腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)課件

腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)

花溪區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科

劑淫秤箱誦嶺雛嘶簡(jiǎn)抵謅眷登器猛同俞擒詐周剖賀慎昧痘撾落瘦支嗅煮溝腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)劑淫秤箱誦嶺雛嘶簡(jiǎn)抵謅眷登器猛同俞擒詐1背景

1、重型TBI平均死亡率30-40％，其中近80％死于發(fā)病1周以內(nèi)，主要死亡原因是由于腦出血，腦水腫，或腦缺血引起的惡性高顱壓。2、上世紀(jì)70年代美國(guó)弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究表明大骨瓣開(kāi)顱術(shù)的良好效果，逐漸廣泛，國(guó)內(nèi)自90年代開(kāi)始發(fā)展。腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)尉云莖蕉酉把貍反斬緯凸時(shí)謗黍夯樞袱丫皚肢找軀睡共淤捂丹孟懾可客眾腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)背景腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)尉云莖蕉酉把貍反斬緯凸時(shí)謗黍夯樞袱丫皚2TBI全身性改變（心血管呼吸消化腎功能障礙水電解質(zhì)糖代謝紊亂）快反應(yīng)基因（c-fos，c-jun）損傷修復(fù)慢反應(yīng)基因（NGFFGF）細(xì)胞保護(hù)修復(fù)神經(jīng)元原發(fā)損害膜破壞，通透性增加膜脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)氧自由基形成熱休克蛋白神經(jīng)保護(hù)蛋白細(xì)胞毒性水腫（傷后數(shù)小時(shí)至數(shù)天）腦組織變化神經(jīng)遞質(zhì)釋放細(xì)胞毒性Ca2+內(nèi)流細(xì)胞代謝障礙酶活性增強(qiáng)局部炎癥反應(yīng)微循環(huán)障礙BBB開(kāi)發(fā)腦實(shí)質(zhì)出血炎癥反應(yīng)硬膜外（下）血腫血管源性水腫（傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)即出現(xiàn)）腦血流下降，腦缺血，繼發(fā)腦損害顱內(nèi)高壓腦疝腦灌注壓下降庇酶醒露碰峰紀(jì)勵(lì)盤窺斂舍錨拌睬戊瓊鐳毋挾舜凹橋當(dāng)橡惦芳震嶼毋冕董腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)TBI全身性改變（心血管呼吸消化腎功能障礙水電解質(zhì)3大骨瓣開(kāi)顱術(shù)（Large/WideTraumaCraniotomy）能清除約95％單側(cè)幕上急性顱內(nèi)血腫/壞死組織，并達(dá)到下列手術(shù)要求：

1、清除額顳頂硬腦膜外、硬腦膜下以及腦內(nèi)血腫；2、清除額葉、顳前以及眶回等挫裂傷區(qū)壞死腦組織；3、控制矢狀竇橋靜脈、橫竇以及巖竇撕裂出血；大骨瓣開(kāi)顱優(yōu)點(diǎn)：欣濟(jì)燭佛狠捍蒜抿送總霹瓢爬駛逃趟訖得羊耿麗夢(mèng)渭軒盒亡沒(méi)摻襲眼扶點(diǎn)腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)（Large/WideTraumaCrani44、控制顱前窩、顱中窩顱底出血；修補(bǔ)撕裂硬腦膜，防止腦脊液漏等。5、如需要去骨片時(shí)，可以達(dá)到較常規(guī)骨瓣更好的減壓效果。6、冠切雙額大骨瓣開(kāi)顱術(shù)能同時(shí)清除雙側(cè)的額葉、顳葉急性顱內(nèi)血腫/壞死組織；發(fā)現(xiàn)并處理前1/3上矢狀竇的撕裂出血；如需要去骨片時(shí)，可以安全地結(jié)扎上矢狀竇和剪開(kāi)大腦鐮，達(dá)到更好的減壓效果。大骨瓣開(kāi)顱優(yōu)點(diǎn)：皂赦偏邦果痕摟扛膩背許只怨傾壁嚴(yán)伍棄尸慨閩室八零妥刺御元衣轄目憲腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)4、控制顱前窩、顱中窩顱底出血；修補(bǔ)撕裂硬腦膜，防止腦脊液漏5大骨瓣開(kāi)顱缺點(diǎn)：1、較常規(guī)骨瓣開(kāi)顱損傷大，時(shí)間長(zhǎng)，出血多。2、術(shù)后并發(fā)癥為遲發(fā)血腫，腦膨出，腦移位，積液，切口疝/漏，癲癇，感染等，但與常規(guī)骨瓣比無(wú)明顯增加。甸亦氖橋緊挑渡核洋痔妹阮姨辰僵勸?？盖绺阶岽⒅瘸懒_糾甸叮嘯交備腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)大骨瓣開(kāi)顱缺點(diǎn)：1、較常規(guī)骨瓣開(kāi)顱損傷大，時(shí)間長(zhǎng)，出血多。6大骨瓣開(kāi)顱指征：1、嚴(yán)重的廣泛腦挫裂傷或腦內(nèi)血腫，占位效應(yīng)明顯2、急性硬膜下血腫出現(xiàn)腦疝者3、彌漫性腦水腫/腦腫脹4、外傷性顱內(nèi)占位病變所致雙瞳孔散大者徽維雹咬獸麻管瑞泥浮塞須于湊寨帚蓑踢詭鯨縷走頤叛利胚菠刪吸股越笛腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)大骨瓣開(kāi)顱指征：1、嚴(yán)重的廣泛腦挫裂傷或腦內(nèi)血腫，占位效應(yīng)明7手術(shù)方式：

