心臟手術(shù)后低心排的診斷與治療

心臟手術(shù)后低心排的診斷與治療1

低心排綜合征，即低心排出量綜合征(LowCardiacOutputSyndrome，LCOS)，簡(jiǎn)稱(chēng)低心排，是心臟外科最嚴(yán)重的生理異常，是導(dǎo)致術(shù)后病人死亡的主要原因之一。

正常人的心排出量為3-4L/(min*m2)，如心指數(shù)降低至3L/(min*m2)以下且合并有周?chē)苁湛s，組織灌注不足的現(xiàn)象，稱(chēng)為低心排出量綜合征。

低心排出量綜合征是心內(nèi)直視術(shù)后早期原發(fā)于心肌損害的心泵功能低下，伴有周?chē)M織對(duì)低灌注狀態(tài)的反應(yīng)。什么是低心排？2解放軍306醫(yī)院、北京軍區(qū)總醫(yī)院和武警總醫(yī)院報(bào)道小兒復(fù)雜先天性心臟病手術(shù)468例，其中術(shù)后發(fā)生低心排24例，發(fā)病率5.13%，死亡4例，病死率16.7%。（圖1）低心排是心臟外科最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,也是小兒心臟病術(shù)后導(dǎo)致死亡的重要原因：MedJChinPAPF,VoI.23,No.6,June,20123第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院報(bào)道重癥風(fēng)濕性瓣膜患者１２６例，出現(xiàn)低心排患者２９例，發(fā)病率18.25%，其中5例死亡，病死率：17.24%，2例患者自動(dòng)出院。（圖2）

重慶醫(yī)學(xué)２０１５年１２月在成人患者中，一旦出現(xiàn)術(shù)后低心排，病死率同樣較高。4急性肺栓塞、高血壓危象、感染、圍產(chǎn)期心肌病、心包填塞快速心律失常，嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（如各種房室傳導(dǎo)阻滯）急性冠脈綜合征及其機(jī)械并發(fā)癥（如室間隔穿孔、二尖瓣腱索斷裂、右室心肌梗死）慢阻肺或支氣管哮喘急性加重，貧血、腎功不全未控制的高血壓、感染（如感染性心內(nèi)膜炎）引起低心排的常見(jiàn)原因：5外科引起低心排的原因（一）1、術(shù)前心肺功能較差的患者，術(shù)后容易發(fā)生低心排出量綜合征；術(shù)后呼吸功能不全，缺氧或酸血癥均可加重心肌收縮不全，引起低心排。2、血容量不足，或者說(shuō)有效循環(huán)血量不足。3、體外循環(huán)期間主動(dòng)脈阻斷時(shí)間較長(zhǎng)，心肌損傷加重。4、心臟畸形矯正不滿意以及患者術(shù)前左心發(fā)育不良，術(shù)后左心功能不全。5、心臟受壓影響心室的充盈，如術(shù)后心包壓塞或心包縫合過(guò)緊影響心臟舒張功能等也是術(shù)后低排出的原因之一。66、冠狀動(dòng)脈供血不足，多見(jiàn)于老年患者，尤其是術(shù)前未完善冠脈造影評(píng)估其冠脈血管情況的患者。7、心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩影響房室舒張不全，心律失常如缺氧性或手術(shù)創(chuàng)傷所引起的三度傳導(dǎo)阻滯，也常是術(shù)后低排的原因。

