原發(fā)性肝癌張帥課件

原發(fā)性肝癌(ɡānái)（PrimaryCarcinomaoftheLiver)泗陽仁慈(réncí)醫(yī)院一病區(qū)

---張帥

第一頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥一.概述(ɡàishù)三.臨床表現(xiàn)及檢查(jiǎnchá)技術(shù)四.診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)五.治療原發(fā)性肝癌二.病因、病理類型第二頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥肝臟(gānzàng)腫瘤(Neoplasmsoftheliver)

第三頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥

一.定義(dìngyì)Definition

第四頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥

流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)特點

死亡率：消化系統(tǒng)惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)中列第三位胃癌＞食管癌＞肝癌。全球范圍內(nèi)，我國為高發(fā)區(qū)，每年平均約25萬死于肝癌，我國約有11萬人死于肝癌，占全球肝癌死亡數(shù)的45%，其中江蘇啟東和廣西扶綏發(fā)病率最高。男：女＝2.5：1（美國和西歐）/8：1（亞洲）發(fā)病年齡：可發(fā)于任何年齡，以40～49歲為最多。第五頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥好發(fā)于溫暖、潮濕、多雨地區(qū)。

高發(fā)區(qū)：

全球太平洋沿岸、東南亞、遠(yuǎn)東及非洲撒哈拉沙漠以南

中國江蘇啟東和廣西扶綏，其次(qícì)廣東佛山和福建同安

低發(fā)區(qū)：

歐美、前蘇聯(lián)及大洋洲第六頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥病因(bìngyīn)原發(fā)性肝癌(ɡānái)第七頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥一、病毒性肝炎(ɡānyán)最主要病因明確(míngquè)與肝癌有關(guān):乙型、丙型和丁型全球HBV感染者約4億，慢性HBV感染使肝硬化患者發(fā)生肝癌危險性升高1000倍我國有1.2億HBsAg陽性者，約90%肝癌患者有乙型肝炎病毒感染背景全球HCV感染者1.7億，肝癌患者中HCV檢出率為10%~20%，是日本和歐洲最重要的肝癌病因病因(bìngyīn)第八頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥急性(jíxìng)感染慢性(mànxìng)攜帶緩解(huǎnjiě)30-50年慢性乙肝穩(wěn)定進(jìn)展肝硬化代償肝硬化肝癌死亡AdaptedfromFeitelson,LabInvest1994失代償肝硬化慢性乙肝病毒感染的自然史第九頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥ChenY.Hepatology2010;51:435

《規(guī)范》篩查：對于≥40歲的男性或≥50歲女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般(yībān)是每隔6個月進(jìn)行一次檢查。AFP是我國篩查的重點標(biāo)志物

第十頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥二、肝硬化原發(fā)性肝癌(ɡānái)合并肝硬化者占50％～90％，多為乙型病毒性肝炎后的大結(jié)節(jié)性肝硬化。肝硬化病人合并肝癌可達(dá)49.9%，特別是大結(jié)節(jié)型肝硬化占73.3%近年發(fā)現(xiàn)丙型病毒性肝炎發(fā)展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。在歐美，肝癌常發(fā)生在酒精性肝硬化的基礎(chǔ)上。一般認(rèn)為，血吸蟲病性肝纖維化、膽汁性和淤血性肝硬化與原發(fā)性肝癌無關(guān)。

第十一頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥三、黃曲霉毒素(dúsù)被黃曲霉菌污染產(chǎn)生的霉玉米和霉花生能致肝癌，因為黃曲霉素的代謝產(chǎn)物黃曲霉素B1（AFB1）有強(qiáng)烈的致癌作用。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)在糧油、食品受AFB1污染嚴(yán)重的地區(qū)，肝癌發(fā)病率也較高，AFB1可能是某些地區(qū)肝癌高發(fā)的因素(yīnsù)。AFB1可能影響ras、c-fos、P53、Survivin等基因的表達(dá)而發(fā)生肝癌。AFB1與HBV感染有協(xié)同作用。第十二頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥四、飲用水污染(wūrǎn)

肝癌高發(fā)區(qū)啟東，肝癌發(fā)病率：飲池塘水的居民＞飲井水的居民。池塘中生長的藍(lán)綠藻產(chǎn)生的藻類毒素可污染水源(shuǐyuán)，與肝癌有關(guān)。藍(lán)綠藻第十三頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥五、遺傳(yíchuán)因素