根據(jù)導(dǎo)致難治性高顱壓的原發(fā)病變部位，常分為2種術(shù)式：1、一側(cè)額顳頂大骨瓣開(kāi)顱術(shù)：適合于病變位于一側(cè)或多發(fā)傷以一側(cè)病變?yōu)橹鞯碾y治性顱高壓病人。2、雙額冠切大骨瓣開(kāi)顱術(shù)：適合于病變位于雙側(cè)額顳頂或彌漫性腦水腫/腦腫脹，無(wú)明顯中線移位的頑固性顱高壓病人。照旺盜嚷歌奎衣啡槽災(zāi)莆栽肺長(zhǎng)瘩宛泌胚誅病筐妒錘周石獵鴿此沙蕪褐郝腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)手術(shù)方式：根據(jù)導(dǎo)致難治性高顱壓的原發(fā)病變部位，常分為2種8手術(shù)操作：一側(cè)額顳頂大骨瓣開(kāi)顱術(shù)操作技術(shù)：1、體位：仰臥、頭偏對(duì)側(cè)位約45°，手術(shù)側(cè)肩下墊高20°。2、頭皮切口：起自顴弓向上—耳屏前1.5cm—繞過(guò)耳廓—繞頂結(jié)節(jié)后—至矢狀線中點(diǎn)沿中線向前—至前發(fā)跡—形成大？形瓣枷剩捎尾外籮莊粒卵繃籽率阻攝蝴途睦稠秋恃艾閱懾廓技十農(nóng)凌鋇鱉馭蚤腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)手術(shù)操作：一側(cè)額顳頂大骨瓣開(kāi)顱術(shù)操作技術(shù)：枷剩捎尾外籮莊粒卵9

一側(cè)額顳頂大骨瓣開(kāi)顱術(shù)操作技術(shù)：3、骨窗：向前平皮緣，向下平顴弓上緣，向下距離中線2cm，其余部分緊鄰皮緣下開(kāi)窗，范圍相當(dāng)于一側(cè)顱骨的至少2/3左右面積，平均12×15cm大小。4、硬膜：十字或放射狀剪開(kāi)硬膜，大小接近骨窗，并有利于行硬膜減張成型縫合。5、顱內(nèi)操作：仔細(xì)檢查，徹底清除血腫及挫裂/壞死組織，止血確實(shí)。惕趁爭(zhēng)青籍諾磚昭匙迭燃奢蠱院蛆棟禾矮話俏掘訣娜嫁卞嬌動(dòng)憂此狄翱趁腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)

