急診診療常規(guī)課件

急診診療常規(guī)2022/11/81發(fā)熱依體溫上升的程度可分為低熱（38℃以內），中等熱（38-39℃），高熱（39－40.5℃）和過高熱（40.5℃以上）。發(fā)熱的病因：細菌感染、病毒感染、真菌感染、立克次體感染、螺旋體感染、原蟲感染、蠕蟲感染、風濕性疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、內分泌系統(tǒng)疾病、中樞系統(tǒng)疾患、外科手術后吸收熱或出血后或組織壞死發(fā)熱、藥物和化學因素等。2022/11/82發(fā)熱急診治療原則：1、應詳細了解病史，以判定是否為急性發(fā)熱。2、如為急性發(fā)熱，則通過血、尿、便常規(guī)及培養(yǎng)；胸片；腹部B超等檢查以初步判明感染部位。3、通過血壓、脈搏、四肢溫暖程度初步評估患者循環(huán)情況，如存在休克，則立即進行補液，升壓，應用血管活性藥物以抗休克治療。4、通過血生化，血氣檢查以了解內環(huán)境情況。5、選擇抗生素。其原則為根據感染嚴重情況，首先選用廣譜抗菌藥物，根據藥敏實驗換用敏感抗生素。6、對于抗菌藥物治療效果不明顯的患者，應考慮深部真菌感染或非典型致病菌感染。7、對于慢性發(fā)熱，且抗菌治療無效者，應懷疑風濕、血液系統(tǒng)以及腫瘤所致發(fā)熱，并進行相關檢查。

2022/11/83腹痛二、消化系以外疾病1、胸部：肺炎及胸膜炎、肺膿瘍、肺栓塞、心絞痛、心肌梗塞2、脾：脾栓塞、脾自發(fā)性破裂、脾周圍炎三、泌尿系：輸尿管結石、腎絞痛、急性腎盂腎炎、急性膀胱炎、急性前列腺炎、尿潴留、膀胱破裂、腎梗塞、睪丸炎、睪丸扭轉四、腹腔血管：主動脈、腹腔動脈瘤破裂、急性缺血性結腸炎、腸系膜血栓形成、五、腹腔、腹膜：腹腔內膿腫、隔下膿腫、原發(fā)性腹膜炎、結核性腹膜炎六、婦產科：異位妊娠破裂、卵巢腫瘤扭轉、卵巢囊腫破裂、急性輸卵管炎、痛經、子宮內膜異位癥、盆腔腫瘤七、其他：化學毒物如砷、鉛中毒、藥物過敏、糖尿病酮癥酸中毒、紫質病、帶狀皰疹、卟啉癥、脊柱關節(jié)所致神經根炎、功能性腹痛。2022/11/85腹痛診斷思路：1、根據病史、查體初步判明腹痛的性質、部位、程度、放射部位及伴隨癥狀。2、如考慮痙攣性疼痛，可給予解痙治療（652-Ⅱ，解痙靈）以觀察療效。3、對于40歲以上患者，如疼痛部位位于上腹部，應常規(guī)行ECG檢查，以除外ACS。4、解痙治療同時無效，可行血常規(guī)、便常規(guī)以除外腸道感染；行血淀粉酶檢查以除外急性胰腺炎；行立位腹平片以除外消化道梗阻、穿孔、泌尿系結石等疾患。5、行尿常規(guī)以除外泌尿系結石。6、行腹部B超檢查以除外肝膽系統(tǒng)疾患。7、如上述方法均不能明確腹痛性質，且患者出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)，可行腹部增強CT以除外缺血性腸病，腹腔血管病變。8、如有腹水，可考慮行腹腔穿刺抽液，以明確腹水性質，指導診斷。9、對于持續(xù)下腹部疼痛，且伴有月經性狀改變者，應警惕宮外孕等婦科疾患。10