在高發(fā)區(qū)肝癌有時出現(xiàn)家族聚集現(xiàn)象，尤以共同生活并有血緣關(guān)系者的肝癌罹患率高，可能與肝炎病毒垂直傳播有關(guān)，但尚待證實；另有研究結(jié)果提示，抗胰蛋白酶缺乏癥病人發(fā)生(fāshēng)HCC的危險性增加；HCC與血色素沉著癥的聯(lián)系，僅僅存在于那些患此病且能長期生存，以致發(fā)生肝硬化的病人。第十四頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥六、其他(qítā)可疑的致癌物質(zhì)，如一些化學(xué)物質(zhì)：亞硝胺類、偶氮芥類、有機(jī)氯農(nóng)藥等。肝小膽管中的華支睪吸蟲感染可刺激膽管上皮增生，為導(dǎo)致原發(fā)性膽管細(xì)胞(xìbāo)癌的原因之一。嗜酒、硒缺乏和遺傳易感性也是重要的危險因素。幽門螺桿菌（HP)感染可能是危險因素之一。HP華支睪吸蟲第十五頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥病理(bìnglǐ)分型Pathologicalclassification塊狀型：多見，呈單個、多個融合成塊，直徑5-10cm，>10cm稱巨塊結(jié)節(jié)型：大小和數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)，一般<5cm。單個癌結(jié)節(jié)<3cm或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)直徑之和<3cm稱為小肝癌。彌漫型：少見，彌漫分布于整個肝臟，常因(chánɡyīn)肝衰竭而死亡。第十六頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥特點：≥5CM,最多見；巨塊型>10CM。多為圓形、質(zhì)硬，呈膨脹性生長。腫塊邊緣(biānyuán)可有小的衛(wèi)星灶。此類癌組織易發(fā)生液化、壞死和出血，引起肝破裂、腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥。病理(bìnglǐ)分型巨塊型第十七頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥結(jié)節(jié)(jiéjié)型＜5CM，與周圍肝組織的分界不如(bùrú)塊型清楚。常伴有肝硬化。小肝癌(ɡānái)孤立的，＜3CM；或相鄰之和＜3CM。小癌邊界清楚，常有明顯的包膜，病理分化相對較好。病理分型第十八頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥彌漫型

有米粒至黃豆大小的癌結(jié)節(jié)散布全肝，肉眼不易(bùyì)與肝硬化區(qū)別，肝大不明顯，甚至反可縮小?；颊咄蚋喂δ芩ソ咚劳?。此型最少見。病理(bìnglǐ)分型第十九頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥塊狀型結(jié)節(jié)(jiéjié)型小肝癌(ɡānái)第二十頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥病理(bìnglǐ)分型＞90%少見(shǎojiàn)

≈10%注：本文(běnwén)所指的“肝癌”主要是指HCC組織學(xué)分型第二十一頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥病理特點：此型約占肝癌的90%。由肝細(xì)胞發(fā)展(fāzhǎn)而來，癌細(xì)胞呈多角形或圓形，排列成巢或索狀，有豐富的血竇。肝細(xì)胞型

病理(bìnglǐ)分型第二十二頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥病理特點：此型約占肝癌的10%，由膽管(dǎnguǎn)上皮細(xì)胞發(fā)展而來。呈立方或柱狀，排列成腺樣，纖維組織較多、血竇較少。膽管(dǎnguǎn)細(xì)胞型

病理(bìnglǐ)分型第二十三頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥

無癥狀，無體征。主要依靠對高危人群進(jìn)行AFP和B超隨訪發(fā)現(xiàn)。自然(zìrán)病程：

過去認(rèn)為3～6月現(xiàn)在認(rèn)為至少24個月

AFP亞臨床臨床癥狀晚期死亡

10月8月4月2月

臨床表現(xiàn)一、臨床(línchuánɡ)癥狀

亞臨床或早期(zǎoqī)肝癌第二十四頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥一、臨床(línchuánɡ)癥狀肝區(qū)疼痛、肝腫大1

>50%，多為持續(xù)性右上腹脹痛或鈍痛；癌結(jié)節(jié)破裂出血可劇痛，并引起腹膜刺激征。

生長緩慢者可無痛。消化道癥狀2

食欲減退，餐后飽脹，惡心、嘔吐和腹瀉(fùxiè)等癥狀。缺乏特異性,易被忽視。第二十五頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥一、臨床(línchuánɡ)癥狀肝癌晚期3黃疸、出血(chūxiě)傾向、上消化道出血(chūxiě)、肝性腦病以及肝腎功能衰竭等肝外轉(zhuǎn)移灶癥狀4肺部轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)：咳嗽、咯血；胸膜轉(zhuǎn)移：胸痛和血性胸腔積液；骨轉(zhuǎn)移：骨痛或病理性骨折等。第二十六頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥一、臨床(línchuánɡ)癥狀

