深部大面積燒傷病人治療中利尿藥物的合理應(yīng)用

深部大面積燒傷病人治療中利尿藥物的公正應(yīng)用關(guān)鍵詞：面積燒傷尿藥深部大面積燒傷病人在通例的抗熏染、抗排泄、止痛和對癥治療的同時，每每燒傷病人并發(fā)少尿或無尿的臨床指征，為了加快毒物的分泌，防范燒傷病人緊張臟器成效的損害，臨床經(jīng)常大量恒久應(yīng)用利尿藥物防范和治療。為了更好地把握利尿藥物在臨床中的準(zhǔn)確、公正選用，臨床醫(yī)師必需準(zhǔn)確把握利尿藥物的應(yīng)用指征、作用原理及其毒副作用。1深部大面積燒傷病人治療中常見少尿或無尿的緣故原由深部大面積燒傷患者治療歷程中，少尿或無尿在燒傷病人整個治療歷程中是很常見的一種臨床緊張并發(fā)癥。也是燒傷病人治療中應(yīng)用利尿藥物的重要指征，深部大面積燒傷病人少尿或無尿的病因有：(1)病人大面積燒傷后紅細(xì)胞被粉碎，大量開釋少尿因子所致；(2)種種不明緣故原由所致的腎血管痙攣；(3)燒傷病人休克期增補液體量不敷；(4)抗利尿激素的過分分泌，造成少尿型腎成效衰竭；(5)燒傷病人血紅卵白或肌紅卵白沉淀堵塞腎小管所致；(6)燒傷病人留置導(dǎo)尿管的位置不妥或脫出；(7)燒傷病人休克期一連大量輸入膠體制劑，使血漿膠體滲出壓升高，腎有用濾過壓低落所致；(8)機器通氣所致的轉(zhuǎn)意血流量淘汰而導(dǎo)致腎血流量淘汰。病人深部大面積燒傷后并發(fā)少尿或無尿的因素諸多，在臨床治療燒傷病人出現(xiàn)少尿或無尿是選用利尿藥物的緊張指征，但亦不是一個唯一的指征。臨床醫(yī)師還必需按照深部大面積燒傷病人少尿或無尿的詳細(xì)臨床體征舉行全面體系地闡發(fā)，科學(xué)診斷，針對性地對某一燒傷病人接納準(zhǔn)確的有用方法，公正、有用選用利尿藥物黑白常需要的，但深部大面積燒傷病人在其臨床的詳細(xì)治療中并發(fā)少尿或無尿的因素許多，臨床醫(yī)師絕不克不及一味盲目地應(yīng)用利尿藥物。2深部大面積燒傷病人少尿或無尿利尿藥物的選用指征深部大面積燒傷病人中，如出現(xiàn)少尿或無尿的臨床病癥，利尿藥物準(zhǔn)確、公正、有用選用的指征為：(1)大面積深部燒傷，Ⅲ°面積較大或特嚴(yán)峻電擊傷或化學(xué)物質(zhì)嚴(yán)峻燒傷大片肌肉粉碎而出現(xiàn)血紅卵白尿或肌紅卵白尿者；(2)易燃易爆等化學(xué)物質(zhì)燒傷歸并中毒者必要立即將毒物排擠體外，以減輕對肝、腎等緊張臟器的損害；(3)深部大面積燒傷病人由于輸液量過大并發(fā)肺、腦水腫者；(4)深部大面積燒傷病人改正血容量后因腎血管痙攣所致的少尿或無尿者；(5)老年燒傷病人或燒傷后歸并心、肺、肝、腎成效不良者。深部大面積燒傷病人，紅細(xì)胞或肌肉大量粉碎所開釋出來的血紅卵白或肌紅卵白，二者均系通過腎臟掃除體外，而游離的血紅卵白和肌紅卵白不但可以刺激腎血管引起痙攣，并且還能在酸性環(huán)境中沉淀析出而堵塞腎小管，腎小管的堵塞一方面使腎小球囊內(nèi)壓升高，腎有用濾過壓低落，而導(dǎo)致腎濾過率落落，一方面使腎小管中尿液排擠受阻，不但云云，血紅卵白在酸中毒缺氧條件下還可顯著損害腎小管上皮細(xì)胞，大面積深部燒傷病人在休克期常陪同著缺氧和代謝性酸中毒，因此，大面積深部燒傷的病人，血紅卵白和肌紅卵白易在腎小管中沉淀析出而堵塞損害腎小管，以是深部大面積燒傷病人一旦出現(xiàn)血紅卵白尿或肌紅卵白尿應(yīng)立即積極對癥處置懲罰，在選用利尿藥物的同時堿化尿液，防范腎成效衰竭的產(chǎn)生，腎成效衰竭是深部大面積燒傷病人殞命的重要緣故原由。