臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南(完整版)

臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南（草案）中華外科學(xué)會(huì)臨床營養(yǎng)支持學(xué)組2004.3目錄第一章概述（吳肇漢）………………1第二章營養(yǎng)評價(jià)（曹偉新）…………4第三章成人的正常營養(yǎng)需要（徐鵬遠(yuǎn)）……………8第四章腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)………………12第一節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（李寧）12第二節(jié)腸外營養(yǎng)（于健春）………………14第三節(jié)腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)并發(fā)癥（林鋒）…17第五章藥物與營養(yǎng)素的相互作用（吳國豪）19第六章各種疾病的營養(yǎng)支

持2223252628303133343522第一節(jié)老年人（王為忠）第二節(jié)心臟?。咒h）第三節(jié)肺部疾?。ㄔS媛）第四節(jié)糖尿病（徐鵬遠(yuǎn)）第五節(jié)腎衰竭（劉敦貴）第六節(jié)肝硬化（遲強(qiáng)）第七節(jié)腦損傷（朱維銘）第八節(jié)燒傷（伍曉?。┑诰殴?jié)危重病人（許媛）第十節(jié)胃腸功能衰竭（彭俊生）第十一節(jié)短腸綜合征（吳肇漢）

37第十二節(jié)胰腺炎（伍曉汀）39第十三節(jié)炎性腸道疾?。ㄍ鯙橹遥?0第十四節(jié)消化道痿（李寧）42第十五節(jié)癌癥（曹偉新）44第十六節(jié)器官移植（劉敦貴）45第十七節(jié)圍手術(shù)期（周巖冰）46第七章常用EN及PN制劑（朱維銘）47第一章概述臨床營養(yǎng)支持的研究和實(shí)施已經(jīng)有30余年的歷史。早在20世紀(jì)60~70年代，曾憲九、黎介壽，吳肇光等前輩就深切意識到營養(yǎng)支持在外科的重要意義。盡管當(dāng)時(shí)藥品和器材都極為匱乏，仍然帶領(lǐng)我們開展了這項(xiàng)工作。經(jīng)過數(shù)十年的努力，臨床營養(yǎng)支持的理念不僅被廣大醫(yī)學(xué)界所接受，而且它已經(jīng)成為救治各種危重病人的重要措施之一，挽救了無數(shù)病人的生命。改革開放以來，引進(jìn)了相當(dāng)多的優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品和器材，而且逐步已在國內(nèi)生根、開花，這又為我們開展臨床營養(yǎng)支持創(chuàng)造了更好的條件?，F(xiàn)在可以毫不夸張地說，在全國各大教學(xué)醫(yī)院里，特別是某些領(lǐng)先的單位，臨床營養(yǎng)治療的水平已經(jīng)基本達(dá)到國際先進(jìn)水平。但是，我國幅員廣大，各地區(qū)發(fā)展的不平衡在所難免。在邊遠(yuǎn)地區(qū)，受條件的限制而發(fā)展較慢。由于疾病譜的關(guān)系，各地區(qū)、各單位所能積累到的經(jīng)驗(yàn)也會(huì)有所不同。例如，國內(nèi)大多數(shù)的腸瘺病人都集中在南京軍區(qū)總醫(yī)院，原發(fā)性肝癌和肝移植也是集中在國內(nèi)幾家大醫(yī)院里。這些醫(yī)院很容易積累治療這類病人的經(jīng)驗(yàn)，而其他醫(yī)院則很缺乏這種臨床體驗(yàn)。另外，雖然臨床營養(yǎng)支持治療首先是從普外科“起家”，但顯然這項(xiàng)措施是適合整個(gè)臨床醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域，而不是僅僅局限在外科。但從目前情況看，其他學(xué)科對營養(yǎng)代謝的認(rèn)識還顯得不足，營養(yǎng)支持的不規(guī)范現(xiàn)象比較普遍。有時(shí)在同一個(gè)單位內(nèi)，不同學(xué)科、不同層次的醫(yī)護(hù)人員對營養(yǎng)支持的認(rèn)識程度也會(huì)有很大差別?？v觀上述各方面的因素，我們感到及時(shí)總結(jié)并交流經(jīng)驗(yàn)對于推廣這項(xiàng)技術(shù)具有非常重要的意義。實(shí)際上，臨床營養(yǎng)支持治療已經(jīng)比較完善。營養(yǎng)支持的正確實(shí)施可以發(fā)揮良好的效果，能促進(jìn)病人早日康復(fù)，也能使并發(fā)癥發(fā)生率降到最低程度。但相反，不恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持則不僅療效不明顯，而且并發(fā)癥很多。其差別是很明顯的。為縮小這種差距，我們深感制訂操作指南的重要性。操作指南將成為臨床醫(yī)師們實(shí)施營養(yǎng)支持的規(guī)范。這必將使我國的臨床營養(yǎng)支持治療更廣泛、更健康地發(fā)展。為此，我們“中華外科學(xué)會(huì)營養(yǎng)支持學(xué)組”制訂了這份“臨床腸內(nèi)腸外營養(yǎng)操作指南（草案）”。