8、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓的病人肺小動(dòng)脈壁硬化及管壁增厚和管腔狹窄，常伴有肺泡與毛細(xì)血管間組織增厚、間質(zhì)水腫，使肺血管阻力增高，右心室肥厚擴(kuò)大，術(shù)前心肌氧的供需平衡已處于代償狀態(tài)，術(shù)后可能引起低心排出量綜合征的，為避免這種情況建議先天性心臟病盡早檢查及治療。9、心臟直視術(shù)后冠狀動(dòng)脈氣栓所致心率失常甚至心肌梗死也可能引起低心排。10、其他病因。外科引起低心排病因（二）7主動(dòng)脈阻斷后心肌代謝由有氧代謝轉(zhuǎn)變成無(wú)氧代謝能量生成銳減，難以維持細(xì)胞正常代謝的需要細(xì)胞膜鈉泵的功能發(fā)生障礙，大量鈉離子滯留在細(xì)胞內(nèi)造成心肌水腫無(wú)氧代謝終產(chǎn)物乳酸增多引起細(xì)胞內(nèi)酸中毒最終使心肌細(xì)胞受損害，可能誘發(fā)低心排。心臟體外循環(huán)術(shù)后心肌損傷形成機(jī)制正常大鼠心肌細(xì)胞，結(jié)構(gòu)緊密，無(wú)水腫體外循環(huán)術(shù)后大鼠心肌細(xì)胞，結(jié)構(gòu)紊亂，細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞間質(zhì)水腫明顯，細(xì)胞受損。8①收縮壓下降超過(guò)術(shù)前基礎(chǔ)血壓20%，持續(xù)2h或以上。②尿量每小時(shí)<0.5ml/kg，持續(xù)2h或2h以上。③中心靜脈壓>1.73ｋPa（17.3厘米水柱），持續(xù)2h或2h以上。④中心體溫與體表體溫之差>5℃，持續(xù)2h或2h以上，導(dǎo)致四肢發(fā)涼。⑤心臟指數(shù)（CI）<2.5ml/m2。我們將發(fā)生上述兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上事件時(shí)，診斷為術(shù)后低心排。低心排的臨床診斷9低心排的預(yù)防與治療：術(shù)前預(yù)防（1）對(duì)于充血性心力衰竭的病人（呼吸困難，四肢水腫，腹水等），術(shù)前休息，間斷吸氧，應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物強(qiáng)心，應(yīng)用利尿劑利尿，極化液營(yíng)養(yǎng)心肌，使心功能處于最佳狀態(tài)。（2）術(shù)前長(zhǎng)期低鹽飲食和使用利尿藥物的病人水和電解質(zhì)可能存在失調(diào)，應(yīng)予以糾正；（3）術(shù)前貧血病人可少量多次輸血，改善貧血，提高攜氧能力；（4）對(duì)偶發(fā)室性早搏，一般無(wú)需特別處理，如有房顫伴心室率增快達(dá)100次/分以上者，可給以西地蘭或口服心得安。老年人有冠心病者，如出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、心室率在50次/分以下者，手術(shù)前可給阿托品注射。10低心排的預(yù)防與治療術(shù)中預(yù)防（一）：應(yīng)用心肌停跳液

應(yīng)用心肌停跳液可以延長(zhǎng)心肌缺血的耐受時(shí)間，減輕心肌水腫和壞死的程度，在手術(shù)過(guò)程中每20分鐘予以灌注一次停跳液，達(dá)到最好的灌注效果，同時(shí)它還可提供良好的無(wú)血手術(shù)視野。

目前心肌保護(hù)功能最好的停跳液為HTK液，一次灌注最長(zhǎng)保護(hù)效果可達(dá)4小時(shí)以上。全稱(chēng)組氨酸-色氨酸-酮戊二酸鹽液，可以阻止細(xì)胞酸中毒，尤其是對(duì)熱缺血時(shí)產(chǎn)生的酸中毒有較好的預(yù)防及中和效果。11※人體體溫每降低7℃，組織代謝率降低50%術(shù)中預(yù)防措施二：體外循環(huán)降溫121淺低溫體外循環(huán)：用于病情不重、心內(nèi)畸形不太復(fù)雜、心功能較好，手術(shù)可在短時(shí)間內(nèi)完成者。如房、室缺修補(bǔ)、單瓣置換等。體外循環(huán)中鼻咽溫降至28～30℃左右。2中低溫體外循環(huán)：用于病情嚴(yán)重、心內(nèi)畸形復(fù)雜、心功能差者，如重癥單瓣置換術(shù)、雙瓣置換術(shù)、二次瓣膜置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、部分大血管手術(shù)等。體外循環(huán)中鼻咽溫降至25℃，肛溫降至28℃。3

深低溫低流量體外循環(huán)：用于病情嚴(yán)重、心內(nèi)畸形復(fù)雜、側(cè)支循環(huán)豐富、心內(nèi)手術(shù)時(shí)有大量回血者，如紫紺型先心矯治術(shù)、大的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉直視縫合術(shù)、部分大血管手術(shù)等。體外循環(huán)中鼻咽溫降至20℃，肛溫降至25℃。4深低