全身表現(xiàn)5進(jìn)行性消瘦，乏力。發(fā)熱，少數(shù)晚期患者可呈現(xiàn)惡液質(zhì)狀況。癌性熱多為低熱,≤38℃，少見高熱,表現(xiàn)類似肝膿腫，但發(fā)熱前無寒戰(zhàn)，抗生素治療無效。伴癌綜合癥6內(nèi)分泌或代謝紊亂的癥候群。多樣，無特異性。自發(fā)性的低血糖,10-30%紅細(xì)胞增多癥

2~10%；少見(shǎojiàn)：高脂血癥、高鈣血癥、高纖維蛋白原血癥等。第二十七頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥臨床表現(xiàn)黃疸(huángdǎn)蜘蛛痣腹水(fùshuǐ)上消化道出血(chūxiě)肝昏迷出血傾向第二十八頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥血管雜音2中晚期肝癌最為常見(chánɡjiàn)。進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅硬、表面凹凸不平，壓痛或叩痛。

二、臨床(línchuánɡ)體征肝臟腫大肝腫大1肝癌血管豐富而迂曲，動脈驟然變細(xì)或因癌塊壓迫肝動脈及腹主動脈，約半數(shù)病人(bìngrén)可聽診到吹風(fēng)樣血管雜音；此體征具有重要的診斷價值，但不適合早期診斷。第二十九頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥黃疸3晚期出現(xiàn)肝細(xì)胞性/阻塞(zǔsè)性（侵犯、壓迫、阻塞(zǔsè)膽管）。二、臨床(línchuánɡ)體征門靜脈高壓征象4多有肝硬化背景(bèijǐng)，表現(xiàn)脾臟腫大、。腹腔積液為晚期表現(xiàn)，第三十頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥

途徑轉(zhuǎn)移部位肝內(nèi)轉(zhuǎn)移

肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見，很容易侵犯門靜脈分支形成癌栓，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)轉(zhuǎn)移灶。肝外轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移：肺近50%，其他:胸膜、腎上腺、腎臟及骨骼等部位。淋巴轉(zhuǎn)移：肝門淋巴結(jié)的最多，也可轉(zhuǎn)移至胰、脾和主動脈旁淋巴結(jié)。遠(yuǎn)處：鎖骨上淋巴結(jié)。種植轉(zhuǎn)移：少見，偶見腹膜、膈等。三、浸潤(jìnrùn)和轉(zhuǎn)移第三十一頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥四、常見(chánɡjiàn)并發(fā)癥肝性腦病消化道出血(chūxiě)上消化道出血(chūxiě)肝性腎病肝癌結(jié)節(jié)破裂出血繼發(fā)感染肺炎腸道感染真菌感染敗血癥終末期表現(xiàn)，占死因34.9%占死因15.1%發(fā)生率9%～14%，死因的10%第三十二頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥血液生化(shēnɡhuà)檢查腫瘤標(biāo)志物檢查影像學(xué)檢查肝穿刺活檢輔助(fǔzhù)檢查

