根治性近端胃切除術(shù)后的兩種重建術(shù)式評價(jià)

根治性近端胃切除術(shù)后的兩種重建術(shù)式評價(jià)

EvaluateTwoDigestiveReconstructionProceduresofProximalGastrectomy肖仕明四川綿陽四0四醫(yī)院普外二科（綿陽621000）（四川省衛(wèi)生廳科學(xué)研究項(xiàng)目:編號020095綿陽市衛(wèi)生局科研項(xiàng)目:編號2007013）摘要目的探討近端胃癌根治術(shù)后合理的消化道重建方式。方法回顧總結(jié)2004年6月至2007年1月期間，近端胃癌次全胃切除連續(xù)病例59例。依據(jù)重建方式分為兩組：胃食管吻合（GE組）和調(diào)節(jié)型雙通道間置空腸重建（GIE組）。GIE組重建在殘胃與食管間增加一段長35cm的連續(xù)性間置空腸，具體方法我們已在文獻(xiàn)[10]報(bào)道。主要對比分析兩組術(shù)后生活質(zhì)量狀況。結(jié)果

全組病例無圍手術(shù)期死亡、吻合口漏、傾倒綜合征及中度以上貧血病例發(fā)生。兩組術(shù)后1、6月營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)：體重、RBC、Hb、ALB、PNI及其與術(shù)前的比較值（除術(shù)后1月RBC、Hb與術(shù)前的比較值以外），均無顯著性差異（）。GIE組術(shù)后1月RBC（）、Hb（）恢復(fù)情況優(yōu)于GE組。GIE組術(shù)后腹部癥狀和反流性食管炎癥狀較GE組輕，Visick評分：GIE組主要為Ⅱ級（74.2%），GE組主要為Ⅲ級（64.3%，p＜）。GIE組術(shù)后并不延遲首次化療時(shí)間（），手術(shù)時(shí)間僅延長（）h。結(jié)論調(diào)節(jié)型雙通道間置空腸消化道重建在近端胃次全切除術(shù)中是安全、可行的，有利于防止癌細(xì)胞殘留和近端胃癌根治術(shù)后患者生活質(zhì)量的改善。【關(guān)鍵詞】胃腫瘤次全胃切除消化道重建間置空腸調(diào)節(jié)型【中圖分類號】；R656．61【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A肖仕明,姜淮蕪,吳宸,等.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2008(09):58-61+65.AbstractObjective：Toexploretheoptimaltechniquefordigestivetractreconstructionofproximalgastrectomy.Methods：Weanalyzedaseriesof59patientswhounderwentproximalsubtotalgastrectomyduringJune2004andJanurary2007retrospectively.Allpatientsweredividedinto2groupesaccordingtothereconstruction:onegroupwithgastroesophagostomy(GE)andanotherwithaccommodationdoubletractdigestivereconstructionofjejunalinterposition(GIE).ThereconstructioninGIEistobeinterpositedacontinuous35cmjejunumbetweenthegastricstumpandtheoesophagus,whichwehadreportedparticularlyinLiterature[10].Wecomparativelyanalyzedthequalityoflifebetweenthe2groupesmainly.肖仕明,姜淮蕪,吳宸,等.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2008(09):58-61+65.Results:

Allpatientsdidnotdiedandhadnoanastomoticleakage,dumpingsyndromeandanemiaseveretomidrangeinperioperativeperiod.Thepostoperativeindexofnutriologyin1and6monthforthe2groupes:theweight,RBC,Hb,ALB,PNIandtheindexcomparatedwiththepreoperativeones(BesidestheindexofRBC,Hbin1monthafteroperationcomparatedwiththepreoperativeones.),hadnosignificantdifference(p>0.05).TherecoverystatusofRBC(p=0.006),Hb(p=0.001)intheGIEgroupweresuperiortotheGEgroup.ThesymptomoftheabdominalandtherefluxesophagitispostoperativeintheGIEgroupwasmilderthanwhichintheGE.TheVisickscoring:themainweregradeII(74.2%)intheGIE,themainweregradeIII(64.3%,p<0.001)intheGE.TheGIEhadnottodelaythefirsttimeofadjuvantchemotherapy(p>0.05),andthesurgicaltimewasonlyadditional(0.35±0.13)h(p=0.01).Conclusions:

Theaccommodationdoubletractdigestivereconstructionofjejunalinterpositionforproximalsubtotalgastretomyissafeandfeasible.Itwouldtobenefitpreventingthecancercellsresiduallyandimprovingthequalityoflifeinthepatientswithproximalgastriccarcinomawhounderwentthissurgicalprocedure.肖仕明,姜淮蕪,吳宸,等.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2008(09):58-61+65.Abstract前言流行病學(xué)

全胃切除率逐年上升

全胃切除后的遺留問題胃癌治療效果的現(xiàn)狀:poorpredict(即使R0、D2）挑戰(zhàn)

提高長期生存率改善生活質(zhì)量重建現(xiàn)狀無公認(rèn)重建術(shù)式肖仕明,姜淮蕪,吳宸,等.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2008(09):58-61+65.根治性近端胃切除術(shù)后的兩種重建術(shù)式評價(jià)資料與方法研究對象手術(shù)方法觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析肖仕明,姜淮蕪,吳宸,等.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2008(09):58-61+65.研究結(jié)果根治性近端胃切除術(shù)后的兩種重建術(shù)式評價(jià)肖仕明,姜淮蕪,吳宸,等.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2008(09):58-61+65.研究結(jié)果本組病例隨訪6-12月，所有病例無圍手術(shù)期死亡及吻合口漏發(fā)生。兩組病例術(shù)前、術(shù)后1月及術(shù)后6月營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)差異無顯著性，見表1、2。GIE組術(shù)后惡心嘔吐、胸骨后燒灼痛、返酸、噯氣等并發(fā)癥低于GE組，Visick評分：GIE組主要為Ⅱ級（74.2%），GE組主要為Ⅲ級（64.3%），見表3。兩組病例術(shù)后均無傾倒綜合征中度以上貧血發(fā)生。術(shù)后首次開始化療的中位時(shí)間：GIE組15d（12-16d）、GE組術(shù)后14d（11-20d）手術(shù)時(shí)間：GE組平均（）h，GIE組平均（）h，GIE組平均延長（）h（）。根治性近端胃切除術(shù)后的兩種重建術(shù)式評價(jià)肖仕明,姜淮蕪,吳宸,等.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2008(09):58-61+65.討論根治性近端胃切除術(shù)后的兩種重建術(shù)式評價(jià)肖仕明,姜淮蕪,吳宸,等.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2008(09):58-61+65.在過去10多年，胃癌的發(fā)病原因、風(fēng)險(xiǎn)因素及腫瘤分子生物學(xué)機(jī)理等認(rèn)識已取得了許多進(jìn)展，但是胃癌的預(yù)后仍然很差[1,3,6,13,14]。即使治愈性切除后，5年生存率在西方國家不足30%，總體生存率僅5%～15%[2,15]。由于胃癌根治術(shù)后的長期生存率仍然很低，其生活質(zhì)量的改善就成為胃癌當(dāng)前研究的一個(gè)熱點(diǎn)[7]。根治性近端胃切除術(shù)后的兩種重建術(shù)式評價(jià)肖仕明,姜淮蕪,吳宸,等.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2008(09):58-61+65.隨著生活方式的改變或生活水平的提高，近端胃癌的發(fā)病率已在世界范圍內(nèi)逐漸增加。由于近端胃癌具有組織學(xué)分化程度較低、惡性程度高、進(jìn)展快、起病隱匿等特點(diǎn)，診斷時(shí)多處于進(jìn)展期和、淋巴結(jié)可能已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移[1,8,16,17]。因此，目前多數(shù)學(xué)者主張行全胃切除。但是，全胃切除與次全胃切除對比的回顧性分析顯示，長期生存并無顯著性差異[9]。而Ogoshi等[18]的回顧性研究則顯示，次全胃切除的預(yù)后優(yōu)于全胃切除、十二指腸途徑重建優(yōu)于非十二指腸途徑，認(rèn)為宜在保證殘胃無癌殘留的情況下，行最小化的胃切除和保留十二指腸的食物途徑。近端次全胃切除術(shù)后的反流性食管炎是影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的嚴(yán)重并發(fā)癥，間置空腸(袋)被推薦應(yīng)用于改善近端胃次全(全胃)切除術(shù)后的生活質(zhì)量[19]。根治性近端胃切除術(shù)后的兩種重建術(shù)式評價(jià)肖仕明,姜淮蕪,吳宸,等.