全書分為兩大部分。第1~5章是總論的內(nèi)容，包括營養(yǎng)評價(jià)、營養(yǎng)物質(zhì)需要量、腸內(nèi)外營養(yǎng)的實(shí)施原則和基本方法、臨床效果監(jiān)測和并發(fā)癥防治、以及營養(yǎng)素與藥物的相關(guān)性等。第6章是對17種不同代謝狀態(tài)或疾病分別作較扼要的講述，包括營養(yǎng)代謝變化的特點(diǎn)、營養(yǎng)支持原則、營養(yǎng)支持實(shí)施要點(diǎn)等。部分章節(jié)還附有原發(fā)病的治療要點(diǎn)等。全書由“營養(yǎng)支持學(xué)組”全體成員負(fù)責(zé)撰寫。盡管臨床工作十分繁忙，但各位作者都以主人翁的態(tài)度非常積極地承擔(dān)了這項(xiàng)工作。這是初稿，一定存在許多不夠完善的地方。由于國內(nèi)在本領(lǐng)域內(nèi)的前瞻性、多中心研究的資料還較少，因此在撰寫“指南”時(shí)主要是參考了國內(nèi)外已被認(rèn)可的觀點(diǎn)及做法，其中不少是專家的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，這就難免有欠妥之處。相信在今后深入研究的基礎(chǔ)上，再經(jīng)過數(shù)次的討論和修改，將可能使這份“操作指南”在推廣和完善臨床營養(yǎng)支持中發(fā)揮其積極作用。（復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院吳肇漢）第二章營養(yǎng)評價(jià)人體營養(yǎng)狀況的評價(jià)內(nèi)容由兩部分組成：營養(yǎng)評價(jià)和代謝評價(jià)。營養(yǎng)評價(jià)包括客觀和主觀指標(biāo)的變化。前者主要通過體格檢查、人體測量和實(shí)驗(yàn)室檢查獲知，后者則主要通過病史、主訴等獲得。代謝評價(jià)包括對人體各臟器功能的檢查和分析，及人體對營養(yǎng)干預(yù)后產(chǎn)生的代謝反應(yīng)。營養(yǎng)評價(jià)也是對營養(yǎng)支持后臨床效果評價(jià)的主要指標(biāo)?！緺I養(yǎng)評價(jià)內(nèi)容】1．體重：體重過度降低或增加均可視為營養(yǎng)不良，其評判標(biāo)準(zhǔn)為在6個(gè)月內(nèi)因非主觀原因比平時(shí)體重降低或增加10％左右，或比過去一個(gè)月的體重降低或增加5％，或體重為理想體重的±20％。其中體重增加可能系水潴留所致，而實(shí)際瘦組織群量仍減少，其次也可為肥胖所致。肥胖屬營養(yǎng)不良的另一類型，在此不作詳述。2.體質(zhì)指數(shù)(BMl)：BMI=體重(kg)/[身高(m)]2。亞洲人正常值為18.5~23,〈18.5為偏瘦，23.1?25為超重，〉25為肥胖。3．肌力和握力：顳肌、三角肌、肩胛上和肩胛下肌、二頭肌、三頭肌和四頭肌的大小及肌力測試，可早期提示肌肉強(qiáng)度和功能的衰退或變化情況。三頭肌皮褶厚度(TSF)：間接判斷體內(nèi)脂肪儲備量。正常值：男性11.3-13.7mm;女性14.9~18.1mm。上臂肌圍(AMC)：用于判斷全身骨骼肌群量。AMC(cm)二上臂中點(diǎn)周徑(cm)-3.14XTSF(mm)。正常值：男性22.8—27.8cm；女性20.9-25.5cm。生物電阻抗(BIA)測定：根據(jù)各類組織不同的傳導(dǎo)性能，測算人體總液量、細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液量，利用所測體內(nèi)液體量可算得脂肪和非脂肪組織(瘦組織群)含量。雙能X線吸收法(dualenergyX-rayabsorptiometry,DEXA):根據(jù)不同密度的組織衰減光子程度不同的原理，應(yīng)用兩種不同能量的光子經(jīng)橫斷面透過人體某一部位,記錄能量的衰減程度計(jì)算出不同組織的含量。DEXA主要用于骨密度測定、計(jì)算脂肪組織和骨骼外的非脂組織,是近年來人體測量學(xué)的一大發(fā)展。本儀器內(nèi)的軟件存有西方健康人群的參數(shù),可作為病人測定值的對照(上述儀器也相同)。目前尚無國人的相關(guān)數(shù)據(jù),臨床應(yīng)用時(shí)需同時(shí)測定健康對照者。肌酐身高指數(shù)(CH1)：尿肌酐排泄量與體內(nèi)骨骼肌量相關(guān),可用于判斷體內(nèi)骨骼肌分解程度。24h尿肌酐排出量(mg)CHI(%)=X100%相應(yīng)身高的理想24h尿肌肝(mg)理想24h尿肌酐排出量由標(biāo)準(zhǔn)量表查得。9．尿3-甲基組氨酸：測定24小時(shí)尿中的3-甲基組氨酸排出量，可了解骨骼肌分解狀況。10．血清蛋白：不同的血清蛋白質(zhì)的半壽期各不相同，白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白和纖維連接蛋白的半壽期分別為20天、8天、2天和15?20小時(shí)。半壽期短的血清蛋白質(zhì)水平的變化更有助于反映短期內(nèi)營養(yǎng)狀況的變化。