深部大面積燒傷病人在血容量改正后腎小管為什么還會痙攣呢？〔1〕病人燒傷后抗利尿激素過分分泌，正常環(huán)境下，抗利尿激素重要受血漿滲出壓和血容量的調(diào)治，但在應(yīng)激反響時，縱然沒有血容量淘汰和血漿滲出壓升高，抗利尿激素分泌亦增長，深部大面積燒傷病人雖經(jīng)輸液，血容量和血壓已經(jīng)規(guī)復(fù)，但其應(yīng)激反響遠(yuǎn)未竣事，?？梢贿B到燒傷后72h或更長，以是深部大面積燒傷病人在血容量，血壓規(guī)復(fù)后，抗利尿激素分泌仍在增長。我們都知道抗利尿激素有兩個成效，一是促使腎遠(yuǎn)曲小管和聚集管對水的重汲??；一是緊縮血管，升高血壓。在生理濃度時，只有前一個成效，但在應(yīng)激狀態(tài)時，由于抗利尿激素過分分泌，血中的濃度足以使血管緊縮［1］。〔2〕腎素-血管告急素體系的一連快樂。血容量、血壓都已規(guī)復(fù)，因此在交感N也有和緩的條件下，腎素-血管告急素體系為什么還一連快樂呢？由于燒傷、休克、應(yīng)激反響引起腎缺血，腎小管缺血導(dǎo)致其對氯化鈉的重汲取淘汰。由于腎小管髓袢升支對氯化鈉的重汲取亦淘汰，而進入腎小管的液體氯化鈉含量升高，刺激了致密斑，致密斑將信息通報給緊鄰的腎小球旁器細(xì)胞，使腎素分泌增長，從而激活腎素-血管告急素體系，使血液中血管告急素Ⅱ濃度增長，可以使腎血管緊縮，尤其是腎皮小血管緊縮，造成腎臟缺血漸漸加重，而形成惡性循環(huán)。以是，在血容量、血壓都規(guī)復(fù)正常的環(huán)境下，腎素-血管告急素體系的快樂黑白血容量、血壓因素引起的?！?〕交感N體系的快樂，兒茶酚胺分泌的增長。深部大面積燒傷的病人雖經(jīng)輸液血容量根本規(guī)復(fù)，但燒傷創(chuàng)面的疼痛、熏染、排泄和生理恐驚等諸多因素，仍舊可以使交感N體系快樂，兒茶酸胺分泌增長。3利尿藥物的分類及作用機理利尿藥物的分類要領(lǐng)許多，如今燒傷病人臨床常用利尿藥物分三類。3．1溶質(zhì)性利尿藥物溶質(zhì)性利尿藥物是指在體內(nèi)不被代謝并以本相藥經(jīng)腎分泌的低分子量的藥物，其代表藥物有20%甘露醇注射劑、甘油果糖注射劑和高滲葡萄糖注射劑等，它們經(jīng)腎小球過濾后能在腎小管內(nèi)形成一個高滲出壓狀態(tài)，從而制止腎小管對原尿的再汲取，因此可大大增長尿量并引起構(gòu)造脫水，其作用機理:(1)具有不滲出細(xì)胞膜特點，在腎臟經(jīng)腎小球過濾后在腎小管內(nèi)形成一個高滲狀態(tài)，通常20%甘露醇注射劑為正常血漿滲出壓的3.67倍，從而有用的制止腎小管對原尿的回汲取而利尿。(2)低落血液粘度，引起腦血管反射性緊縮，淘汰顱內(nèi)容物。(3)淘汰腦脊液含量，能掃除自由基淘汰對細(xì)胞膜的粉碎。