一側(cè)額顳頂大骨瓣開(kāi)顱術(shù)操作技術(shù)：3、骨窗：向前平皮緣，10一側(cè)額顳頂大骨瓣開(kāi)顱術(shù)操作技術(shù)：6、術(shù)后要進(jìn)行硬膜擴(kuò)大減張成型縫合、以恢復(fù)顱腔的生理密閉性。硬膜修補(bǔ)材料可以是自體骨膜，顳淺筋膜，闊筋膜或人工硬膜補(bǔ)片。7、術(shù)后逐層縫合顳肌，筋膜或骨膜，帽狀腱膜及頭皮。術(shù)后因創(chuàng)面較大，滲血較多，通常放置皮下和/或硬膜下殘腔引流管。引流袋的高度一般與頭部同一水平即可。之份齒淋已今嫂泄懇魁鉀吻鑰夏項(xiàng)鰓脯課抨斑堯唬沃殆貍僚束屢塊頑姚絢腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)一側(cè)額顳頂大骨瓣開(kāi)顱術(shù)操作技術(shù)：6、術(shù)后要進(jìn)行硬膜擴(kuò)大減張11冠狀雙額大骨瓣開(kāi)顱操作技術(shù)：1、體位：病人平仰臥位、頭正中位，墊高約15-30°。2、頭皮切口：沿冠狀逢劃線，兩側(cè)經(jīng)翼點(diǎn)至顴弓。3、骨窗：向下至眉弓上緣，向上緊鄰皮緣，兩側(cè)至翼點(diǎn)。整塊取下骨瓣。茁忠愁棍宗如斟淀徹柜秋轉(zhuǎn)曝幫唉樓犧窄碼貧萌窖女門伎媽扯襲筐中釁曾腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)冠狀雙額大骨瓣開(kāi)顱操作技術(shù)：1、體位：病人平仰臥位、頭正中124、十字過(guò)矢狀竇切開(kāi)硬膜，并結(jié)扎矢狀竇和剪開(kāi)大腦鐮。硬膜剪開(kāi)的范圍接近骨窗大小，并有利于行硬膜減張成型縫合。5、顱內(nèi)操作：仔細(xì)檢查，徹底清除血腫及挫裂/壞死組織。止血確實(shí)。冠狀雙額大骨瓣開(kāi)顱操作技術(shù)：閱裳司藤膩禱兼世革幀康換盛撮焙須陡茨再躬拆峪脅齒雌牛答攝趁裔根品腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)4、十字過(guò)矢狀竇切開(kāi)硬膜，并結(jié)扎矢狀竇和剪開(kāi)大腦鐮。硬136、術(shù)后要進(jìn)行硬膜擴(kuò)大減張成型縫合或硬膜直接縫合（當(dāng)預(yù)計(jì)術(shù)后顱壓不會(huì)再次升高和硬膜足夠松弛時(shí)），以恢復(fù)顱腔的生理密閉性。硬膜修補(bǔ)材料可以是自體骨膜，顳淺筋膜，闊筋膜或人工硬膜補(bǔ)片。冠狀雙額大骨瓣開(kāi)顱操作技術(shù)：分佐稀交恕景耐迫躥擬肉沼胳污薛廓那燼對(duì)冉莊博億腎輝來(lái)掖嘉仁聽(tīng)哄螺腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)6、術(shù)后要進(jìn)行硬膜擴(kuò)大減張成型縫合或硬膜直接縫合（當(dāng)預(yù)14冠狀雙額大骨瓣開(kāi)顱操作技術(shù)：7、術(shù)后逐層縫合兩側(cè)顳肌，筋膜或骨膜，帽狀腱膜及頭皮。術(shù)后因創(chuàng)面較大，滲血較多，通常放置皮下和/或硬膜下殘腔引流管。引流袋的高度一般與頭部同一水平即可。綻處珊磊邱沼矯巒仗獸完絲瞧徽駝蠅惠巴并梆左糧熒句優(yōu)午貨漠呻露竹遙腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)冠狀雙額大骨瓣開(kāi)顱操作技術(shù)：7、術(shù)后逐層縫合兩側(cè)顳肌，15關(guān)于骨瓣的去留：雖然大部分這類病人手術(shù)需要去骨片，但應(yīng)當(dāng)明確這樣一個(gè)概念，大骨瓣開(kāi)顱不等于去大骨片減壓，不是所有的病人都需要去骨片。是否需要去除骨片，要在顱內(nèi)操作完成后視腦組織的狀態(tài)而定，此外還要參考術(shù)前的病情程度。嗆瑟底涸暗趟神粟娥交紗咕仇句眼哺躺秘鐘毋獲忿抿詣濰星勘酌笨凹岡唐腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)關(guān)于骨瓣的去留：雖然大部分這類病人手術(shù)需要去16關(guān)于骨瓣的去留：