、如腹痛不能以內科疾患解釋，應及時請外科會診。

2022/11/86黃疸黃疸是指膽紅素在血液中積聚而引起皮膚及鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。正常血膽紅素最高為17.1μmol/L(1.0mg/dl)，其中結合膽紅素3.42μmol/L(0.2mg/dl),非結合膽紅素13.68μmol/L(0.8mg/dl)。黃疸的傳統(tǒng)分類為溶血性、肝細胞性、梗阻性黃疸三類?，F(xiàn)代分類為以非結合型膽紅素增高為主的黃疸和以結合型膽紅素增高為主的黃疸。2022/11/87黃疸診療思路：1、行血常規(guī)、尿常規(guī)、血T-Bil、D-Bil、I-Bil檢查。2、行腹部B超或CT檢查以除外膽道梗阻。3、通過直、間膽升高不同情況并結合肝功能、網織紅細胞計數以判定肝細胞性或溶血性黃疸。2022/11/88腹瀉診療思路：1、根據病史、癥狀、體征、血常規(guī)、便常規(guī)等檢查確定感染性或非感染性腹瀉。2、對于感染性腹瀉，可行便培養(yǎng)以明確致病微生物，并篩選敏感抗生素。3、對于僅有腹瀉，全身情況好，病情較輕，無發(fā)熱，無明顯脫水者宜進軟食或流食、半流食；如飲食不好，可口服補液鹽。4、對于腹瀉嚴重者應注意補液及糾正電解質、酸堿平衡紊亂。5、感染性腹瀉應積極應用抗生素，早期一般不給予止瀉治療，非感染性腹瀉可給予黃連素、思密達、微生態(tài)制劑（金雙歧、培菲康）等止瀉藥物。6、對于慢性腹瀉患者可行結腸鏡檢查以除外炎性腸病及消化系統(tǒng)腫瘤。2022/11/810消化道出血診斷思路：1、根據癥狀初步確定上或下消化道出血。2、行血常規(guī)+血型以評估出血量，并監(jiān)測生命體征變化。3、如為大量上消化道出血，懷疑靜脈曲張破裂，可行三腔管壓迫止血；如出血原因不清，可通過胃管洗胃，急診胃鏡以明確診斷。洗胃可采取500ml冰水+40mg去甲腎上腺素進行。4、可持續(xù)補液；應用抑酸藥物；PAMBA、立止血、止血敏、凝血酶等止血藥物；應用生長抑素降低門脈壓力；如血色素明顯降低，可考慮輸血。5、如血色素下降較為明顯，且無明顯消化道出血者，應行腹部B超或CT檢查，如出現(xiàn)腹水，應行腹腔穿刺，以除外實質臟器破裂出血。6、如胃鏡或腸鏡不能明確出血部位，可行腹腔血管造影，以協(xié)助診斷。7、如出血原因不清或內科治療無效，可考慮外科行剖腹探察術。2022/11/812四、免疫性疾病1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）；2、Wegerner肉芽腫；3、Goodpasture綜合征（肺出血－腎炎綜合征）4、其他疾病如特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥、高安病、Bechset病等也可發(fā)生咯血。五、醫(yī)源性咯血1、支氣管鏡檢查；2、經胸壁針刺活檢；3、肺動脈導管球囊擴張損傷；4、藥物：抗凝藥（華法令）、溶栓藥等。六、其他外傷、氣管異物、肺隔離癥、子宮內膜異位、肺淀粉樣變、血小板減少、血友病、骨髓移植后等。2022/11/814咯血急診診療思路及治療：1、通過病史確定是咯血還是嘔血。2、行血常規(guī)、血型、出凝血時間等檢查，以評估出血量，對于大量咯血者應做好輸血準備。3、行胸片、胸部CT等檢查以明確出血部位及病因。4、咯血治療：1、小量咯血：鎮(zhèn)靜；應用止血敏、安絡血、云南白藥等止血藥物。2、中到大量咯血：①

