五頸性眩暈病因不明可能為頸椎病壓迫椎A(chǔ)、頸部交感神經(jīng)受刺激引起椎A(chǔ)痙攣等分型椎A(chǔ)型、交感型、混合型臨床表現(xiàn)椎A(chǔ)型眩暈，與轉(zhuǎn)頭有關(guān)，癥狀持續(xù)跌倒發(fā)作CTA、MRA、DSA顯示椎A(chǔ)節(jié)段型或全程狹窄交感型有自主神經(jīng)功能紊亂頸椎退行性變或頸椎關(guān)節(jié)炎頸交感神經(jīng)封閉、頸套治療有效第31頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)21分，星期五診斷頸性眩暈存在問(wèn)題目前有擴(kuò)大診斷趨勢(shì)沒有統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)頸性眩暈很少見，發(fā)生率僅1%診斷要點(diǎn)：頭暈或眩暈伴有頸部疼痛頭暈或眩暈多出現(xiàn)在頸部活動(dòng)后部分患者頸扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽(yáng)性頸部影像學(xué)檢查異常（如椎體不穩(wěn)、椎間盤突出）排除了其他原因造成的頭暈第32頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)21分，星期五心理性頭暈眩暈和平衡障礙共病精神障礙的比例高達(dá)30%-50%臨床表現(xiàn)頭暈為自身不穩(wěn)感,甚至是擔(dān)心平衡障礙的恐怖感多伴有頭腦不清晰感有入睡困難、易激惹等焦慮癥狀有易早醒、易疲勞、興趣下降等抑郁表現(xiàn)有心悸、納差、疼痛等軀體化癥狀NSPE，影像學(xué)檢查無(wú)責(zé)任病灶治療：心理治療為主、抗焦慮和抑郁第33頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)21分，星期五眩暈的診斷流程第34頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)21分，星期五病史持續(xù)時(shí)間發(fā)作頻率伴隨癥狀誘發(fā)因素/與體位的關(guān)系數(shù)十秒數(shù)分鐘20分鐘以上數(shù)天持續(xù)性復(fù)視/構(gòu)音障礙肢體癱瘓畏光/頭痛/視覺先兆心悸/失眠等軀體化障礙頭位變化月經(jīng)/睡眠剝奪站立視野中物體運(yùn)動(dòng)單次/首次復(fù)發(fā)性第35頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)21分，星期五持續(xù)時(shí)間數(shù)十秒：

BPPV、頸性眩暈、癲癇性眩暈和暈厥前狀態(tài)等數(shù)分鐘：

TIA、偏頭痛、癲癇性眩暈、恐慌癥20分鐘以上：

梅尼埃病和偏頭痛數(shù)天：

腦卒中、前庭神經(jīng)元炎、偏頭痛持續(xù)性眩暈：

雙側(cè)前庭功能低下和精神疾患第36頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)21分，星期五伴隨癥狀腦神經(jīng)或肢體癱瘓：

后顱窩或顱底病變耳聾/鳴/脹：

梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤、突聾、迷路炎等畏光、頭痛或視覺先兆：偏頭痛心悸/失眠等軀體化障礙：

精神疾患相關(guān)性頭暈第37頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)21分，星期五誘發(fā)因素頭位變化：BPPV、后顱窩腫瘤和偏頭痛月經(jīng)相關(guān)或睡眠剝奪：偏頭痛站立位：體位性低血壓視野內(nèi)物體運(yùn)動(dòng)：雙側(cè)前庭病第38頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)21分，星期五發(fā)作頻率單次/首次：

前庭神經(jīng)元炎、腦卒中、首次發(fā)作的偏頭痛性眩暈、首次發(fā)作的梅尼埃病、藥物性復(fù)發(fā)性：

BPPV、梅尼埃病、TIA、偏頭痛性眩暈、癲癇性眩暈第39頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)21分，星期五體格檢查有神經(jīng)系統(tǒng)體征無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征中樞性眩暈無(wú)聽力障礙伴聽力障礙高頸髓、后顱窩血管病腫瘤畸形感染脫髓鞘前庭神經(jīng)元炎梅尼埃病突聾迷路炎藥物中毒耳硬化癥等輔助檢查聽力及前庭功能檢查影像學(xué)/電生理/CSF短暫性體位相關(guān)Dix-HallpikeBPPV根據(jù)病史特點(diǎn)影像學(xué)頸性眩暈外傷后眩暈PCI癲癇性眩暈EEG第40頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)21分，星期五眩暈的治療第41頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)21分，星期五治療原則病因治療至關(guān)重要，但是，約1/4的眩暈難以明確原因?qū)ΠY治療減輕發(fā)作期患者的眩暈感受止吐控制心悸癥狀解除恐懼心理第42頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)21分，星期五發(fā)作期常用藥物常用的前庭抑制劑抗組胺劑：異丙嗪、苯海拉明、敏可靜等抗膽堿能：東莨菪堿苯二氮卓類止吐劑：苯酰胺衍生物：胃復(fù)安吩噻嗪類：氯丙嗪第43頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)21分，星期五應(yīng)用前庭抑制劑注意事項(xiàng)前庭抑制劑主要通過(guò)抑制神經(jīng)遞質(zhì)而發(fā)揮作用長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用會(huì)抑制中樞代償機(jī)制的建立急性期癥狀控制后應(yīng)停用不能用于前庭功能永久損害的患者，非前庭性頭暈一般不用前庭抑制劑第44頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)21分，星期五其他藥物倍他司?。航M胺H3受體的強(qiáng)拮抗劑，研究證實(shí)其治療梅尼埃病有效其他制劑鈣拮抗劑、尼