骨的構(gòu)造與骨折愈合

第二章骨的構(gòu)造與骨折愈合第一節(jié)骨的結(jié)構(gòu)人體有206塊骨，通常依據(jù)骨的形態(tài)分為長骨、短骨、扁骨和不規(guī)則骨。每

一塊骨骼都是由四種基本組織構(gòu)成的器官，具有一定的形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能，從解剖學(xué)和生理學(xué)上都可以視為一個相對獨立的單位。雖然骨的形狀各異，但是骨的結(jié)構(gòu)具有共同的模式，即骨的表面被覆一層骨膜，骨膜深方是結(jié)構(gòu)致密的皮質(zhì)骨，雖然皮質(zhì)骨的厚薄不等，但是都形成一個封閉的皮質(zhì)骨殼，即骨的外表面。在表層皮質(zhì)骨的深方是海綿狀的松質(zhì)骨。在長骨的內(nèi)部和松質(zhì)骨的小梁骨之間有骨髓腔，容納骨髓。骨組織是組成骨器官最基本的成分。骨組織屬于結(jié)締組織，是由細(xì)胞和礦化的細(xì)胞外間質(zhì)組成的、堅硬的結(jié)締組織。在生活狀態(tài)下，骨組織有活躍的新陳代謝，其對于環(huán)境的變化，特別是應(yīng)力變化，有積極的反應(yīng)，并且以其微細(xì)結(jié)構(gòu)周期性的重塑建，適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境和應(yīng)力的變化。骨的基本功能可以概括為支持、運(yùn)動和保護(hù)等3個主要方面。止匕外，骨組織是機(jī)體代謝所必需的、最重要的鈣離子“庫”；紅骨髓是機(jī)體的造血器官；骨組織合成及分泌一些細(xì)胞因子參與機(jī)體造血、內(nèi)分泌和免疫等許多系統(tǒng)的機(jī)能調(diào)節(jié)。一、骨的組織學(xué)構(gòu)造骨由骨膜、骨質(zhì)和骨髓等3部分構(gòu)成。骨膜是骨的被覆。骨質(zhì)即骨組織，由骨系細(xì)胞和骨間質(zhì)組成。骨系細(xì)胞主要指骨原細(xì)胞、成骨細(xì)胞、骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞等，有時也涉及到中胚層間充質(zhì)的多能干細(xì)胞。骨間質(zhì)即骨組織的細(xì)胞外間質(zhì)，通常分為有機(jī)間質(zhì)與無機(jī)間質(zhì)。有機(jī)間質(zhì)由骨膠原纖維和無定形基質(zhì)組成；無機(jī)間質(zhì)即骨鹽，它們主要沉積在骨的膠原原纖維上。為方便起見，擬分骨系細(xì)胞、細(xì)胞間質(zhì)、骨膜和骨髓4個標(biāo)題介紹。(一)骨組織的細(xì)胞：骨組織的基本細(xì)胞有4種：骨原細(xì)胞、成骨細(xì)胞、骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞。其中骨細(xì)胞最多，埋于骨間質(zhì)內(nèi)部，其它細(xì)胞均位于骨質(zhì)的表面(邊緣)?.骨原細(xì)胞(Osteogeniccell):也稱前骨母細(xì)胞(Preosteoblast)或骨祖細(xì)胞，它們是骨組織的干細(xì)胞。位于骨外膜和骨內(nèi)膜的深方。骨內(nèi)膜除貼覆在長骨干皮質(zhì)骨內(nèi)面外，也貼覆在小梁骨表面和骨內(nèi)管道系統(tǒng)的腔面。換言之，在骨膜與骨質(zhì)的表面之間（或者說在骨膜的最深層），覆有一層骨原細(xì)胞。止匕外，在能板的毛細(xì)血管周圍及其軟骨小梁處，也有少量骨原細(xì)胞。骨原細(xì)胞的形態(tài)與內(nèi)皮細(xì)胞或纖維母細(xì)胞相似。