細(xì)胞免疫功能；包括總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、NK、LAK細(xì)胞活性，T細(xì)胞亞群比例的變化和遲發(fā)性皮膚超敏反應(yīng)。主觀癥狀：包括食欲、有無進(jìn)食或吞咽困難、味覺和嗅覺的異常及腹脹、腹瀉等?！敬x評價(jià)內(nèi)容】1.氮平衡和整體蛋白質(zhì)更新串的測定：有助于判斷體內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解代謝程度。氮平衡(g/d)=24小時(shí)攝入氮量-24小時(shí)排出氮量，24小時(shí)排出氮量可經(jīng)凱氏定氮法測定24小時(shí)排出物中的含氮量，也可按［24小時(shí)尿尿素氮＋3］計(jì)算。2．重要臟器功能：尤其肝、腎的代謝功能。3．葡萄糖和脂肪的代謝：當(dāng)營養(yǎng)干預(yù)后，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖水平和脂肪廓清情況?！竞喴谞I養(yǎng)評價(jià)法】簡易營養(yǎng)評價(jià)法(mininutritionalassessment,MNA)是一種簡單、快速，適用于評價(jià)病人(特別是老年人)營養(yǎng)狀況的方法，由Guigoz、Vallas和Garry于1994年提出。內(nèi)容包括人體測量,整體評價(jià)、膳食問卷及主觀評價(jià)等。各項(xiàng)評分相加即得MNA總分。微型營養(yǎng)評價(jià)問卷姓名性別出生年月家庭地址原有疾病體重(kg)身高(m)血壓1．篩選(按不同程度給予量化評分)既往3個(gè)月內(nèi)是否由于食欲下降、消化問題、咀嚼或吞咽困難而攝食減少?0=食欲完全喪失1=食欲中等度下降2=食欲正常既往3個(gè)月內(nèi)體重下降0二大于3kg1二不知道2=l~3kg3=無體重下降3）活動(dòng)能力0=需臥床或長期坐著1=能不依賴床或椅子，但不能外出2=能獨(dú)立外出4）既往3個(gè)月內(nèi)有無重大心理變化或急性疾病?0=有1=無5）神經(jīng)心理問題0=嚴(yán)重智力減退或抑郁1=輕度智力減退2=無問題6）BMI（kg／m2）0=小于191=19~小于212=21~小于233=大于或等于23篩選總分（14）：上12正常，無需以下評價(jià)Wll可能營養(yǎng)不良，繼續(xù)以下評價(jià)2．評價(jià)7）獨(dú)立生活（無護(hù)理或不住院）?0=否1=是8）每日應(yīng)用處方藥超過三種?0=是1=否9）褥瘡或皮膚潰瘍?0=是1=否10）每日幾次完成全部飯萊?0=1餐1=2餐2=3餐11）蛋白質(zhì)攝入情況：*每日至少一份奶制品？A）是B）否*每周二份以上莢果或蛋？A）是B）否*每日肉、魚或家禽？A）是B）否0.0=0或1個(gè)“是”0.5=2個(gè)“是”1.0=3個(gè)“是”12）每日二份以上水果或蔬菜?0二否1二是13）每日飲水量（水、果汁、咖啡、茶、奶等）：0.0=小于3杯0.5=3~5杯1.0=大于5杯14）喂養(yǎng)方式：0=無法獨(dú)立進(jìn)食1=獨(dú)立進(jìn)食稍有困難2=完全獨(dú)立進(jìn)食15）自我評定營養(yǎng)狀況：0=營養(yǎng)不良1=不能確定2=營養(yǎng)良好16）與同齡人相比，你如何評價(jià)自己的健康狀況?0.0=不太好0.5=不知道1.0=好2.0=較好17）中臂圍（cm）:0.0=小于2105=21~221.0=大于等于2218）腓腸肌圍（cm）：0=小于311=大于等于31評價(jià)總分（16）：篩選總分：總分（30）：17~23.5：有營養(yǎng)不良危險(xiǎn)<17：營養(yǎng)不良MNA分級標(biāo)準(zhǔn)：總分上24表示營養(yǎng)狀況良好;總分17—24為存在營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)，總分<17明確為營養(yǎng)不良?！緺I養(yǎng)不良的診斷】營養(yǎng)不良的診斷須將所得的人體測量和實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)的結(jié)果經(jīng)綜合分析后才能明確（表2—1）。表2-1.營養(yǎng)不良的診斷參數(shù)正常范圍營養(yǎng)不良輕度中度重度體重（理想正常值的％）>9080~9060~79<60體質(zhì)指數(shù)18.5~2317~18.416~16.9<16三頭肌皮褶厚度（正常值的％）>9080~9060~80<60上臂肌圍（正常值的％）>9080~9060~79<60肌酐身高指數(shù)（正常值的％）>9585~9470~84<70白蛋白（g/L）>3030~2524.9~20<20轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）2.0~4.01.5~2.01.0~1.5<1.0前白蛋白（g/L）>21.6~2.01.2~1.5<1.2總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（X109/L）>15001200~1500800~1200<800氮平衡（g/d）土1-5~T0-10~-15<-15【營養(yǎng)不良的分類和特征】成人消瘦型營養(yǎng)不良（adultmarasmus）:為能量缺乏型。