(4)不易透過血腦屏蔽，可造成血漿和腦細(xì)胞間的滲出梯度，進步血漿滲出壓，引起高滲性脫水。(5)20%甘露醇注射劑增長血容量，促進前線腺I2的分泌，從而擴張腎血管，增長腎血流量。腎小球入球小動脈擴張，腎小球毛細(xì)血管壓升高，皮質(zhì)腎小球濾過率升高而到達利尿。3．2強效利尿藥物深部大面積燒傷病人的臨床少尿或無尿的治療中，臨床上常用代表藥物呋塞米注射劑、布美他尼注射劑，其作用機理本品為高效利尿藥，作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部，對鈉和水的重汲取，同時亦能增長腎血流量和腎小球濾過率。3．3利尿合劑臨床上最常用的利尿合劑的處方構(gòu)成有二。處方1：10%葡萄糖注射液1000l，普魯卡因注射劑3.0g，咖啡因注射劑1.5g，維生素注射劑3.0g。處方2：小分子右旋糖酐注射液500l，普魯卡因注射劑1.0g，安鈉咖注射劑1.0g，氨茶堿注射劑0.5g，維生素注射劑2.5g。其作用機理別離是：10%葡萄糖注射劑，具有滲壓性利尿作用；小分右旋糖酐注射劑，擴容，制止紅細(xì)胞和血小板堆積低落血液黏滯性，改進腎臟微循環(huán)，經(jīng)腎排擠，在腎小管內(nèi)發(fā)揮滲性利尿作用。普魯卡因注射劑，能擴張腎臟血管，掃除腎血管痙攣?？Х纫蜃⑸鋭?、安鈉咖注射劑，均為中樞快樂藥，同時亦具有擴張冠狀動脈和肺、腎血管可增長腎小球的血容量，淘汰腎小管的重汲取而具利尿的作用。維生素注射劑，能按捺血小板凝集，淘汰腎血管內(nèi)微血栓的形成，還可掃除氧自由基，淘汰其對腎小管上皮細(xì)胞的損害。氨茶堿注射劑，增長心排擠量，擴張輸出和輸入腎小動脈，增長腎小球濾過率和腎血流量按捺遠(yuǎn)端腎小管的重汲取鈉和氯離子而利尿作用。4利尿藥物在深部大面積燒傷病人中的準(zhǔn)確、公正選擇(1)深部大面積燒傷病人經(jīng)常歸并有血紅卵白尿或肌紅卵白尿時，首選20%甘露醇注射劑，次選甘油果糖注射劑。是由于血紅卵白尿或肌紅卵白尿一樣平常在燒傷后短時間內(nèi)就出現(xiàn)，此時常伴有補液量不敷、血壓落落及腎血流量低落，而20%甘露醇注射劑能敏捷進步血漿滲出壓，增長血容量，擴張腎小球小動脈，進步腎血流量，使尿量增長，對腎小管起機器性洗滌和沖洗作用，淘汰血紅卵白和肌紅卵白堵塞腎小管的時機，防范腎成效衰竭。(2)燒傷病人伴腎成效不良者，首選呋塞米注射劑，次選布美他尼注射劑，而不宜選用20%甘露醇注射劑，不然可使腎成效損害更為嚴(yán)峻而導(dǎo)致甘露醇性腎玻(3)燒傷病人歸并慢性心成效不全而少尿者，首選呋塞米注射劑或布美他尼注射劑和利尿合劑處方2為宜。(4)易燃、易爆化學(xué)物質(zhì)燒傷歸并少尿者首選呋塞米注射劑，次選20%甘露醇注射劑，或二者瓜代應(yīng)用。(5)燒傷病人腎血管痙攣而致少尿者，在休克期首選20%甘露醇注射劑，次選利尿合劑，無效時選呋塞米注射劑。(6)燒傷病人伴有腦水腫而少尿者，首選20%甘露醇注射液劑，腦水腫的產(chǎn)生常由于短期內(nèi)大量快速輸入低糖溶液或為了滿意燒傷病生齒渴欲飲的要求而無窮制地給病生齒服大量不含鹽的水。效果造成細(xì)胞外液低張，血清鈉濃度落落，體液滲出壓急劇低落，20%甘露醇注射劑能敏捷進步血漿滲