超聲CTMRIDSAPET-CTECT第三十三頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥

一.血液生化(shēnɡhuà)檢查AST、ALT、AKP、LDH、膽紅素

白蛋白乙肝表面抗原（HBsAg）陽性或乙肝五項定量檢查陽性丙肝抗體陽性HBVDNA和HCVmRNA可以反映(fǎnyìng)肝炎病毒載量。第三十四頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥二腫瘤(zhǒngliú)標(biāo)志物檢查肝臟腫大AFP用于肝癌的普查、早期診斷、術(shù)后監(jiān)測和隨訪。診斷標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)：AFP≥400μg/L超過1個月，或≥200μg/L持續(xù)2個月排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活動性肝病后高度懷疑肝癌；關(guān)鍵是影像學(xué)檢查(CT/MRI)是否具有肝癌特征性占位。30%-40%的肝癌病人AFP檢測呈陰性，包括ICC、高分化和低分化HCC，或HCC已壞死液化者,AFP均可不增高。AFP對肝癌診斷的陽性率60%-70％，僅靠AFP不能診斷所有的肝癌。第三十五頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥二腫瘤(zhǒngliú)標(biāo)志物檢查肝臟腫大其他腫瘤標(biāo)志物1.r-GT及r-GTⅡ：與AFP無關(guān)，小肝癌陽性率為78.6%2.異常凝血酶原（AP）：放免(fànɡm(xù)iǎn)法，≥250μg/L（+），PHC67%（+），良性肝病、轉(zhuǎn)移性肝癌少數(shù)（+），對亞臨床肝癌有早期診斷價值3.L-巖藻糖苷酶（AFU)：AFP（－）及小肝癌（+）>70%4.酸性同工鐵蛋白（AIF）、醛縮酶A（ALD-A）、5`-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-（5`-NPDV）、堿性磷酸酶同工酶I（ALP-I）第三十六頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥三.影像學(xué)檢查(jiǎnchá)超聲最常用、操作簡便、直觀、無創(chuàng)性、價廉CT最重要的方法觀察肝癌形態(tài)及血供狀況、肝癌的檢出、定性、分期以及肝癌治療后復(fù)查典型表現(xiàn)為“快進(jìn)快出型”：動脈期呈顯著強(qiáng)化，靜脈期其強(qiáng)化不及周邊肝組織，而在延遲期則造影劑持續(xù)消退

MRI對肝癌病灶內(nèi)部的組織結(jié)構(gòu)變化如出血壞死、脂肪變性以及包膜的顯示和分辨率均優(yōu)于CT和US。對良、惡性肝內(nèi)占位，尤其與血管瘤的鑒別，可能優(yōu)于CT；對于小肝癌MRI優(yōu)于CT；

第三十七頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥DSA肝臟小病灶及其血供情況，同時進(jìn)行化療和碘油栓塞等治療。有創(chuàng)PET-CT了解整體狀況和評估轉(zhuǎn)移情況，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶的目的，了解腫瘤治療前后的大小和代謝變化；昂貴ECT有助于肝癌骨轉(zhuǎn)移的診斷

三.影像學(xué)檢查(jiǎnchá)PET-CT第三十八頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥巨塊型肝癌(ɡānái)超聲影象彌漫型肝癌(ɡānái)超聲影象第三十九頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥巨塊型肝癌(ɡānái)CT影象小肝癌(ɡānái)CT影象第四十頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥小肝癌(ɡānái)DSA影象巨塊型肝癌(ɡānái)DSA影象第四十一頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥B超CTMRIDSA以上為同一肝臟癌灶在不同檢查手段(shǒuduàn)下的表現(xiàn)第四十二頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥四.肝穿刺(chuāncì)活檢優(yōu)點獲得肝癌的病理學(xué)診斷依據(jù)以及了解分子標(biāo)志物等情況，對于明確診斷、病理類型、判斷病情、指導(dǎo)(zhǐdǎo)治療以及評估預(yù)后

缺點一定的局限性和危險性,出血(chūxiě)、針道轉(zhuǎn)移。

第四十三頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)

病理學(xué)診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)：金標(biāo)準(zhǔn)第四十四頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥臨床(línchuánɡ)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)

具有肝硬化以及(yǐjí)

1HBV和/或HCV感染典型的HCC影像學(xué)特征2

2a.肝臟占位直徑≥2cm，CT和MRI兩項影像學(xué)檢查任一項肝癌的特征（快進(jìn)快出），即可診斷HCC病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：金標(biāo)準(zhǔn)1+2a,

1+2b+3實體瘤中唯一可臨床診斷第四十五頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥臨床診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)：診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)

具有(jùyǒu)肝硬化以及1HBV和/或HCV感染典型的HCC影像學(xué)特征2

1+2a,

1+2b+3病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：金標(biāo)準(zhǔn)2b.肝占位直徑為1-2cm，CT和MRI都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，方可診斷HCC血清AFP≥400μg/L持續(xù)1個月或≥200μg/L3持續(xù)2個月，并能排除其他原因引起的AFP升高實體瘤中唯一可臨床診斷第四十六頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥臨床(línchuánɡ)診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)

具有(jùyǒu)肝硬化以及HBV和/或HCV感染血清AFP≥400μg/L持續(xù)1個月或≥200μg/L持續(xù)2個月，并能排除其他原因引起的AFP升高典型的HCC影像學(xué)特征2b.肝占位直徑為1-2cm，CT和MRI都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，方可診斷HCC2a.肝臟占位直徑≥2cm，CT和MRI兩項影像學(xué)檢查任一項肝癌的特征（快進(jìn)快出），即可診斷HCC1+2a,