表現(xiàn)為人體測量指標(biāo)值下降，但血清蛋白水平可基本正常。2.低蛋白血癥型營養(yǎng)不良（hypoproteinmalnutrition）,又稱水腫型或惡性營養(yǎng)不良（Kwashiorkor）:為蛋白質(zhì)缺乏型。主要表現(xiàn)為血清蛋白水平降低和組織水腫、細(xì)胞免疫功能下降，但人體測量指標(biāo)值基本正常。3.混合型營養(yǎng)不良（mixedmalnutrition）：兼有上述兩種類型的特征，屬蛋白質(zhì)-能量缺乏型。係一種重的營養(yǎng)不良，可伴有臟器功能障礙，預(yù)后較差。【實(shí)施要點(diǎn)】營養(yǎng)評價(jià)指標(biāo)的選擇和應(yīng)用力度應(yīng)與疾病的嚴(yán)重程度相一致。病史應(yīng)重視體重、飲食習(xí)慣和胃腸道功能的改變，基礎(chǔ)疾病的性質(zhì)、種類和嚴(yán)重程度，特殊的飲食習(xí)慣或限制。3．體格檢查除與疾病相關(guān)的臨床檢查外，應(yīng)注意有無牙齒松動(dòng)或脫落、口腔炎、舌炎、水腫、腹水、惡病質(zhì)、皮膚粘膜和毛發(fā)的改變、傷口愈合的表現(xiàn)等。4．將臨床表現(xiàn)與生化指標(biāo)相結(jié)合，綜合分析和評價(jià)病人的營養(yǎng)狀況。5．書面總結(jié)：包括所收集的評價(jià)營養(yǎng)狀況的主、客觀數(shù)據(jù)，明確發(fā)生營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)程度，設(shè)定營養(yǎng)支持計(jì)劃或特殊建議（熱氮量和微營養(yǎng)素的需求、營養(yǎng)支持途徑、營養(yǎng)治療的短期和長期目標(biāo)及監(jiān)測指標(biāo)）。（上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院曹偉新）第三章成人的正常營養(yǎng)需要營養(yǎng)支持的目的是維持與改善機(jī)體器官、組織及細(xì)胞的代謝與功能，促進(jìn)病人康復(fù)。營養(yǎng)不足和營養(yǎng)過度對機(jī)體都是不利的。因此在實(shí)施營養(yǎng)支持時(shí)，首先要明確人體的正常營養(yǎng)需要?！菊Ｈ梭w所需的營養(yǎng)素】主要包括：碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)、微量元素和維生素。其中三大營養(yǎng)物質(zhì)（碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)）的代謝是維持人體生命活動(dòng)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定最重要的因素，影響因素有：1、正常情況下主要是年齡、性別、體表面積、體溫及環(huán)境溫度等。2、飲食習(xí)慣和食物構(gòu)成不同，各種營養(yǎng)物質(zhì)被機(jī)體作為能量儲存或轉(zhuǎn)化為其它物質(zhì)的量也有較大變化。3、針對病人還要考慮疾病情況、營養(yǎng)狀態(tài)及治療措施等的影響?！緳C(jī)體能量儲備及消耗】機(jī)體的能量儲備主要是糖和脂肪，而蛋白質(zhì)在體內(nèi)無儲備，它是各器官和組織的組成成分。若蛋白質(zhì)作為能源被消耗必然會(huì)使器官功能受損，因此蛋白質(zhì)不能作為能源物質(zhì)來考慮。人體能量的需要常常以非蛋白熱量來計(jì)算?！菊Ｈ梭w能量的需求】正常情況下機(jī)體所需的能量來自體內(nèi)能源物質(zhì)的氧化，而這些能源物質(zhì)一方面來自機(jī)體儲備，另一方面來自攝入的外源性營養(yǎng)物質(zhì)。1.能量的計(jì)算：Harris-Bendeict公式至今一直作為臨床上計(jì)算機(jī)體基礎(chǔ)能量消耗(BEE)的經(jīng)典公式：男：BEE(kcal/d)=66.4730＋13.7513W＋5.0033H-6.7750A女：BEE(kcal/d)=655.0955＋9.5634W＋1.8496H-4.6756A(W：體重,Kg;H：身高,cmA：年齡，年）近年來多數(shù)研究結(jié)果表明，Harris-Benedict公式較我國正常成人實(shí)際測量值高出了10％左右。因此在估計(jì)正常人體的能量消耗時(shí)需要注意。2．碳水化合物：對正常成人來說，大多數(shù)飲食中，碳水化合物提供35％~70％非蛋白質(zhì)熱量。每天碳水化合物攝入不應(yīng)超過7g/kg（4.8mg／kg．min）。3．脂肪：脂肪的主要生理功能是提供能量、構(gòu)成身體組織、供給必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素等。脂肪供能應(yīng)占總能量的20％30%（應(yīng)激狀態(tài)可咼達(dá)50%）。每天脂肪攝入不應(yīng)超過2g/kg。其中亞油酸（36）和a-亞麻酸（s3）提供能量占總能量的1%~2%和0.5%時(shí)，即可滿足人體需要?！