骨原細(xì)胞的胞體較小，呈梭形。細(xì)胞質(zhì)較少，呈弱嗜堿性，淺染且富于空泡；細(xì)胞核橢圓形，核染色淺淡。在生理條件下，骨原細(xì)胞與骨的生長和重塑建有關(guān)；它也參與骨折愈合的修復(fù)。利用3H標(biāo)記的胸腺喀呢標(biāo)記骨原細(xì)胞后，只在分化的成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞內(nèi)檢測到3H-胸腺喀呢。這表明骨原細(xì)胞可以通過有絲分裂、增殖和分化，形成成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞。.成骨細(xì)胞（Osteoblast）：又稱骨母細(xì)胞，它們位于骨膜的深方，新生骨的表面。成骨細(xì)胞比較大，呈多形性，可以是矮柱狀、立方形、橢圓形或扁平梭形。細(xì)胞直徑由20?50：m,胞漿豐富，因含大量核糖核蛋白，故呈較強(qiáng)的嗜堿性，染為深藍(lán)色。細(xì)胞核較大，呈圓形或橢圓形，核染色質(zhì)少而比較透明，核仁明顯,有1?3個。核常位于新生骨表面的對側(cè)，而胞漿靠近新生骨。在細(xì)胞中央與核相鄰處，常有一透明區(qū)。成骨細(xì)胞常呈單行排列，頗似覆蓋于新生骨表面的一層上皮。成骨細(xì)胞表面有許多長短不一的突起，細(xì)胞之間借突起相互連接形成網(wǎng)絡(luò)。成骨細(xì)胞間有時也形成縫隙連接（Gapjunction）。當(dāng)成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化為骨細(xì)胞后，這些突起則成為骨小管內(nèi)的骨細(xì)胞突起。幼兒的成骨細(xì)胞較成人的多。在電鏡下，成骨細(xì)胞有大量發(fā)育良好的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、游離核糖體和發(fā)達(dá)的高爾基復(fù)合體。它們也富于線粒體，其線粒體比較小，多為圓形。止匕外，可見溶酶體、胞飲小泡（Pinocytoticvesicles）、空泡和糖原顆粒等。（圖2—1成骨細(xì)胞結(jié)構(gòu)模式圖）成骨細(xì)胞的主要功能有以下3方面：（1）合成與分泌骨基質(zhì)的膠原和蛋白質(zhì)。在成骨細(xì)胞的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中合成膠原的前體，再轉(zhuǎn)移到高爾基復(fù)合體內(nèi)合成原膠原，經(jīng)分泌性管泡排放到細(xì)胞外。在細(xì)胞外，原膠原轉(zhuǎn)變?yōu)槟z原。止匕外，成骨細(xì)胞合成分泌多種糖蛋白和非膠原骨基質(zhì)蛋白，這是組成無定形骨基質(zhì)的主要成分；（2）參與類骨基質(zhì)的礦化過程。在礦化過程中，類骨質(zhì)內(nèi)的基質(zhì)小泡有重要的作用，當(dāng)基質(zhì)小泡破裂后，局部磷酸鹽濃度增高，出現(xiàn)鈣鹽結(jié)晶，這是類骨質(zhì)鈣化的核心，并且迅速擴(kuò)展，使類骨質(zhì)礦化。據(jù)認(rèn)為，成骨細(xì)胞的線粒體或Golgi氏復(fù)合體是形成基質(zhì)小泡的結(jié)構(gòu)。形成的基質(zhì)小泡逐漸移向胞膜下區(qū)，并且有微量鈣鹽沉積?；|(zhì)小泡被排放到基質(zhì)內(nèi)后，很快稱為類骨質(zhì)鈣化的核心。