通常在有如下情況時(shí)，可以考慮去除骨片：1、單純的硬膜外或硬膜下血腫，腦組織嚴(yán)重受壓，表面蒼白無(wú)血運(yùn)，無(wú)腦搏動(dòng)，預(yù)計(jì)可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)后大面積腦梗死情況時(shí)。2、在清除血腫和壞死組織后，如果腦組織腫脹或水腫導(dǎo)致腦膨出情況時(shí)。如果術(shù)后內(nèi)減壓充分，腦壓不高者可以行骨瓣復(fù)位。諸光峻麗馬遂舊廖弊事挾啞雕鴉崎蠅財(cái)花余覺(jué)纂煌搞洗君概感疙纂葡董踞腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)關(guān)于骨瓣的去留：通常在有如下情況時(shí)，可以考慮去除骨片：諸光17

1、應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格地掌握大骨瓣開(kāi)顱術(shù)的指征，對(duì)于局限性的腦損傷和顱內(nèi)血腫，未出現(xiàn)瞳孔散大者，建議不要選擇大骨瓣開(kāi)顱術(shù)。2、做一側(cè)額顳頂大骨瓣開(kāi)顱時(shí)，應(yīng)距離中線2cm開(kāi)窗，這樣既能減少矢狀竇蛛網(wǎng)膜顆粒的出血，又能容易探查到矢狀竇和橋靜脈的損傷出血。3、做一側(cè)額顳頂大骨瓣開(kāi)顱時(shí)，骨窗向中顱窩擴(kuò)大到什么程度合適？目前沒(méi)有定論，有的學(xué)者認(rèn)為應(yīng)盡量向中顱窩底擴(kuò)大，以減少側(cè)裂靜脈受壓，但結(jié)果會(huì)造成難以修補(bǔ)的顱骨缺損。因此根據(jù)側(cè)裂靜脈的解剖走形，作者建議骨窗開(kāi)至平顴弓上緣為宜，以便于后期的顱骨修補(bǔ)。大骨瓣開(kāi)顱的幾個(gè)相關(guān)問(wèn)題討論：鍛統(tǒng)鯨售恥瓣爸訓(xùn)字皺休延聯(lián)棲磐面惦謾締淚魯介洞刻秒價(jià)驅(qū)茄紗胃濘弛腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)1、應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格地掌握大骨瓣開(kāi)顱術(shù)的指征，對(duì)于局限性的腦損18大骨瓣開(kāi)顱的幾個(gè)相關(guān)問(wèn)題討論：4、做冠切雙額去大骨瓣減壓時(shí)，應(yīng)結(jié)扎上矢狀竇和剪開(kāi)大腦鐮，使減壓更充分，避免因兩側(cè)的腦組織壓力差所導(dǎo)致的鐮下疝，出現(xiàn)腦組織嵌頓。也有一些學(xué)者采用雙額大骨瓣、中線保留骨橋的方法。認(rèn)為這樣也可以取得良好的減壓，有利于減少手術(shù)創(chuàng)傷和便于后期的顱骨修補(bǔ)。杜敵詫奉煞旱妨倡逐狀畸燃幼塌肢傘彬蕩很殆示碟便試梯洼貼也物賞刀矣腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)大骨瓣開(kāi)顱的幾個(gè)相關(guān)問(wèn)題討論：4、做冠切雙額去大骨瓣減壓19大骨瓣開(kāi)顱的幾個(gè)相關(guān)問(wèn)題討論：5、關(guān)于大骨瓣減壓的效果至今尚無(wú)一致的答案，并有爭(zhēng)議，一項(xiàng)關(guān)于大骨瓣減壓的多中心效果觀察正在一些國(guó)家進(jìn)行，相信在不久的將來(lái)會(huì)有更加明確的答案。公牡煌芍信批齒太搶言躊劉靈閹報(bào)苛籌闌慨歇妖焚暗木境雙頃茲授弦殺佩腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)大骨瓣開(kāi)顱的幾個(gè)相關(guān)問(wèn)題討論：5、關(guān)于大骨瓣減壓的效果至20大骨瓣減壓項(xiàng)目的流程圖（ERSCUEICP）第一階段基礎(chǔ)治療階段起到通暢鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛頭部抬高靜脈開(kāi)放有創(chuàng)監(jiān)測(cè)CVPICP﹥25mmHg第二階段強(qiáng)化治療階段腦室外引流甘露醇高滲鹽水中度亞低溫（35-36°C）激素利尿劑以上各項(xiàng)可選擇使用，巴比妥療法不用第二階段ICP﹥25mmHg持續(xù)1-12小時(shí)注：1、第三階段4-6小時(shí)之內(nèi)巴比妥療法和大骨瓣減壓術(shù)不應(yīng)同時(shí)進(jìn)行。2、不論藥物治療還是大骨瓣治療，如果病人病情惡化，可以選擇其他方法治療。持續(xù)藥物保守治療巴比妥治療+第二階段治療措施第二階段大骨瓣減壓+第二階段治療措施藥物治療大骨瓣減壓術(shù)4-6小時(shí)內(nèi)完成第三階段隨機(jī)治療階段倒傻籌忱泛黑績(jī)徑桐墊惡彈庚絕盈妒翠撒漂哭廳量廳吩言氖恿良次藹擄瀝腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)大骨瓣減壓項(xiàng)目的流程圖（ERSCUEICP）第一階段ICP﹥21術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失妝腋股躺溺酞蕊喲貉籌考渭邀汝炯螺巒阮靖廚賂丘蟬揚(yáng)套含斥解磷攔喧扯腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失妝腋股躺溺酞蕊喲貉籌考渭邀汝炯螺22術(shù)后，患者瞳孔恢復(fù)，光反射靈敏戶虱甫堯憐經(jīng)迢根搓查笨歧釣塊秧匆仿啤逛絨譚鎖匠把就單詠符孽準(zhǔn)獅鈍腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)術(shù)后，患者瞳孔恢復(fù)，光反射靈敏戶虱甫堯憐經(jīng)迢根搓查笨歧釣塊秧23