溫停循環(huán)體外循環(huán)：用于嬰幼兒心臟直視手術(shù)，使術(shù)中心內(nèi)無(wú)血無(wú)插管，便于手術(shù)操作，縮短體外循環(huán)時(shí)間。用于成人部分大血管手術(shù)和少數(shù)操作非常困難的手術(shù)，可以保證無(wú)血的手術(shù)視野。體外循環(huán)中鼻咽溫降至15℃，肛溫降至20℃左右。心臟外科手術(shù)體外循環(huán)的降溫策略：13在復(fù)雜心臟手術(shù)中，為了更好的保護(hù)心肌，還需要在心臟表面放置碎冰進(jìn)行降溫。（圖為升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓置換，術(shù)中需要深低溫停循環(huán)）14術(shù)中預(yù)防措施三：滿意的手術(shù)矯正！第一：良好的無(wú)血手術(shù)視野，可以減少手術(shù)操作時(shí)間，提高速度，減少心肌缺血缺氧時(shí)間，最終減少低心排的發(fā)生。第二：術(shù)者良好的心理素質(zhì)以及豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，良好的心理素質(zhì)可以在突發(fā)情況下臨危不亂，在最短的時(shí)間內(nèi)解決問(wèn)題，豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)更是不可或缺，以達(dá)到完美的手術(shù)效果，最大限度的預(yù)防低心排。第三：團(tuán)隊(duì)的良好配合，完成一臺(tái)心外手術(shù)需要術(shù)者、體外循環(huán)師、麻醉師、器械護(hù)士的共同努力，術(shù)后還需要重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師的看護(hù)，組建一個(gè)配合默契的團(tuán)隊(duì)尤為重要。手術(shù)操作的滿意程度對(duì)患者恢復(fù)尤為重要，滿意的手術(shù)治療包括以下幾點(diǎn)：15嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓，血氧及心排量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低心排對(duì)于血壓維持較好，但四肢末梢循環(huán)不好的患者予以應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物，改善微循環(huán)。仍顯著低血壓，予以應(yīng)用血管收縮藥物判斷血壓，血氧，尿量情況吸氧，鎮(zhèn)靜，若患者容量超負(fù)荷，予以應(yīng)用利尿劑降低心臟負(fù)荷對(duì)于出現(xiàn)低血壓、低灌住的患者應(yīng)用正性肌力藥物仍出現(xiàn)低血壓：予以調(diào)整血管活性藥物，應(yīng)用IABP。若仍不緩解，可考慮心室輔助裝置，如：ECMO。若應(yīng)用心室輔助效果仍不理想，可考慮心臟移植。對(duì)于出現(xiàn)腎衰竭的病人予以超濾治療。Summaryoftheconsensusdocument:‘‘Clinicalpracticeguideforthemanagementoflowcardiacoutputsyndromeinthepostoperativeperiodofheartsurgery’’MedIntensiva.2012;36(4):277---287低心排的術(shù)后治療策略：引自：Summaryoftheconsensusdocument:‘‘Clinicalpracticeguideforthemanagementoflowcardiacoutputsyndromeinthepostoperativeperiodofheartsurgery

術(shù)后治療16低心排的治療：藥物治療激素類(lèi)藥物的應(yīng)用17低心排的治療：激素類(lèi)藥物的應(yīng)用18低心排的治療：激素類(lèi)藥物的應(yīng)用19低心排的治療：激素類(lèi)藥物的應(yīng)用20低心排的治療：激素類(lèi)藥物的應(yīng)用21低心排的治療：激素類(lèi)藥物的應(yīng)用22低心排的治療：藥物治療阿片類(lèi)藥物：如嗎啡，可減少急性肺水腫患者焦慮和呼吸困難引起的痛苦，穩(wěn)定病人情緒。有明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD等患者禁忌使用。洋地黃類(lèi)：能輕度增加心輸出量、降低左心室充盈壓和改善癥狀。伴快速心室率房顫患者可應(yīng)用毛花甙C0.2～0.4mg緩慢靜脈注射，2～4h后可再用0.2mg。襻利尿劑：以速尿?yàn)榇?，適用于急性低心排伴肺循環(huán)和(或)體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過(guò)重的患者，短時(shí)間里可迅速降低容量負(fù)荷。血管擴(kuò)張藥物：主要有硝酸酯類(lèi)、硝普鈉及萘西立肽(重組人BNP，用于低心排早期階段，可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，降低收縮壓，從而減輕心臟負(fù)荷，同時(shí)還可以改善四肢末梢微循環(huán)，利于患者恢復(fù)。血管收縮藥物：如去甲腎上腺素、腎上腺素等，多用于盡管應(yīng)用了正性肌力藥物仍出現(xiàn)心原性休克，或合并顯著低血壓狀態(tài)時(shí)，可以收縮外周血管并提高血壓，但能增加左心室后負(fù)荷。23多巴胺：小劑量(＜3μg·kg-1·min-1)可選擇性擴(kuò)張腎動(dòng)脈、促進(jìn)利尿；大劑量(＞5μg·kg-1·min-1)有正性肌力作用和血管收縮作用。可能引起低氧血癥，應(yīng)監(jiān)測(cè)SaO2,必要時(shí)給氧。多巴酚丁胺：短期應(yīng)用可增加心輸出量，改善外周灌注，緩解癥狀，但長(zhǎng)期應(yīng)用有增加心肌耗氧的風(fēng)險(xiǎn)。磷酸二酯酶抑制劑：主要為米力農(nóng)，首劑25～75μg/kg靜脈注射(＞10min)，繼以0.375～0.750μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈滴注。左西孟旦：鈣增敏劑，通過(guò)結(jié)合于心肌細(xì)胞上的TnC促進(jìn)心肌收縮，還通過(guò)介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。低心排的藥物治療：正性肌力藥物241、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)：可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心輸出量主要應(yīng)用于以下幾種情況：①急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物糾正；②伴血液動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心病(如急性心肌梗死伴機(jī)械并發(fā)癥)；③心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫；④作為左心室輔助裝置(LVAD)或心臟移植前的過(guò)渡治療。低心排的非藥物治療25低心排合并低氧血癥的機(jī)械輔助通氣治療：機(jī)械通氣治療低氧血癥必須在補(bǔ)足血容量、增強(qiáng)心肌收縮力和降低外周血管阻力的基礎(chǔ)上進(jìn)行。