近代的研究報道了一些相關(guān)的證據(jù)，例如：①在出現(xiàn)類骨質(zhì)時，成骨細(xì)胞內(nèi)線粒體數(shù)量很多，而胞外基質(zhì)小泡發(fā)生鈣鹽沉積時，線粒體的數(shù)量則明顯地減少。這提示線粒體可能形成基質(zhì)小泡；②成骨細(xì)胞的線粒體含有鈣、磷顆粒，即線粒體內(nèi)小體（Intramitochondralbodies），攜帶鈣、磷顆粒的線粒體可移行到成骨細(xì)胞的胞膜下區(qū)，這提示線粒體可以把血液中的鈣、磷運(yùn)送至鈣化部位，然后排放到細(xì)胞外；③線粒體可以攝取血液的鈣和磷，并且輸送給Golgi復(fù)合體的囊泡。囊泡再與細(xì)胞膜結(jié)合，以胞吐方式排出細(xì)胞，即可誘導(dǎo)類骨質(zhì)的鈣化。盡管目前尚不能確定基質(zhì)小泡是來源于線粒體，或/和源于Golgi氏器的囊泡，但是成骨細(xì)胞的線粒體對礦物質(zhì)的運(yùn)輸確有重要作用；④基質(zhì)小泡內(nèi)含有堿性磷酸酶、焦磷酸酶和ATP酶等與礦化相關(guān)其酶；⑤基質(zhì)小泡沉積在類骨質(zhì)內(nèi)，而小泡膜的磷脂成分，與鈣離子有很強(qiáng)的親和力。這提示基質(zhì)小泡是介導(dǎo)類骨質(zhì)礦化的重要成分。（3）分泌細(xì)月fi因子如IGF（胰島素樣生長因子）、TGF（轉(zhuǎn)化生長因子）和PDGF（血小板源生長因子）等，調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞、造血和免疫系統(tǒng)的功能。依據(jù)成骨細(xì)胞的形態(tài)和機(jī)能狀態(tài)可以分下述幾型：1）前成骨細(xì)胞（Preosteoblast）：是處于靜止?fàn)顟B(tài)、未被激活的成骨細(xì)胞，呈扁平狀，無合成骨基質(zhì)的功能。2）柱狀或立方形成骨細(xì)胞（Cubicosteoblast）：是處于最活躍狀態(tài)的成骨細(xì)胞，前成骨細(xì)胞在內(nèi)環(huán)境因子，特別是甲狀旁腺激素（PTH，的作用下被激活，轉(zhuǎn)變?yōu)橹鶢畛晒羌?xì)胞。當(dāng)這類細(xì)胞增多時，類骨質(zhì)的面積擴(kuò)大，其厚度增加。3）中間型成骨細(xì)胞（Intermediateosteoblast）：當(dāng)柱狀成骨細(xì)胞合成與分泌骨基質(zhì)的功能達(dá)到高峰時，其功能將逐漸跌落，細(xì)胞也逐漸變?yōu)楸馄?，它們分布在新生骨基質(zhì)的表面。4）覆蓋型成骨細(xì)胞（Liningosteoblast）：由中間型成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化而來，當(dāng)成骨細(xì)胞分泌完骨基質(zhì)后，多數(shù)成骨細(xì)胞將自身埋于骨間質(zhì)內(nèi)，則成為骨細(xì)胞。部分成骨細(xì)胞恢復(fù)到靜止?fàn)顟B(tài)，停留在新生類骨質(zhì)的表面，變成扁平的覆蓋型成骨細(xì)胞。覆蓋型成骨細(xì)胞也稱骨襯細(xì)胞，它們具有界膜的作用，分隔血管與新生的骨基質(zhì)，一些營養(yǎng)成分、礦物質(zhì)和水可通過此層從血液進(jìn)入骨組織。而且在適宜刺激出現(xiàn)時，覆蓋型成骨細(xì)胞還可以被激活，執(zhí)行活躍的功能。活躍的成骨細(xì)胞、骨襯細(xì)胞與骨基質(zhì)的相互作用，對于成骨細(xì)胞的增殖和分化具有重要的意義。此外，成骨細(xì)胞家族的細(xì)胞與骨細(xì)胞及骨基質(zhì)之間，通過骨小管內(nèi)的細(xì)胞突起進(jìn)行廣泛的通信聯(lián)絡(luò)。