1+2b+3213病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：金標(biāo)準(zhǔn)實體瘤中唯一可臨床診斷第四十七頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥AFP陽性(yángxìng)肝癌：鑒別(jiànbié)診斷

AFP+胃或胰腺(yíxiàn)肝樣腺癌妊娠胚胎型腫瘤生殖腺腫瘤慢性肝病第四十八頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥AFP陰性肝癌：1.繼發(fā)性肝癌：

①.肝外有原發(fā)腫瘤②.常為多發(fā)性占位，而HCC多為單發(fā)；③.典型的轉(zhuǎn)移瘤影像,可見(kějiàn)“牛眼征”；④.增強(qiáng)CT或DSA造影可見腫瘤血管較少，血供沒有HCC豐富；⑤.消化道內(nèi)窺鏡或X線造影檢查可能發(fā)現(xiàn)胃腸道的原發(fā)癌灶病變。鑒別(jiànbié)診斷

第四十九頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥AFP陰性肝癌：

2.肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(ICC):

最有意義的是CT增強(qiáng)掃描可見肝臟占位的血供不如HCC豐富，且纖維成分較多，有延遲強(qiáng)化現(xiàn)象,呈“快進(jìn)慢出”特點，周邊有時可見肝內(nèi)膽管不規(guī)則擴(kuò)張；影像學(xué)檢查確診率不高，主要(zhǔyào)依賴手術(shù)后病理檢查證實。3.肝肉瘤

血供豐富的均質(zhì)實性占位，不易與AFP陰性的HCC相鑒別

鑒別(jiànbié)診斷

第五十頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥4.肝臟良性(liánɡxìnɡ)病變鑒別(jiànbié)診斷

肝腺瘤:

女性多，常有口服避孕藥史,99mTc核素掃描延遲相表現(xiàn)為強(qiáng)陽性

肝血管瘤:

CT呈“快進(jìn)慢出”

肝膿腫:有痢疾或化膿性疾病史,有感染表現(xiàn),壓痛點作細(xì)針穿刺

肝包蟲:1.病程較長，進(jìn)展緩慢，叩診有震顫(zhènchàn)即“包蟲囊震顫(zhènchàn)”是特征性表現(xiàn)

2.常有流行牧區(qū)居住及與狗、羊接觸史

3.包蟲皮內(nèi)試驗(Casoni試驗)為特異性試驗，陽性率達(dá)90％-95％4.B超檢查在囊性占位腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)漂浮子囊的強(qiáng)回聲，CT有時可見囊壁鈣化的頭結(jié)第五十一頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥臨床(línchuánɡ)分期國際(guójì)抗癌聯(lián)盟(UICC)T-原發(fā)病灶

T1：單發(fā)腫瘤，沒有血管浸潤；T2：單發(fā)腫瘤,沒有血管浸潤；多發(fā)腫瘤，最大者直徑≤5cm；T3多發(fā)腫瘤，最大者直徑＞5cm，侵及門靜脈(jìngmài)或肝靜脈(jìngmài)主要分支；T4：侵及除膽囊以外的臨近器官，穿透臟腹膜。

N-區(qū)域淋巴結(jié)

N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

分期：I期：T1N0M0；II期：T2N0M0；IIIA期：T3aN0M0；IIIB期：T3bN0M0；IIIC期T4N0M0；IVA期：任何T，N1M0；IVB期：任何T，任何N，M1

1.TNM分期(2010年)

TNM分期對肝癌的發(fā)展描述詳細(xì),最為規(guī)范，然而國際上認(rèn)可度較低①多數(shù)肝癌患者合并嚴(yán)重的肝硬化,治療時非常強(qiáng)調(diào)肝功能代償，該分期沒有對肝功能進(jìn)行描述；②血管侵犯對于HCC治療和預(yù)后至關(guān)重要，在手術(shù)治療前難以準(zhǔn)確判斷。第五十二頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥BCLC主要包含了四類預(yù)后因素（1）病人的一般狀態(tài)（2）腫瘤的狀態(tài)（3）肝功能狀態(tài)（4）可供選擇的治療(zhìliáo)方法。在手術(shù)指征上過于嚴(yán)格，國內(nèi)未推廣。臨床(línchuánɡ)分期

BCLC分期(fēnqī)巴塞羅那(2010年)