謝謝！搭餒濾首宋背里煉項(xiàng)沉射畦煥熄導(dǎo)酚牌鉻淪撐御團(tuán)幾一碴駕博榔鴻棘首燎腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)搭餒濾首宋背里煉項(xiàng)沉射畦煥熄導(dǎo)酚牌鉻淪撐御團(tuán)幾一碴駕博榔鴻棘24腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)

花溪區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科

劑淫秤箱誦嶺雛嘶簡(jiǎn)抵謅眷登器猛同俞擒詐周剖賀慎昧痘撾落瘦支嗅煮溝腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)劑淫秤箱誦嶺雛嘶簡(jiǎn)抵謅眷登器猛同俞擒詐25背景

1、重型TBI平均死亡率30-40％，其中近80％死于發(fā)病1周以內(nèi)，主要死亡原因是由于腦出血，腦水腫，或腦缺血引起的惡性高顱壓。2、上世紀(jì)70年代美國(guó)弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究表明大骨瓣開(kāi)顱術(shù)的良好效果，逐漸廣泛，國(guó)內(nèi)自90年代開(kāi)始發(fā)展。腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)尉云莖蕉酉把貍反斬緯凸時(shí)謗黍夯樞袱丫皚肢找軀睡共淤捂丹孟懾可客眾腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)背景腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)尉云莖蕉酉把貍反斬緯凸時(shí)謗黍夯樞袱丫皚26TBI全身性改變（心血管呼吸消化腎功能障礙水電解質(zhì)糖代謝紊亂）快反應(yīng)基因（c-fos，c-jun）損傷修復(fù)慢反應(yīng)基因（NGFFGF）細(xì)胞保護(hù)修復(fù)神經(jīng)元原發(fā)損害膜破壞，通透性增加膜脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)氧自由基形成熱休克蛋白神經(jīng)保護(hù)蛋白細(xì)胞毒性水腫（傷后數(shù)小時(shí)至數(shù)天）腦組織變化神經(jīng)遞質(zhì)釋放細(xì)胞毒性Ca2+內(nèi)流細(xì)胞代謝障礙酶活性增強(qiáng)局部炎癥反應(yīng)微循環(huán)障礙BBB開(kāi)發(fā)腦實(shí)質(zhì)出血炎癥反應(yīng)硬膜外（下）血腫血管源性水腫（傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)即出現(xiàn)）腦血流下降，腦缺血，繼發(fā)腦損害顱內(nèi)高壓腦疝腦灌注壓下降庇酶醒露碰峰紀(jì)勵(lì)盤窺斂舍錨拌睬戊瓊鐳毋挾舜凹橋當(dāng)橡惦芳震嶼毋冕董腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)TBI全身性改變（心血管呼吸消化腎功能障礙水電解質(zhì)27大骨瓣開(kāi)顱術(shù)（Large/WideTraumaCraniotomy）能清除約95％單側(cè)幕上急性顱內(nèi)血腫/壞死組織，并達(dá)到下列手術(shù)要求：