菊３扇说鞍踪|(zhì)需求】1.正常成人每日蛋白質(zhì)的基礎(chǔ)需要量為0.8~1.0g/kg,相當(dāng)于氮0.15g/kg。但其需要量可能隨代謝的變化而提高到2g/(kg.d),甚至更高。2．氨基酸是蛋白質(zhì)的基本單位,外源性蛋白質(zhì)必須先分解為氨基酸,然后再合成自身的蛋白質(zhì),而體內(nèi)已有的蛋白質(zhì)又不斷地分解進(jìn)行更新。由此可見,氨基酸是提供機(jī)體最直接、最有效的氮源。靜脈內(nèi)給予的氮應(yīng)由氨基酸提供,它比蛋白質(zhì)供氮更合理,可直接參與合成代謝,快而有效,且無異性蛋白的副作用。3．在疾病狀態(tài)下,機(jī)體對能量及氮的需求均有增加,但非蛋白質(zhì)熱量(kcal)與氮量(g)的比例一般應(yīng)保持在100—150：1。另外,不同疾病對氨基酸的需求是不同的,如創(chuàng)傷狀態(tài)下谷氨酰胺的需要量明顯增加,肝病則應(yīng)增加支鏈氨基酸,腎功能不良則以提供必需氨基酸為主等?！菊３扇怂男枨蟆克菡汲扇梭w重的50％~70％，分布于細(xì)胞內(nèi)液、細(xì)胞間質(zhì)、血漿、去脂組織和脂肪中。人體進(jìn)行新陳代謝的一系列反應(yīng)過程都離不開水，保持水份攝入與排出的平衡是維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的根本條件。成人需水量可因氣溫、活動(dòng)量及各種疾病而不同。一般工作量的成人每日需水量為30?40ml/kg?！菊３扇穗娊赓|(zhì)的需求】水和電解質(zhì)平衡是人體代謝中最基本的問題，細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外的電解質(zhì)成分和含量均有差別，但其內(nèi)外的滲透壓經(jīng)常是處于平衡狀態(tài)，主要靠電解質(zhì)的活動(dòng)和交換來維持。不同電解質(zhì)有其重要的生理功能，如：鈉離子的主要功能是參與維持和調(diào)節(jié)滲透壓，同時(shí)可加強(qiáng)神經(jīng)肌肉和心肌的興奮性。鉀參與糖、蛋白質(zhì)和能量代謝;維持細(xì)胞內(nèi)外液的滲透壓和酸堿平衡，維持神經(jīng)肌肉的興奮性和心肌功能。鎂的主要作用是能激活A(yù)TP酶和其它多種酶的金屬輔酶，尤其在糖原分解過程中，鎂起著重要作用。鈣離子在維持神經(jīng)肌肉的興奮性、血液凝固、細(xì)胞膜功能、許多酶的活性、一些多肽激素的分泌和活性方面都起著重要作用。磷除與鈣形成骨骼之外，還以有機(jī)磷化合物的形式廣泛分布于體內(nèi)，它是磷脂、磷蛋白、葡萄糖中間代謝產(chǎn)物和核酸的組成部分，并參與氧化磷酸化過程，形成ATP。氧在體內(nèi)參與胃酸的合成，并可激活唾液淀粉酶，幫助淀粉的消化。它還參與酸堿平衡的調(diào)節(jié)。正常成人每日電解質(zhì)的參考需要量見表3-1?！菊３扇宋⒘吭氐男枨蟆课⒘吭卦谌梭w內(nèi)雖含量很少，但分布廣泛，且有重要生理功能。目前體內(nèi)檢出的微量元素達(dá)70余種，臨床上常提及的必需微量元素有9種，即鐵、鉻、銅、氟、碘、錳、硒、鉬和鋅。它們與機(jī)體代謝中的酶和輔助因子密切相關(guān)，具有重要的生物學(xué)作用。正常成人每日微量元素參考需要量見表3-2。【正常成人維生素的需求】維生素是維持正常組織功能所必需的一種低分子有機(jī)化合物，均由外源性供給。已知許多維生素參與機(jī)體代謝所需酶和輔助因子的組成，對物質(zhì)的代謝調(diào)節(jié)有極其重要的作用。正常成人每日的維生素參考需要量見表3-3。需要強(qiáng)調(diào)的是，每個(gè)病人對上述七大營養(yǎng)素的確切需要量應(yīng)當(dāng)作個(gè)體化的調(diào)整，既要考慮到權(quán)威機(jī)構(gòu)的推薦量標(biāo)準(zhǔn)(如中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)的參考值)，又要根據(jù)不同機(jī)體組成和功能來進(jìn)行調(diào)整。調(diào)整因素包括個(gè)體的年齡、性別、勞動(dòng)強(qiáng)度、妊娠和哺乳、氣候條件、體型，身高、體重以及食物成分的不同等，同時(shí)還要考慮到機(jī)體的生理和病理狀態(tài)。2000年中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)頒布的中國居民膳食營養(yǎng)素?cái)z入量參考值見表3-1、3-2、3-3。表3-1每日正常成人電解質(zhì)的RNIs*或AIs**鈣25mmol(1000mg)磷23.3mmol(700mg)鉀51mmol(2000mg)鈉95.6mmol(2200mg)鎂14.6mmol(350mg)*RNIs-推薦營養(yǎng)素?cái)z入量**AIs-適宜攝入量表3-2每日正常成人微量元素的RNIs或AIs鐵15mg磷150ug鋅11.5mg硒50ug銅2.0mg氟1.5mg鉻50ug錳3.5mg鉬60mg表3-3每日正常成人維生素的RNIs或AIs維生素A750ugRE維生素D10ug維生素E14mga-TE*維生素Bl1.3mg維生素B21.4mg維生素B61.5mg維生素B122.4ug維生素C100mg泛酸5.0mg葉酸400ugDFE**煙酸l3mgNE**膽堿500mg生物素30ug*-TE為a-TE生育酚當(dāng)量**DFE為膳食葉酸當(dāng)量***NE為葉酸當(dāng)量關(guān)于每日電解質(zhì)和微量元素的需要量，至今尚無完整的國內(nèi)資料。