國際抗癌聯(lián)盟(UICC)期別PS評分腫瘤狀態(tài)肝功能狀態(tài)治療方法腫瘤數(shù)目腫瘤大小0期：極早期0單個＜2cm沒有門脈高壓肝切除術(shù)A期：早期0單個3個以內(nèi)任何<3cmChild-PughA-BChild-PughA-BLT/PEI/RFB期：中期0多結(jié)節(jié)腫瘤任何Child-PughA-BTACEC期：進(jìn)展期1-2門脈侵犯或N1、M1任何Child-PughA-B新藥物治療D期：終末期3-4任何任何Child-PughC對癥治療第五十三頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥2001年廣州八屆全國肝癌會議制定臨床分期：

Ia期單個結(jié)節(jié)<=3cm、無癌栓，無轉(zhuǎn)移;肝功能ChildA級Ib期單個或兩個最大直徑之和<=5cm,在半肝，無癌栓,無轉(zhuǎn)移;肝功能ChildA級IIa期單個或兩個最大直徑之和<=10cm，在半肝，或多個最大直徑之

和>=5cm，在左、右兩半(liǎnɡbàn)肝，無癌栓,無轉(zhuǎn)移;肝功能ChildA級IIb期單個或兩個最大直徑之和>=10cm，或多個最大直徑之和

>=5cm，在左、右兩半肝無癌栓,無轉(zhuǎn)移;肝功能ChildA級，或腫瘤情況不論,有門脈分支、肝靜脈或膽管癌栓或肝功能ChildBIIIa期腫瘤情況不論,有門脈主干或下腔靜脈癌栓，腹腔淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處

轉(zhuǎn)移之一,肝功能ChildA或B級IIIb期腫瘤情況不論,癌栓、轉(zhuǎn)移情況不論;肝功能ChildC級第五十四頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥肝臟儲備(chǔbèi)功能的評估

肝功能Child-Pugh分級(fēnjí)評分123總膽紅素(μmol／L)＜3434-51＞51血清白蛋白(g/L)＞3528-35＜28凝血酶原時間延長＜4秒4-6秒＞6秒腹水無輕度中等量肝性腦?。墸o1-23-4分級：5-6分為(fēnwéi)A級，手術(shù)危險度小。預(yù)后最好，1~2年存活率100%~85%；

7-9分為B級，手術(shù)危險度中等。1~2年存活率80%~60%；

10-15分為C級，手術(shù)危險度大。預(yù)后最差，1~2年存活率45%~35%。第五十五頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥吲哚氰綠清除實驗(shíyàn)ICG：反映肝細(xì)胞攝取能力（有功能的肝細(xì)胞量）及肝血流量。ICG-R15（滯留率）正常值＜12%。

肝臟(gānzàng)儲備功能的評估

第五十六頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥手術(shù)治療(zhìliáo)局部治療放射治療全身治療其他治療多學(xué)科綜合治療肝癌(ɡānái)治療以手術(shù)為主的綜合(zōnghé)治療第五十七頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥肝腫瘤(zhǒngliú)切除術(shù)的今日

外科無“禁區(qū)”！通過數(shù)十年的努力，來之不易！成功之路上揮灑著外科醫(yī)生的勇氣和汗水,病人(bìngrén)和其親人的“血和眼淚”

“Blood,Sweat,andTears”Fortner,Blumgart,JAmCollSurg,2001一.手術(shù)(shǒushù)治療第五十八頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥肝切除術(shù)：根治性切除(qiēchú)和姑息性切除(qiēchú)

一手術(shù)(shǒushù)治療：肝切除術(shù)和肝移植術(shù)1.徹底性：完整切除腫瘤，切緣陰性。2.安全性：最大限度保留正常(zhèngcháng)肝組織，降低死亡率和并發(fā)癥

手術(shù)基本原則第五十九頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥肝切除術(shù)：根治性切除(qiēchú)和姑息性切除

一手術(shù)(shǒushù)治療：肝切除術(shù)和肝移植術(shù)

無明顯心肺腎等重要臟器器質(zhì)性病變；

肝功能（Child-Pugh）A級；

肝儲備功能基本正常，ICG＜14%;

無不(wúbù)可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。根治性肝切除適應(yīng)癥：基本情況根治性肝切除適應(yīng)癥：局部病變①單發(fā)肝癌：邊界清楚，＜30%；若＞30%，無瘤側(cè)正常肝組織大于50%。②多發(fā)性腫瘤：結(jié)節(jié)<3個，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。第六十頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥肝切除術(shù)：根治性切除(qiēchú)和姑息性切除