骨內(nèi)的細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)對于調(diào)節(jié)骨骼的動態(tài)平衡有重要的作用。而細(xì)胞之間、細(xì)胞與基質(zhì)之間的相互作用是由細(xì)胞粘連分子介導(dǎo)的，這對于理解骨骼周轉(zhuǎn)中成骨細(xì)胞作用具有重要的意義。細(xì)胞粘連分子表達(dá)的變化對于探明人類骨骼系統(tǒng)疾病有一定的意義[1]03.骨細(xì)胞(Osteocyte):骨細(xì)胞位于骨基質(zhì)的骨陷凹(Bonelacuna)內(nèi)。成骨細(xì)胞逐漸喪失成骨功能，而轉(zhuǎn)變?yōu)楣羌?xì)胞。骨細(xì)胞是多突起細(xì)胞，胞體為扁平橢圓形，突起細(xì)長，數(shù)量較多，位于骨小管(Bonecanaliculi)內(nèi)，相鄰骨細(xì)胞的突起之間形成縫隙連接。骨細(xì)胞及其突起與骨陷凹和骨小管之間，存在少量骨液，即骨組織的細(xì)胞外液。骨細(xì)胞胞漿內(nèi)含線粒體、高爾基復(fù)合體和粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等。細(xì)胞核呈卵圓形，染色質(zhì)多，位于胞體的中部。骨細(xì)胞的完整和活力不僅是骨生命力的標(biāo)志，而且也是保持骨組織完整性的重要成分。由于骨細(xì)胞經(jīng)歷著逐漸發(fā)育、成熟、衰老和死亡的過程，故可以把骨細(xì)胞大致分為4型。(圖2—2骨細(xì)胞結(jié)構(gòu)模式圖)(1)形成期骨細(xì)胞：位于鈣化骨基質(zhì)的淺層，形態(tài)酷似成骨細(xì)胞，胞體肥胖較大，骨陷凹也比較大。胞漿的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)發(fā)育良好，Golgi復(fù)合體和線粒體較多，胞漿內(nèi)可見多數(shù)空泡。胞核多位于細(xì)胞的一側(cè)。形成期骨細(xì)胞仍具有微弱的合成與分泌細(xì)胞間質(zhì)的功能，使骨陷窩壁逐漸沉積一些新生的問質(zhì)而縮小，骨細(xì)胞體積也逐漸縮小而轉(zhuǎn)變?yōu)槌墒斓墓羌?xì)胞。(2)成熟期骨細(xì)胞：位于板狀骨的內(nèi)部，其長軸平行于板狀骨的板層。細(xì)胞體積比形成期骨細(xì)胞略瘦小，呈扁平或卵圓形，有許多細(xì)而長的細(xì)胞突起，胞漿內(nèi)的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、線粒體和高爾基復(fù)合體等數(shù)量減少。細(xì)胞核較大，位于細(xì)胞的中央?yún)^(qū)。(3)吸收期骨細(xì)胞：吸收期骨細(xì)胞的體積進(jìn)一步減小，而骨陷窩擴(kuò)大，骨細(xì)胞周圍的骨質(zhì)出現(xiàn)溶解征象。胞漿內(nèi)的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和線粒體數(shù)量極少，Golgi復(fù)合體不發(fā)達(dá)。這表明其合成蛋白質(zhì)的功能已經(jīng)十分低下。在骨細(xì)胞周圍的間隙內(nèi)，可見脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和斷裂的膠原，這些可能是骨細(xì)胞間質(zhì)的崩解產(chǎn)物。