2002年美國腸內(nèi)外營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)在腸內(nèi)外營養(yǎng)雜志JPEN[2002，26(1)]上頒布了正常成人營養(yǎng)素?cái)z入量，詳細(xì)而具體，現(xiàn)予分列如下(表3-4、3-5、3-6)。盡管有種族、飲食習(xí)慣和社會(huì)文化背景等因素的差別，但這些數(shù)據(jù)對我們?nèi)杂信R床參考之價(jià)值。表3-4每日電解質(zhì)需要量電解質(zhì)腸內(nèi)給予量腸外給予量鈉500mg(22mmol/kg)1~2mmol/kg鉀2g(51mmol/kg)1~2mmol/kg氯750mg(21mmol/kg)滿足維持酸堿平衡的量鈣1200mg(30mmol/kg)5~7.5umol/kg鎂420mg(17mmol/kg)4~10umol/kg磷700mg(23mmol/kg)20~40umol/kg表3-5每日微量元素需要量微量元素腸內(nèi)給予量腸外給予量鉻30ug10~15ug銅0.9mg0.3~0.5mg氟4mg無確切標(biāo)準(zhǔn)碘150ug無確切標(biāo)準(zhǔn)鐵18mg不需常規(guī)添加錳2.3mg60~100ug鉬45ug不需常規(guī)添加硒55ug20~60ug鋅11mg2.5~5mg表3-6每日維生素需要量維生素腸內(nèi)給予量腸外給予量維生素B11.2mg3mg維生素B21.3mg3.6mg煙酸16mg40mg葉酸400ug400ug泛酸5mg15mg維生素B61.7mg4mg維生素B122.4ug5ug生物素30ug60ug膽鹼550mg無標(biāo)準(zhǔn)維生素C90mg100mg維生素A900ug1000ug維生素D15ug5ug維生素E15ug10mg維生素K120ug1mg（昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院徐鵬遠(yuǎn)）第四章腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)第一節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)【腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證及其優(yōu)點(diǎn)】1．口服攝入不足，但胃腸道有消化吸收功能的病人，可以應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。2．要努力實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，即使暫時(shí)不成功也要盡可能創(chuàng)造條件去反復(fù)嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)，因?yàn)榕R床病人一旦耐受了腸內(nèi)營養(yǎng)，將受益無窮。3．營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝臟，有利于內(nèi)臟（尤其是肝臟）的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié)。4．長期持續(xù)應(yīng)用全腸外營養(yǎng)會(huì)使小腸粘膜細(xì)胞和營養(yǎng)酶系的活性退化，而腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，有防止腸道細(xì)菌易位的作用。5．腸外營養(yǎng)導(dǎo)致內(nèi)臟血流與心搏出量增加，使代謝營養(yǎng)物質(zhì)消耗的能量增加。6．在同樣熱卡與氮量的條件下，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的病人的體重增長、氮潴留均優(yōu)于全腸外營養(yǎng)，而且人體組成的改善也較明顯。7．腸內(nèi)營養(yǎng)較價(jià)廉，對技術(shù)和設(shè)備的要求較低，使用簡單，易于臨床管理?！灸c內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇】1．可供臨床選用的腸內(nèi)營養(yǎng)配方很多，成分與營養(yǎng)價(jià)值差別很大，選擇配方時(shí)主要考慮其蛋白質(zhì)、碳水化合物與脂肪的來源及比例，各配方的膳食纖維、維生素和礦物質(zhì)含量也可能不同。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑發(fā)展迅速，配方常有改變，因此要注意所用產(chǎn)品的具體配方。2．