變異性心絞痛的診斷與治療

變異性心絞痛的診斷與治療濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科刁樹玲病例患者男性，59歲，因發(fā)作性胸骨后疼痛、燒灼感2月于2009年6月5日入院。發(fā)病多于凌晨2-3點，睡眠中痛醒，胸骨后疼痛、燒灼感，伴頸部緊縮感、大汗，每次發(fā)病數(shù)分鐘至十幾分鐘，可自行緩解或舌下含服硝酸甘油緩解，每1-2天發(fā)病一次。于外院就診，服用消心痛、地爾硫卓，效果不明顯?；颊吣行裕?9歲，因發(fā)作性胸骨后疼痛、燒灼感2月于2009年6月5日入院。既往高血壓2年，無糖尿病史。吸煙30年，1包/日。病例查體：BP150/80mmHg，神志清，精神好，雙肺（—），心臟（—），腹部（—），雙下肢無浮腫。無其它陽性體征。輔助檢查：血、尿、大便常規(guī)正常，血生化、肝腎功能正常，心肌壞死標(biāo)志物CK-MB、TNI均正常。TCH3.12mmol/L,HDL1.0mmol/L,LDL1.89mmol/L,TG0.68mmol/L,BG5.48mmol/L。UCG：心內(nèi)結(jié)構(gòu)、室壁運動未見異常。ECG病例診療過程：入院后應(yīng)用拜阿司匹靈0.2qd，enalapril10mgbid,diltiazem60mgtid,異樂定50mg,qn，低分子肝素5000IUihq12h，立普妥20mgqn。住院第1天夜間2：00點，胸痛發(fā)作一次，心電圖顯示：V1-V3導(dǎo)ST段抬高，T波高聳。含化、靜點硝酸甘油10分鐘緩解。第2天冠脈造影示：冠脈無狹窄病變。術(shù)后diltiazem靜脈泵入3-5μg/kg.min,72小時未再發(fā)作心絞痛，出院。病例出院服藥：拜阿司匹靈0.1qd，enalapril10mgbid,diltiazem60mgtid,異樂定50mg,qn，立普妥20mgqn。出院后7天晚10點胸痛發(fā)作，持續(xù)40分鐘不緩解，未到醫(yī)院搶救死亡。思考變異性心絞痛的發(fā)病機制？臨床特點與診斷？如何治療？如何預(yù)防其猝死？從此病例能得到什么啟示？發(fā)病機制—冠脈痙攣吸煙：煙齡長,每日量大，尼古丁可刺激兒茶酚胺釋放,增加心輸出量,心率加快,血管收縮血管內(nèi)皮的損傷是其痙攣的始動因素。自主神經(jīng)功能紊亂交感神經(jīng)的活動性增高。但另一些研究認(rèn)為,副交感神經(jīng)的活動性增高以及交感與副交感的平衡失調(diào)可能起重要作用。冠脈痙攣的發(fā)病與動脈粥樣硬化的進展密切相關(guān)冠脈痙攣的細(xì)胞內(nèi)機制：蛋白激酶C(PKC)介導(dǎo)的途徑和Ca2+從肌漿網(wǎng)的釋放是血管平滑肌收縮的重要的細(xì)胞內(nèi)機制。臨床特點與診斷好發(fā)于中年男性無明顯誘因，多于休息中、凌晨發(fā)病每日發(fā)病時間較固定臨床癥狀較重發(fā)病時心電圖ST段抬高冠脈造影：冠脈輕、中度狹窄或正?？砂l(fā)生急性心肌梗死或嚴(yán)重心律失常，甚至猝死治療鈣拮抗劑硝酸酯類藥抗栓治療降脂藥物ICD？啟