一手術(shù)(shǒushù)治療：肝切除術(shù)和肝移植術(shù)

無孤立性癌灶，＜5.0cm；

位于2——6段；

創(chuàng)傷小、失血量小，并發(fā)癥少；

技術(shù)要求高，尚需和開腹進(jìn)行前瞻性研究(yánjiū)對照。關(guān)于腹腔鏡肝切除術(shù)：鄭樹國教授會帶來微創(chuàng)肝切精彩講座第六十一頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥肝切除術(shù)：根治性切除(qiēchú)和姑息性切除

一手術(shù)(shǒushù)治療：肝切除術(shù)和肝移植術(shù)

①3-5個多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，行多處局限性切除；

②腫瘤局限于相鄰的2-3個肝段或半肝內(nèi)，無瘤肝組織50%以上；

③肝中央?yún)^(qū)(中葉或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)肝癌，無瘤肝組織50%以上；

④肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可行淋巴結(jié)清掃(qīngsǎo)或術(shù)后治療；

⑤周圍臟器受侵犯者一并切除的。姑息性肝切除適應(yīng)癥：安全前提下，能切就切！第六十二頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥肝切除術(shù)：根治性切除(qiēchú)和姑息性切除

一手術(shù)(shǒushù)治療：肝切除術(shù)和肝移植術(shù)

①合并門脈癌栓：門靜脈主干切開取癌栓術(shù)，同時作姑息性肝切除

②合并膽總管癌栓：膽總管切開取癌栓術(shù)，同時作姑息性肝切除

③合并門脈高壓時，可同時或先后解決門脈高壓癥手術(shù)（斷流(duànliú)或分流）；姑息性肝切除適應(yīng)癥：安全前提下，能切就切！第六十三頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥半肝切除病灶(bìngzào)切除+切緣門靜脈支取癌栓肝切除術(shù)第六十四頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥門靜脈切除(qiēchú)+對端吻合門靜脈切開取栓肝切除術(shù)第六十五頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥一手術(shù)(shǒushù)治療：肝移植術(shù)1.米蘭（Milan）意大利1996：單個腫瘤直徑不超過5cm；多發(fā)腫瘤數(shù)目(shùmù)≤3個、最大直徑≤3cm；不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯。

肝移植術(shù)標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格：稍大不做；符合者等待(děngdài)期間腫瘤生長被剔除。供參考第六十六頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥一手術(shù)(shǒushù)治療：肝移植術(shù)1.加州大學(xué)舊金山分校（UCSF）標(biāo)準(zhǔn)2001：單個腫瘤直徑不超過6.5cm；多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個、最大直徑≤4.5cm、總的腫瘤直徑≤8cm；不伴有血管(xuèguǎn)及淋巴結(jié)的侵犯。

肝移植術(shù)標(biāo)準(zhǔn)第六十七頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥目前我國尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)，包括杭州標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)、上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)華西標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)和三亞共識等。各家標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)對于無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求都比較一致，但是對于腫瘤的大小和數(shù)目的要求不盡相同。第六十八頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥傅彪著名演員肝癌患者經(jīng)歷2次肝移植手術(shù)(shǒushù)仍不幸病逝移植現(xiàn)狀：每年150萬待移植，其中只有1萬人移植。2010年后，推薦(tuījiàn)器官捐獻(xiàn)，截止目前，僅918例捐獻(xiàn)。因此:能切除者，均可；中晚期“不提倡、不優(yōu)先”原則。第六十九頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥二.局部(júbù)治療局部(júbù)治療局部消融(xiāoróng)治療肝動脈介入治療無水酒精PEI微波消融MWA射頻消融RFA肝動脈栓塞化療TACE肝動脈栓塞TAE肝動脈化療TAI燒死藥死固死餓死冷凍治療氬核刀凍死第七十頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥單發(fā)腫瘤，最大徑≤5cm；或腫瘤數(shù)目(shùmù)≤3個，且最大直徑≤3cm。無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。肝功能分級為Child-PughA或B級。有大于上述標(biāo)準(zhǔn)，姑息治療的一項。二.局部(júbù)治療能手術(shù)者，傾向(qīngxiàng)手術(shù)治療。爭議第七十一頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥（1）不能手術(shù)(shǒushù)切除的中晚期肝癌患者；（2）可以手術(shù)切除，但由于其他原因(如高齡、嚴(yán)重肝硬化等)不能或不愿接受手術(shù)的患者。⑶術(shù)后防止復(fù)發(fā)或復(fù)發(fā)者；⑷先栓塞，腫瘤縮小再手術(shù)。腹腔(fùqiāng)干股動脈(dòngmài)導(dǎo)管二.局部治療肝癌