根據(jù)病人的營養(yǎng)狀態(tài)及代謝狀況確定營養(yǎng)需要量，高代謝病人應(yīng)選擇高熱卡配方，需要限制水分?jǐn)z入的病人應(yīng)選擇濃度較高的配方(如能量密度為1.5kcal/ml)，免疫功能異常的病人應(yīng)選擇具有免疫調(diào)節(jié)作用的配方。3．腸內(nèi)營養(yǎng)支持提供的非蛋白熱量一般取決于病人的靜息能量消耗及其活動(dòng)情況，一般對于無嚴(yán)重感染或燒傷的病人，提供30?35Kcal/(kg.d)的非蛋白熱量較為理想，其中15%~40%的非蛋白熱量可由脂肪乳劑提供，熱氮比一般為100—150：1。4．目前常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中糖含量一般均較高，容易導(dǎo)致病人體內(nèi)脂肪堆積而蛋白質(zhì)合成不足，體細(xì)胞群改善不明顯?？梢钥紤]督促病人加強(qiáng)功能鍛煉，同時(shí)添加蛋白質(zhì)組件以彌補(bǔ)蛋白質(zhì)的不足，減少糖的攝入。或考慮使用以緩釋淀粉為碳水化合物的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑以減少單位時(shí)間內(nèi)的糖攝入。5．根據(jù)病人的消化吸收能力，確定腸內(nèi)營養(yǎng)配方中營養(yǎng)物質(zhì)的化學(xué)組成形式。消化功能受損（如胰腺炎、腹部大手術(shù)后早期、膽道梗阻）或吸收功能障礙（廣泛腸切除、炎癥性腸病、放射性腸炎）者，需要簡單、易吸收的配方（如水解蛋白、多肽或氨基酸、單糖、低脂等）；如消化道功能完好，則可選擇完整蛋白質(zhì)、復(fù)雜碳水化合物和較高脂肪的天然食物制成的腸道營養(yǎng)制劑；如結(jié)腸功能障礙，可選擇含有高濃度膳食纖維的配方。6．根據(jù)輸注途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)配方，直接輸入小腸的營養(yǎng)液應(yīng)盡可能選用等滲配方。由于胃具有緩沖作用，因此通過鼻胃管輸注的營養(yǎng)液對配方濃度的要求不高（與經(jīng)小腸輸注的營養(yǎng)液相比）。7．若病人對某些營養(yǎng)成分有過敏或不能耐受，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腸痙攣、腹脹或腹痛等癥狀，輕者可調(diào)整速度及濃度，重者則可改用腸外營養(yǎng)?！灸c內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑】1．腸內(nèi)營養(yǎng)輸入途徑主要取決于病人胃腸道解剖的連續(xù)性、功能的完整性、腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施的預(yù)計(jì)時(shí)間、有無誤吸可能等因素。常用的途徑有口服、鼻胃管、鼻腸管、胃造口、空腸造口等多種，臨床上應(yīng)用最多的是鼻胃管和空腸造口。2．口服與管飼的區(qū)別在于管飼可以保證營養(yǎng)液的均勻輸注，充分發(fā)揮胃腸道的消化吸收功能?？诜ξ改c道功能的要求較高，只適合于能口服攝食、但攝入量不足者。3．最常用的管飼途徑是鼻飼管，管端可置于胃、十二指腸或空腸等處。主要用于短期病人（一般短于4周），優(yōu)點(diǎn)是并發(fā)癥少，價(jià)格低廉，容易放置。此法也可作為長期病人的臨時(shí)措施。對于營養(yǎng)支持時(shí)間需超過30天或胃十二指腸遠(yuǎn)端有梗阻而無法置管者，則采用空腸造口術(shù)。4．鼻胃管喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)在于胃的容積大，對營養(yǎng)液的滲透壓不敏感，適用于胃腸道連續(xù)性完整的病人。缺點(diǎn)是有反流與誤吸的危險(xiǎn)。而且經(jīng)鼻放置導(dǎo)管可導(dǎo)致鼻咽部潰瘍，鼻中隔壞死、鼻竇炎、耳炎、聲嘶以及聲帶麻痹等并發(fā)癥。聚氨酯或硅膠樹酯制成的細(xì)芯導(dǎo)管（型號從5F到12F）比較光滑、柔軟、富有彈性，可以增加病人舒適度、減少組織壓迫壞死的風(fēng)險(xiǎn)，能保證鼻飼管的長期應(yīng)用，尤其適于家庭腸內(nèi)營養(yǎng)病人．從鼻尖到耳垂再到劍突的距離即為喂養(yǎng)管到達(dá)胃部的長度，一般為55cm，再進(jìn)30cm則表示可能已進(jìn)入十二指腸（但需予證實(shí)）。5．鼻十二指腸管或鼻空腸管是指導(dǎo)管尖端位于十二指腸或空腸，主要適用于胃或十二指腸連續(xù)性不完整（胃瘺、幽門不全性梗阻、十二指腸瘺、十二指腸不全性梗阻等）和胃或十二指腸動(dòng)力障礙的病人。此法可基本避免營養(yǎng)液的反流或誤吸。6.置管操作可以在病人床旁進(jìn)行，也可在內(nèi)鏡或X線輔助下進(jìn)行。床旁放置腸內(nèi)營養(yǎng)管可以先放鼻胃管，然后讓其自行蠕動(dòng)進(jìn)入小腸。置管前給予胃動(dòng)力藥有一定幫助。導(dǎo)管位置可通過注射空氣后聽診、抽取胃液或腸液、X線透視等方式加以確認(rèn)。內(nèi)鏡或X線輔助下放置鼻腸管的成功率可達(dá)85%?95%。7．經(jīng)胃造口管喂飼腸內(nèi)營養(yǎng)避免了鼻腔刺激，而且可用于胃腸減壓、pH監(jiān)測、給藥等。