在保證回心血量不減少的條件下，盡量給予大潮氣量12～15ml/kg、高濃度氧(>45%)、低頻率12～14次/min、長(zhǎng)吸氣1.5～2.0s的通氣值。對(duì)部分主要因肺功能差(中～重度肺動(dòng)脈高壓、呼吸衰竭、成人呼吸窘迫綜合征等)所致頑固性低氧血癥的低心排患者，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下給予適當(dāng)壓力與時(shí)間的呼氣末正壓通氣(PEEP)治療。2：機(jī)械輔助通氣治療263、心臟移植27

低心排經(jīng)常規(guī)藥物治療無(wú)明顯改善，有條件的可應(yīng)用該技術(shù),尤其適用于體外循環(huán)術(shù)后無(wú)法脫離體外循環(huán)機(jī)的患者。此類(lèi)裝置有體外模式人工肺氧合器(ECMO)、心室輔助泵(如可置入式電動(dòng)左心輔助泵、全人工心臟)。ECMO可以部分或全部代替心肺功能。臨床研究表明，短期循環(huán)呼吸支持(如應(yīng)用ECMO)可明顯改善預(yù)后，降低病死率。4、心室機(jī)械輔助裝置28心室機(jī)械輔助裝置目前全世界有30余種機(jī)械循環(huán)輔助裝置:

機(jī)械循環(huán)輔助裝置

終末替代

中長(zhǎng)期輔助

短期過(guò)渡

Aibcor

TAH

BVS5000

ThoratecVADAB5000HeartMateI&II

BerlinHeart

ImpellaPumpNovacorLVAS

CardioWestTAH

Jarvik2000EverheartVentrAssistECMOECMO是其中一種短期心、肺輔助技術(shù)！29兩類(lèi)ECMO均是從靜脈系統(tǒng)引出血流(藍(lán)線所示)VA-ECMO是將氧合血泵回動(dòng)脈系統(tǒng)(左圖紅線所示)VV-ECMO將氧合血仍泵回靜脈系統(tǒng)(右圖紅線所示)

4.1ECMO304.1ECOMO的效果上世紀(jì)九十年代后，VA-ECMO用于心臟輔助的報(bào)道增多作者年代病人情況例數(shù)脫機(jī)率存活率Magovern1994心臟術(shù)后23

55%Muehrcke1996心臟術(shù)后30.4%Smith2001心臟術(shù)后65%41%Smedira2001各種病因102

38%Doll2003心臟術(shù)后11260%24%Wagner2007各種病因80

63%56%Bakhtiary2008心臟術(shù)后45

55.6%29%阜外醫(yī)院2011各種病因12167%63%

意大利2010各種病因4269%38.1%羅馬2012各種病因7360.2%45.2%德國(guó)科隆2012各種病因7762%30%

314.2心室輔助——人工心臟心室機(jī)械輔助臨床適用范圍心功能恢復(fù)前的輔助治療：B-to-R

(Bridge-to-Recovery)

心臟移植前的過(guò)渡治療：B-to-T

（Bridge-to-Transplantation）終末替代治療：DT

（DestinationTherapy）

324.2心室輔助——人工心臟第一代：搏動(dòng)泵第二代：軸流泵第三代：磁懸浮泵（離心泵）334.2心室輔助