國內(nèi)經(jīng)驗表明：肝動脈介入治療對于包膜比較完整的巨塊型肝癌和大肝癌具有一定的效果，但是對于可以手術(shù)切除的肝癌，優(yōu)先選擇外科切除。第七十二頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥第七十三頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥三維適形放療(fànɡliáo)（3DCRT）調(diào)強(qiáng)適形放療（IMRT）立體定向放療（SBRT）

三.放射治療第七十四頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥四.系統(tǒng)(xìtǒng)治療（全身治療）

一、分子靶向藥物治療：索拉非尼

二、系統(tǒng)化療（全身化療）1.亞砷酸注射

三、中醫(yī)藥治療四、其他治療：

胸腺肽α1可以增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，具有輔助抗病毒和抗腫瘤作用；乙型病毒性肝炎相關(guān)(xiāngguān)HCC患者切除術(shù)后，長期應(yīng)用α干擾素及其長效制劑作為輔助治療第七十五頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥1、Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)評分體力狀況100正常，無癥狀和體征90能進(jìn)行正?；顒樱休p微癥狀和體征80勉強(qiáng)可進(jìn)行正?；顒?，有一些癥狀或體征70生活可自理，但不能維持正常生活工作60生活能大部分自理，但偶爾需要別人幫助50常需人照料40生活不能自理，需要特別照顧和幫助30生活嚴(yán)重不能自理20病重，需要住院和積極(jījí)的支持治療10重危，臨近死亡0死亡得分越高，健康狀況越好，越能忍受治療給身體帶來的副作用，因而也就有可能接受徹底的治療。得分越低，健康狀況越差，若低于60分，許多有效的抗腫瘤治療就無法實施。(國際上常用)第七十六頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥

ECOG評分(píngfēn)分級描述0完全正常，能從事病前的所有工作，無任何限制1重體力勞動受限，但可以走動并可以從事輕體力勞動，例如：輕家務(wù)勞動和辦公室工作2能夠走動和自理，但無法從事任何工作，白天臥床時間不超過50%3僅具有部分自理能力，需要臥床，臥床時間白天超過50%4無任何自理能力，完全臥床不起5死亡美國東部腫瘤協(xié)作組則制定了一個較簡化的活動狀態(tài)評分表。將患者的活動狀態(tài)分為(fēnwéi)0~5共6級。一般認(rèn)為活動狀況3、4級的病人不適宜進(jìn)行化療。第七十七頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥五肝癌多學(xué)科綜合治療(zhìliáo)模式

內(nèi)科外科(wàikē)影像科病理科腫瘤科介入科放療科護(hù)理等第七十八頁，共八十五頁。原發(fā)性肝癌--張帥五肝癌多學(xué)科綜合(zōnghé)治療模式

HCCPS0-2PS3-4血管侵犯Child-PughC無有全身狀況肝功能肝外轉(zhuǎn)移Child-PughA/B無有腫瘤數(shù)目·支持對癥治療·

支持對癥治療·

肝移植

·TACE·放療·分子靶向治療·系統(tǒng)化療·TACE·手術(shù)切除·放療·分子靶向治療·系統(tǒng)化療

1個2、3個≥4個腫瘤大小≤3cm＞3cm治療選擇·TACE·手術(shù)切除·+局部消融·肝移植·手術(shù)切除·局部消融≤3cm·肝移植·手術(shù)切除·TACE+消融·肝移植<5cm≥5cmHCCPS0-2PS3-4血管侵犯Child-PughC無有全身狀況肝功能肝外轉(zhuǎn)移Child-PughA/B無有腫瘤數(shù)目·支持對癥治療·

支持對癥治療·

肝移植

·TACE·放療·分子靶向治療·系統(tǒng)化療·TACE·手術(shù)切除·放療·分子靶向治療·系統(tǒng)化療

1個2、3個≥4個腫瘤大小≤3cm＞3cm治療選擇·TACE·手術(shù)切除·+局部消融·肝移植·手術(shù)切除·局部消融≤3cm·肝移植·手術(shù)切除·TACE+消融·肝移植<5cm≥5cmHCCPS0-2PS