由于此期常出現(xiàn)骨內(nèi)膜下破骨性吸收，所以有學(xué)者認(rèn)為，出現(xiàn)崩解產(chǎn)物表明這類骨細(xì)胞具有吸收骨間質(zhì)的作用。(4)變性期骨細(xì)胞：此期的骨細(xì)胞胞漿內(nèi)出現(xiàn)許多空泡，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、線粒體和Golgi復(fù)合體基本消失。變性期骨細(xì)胞的出現(xiàn)，一方面表明骨細(xì)胞衰老死亡的新舊更迭過程；另一方面，這種現(xiàn)象也見于成人骨的重塑建相，即所謂的骨細(xì)胞性微觀重塑建(Osteocyticmicroremodeling)。骨重塑建是在應(yīng)力負(fù)荷的作用下，通過破骨細(xì)胞吸收骨質(zhì)，和成骨細(xì)胞分泌骨基質(zhì)形成新骨，而進(jìn)行的細(xì)微的、周期性的骨質(zhì)更新活動。骨細(xì)胞的功能可以概括為：①骨細(xì)胞是構(gòu)成骨組織的最基本的細(xì)胞成分和功能單位，它的存在和更新，賦予骨組織生命力和生物力學(xué)的特性；②由于形成期骨細(xì)胞胞漿內(nèi)鹼性磷酸酶的活性很高，胞漿內(nèi)富于粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、線粒體和高爾基復(fù)合體等細(xì)胞器，所以認(rèn)為骨細(xì)胞具有合成與分泌原膠原的功能；③由于骨細(xì)胞內(nèi)顯示有焦磷酸酶和特異性脂酶的活性，一些骨細(xì)胞含有比較多的線粒體和高爾基復(fù)合體，所以骨細(xì)胞可能與骨鹽的代謝和/或骨的鈣化有關(guān)；④在甲狀旁腺激素和骨液鈣濃度的調(diào)節(jié)下，骨細(xì)胞通過激活或抑制骨陷窩壁的骨質(zhì)溶解，以維持血清鈣含量的穩(wěn)定。一些骨細(xì)胞含有比較多的溶酶體，也從結(jié)構(gòu)上支持，骨細(xì)胞參與骨質(zhì)吸收的功能。這種骨質(zhì)吸收也稱為骨細(xì)胞性骨溶解(Osteocyticosteolysis)。據(jù)信，在體內(nèi)出現(xiàn)激動骨吸收的信息后，骨細(xì)胞性骨溶解可以迅速被激活，而破骨細(xì)胞的動員和投入，往往需要更長的間隔時間；⑤執(zhí)行骨細(xì)胞之間信息和物質(zhì)傳遞：骨細(xì)胞的突起沿骨小管伸展，在基質(zhì)內(nèi)與相鄰的骨細(xì)胞相連接。這是骨細(xì)胞之間進(jìn)行信息傳遞的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。骨細(xì)胞的微絲和微管，是細(xì)胞內(nèi)離子和分子運(yùn)輸?shù)耐ǖ溃彩枪羌?xì)胞間電解質(zhì)與小分子物質(zhì)交換的通路。這保障了信息和物質(zhì)沿骨細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)的順利和及時的傳遞；⑥執(zhí)行骨細(xì)胞與體液之間信息傳遞和物質(zhì)交換：微骨小管(Microcanal)是從骨小管分出的放射狀微管，它們散布在細(xì)胞間質(zhì)的膠原原纖維之間，形成骨細(xì)胞與骨液之間信息傳遞和物質(zhì)交換的界面，也是骨與血液之間信息傳遞和進(jìn)行物質(zhì)交換的界面；⑦形成骨原細(xì)胞：多數(shù)骨細(xì)胞位于基質(zhì)內(nèi)，直到衰老死亡。但當(dāng)破骨細(xì)胞吸收骨細(xì)胞周圍的鈣化基質(zhì)后，部分沒有死亡的骨細(xì)胞可自骨陷窩內(nèi)暴露，并且可能反祖形成骨原細(xì)胞，再轉(zhuǎn)變?yōu)槌晒羌?xì)胞，實現(xiàn)成骨循環(huán)［2］。