胃造口可采取手術(shù)倍U腹探查術(shù)或腹腔鏡手術(shù)）或非手術(shù)方式。經(jīng)皮胃鏡下胃造口術(shù)-PEG無需全麻，創(chuàng)傷小，術(shù)后可立即灌食，可置管數(shù)月至數(shù)年，滿足長期喂養(yǎng)的需求。8．空腸造口可以在剖腹手術(shù)時(shí)實(shí)施，包括空腸穿刺插管造口或空腸切開插管造口，也可以直接在內(nèi)鏡下進(jìn)行。優(yōu)點(diǎn)在于可避免反流與誤吸，并可同時(shí)實(shí)行胃腸減壓，因此尤其適用于十二指腸或胰腺疾病者，以及需要長期營養(yǎng)支持的病人。為充分利用小腸功能并減少腹瀉，插管部位以距屈氏韌帶15~20cm為宜。如病人經(jīng)濟(jì)條件允許，應(yīng)盡量使用配套的穿刺設(shè)備。胃腸道切開置管因可引起各種并發(fā)癥，如穿孔、出血、局部感染、腸梗阻、腸壁壞死及腸瘺等，現(xiàn)已不推薦使用?！灸c內(nèi)營養(yǎng)的投給方式】1．應(yīng)從低濃度、低容量開始，滴注速率與總用量應(yīng)逐日增加，不足的熱量與氮量由靜脈補(bǔ)充。通常，腸內(nèi)營養(yǎng)的起始濃度為8％?10%，容量為500ml/d,維持濃度為20%—25%，容量為2000-2500ml/d，最大濃度為25%，容量為3000ml/d,若能在3~5天內(nèi)達(dá)到維持劑量，即說明胃腸道能完全耐受這種腸內(nèi)營養(yǎng)。2．目前多主張通過重力滴注或蠕動(dòng)泵連續(xù)12~24小時(shí)輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液，特別是危重病患者及空腸造口病人。3．為保證營養(yǎng)物質(zhì)的充分消化吸收，可將病人丟失的消化液加以收集回輸，尤其是消化道外瘺的病人。4．評價(jià)腸內(nèi)營養(yǎng)支持安全性及有效性的一個(gè)重要指標(biāo)是胃腸道有無潴留。放置鼻胃管的危重病者胃底或胃體的允許潴留量應(yīng)W200ml，而胃腸造口管的允許潴留量應(yīng)W100ml。5．所有腸內(nèi)營養(yǎng)管均可能堵管，含膳食纖維的混懸液制劑較乳劑型制劑更易發(fā)生堵管。因此在持續(xù)輸注過程中，應(yīng)每隔4小時(shí)即用20~30ml溫水沖洗導(dǎo)管，在輸注營養(yǎng)液的前后也應(yīng)與予沖洗。營養(yǎng)液中的酸性物質(zhì)可以引發(fā)蛋白質(zhì)沉淀而導(dǎo)致堵管，若溫水沖洗無效，則可采用活化的胰酶制劑、碳酸氫鈉沖洗，也可采用特制的導(dǎo)絲通管。（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院李寧）第二節(jié)腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)（PN）是經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營養(yǎng)要素，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。腸外營養(yǎng)分為完全腸外營養(yǎng)和部分補(bǔ)充腸外營養(yǎng)。目的是使病人在無法正常進(jìn)食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長、發(fā)育。靜脈輸注途徑和輸注技術(shù)是腸外營養(yǎng)的必要保證。【腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證】腸外營養(yǎng)的基本適應(yīng)證是胃腸道功能障礙或衰竭者，也包括需家庭腸外營養(yǎng)支持者。（一）腸外營養(yǎng)療效顯著的強(qiáng)適應(yīng)證1．胃腸道梗阻胃腸道吸收功能障礙：①短腸綜合征：廣泛小腸切除〉70%~80%；②小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸痿；③

放射性腸炎，④嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐〉7天。重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征應(yīng)證。平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應(yīng)證。等。4．高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。5．嚴(yán)重營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。外科病人能量和蛋白質(zhì)需要量見表4-2-1。（二）腸外營養(yǎng)支持有效的適應(yīng)證1．大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：營養(yǎng)支持對營養(yǎng)狀態(tài)良好者無顯著作用，相反可能使感染并發(fā)癥增加，但對于嚴(yán)重營養(yǎng)不良病人可減少術(shù)