收養(yǎng)人員入院協(xié)議書

Word———收養(yǎng)人員入院協(xié)議書甲方：_________院，地址_________，電話_________

乙方：姓名_________，性別_________，年齡_________，住址_________，電話_________

丙方：姓名_________，性別_________，年齡_________，住址_________，電話_________，郵政編碼_________

甲、乙、丙三方經(jīng)自愿協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、乙方自愿，并已向甲方提出申請，要求進(jìn)甲方院入院住養(yǎng)。

二、乙方系自費(fèi)收養(yǎng)人員，丙方自愿擔(dān)當(dāng)付費(fèi)義務(wù)，并保證按時繳付乙方在甲方住養(yǎng)期間所需一切費(fèi)用。

三、經(jīng)甲方審查，乙方符合入院條件，同意乙方入院住養(yǎng)，并向乙方供應(yīng)相應(yīng)的住養(yǎng)服務(wù)。

四、乙方享有的本協(xié)議所商定的權(quán)利，須以丙方履行本協(xié)議商定義務(wù)為必要條件，如丙方不履行，則乙方無資格享有本協(xié)議商定的權(quán)利。

五、丙方應(yīng)照實(shí)反映乙方的心理特征、思想行為、思維內(nèi)容、有無障礙等狀況，不得隱瞞。

六、甲方按商定向乙方供應(yīng)護(hù)理服務(wù)，但不擔(dān)當(dāng)監(jiān)護(hù)人之法定義務(wù)。

七、甲方的權(quán)利義務(wù)：

（一）依據(jù)乙方的身體狀況和自理力量確定和變更護(hù)理等級并按規(guī)定向丙方收取與護(hù)理等級相應(yīng)的費(fèi)用。

（二）變更護(hù)理等級的，甲方應(yīng)當(dāng)面通知乙方，并從變更之日起十五日書面通知丙方。

（三）丙方從應(yīng)交費(fèi)用之日起，拖欠超過一個月未交的，甲方有權(quán)終止協(xié)議，并根據(jù)商定追究丙方違約責(zé)任。

（四）甲方應(yīng)向乙方供應(yīng)住宿、膳食及與所定護(hù)理級別相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，努力提高服務(wù)質(zhì)量。但對由于護(hù)理服務(wù)范圍之外所發(fā)生的事故，甲方無過錯的，不擔(dān)當(dāng)責(zé)任。

（五）如乙方患病需去醫(yī)院治療時，應(yīng)準(zhǔn)時通知丙方。甲方不擔(dān)當(dāng)乙方在外治療期間的醫(yī)療費(fèi)和護(hù)工費(fèi)。

（六）在乙方入院住養(yǎng)期間，如發(fā)覺有以下狀況之一的，甲方有權(quán)終止協(xié)議，丙方應(yīng)無條件接納乙方出院或去其他醫(yī)院治療。

1．患有傳染性疾病的；

2．患有精神病且病情不穩(wěn)定的；

3．嚴(yán)峻違反甲方規(guī)章制度的；

4．不適應(yīng)集體生活的；

5．其他緣由不宜連續(xù)住院收養(yǎng)的。

八、乙方的權(quán)利、義務(wù)：

（一）接受甲方供應(yīng)的住宿、膳食及與所定護(hù)理級別相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)；

（二）對甲方人員的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度有權(quán)提出批判、建議；

（三）自覺遵守養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)規(guī)章制度，聽從甲方管理；

（四）不擅自外出，確需外出的，須向甲方請假，說明外出時間、去向和外出目的，并按時返回；

（五）身體不適時，應(yīng)主動向護(hù)理人員陳述，按醫(yī)囑接受治療。甲方認(rèn)為需去外院治療的，應(yīng)主動協(xié)作丙方去院外治療；

（六）甲方按規(guī)定終止協(xié)議時，乙方應(yīng)自覺出院；

（七）講究衛(wèi)生、愛惜公物、和諧相處。

九、丙方的權(quán)利義務(wù)：

（一）乙方在院住養(yǎng)期間住宿、膳食及日常護(hù)理工作，丙方均有權(quán)要求由甲方供應(yīng)，并有甲方負(fù)責(zé)。

（二）現(xiàn)乙方確定為_________級護(hù)理（護(hù)理等級隨身體健康狀況變化而變動）。丙方應(yīng)按有關(guān)規(guī)定支付費(fèi)用每月_________元，其中托管費(fèi)：每月_________元；護(hù)理費(fèi)_________元。以上費(fèi)用按月支付，丙方應(yīng)在每月的的最終一天以前付清下月全部費(fèi)用。醫(yī)藥費(fèi)按實(shí)計(jì)算，每月結(jié)算一次。逾期的，按日萬分之五計(jì)付違約金。從應(yīng)付之日起，拖經(jīng)費(fèi)超過三個月，甲方終止合同的，丙方應(yīng)無條件接納乙方出院。當(dāng)月住院時間超過15天的，按一月付費(fèi)，不超過15天的，按半月付費(fèi)。乙方入院時，丙方還須一次性支付預(yù)付款_________元，乙方出院時，由甲方扣除應(yīng)由丙方支付的費(fèi)用外，余數(shù)退出。乙方因故請假外出或因其他緣由臨時中斷住養(yǎng)的，中斷時間不得超過二個月。中