預防呼吸道阻塞；②

支持生命體征；③

止血藥物：垂體后葉素、PAMBA、立止血、止血敏；④

支氣管鏡下止血；⑤

動脈造影與栓塞治療；⑥

外科手術治療2022/11/815胸痛胸痛特點：起病急、變化快、死亡率高。引起胸痛的主要原因有：●胸廓或胸壁疾?。盒乇诩∪鈩趽p、肋間神經痛、帶狀皰疹、急性皮炎、皮下蜂窩織炎、流行性胸痛、肌炎、非化膿性軟骨炎、肋骨骨折、多發(fā)行骨髓瘤等；●心血管系統(tǒng)疾病：心絞痛、急性心肌梗塞、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主動脈瓣病變、主動脈瘤、主動脈竇瘤破裂、夾層動脈瘤、肺栓塞、肺動脈高壓及心臟神經官能癥等；●呼吸系統(tǒng)疾?。恍啬ぱ?、胸膜腫瘤、肺炎、急性氣管-支氣管炎、肺癌、自發(fā)性氣胸等；●縱隔疾?。豢v膈炎、縱膈膿腫、縱膈腫瘤、食道裂孔疝、食管癌等；●其它：膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞、膽囊炎、胰腺炎等；2022/11/816胸痛胸痛診斷思路：心電圖CK,CK-MB,TnT,D-Dimer,血氣分析，電解質放射檢查（包括普通X片，CT，核磁）超聲心動

2022/11/817胸痛1、首先行ECG檢查。ECG檢查可診斷急性ST段抬高型心肌梗塞；對于非ST段抬高型心肌梗塞診斷則需要酶學輔助診斷。CK在起病6小時內升高，24小時達高峰，34日恢復正常。CK-MB在發(fā)病4小時內升高，1624消失達高峰，34日恢復正常。TnT和TnI在起病後升高更早，恢復更晚。2、對于40歲以上患者，如出現(xiàn)上腹痛，肩背部疼痛，應常規(guī)行ECG檢查，以避免漏診ACS。3、對于可初步排除ACS的患者，如胸痛持續(xù)不能緩解，需行DIC檢查，如D-Dimmer，F(xiàn)DP檢查陽性，且合并低氧，呼吸困難等癥狀，可行胸部增強CT以除外肺梗塞。4、如胸痛合并血壓高者，需行胸部CT以除外夾層動脈瘤破裂。5、如可除外上述心血管系統(tǒng)急癥，可行UCG檢查以除外瓣膜疾患，心包疾??；行胸部X線檢查以除外肺部疾患；行腹部B超檢查以除外腹腔疾患。2022/11/818少尿與無尿（二）腎性：由于各種腎實質疾患引致，或由腎前性因素未能及時糾正發(fā)展而成?！衲I小管病變急性腎小管壞死為多見（約占40%）。腎缺血和腎中毒（藥物等）為其常見原因?！衲I小球病變各型新月體腎炎、重癥急性鏈球菌感染后腎炎以及狼瘡腎炎等?！窦毙蚤g質性病變急性藥物過敏性間質性腎炎，也可見于感染（如葡萄球菌或革蘭陰性桿菌間質性、嚴重急性腎盂腎炎并發(fā)腎乳頭壞死）?！衲I血管病變①小血管病變：各種原發(fā)或繼發(fā)性腎小血管的壞死性、過敏性血管炎以及惡性高血壓引起的小血管炎；②大血管病變：腎臟的單側或雙側腎動脈或腎靜脈血栓形成或栓塞等?！衤阅I臟病變的急劇惡化（三）腎后性：各種原因引起的尿路梗阻所致。2022/11/820少尿與無尿急診診療思路：1、行血常規(guī)，血生化檢查以了解腎功能情況。2、行腹部B超檢查以明確以觀察雙腎大小、形態(tài)，以初步鑒別急或慢性腎功能不全；通過觀察膀胱及輸尿管擴張情況以除外腎后梗阻因素。急診治療：1、