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2008(09):58-61+65.由于器械吻合的廣泛使用，根治性全胃、次全胃切除的安全性得到保證。Takeshita等[20]報(bào)道吻合器的使用可最大限度地減少吻合部位出血和縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)減少吻合口漏的發(fā)生。本組資料無圍手術(shù)期死亡和吻合口漏病例發(fā)生，恢復(fù)過程順利，不延遲術(shù)后首次化療的進(jìn)行，兩組術(shù)后首次化療的開始時(shí)間差異無顯著性，GIE組手術(shù)時(shí)間僅較GE組平均僅延長(0.35±0.13)h，顯示了器械吻合的優(yōu)越性。GIE組雖然較GE組增加了吻合口的數(shù)量，但手術(shù)時(shí)間延長不多，能接受，不增加術(shù)后吻合口漏、圍手術(shù)期死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，顯示GIE組重建方法是安全、可行的。我們在全胃切除后應(yīng)用該法也顯示了很高的安全性和可操作性[7]。根治性近端胃切除術(shù)后的兩種重建術(shù)式評價(jià)肖仕明,姜淮蕪,吳宸,等.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2008(09):58-61+65.次全胃切除術(shù)后，由于上胃腸道連續(xù)性的切斷和賁門、迷走神經(jīng)功能的喪失，反流性食管炎成為影響患者生活質(zhì)量的嚴(yán)重并發(fā)癥。為了減少該并發(fā)癥的發(fā)生，間置空腸(袋)被推薦應(yīng)用于改善全胃、次全胃切除患者的生活質(zhì)量[2,19]。Takeshita等[20]對比分析早于Ⅱ期的近端胃次全切除或全胃切除患者，間置空腸袋重建者的生活質(zhì)量和預(yù)后均優(yōu)于Roux-en-Y貯袋重建者。而Katsoulis等[21]研究則顯示，Roux-en-Y重建的十二指腸液暴露時(shí)間顯著低于胃食管吻合加幽門成形者。本組資料顯示，GIE組的腹部癥狀(如：腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等)和反流性食管炎癥狀(反酸、燒心、胸骨后燒灼痛等)輕于GE組，癥狀易于控制，而GE組多需持續(xù)性的藥物控制，Visick評分具有顯著性差異。顯示增加間置空腸有利于近端胃切除后的癥狀控制和減少反流性食管炎的發(fā)生。根治性近端胃切除術(shù)后的兩種重建術(shù)式評價(jià)肖仕明,姜淮蕪,吳宸,等.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2008(09):58-61+65.本組資料顯示，兩組術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月RBC、Hb略低于正常值，Alb＞35g/L，PNI＞45。而對比分析顯示，術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月的體重、RBC、Hb、Alb、PNI值，以及術(shù)后6個(gè)月時(shí)上述指標(biāo)相對于術(shù)前的對比變化值等營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與兩組均保留了足夠的食物貯存功能有關(guān)。雖然我們在GIE組保留的殘胃量均低于GE組，但由于延長的間置空腸段具有一定的貯袋功能[7,9]，顯示GIE組重建可彌補(bǔ)一定的殘胃缺失量。這對防止殘胃癌細(xì)胞殘留和可能發(fā)生微轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)殘留有積極價(jià)值。術(shù)后1個(gè)月的RBC、Hb值與術(shù)前對比，GIE組分別上升(0.39±0.81)×1012/L、(12.63±22.60)g/L，GE分別下降(0.30±0.61)×1012/L(P=0.006)、(11.30±17.88)g/L(P=0.001)。顯示GIE組重建有利于近期內(nèi)迅速促進(jìn)RBC、Hb的恢復(fù)。根治性近端胃切除術(shù)后的兩種重建術(shù)式評價(jià)肖仕明,姜淮蕪,吳宸,等.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2008(09):58-61+65.研究結(jié)論根治性近端胃切除術(shù)后的兩種重建術(shù)式評價(jià)肖仕明,姜淮蕪,吳宸,等.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2008(09):58-61+65.根治性近端胃切除術(shù)后的兩種重建術(shù)式評價(jià)結(jié)論有利于防止癌細(xì)胞殘留和近端胃癌根治術(shù)后患者生活質(zhì)量的改善調(diào)節(jié)型雙通道間置空腸消化道重建在近端胃次全切除術(shù)中是安全、可行的肖仕明,姜淮蕪,吳宸,等.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2008(09):58-61+65.參考文獻(xiàn)