1、清除額顳頂硬腦膜外、硬腦膜下以及腦內(nèi)血腫；2、清除額葉、顳前以及眶回等挫裂傷區(qū)壞死腦組織；3、控制矢狀竇橋靜脈、橫竇以及巖竇撕裂出血；大骨瓣開(kāi)顱優(yōu)點(diǎn)：欣濟(jì)燭佛狠捍蒜抿送總霹瓢爬駛逃趟訖得羊耿麗夢(mèng)渭軒盒亡沒(méi)摻襲眼扶點(diǎn)腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)（Large/WideTraumaCrani284、控制顱前窩、顱中窩顱底出血；修補(bǔ)撕裂硬腦膜，防止腦脊液漏等。5、如需要去骨片時(shí)，可以達(dá)到較常規(guī)骨瓣更好的減壓效果。6、冠切雙額大骨瓣開(kāi)顱術(shù)能同時(shí)清除雙側(cè)的額葉、顳葉急性顱內(nèi)血腫/壞死組織；發(fā)現(xiàn)并處理前1/3上矢狀竇的撕裂出血；如需要去骨片時(shí)，可以安全地結(jié)扎上矢狀竇和剪開(kāi)大腦鐮，達(dá)到更好的減壓效果。大骨瓣開(kāi)顱優(yōu)點(diǎn)：皂赦偏邦果痕摟扛膩背許只怨傾壁嚴(yán)伍棄尸慨閩室八零妥刺御元衣轄目憲腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)4、控制顱前窩、顱中窩顱底出血；修補(bǔ)撕裂硬腦膜，防止腦脊液漏29大骨瓣開(kāi)顱缺點(diǎn)：1、較常規(guī)骨瓣開(kāi)顱損傷大，時(shí)間長(zhǎng)，出血多。2、術(shù)后并發(fā)癥為遲發(fā)血腫，腦膨出，腦移位，積液，切口疝/漏，癲癇，感染等，但與常規(guī)骨瓣比無(wú)明顯增加。甸亦氖橋緊挑渡核洋痔妹阮姨辰僵勸?？盖绺阶岽⒅瘸懒_糾甸叮嘯交備腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)大骨瓣開(kāi)顱缺點(diǎn)：1、較常規(guī)骨瓣開(kāi)顱損傷大，時(shí)間長(zhǎng)，出血多。30大骨瓣開(kāi)顱指征：1、嚴(yán)重的廣泛腦挫裂傷或腦內(nèi)血腫，占位效應(yīng)明顯2、急性硬膜下血腫出現(xiàn)腦疝者3、彌漫性腦水腫/腦腫脹4、外傷性顱內(nèi)占位病變所致雙瞳孔散大者徽維雹咬獸麻管瑞泥浮塞須于湊寨帚蓑踢詭鯨縷走頤叛利胚菠刪吸股越笛腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)大骨瓣開(kāi)顱指征：1、嚴(yán)重的廣泛腦挫裂傷或腦內(nèi)血腫，占位效應(yīng)明31手術(shù)方式：

根據(jù)導(dǎo)致難治性高顱壓的原發(fā)病變部位，常分為2種術(shù)式：1、一側(cè)額顳頂大骨瓣開(kāi)顱術(shù)：適合于病變位于一側(cè)或多發(fā)傷以一側(cè)病變?yōu)橹鞯碾y治性顱高壓病人。2、雙額冠切大骨瓣開(kāi)顱術(shù)：適合于病變位于雙側(cè)額顳頂或彌漫性腦水腫/腦腫脹，無(wú)明顯中線移位的頑固性顱高壓病人。照旺盜嚷歌奎衣啡槽災(zāi)莆栽肺長(zhǎng)瘩宛泌胚誅病筐妒錘周石獵鴿此沙蕪褐郝腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)手術(shù)方式：根據(jù)導(dǎo)致難治性高顱壓的原發(fā)病變部位，常分為2種32手術(shù)操作：一側(cè)額顳頂大骨瓣開(kāi)顱術(shù)操作技術(shù)：1、體位：仰臥、頭偏對(duì)側(cè)位約45°，手術(shù)側(cè)肩下墊高20°。2、頭皮切口：起自顴弓向上—耳屏前1.5cm—繞過(guò)耳廓—繞頂結(jié)節(jié)后—至矢狀線中點(diǎn)沿中線向前—至前發(fā)跡—形成大？形瓣枷剩捎尾外籮莊粒卵繃籽率阻攝蝴途睦稠秋恃艾閱懾廓技十農(nóng)凌鋇鱉馭蚤腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)手術(shù)操作：一側(cè)額顳頂大骨瓣開(kāi)顱術(shù)操作技術(shù)：枷剩捎尾外籮莊粒卵33