急性腎功能不全：①

腎前性：積極補充循環(huán)血量②

腎后性：解除尿路梗阻③

腎性：腎小管壞死：治療原發(fā)病，對癥、支持治療腎小球或腎血管性：激素、免疫抑制劑、血漿置換

2、慢性腎功能不全：血液透析治療。2022/11/821昏迷昏迷(coma)即持續(xù)性意識喪失，是意識障礙中最嚴重的一種?；杳缘陌l(fā)生意味著在各種病理情況下高級神經活動處于極度抑制狀態(tài)，也是腦功能衰竭的主要表現(xiàn)之一。病因：顱內病變：腦外傷、腦腫瘤及瘤卒中、顱內局灶性感染（腦膿腫、肉芽腫等）顱內彌漫性感染（腦炎、腦膜炎、腦膜腦炎）、寄生蟲感染、急性腦血管?。X出血、蛛網膜下腔出血、腦梗死等）、高血壓腦病、腦橋中央髓鞘溶解癥、急性播散性腦脊髓炎、某些神經疾患。顱外病變：1、代謝性腦?。焊位杳?、腎性腦?。蚨景Y腦病、透析腦病等）、肺性腦病、心源性昏迷（嚴重心律失常、急性大面積心肌梗塞、心跳驟停）、胰性腦病、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥性昏迷、低血糖昏迷、其他內分泌疾患（甲亢危象、腎上腺危象、垂體危象等）、休克、電解質紊亂、酸鹼失衡、中暑昏迷、營養(yǎng)缺乏性腦病2、中毒性腦病：感染中毒性腦病、藥物中毒、一氧化碳中毒、農藥中毒、急性酒精中毒、重金屬中毒、霉變甘蔗中毒

2022/11/823昏迷診斷思路：1、通過病史、體征，初步判斷有無急性腦血管病，并行CT檢查以除外，如考慮急性腦血管病，可請神經科會診。2、判定有無急性中毒可能，并行相應檢查。（詳見中毒）。3、行血生化、血氣、尿常規(guī)、血常規(guī)、血糖、血氨等檢查以除外代謝性腦病可能。4、針對不同病因予以針對性治療。2022/11/824暈厥診療思路：1、應注意與癇性發(fā)作相鑒別。2、對于各種暈厥均應立即將患者就地放平，抬高雙腳過胸，解開領扣，如為反射性暈厥，患者往往無需特殊處理即可恢復。3、立即行ECG檢查，以除外心源性暈厥。4、對于心源性暈厥需治療原發(fā)心臟病。5、對于懷疑腦源性暈厥需行神經系統(tǒng)相應檢查。

2022/11/826中毒毒物進入人體，損害機體的組織與器官，并在組織與器官內發(fā)生作用，擾亂或破壞機體正常的生理功能，使其發(fā)生病理的變化。這種毒物引起的疾病稱之為中毒。中毒患者如發(fā)生昏迷，需與肝病昏迷、糖尿病昏迷、重癥感染引起昏迷、顱內病變引起昏迷想鑒別。中毒診療思路：1、中毒的基本診療原則為：立即終止接觸毒物；清除進入人體內已吸收或尚未吸收的毒物；使用特效解毒劑；對癥支持治療。2、如患者神志清楚，則重點詢問有無服藥及進食可疑食物史，如有則進行步驟4。3、

如患者昏迷，則通過目擊者了解現(xiàn)場是否有可疑藥物及空藥瓶，以初步了解是否有中毒可能。4、如判定中毒，則立即予以清水洗胃20000ml~30000ml，并予導瀉治療，在洗胃的同時開放靜脈通路。2022/11/827中毒5、如懷疑為有機磷中毒，則可聞到“大蒜”樣氣味，雙瞳孔縮小，雙肺濕性羅音，腺體分泌增多。行膽堿酯酶活性檢測，并立即應用阿托品直至“阿托品化”（瞳孔逐漸由小變大，顏面潮紅，皮膚干燥，腺體分泌減少，肺部羅音減少或消失，心率增快）。用量以第1小時最重要，應占總量的1/3-1/2。同時給予解磷定，解磷注射液等膽堿酯酶復能劑。6、如懷疑安眠藥物中毒，則可試驗性應用苯二氮卓類藥物拮抗劑安易醒（氟馬西尼），如患者在短時間內清醒，可基本明確診斷。7、如無明確服藥史，但家中有煤火，則可行COHB檢查以除外CO中毒。8、如患者進食后突發(fā)口唇紫紺，頭暈，氣促，呼吸困難，應懷疑亞硝酸