1 HarderJ,OpitzOG.[Gastriccancer--riskfactorsandmedicaltherapy].SchweizRundschMedPrax,2006,95:1021-8.2 PaimelaH,KetolaS,IivonenM,etal.Long-termresultsaftersurgeryforgastriccancerwithorwithoutjejunalreservoir:resultsofsurgeryforgastriccancerinKanta-Hamecentralhospitalintwoconsecutiveperiodswithoutorwithjejunalpouchreconstructionin1985-1998.IntJGastrointestCancer,2005,36:147-53.3 KretzschmarA,SchlagPM.[Efficacyofcurrentadjuvantandneoadjuvanttherapeuticconceptsingastriccancer?].ZentralblChir,2006,131:121-5.4 GonzalezRJ,MansfieldPF.Adjuvantandneoadjuvanttherapyforgastriccancer.SurgClinNorthAm,2005,85:1033-51,viii.5 MengesM.[Diagnosis,stagingandtherapyofgastriccancer].ZGastroenterol,2004,42:767-73.6 ChadhaMK,KuvshinoffBW,JavleMM.Neoadjuvanttherapyforgastriccancer.Oncology(WillistonPark),2005,19:1219-27;discussion1227-8,1231-2.7 肖仕明,姜淮蕪,陳進(jìn),等.全胃切除調(diào)節(jié)型雙通道間置空腸消化道重建.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2008,15:23-26.8 張朝軍,羅云生,葛海燕,等.全胃切除術(shù)后保留幽門環(huán)間置空腸重建消化道術(shù)式的應(yīng)用.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2003,10:497-498.9 梁寒（綜述）,郝希山（審校）.胃癌術(shù)式對患者術(shù)后營養(yǎng)的影響.中國腫瘤臨床,2007,34:716-720.10 詹文華.消化道重建：循證醫(yī)學(xué)和全胃切除后消化道重建.中國實(shí)用外科雜志,2004,24:514-516.11 朱正綱.全胃切除與消化道重建術(shù)在胃癌治療中的臨床意義.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2006,13:15-16.12 VisickAH.Measuredradicalgastrectomy:reviewof505operationsforpepticulcer.Lancet,1948:505-510.肖仕明,姜淮蕪,吳宸,等.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2008(09):58-61+65.參考文獻(xiàn)13 OnoderaT,GosekiN,KosakiG.[Prognosticnutritionalindexingastrointestinalsurgeryofmalnourishedcancerpatients].NipponGekaGakkaiZasshi,1984,85:1001-5.14 LeongT.Chemotherapyandradiotherapyinthemanagementofgastriccancer.CurrOpinGastroenterol,2005,21:673-8.15 LimL,MichaelM,MannGB,etal.Adjuvanttherapyingastriccancer.JClinOncol,2005,23:6220-32.16 BerardiR,ScartozziM,RomagnoliE,etal.Gastriccancertreatment:asystematicreview.OncolRep,2004,11:911-6.17 VaradhacharyG,AjaniJA.Preoperativeandadjuvanttherapiesforuppergastrointestinalcancers.ExpertRevAnticancerTher,2005,5:719-25.18 陳志新,胡建昆,等.近、遠(yuǎn)端胃癌臨床病理特點(diǎn)分析（附428例報(bào)告）.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2002,9:151-153.19 OgoshiK,OkamotoY,NabeshimaK,etal.Focusontheconditionsofresectionandreconstructioningastriccancer.Whatextentofresectionandwhatkindofreconstructionprovidethebestoutcomesforgastriccancerpatients?.Digestion,2005,71:213-24.20 IwataT,KuritaN,IkemotoT,etal.Evaluationofreconstructionafterproximalgastrectomy:prospectivecomparativestudyofjejunalinterpositionandjejunalpouchinterposition.Hepatogastroenterology,2006,53:301-3.21 TakeshitaK,SekitaY,TaniM.Medium-andlong-termresultsofjejunalpouchreconstructionafteratotalandproximalgastrectomy.SurgToday,2007,37:754-61.22 KatsoulisIE,RobotisJF,KouraklisG,etal.Whatisthedifferencebetweenproximalandtotalgastrectomyregardingpostoperativebilerefluxintotheoesophagus?.DigSurg,2006,23:325-30肖仕明,姜淮蕪,吳宸,等.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2008(09):58-61+65.肖仕明,姜淮蕪,吳宸,等.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2008(09):58-61+65.表一P＞，營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)無差異肖仕明,姜淮蕪,吳宸,等.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2008(09):58-61+65.根治性近端胃切除術(shù)后的兩種重建術(shù)式評價(jià)