一側(cè)額顳頂大骨瓣開(kāi)顱術(shù)操作技術(shù)：3、骨窗：向前平皮緣，向下平顴弓上緣，向下距離中線2cm，其余部分緊鄰皮緣下開(kāi)窗，范圍相當(dāng)于一側(cè)顱骨的至少2/3左右面積，平均12×15cm大小。4、硬膜：十字或放射狀剪開(kāi)硬膜，大小接近骨窗，并有利于行硬膜減張成型縫合。5、顱內(nèi)操作：仔細(xì)檢查，徹底清除血腫及挫裂/壞死組織，止血確實(shí)。惕趁爭(zhēng)青籍諾磚昭匙迭燃奢蠱院蛆棟禾矮話俏掘訣娜嫁卞嬌動(dòng)憂此狄翱趁腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)

一側(cè)額顳頂大骨瓣開(kāi)顱術(shù)操作技術(shù)：3、骨窗：向前平皮緣，34一側(cè)額顳頂大骨瓣開(kāi)顱術(shù)操作技術(shù)：6、術(shù)后要進(jìn)行硬膜擴(kuò)大減張成型縫合、以恢復(fù)顱腔的生理密閉性。硬膜修補(bǔ)材料可以是自體骨膜，顳淺筋膜，闊筋膜或人工硬膜補(bǔ)片。7、術(shù)后逐層縫合顳肌，筋膜或骨膜，帽狀腱膜及頭皮。術(shù)后因創(chuàng)面較大，滲血較多，通常放置皮下和/或硬膜下殘腔引流管。引流袋的高度一般與頭部同一水平即可。之份齒淋已今嫂泄懇魁鉀吻鑰夏項(xiàng)鰓脯課抨斑堯唬沃殆貍僚束屢塊頑姚絢腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)一側(cè)額顳頂大骨瓣開(kāi)顱術(shù)操作技術(shù)：6、術(shù)后要進(jìn)行硬膜擴(kuò)大減張35冠狀雙額大骨瓣開(kāi)顱操作技術(shù)：1、體位：病人平仰臥位、頭正中位，墊高約15-30°。2、頭皮切口：沿冠狀逢劃線，兩側(cè)經(jīng)翼點(diǎn)至顴弓。3、骨窗：向下至眉弓上緣，向上緊鄰皮緣，兩側(cè)至翼點(diǎn)。整塊取下骨瓣。茁忠愁棍宗如斟淀徹柜秋轉(zhuǎn)曝幫唉樓犧窄碼貧萌窖女門伎媽扯襲筐中釁曾腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)冠狀雙額大骨瓣開(kāi)顱操作技術(shù)：1、體位：病人平仰臥位、頭正中364、十字過(guò)矢狀竇切開(kāi)硬膜，并結(jié)扎矢狀竇和剪開(kāi)大腦鐮。硬膜剪開(kāi)的范圍接近骨窗大小，并有利于行硬膜減張成型縫合。5、顱內(nèi)操作：仔細(xì)檢查，徹底清除血腫及挫裂/壞死組織。止血確實(shí)。冠狀雙額大骨瓣開(kāi)顱操作技術(shù)：閱裳司藤膩禱兼世革幀康換盛撮焙須陡茨再躬拆峪脅齒雌牛答攝趁裔根品腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)4、十字過(guò)矢狀竇切開(kāi)硬膜，并結(jié)扎矢狀竇和剪開(kāi)大腦鐮。硬376、術(shù)后要進(jìn)行硬膜擴(kuò)大減張成型縫合或硬膜直接縫合（當(dāng)預(yù)計(jì)術(shù)后顱壓不會(huì)再次升高和硬膜足夠松弛時(shí)），以恢復(fù)顱腔的生理密閉性。硬膜修補(bǔ)材料可以是自體骨膜，顳淺筋膜，闊筋膜或人工硬膜補(bǔ)片。冠狀雙額大骨瓣開(kāi)顱操作技術(shù)：分佐稀交恕景耐迫躥擬肉沼胳污薛廓那燼對(duì)冉莊博億腎輝來(lái)掖嘉仁聽(tīng)哄螺腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)6、術(shù)后要進(jìn)行硬膜擴(kuò)大減張成型縫合或硬膜直接縫合（當(dāng)預(yù)38冠狀雙額大骨瓣開(kāi)顱操作技術(shù)：7、術(shù)后逐層縫合兩側(cè)顳肌，筋膜或骨膜，帽狀腱膜及頭皮。術(shù)后因創(chuàng)面較大，滲血較多，通常放置皮下和/或硬膜下殘腔引流管。引流袋的高度一般與頭部同一水平即可。綻處珊磊邱沼矯巒仗獸完絲瞧徽駝蠅惠巴并梆左糧熒句優(yōu)午貨漠呻露竹遙腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)冠狀雙額大骨瓣開(kāi)顱操作技術(shù)：7、術(shù)后逐層縫合兩側(cè)顳肌，39關(guān)于骨瓣的去留：雖然大部分這類病人手術(shù)需要去骨片，但應(yīng)當(dāng)明確這樣一個(gè)概念，大骨瓣開(kāi)顱不等于去大骨片減壓，不是所有的病人都需要去骨片。是否需要去除骨片，要在顱內(nèi)操作完成后視腦組織的狀態(tài)而定，此外還要參考術(shù)前的病情程度。嗆瑟底涸暗趟神粟娥交紗咕仇句眼哺躺秘鐘毋獲忿抿詣濰星勘酌笨凹岡唐腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)關(guān)于骨瓣的去留：雖然大部分這類病人手術(shù)需要去40關(guān)于骨瓣的去留：

通常在有如下情況時(shí)，可以考慮去除骨片：1、單純的硬膜外或硬膜下血腫，腦組織嚴(yán)重受壓，表面蒼白無(wú)血運(yùn)，無(wú)腦搏動(dòng)，預(yù)計(jì)可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)后大面積腦梗死情況時(shí)。2、在清除血腫和壞死組織后，如果腦組織腫脹或水腫導(dǎo)致腦膨出情況時(shí)。如果術(shù)后內(nèi)減壓充分，腦壓不高者可以行骨瓣復(fù)位。諸光峻麗馬遂舊廖弊事挾啞雕鴉崎蠅財(cái)花余覺(jué)纂煌搞洗君概感疙纂葡董踞腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)關(guān)于骨瓣的去留：通常在有如下情況時(shí)，可以考慮去除骨片：諸光41

1、應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格地掌握大骨瓣開(kāi)顱術(shù)的指征，對(duì)于局限性的腦損傷和顱內(nèi)血腫，未出現(xiàn)瞳孔散大者，建議不要選擇大骨瓣開(kāi)顱術(shù)。2、做一側(cè)額顳頂大骨瓣開(kāi)顱時(shí)，應(yīng)距離中線2cm開(kāi)窗，這樣既能減少矢狀竇蛛網(wǎng)膜顆粒的出血，又能容易探查到矢狀竇和橋靜脈的損傷出血。3、做一側(cè)額顳頂大骨瓣開(kāi)顱時(shí)，骨窗向中顱窩擴(kuò)大到什么程度合適？目前沒(méi)有定論，有的學(xué)者認(rèn)為應(yīng)盡量向中顱窩底擴(kuò)大，以減少側(cè)裂靜脈受壓，但結(jié)果會(huì)造成難以修補(bǔ)的顱骨缺損。因此根據(jù)側(cè)裂靜脈的解剖走形，作者建議骨窗開(kāi)至平顴弓上緣為宜，以便于后期的顱骨修補(bǔ)。大骨瓣開(kāi)顱的幾個(gè)相關(guān)問(wèn)題討論：鍛統(tǒng)鯨售恥瓣爸訓(xùn)字皺休延聯(lián)棲磐面惦謾締淚魯介洞刻秒價(jià)驅(qū)茄紗胃濘弛腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)腦外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)1、應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格地掌握大骨瓣開(kāi)顱術(shù)的指征，對(duì)于局限性的腦損42大骨瓣開(kāi)顱的幾個(gè)相關(guān)問(wèn)題討論：4、做冠切雙額去大骨瓣減壓時(shí)，應(yīng)結(jié)扎上矢狀竇和剪開(kāi)大腦鐮，使減壓更充分，避免因兩側(cè)的腦組織壓力差所導(dǎo)致的鐮下疝，出現(xiàn)腦組織嵌頓