4.破骨細(xì)胞(Osteoclast):破骨細(xì)胞位于骨膜下或小梁骨破骨區(qū)的豪氏陷窩(Howshipslacunae)內(nèi)，數(shù)量較其它骨細(xì)胞少。在患甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥患者的骨切片，可見比較多的破骨細(xì)胞，其胞體也比正常人的大。通常把破骨細(xì)胞分為多核破骨細(xì)胞、單核破骨細(xì)胞和覆蓋型破骨細(xì)胞等三種，以多核破骨細(xì)胞最為常見，其結(jié)構(gòu)也比較典型。關(guān)于破骨細(xì)胞的分型和形態(tài)構(gòu)造簡述如下。(1)多核破骨細(xì)胞(Multinucliatedosteoclast):這型破骨細(xì)胞形體巨大，直徑為30?100m.。成熟破骨細(xì)胞的胞漿呈嗜酸性，幼稚破骨細(xì)胞的胞漿多為異染性，有時呈嗜堿性，胞漿內(nèi)有泡沫狀小泡。電鏡下可見大量粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、發(fā)達(dá)的高爾基復(fù)合體、豐富的線粒體和溶酶體，以及微管、微絲和嗜鉞顆粒等。一般可有6?50個細(xì)胞核，最多可達(dá)100個以上。核的形態(tài)多為不規(guī)則的圓形或卵圓形。細(xì)胞核內(nèi)染色質(zhì)顆粒微細(xì)，分布均勻，核淺染，有1?2個核仁。在細(xì)胞和骨面的貼附區(qū)，破骨細(xì)胞胞漿的邊界不清，有纖細(xì)的指狀突起伸入骨基質(zhì)內(nèi)，稱為皺褶緣(Ruffledborder)，也稱紋狀緣(Striatedborder)或刷樣緣(Brushborder)。皺折緣由許多突起與凹陷構(gòu)成，突起的大小和形狀各異，與骨基質(zhì)相貼，胞漿的內(nèi)容物可以經(jīng)皺褶緣滲透到骨的表面。皺褶緣處的突起，覆以胞膜，表面為小鬃毛樣結(jié)構(gòu)，長約15?20nm,間隙約20?25nm。皺褶緣之間有特化的胞膜，有纖細(xì)的無定形顆粒物，稱為透明帶(Clearzone)。皺褶緣和透明帶是骨質(zhì)吸收的重要裝置，皺褶緣溶解和吞噬分解的骨基質(zhì)，透明帶把吞噬的骨基質(zhì)加以包圍和封閉，以保持最適宜的骨吸收微環(huán)境。在透明帶處可見與細(xì)胞表面垂直的、含纖維蛋白的微絲。微絲伸入到骨基質(zhì)內(nèi)，其功能是使皺褶緣沿骨表面移動，或封閉破骨細(xì)胞與骨相接觸的部位，以控制皺褶緣的組織液循環(huán)。埋藏在骨基質(zhì)內(nèi)的破骨細(xì)胞沒有皺褶緣和透明帶。(中一2—3破骨細(xì)胞結(jié)構(gòu)模式圖)(2)單核破骨細(xì)胞(Mononucliatedosteoclast):形體較小，數(shù)量極少，只分布在骨的吸收表面。細(xì)胞體呈圓形或橢圓形，常伸出1—2條突起，胞漿嗜堿性，只有一個細(xì)胞核。(3)覆蓋型破骨細(xì)胞(Liningosteoclast)：是由活動期破骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化而來，處于靜止?fàn)顟B(tài)，無骨吸收作用。關(guān)于破骨細(xì)胞的功能可以概述如下：(1)破骨細(xì)胞有強(qiáng)大的骨吸收功能：破骨細(xì)胞表面富于突起、微絨毛、皺褶緣和透明帶，細(xì)胞內(nèi)富含酸性磷酸酶、溶酶體、嗜鉞顆粒、空泡和吞噬的骨質(zhì)和骨鹽碎粒，而且在細(xì)胞基底部皺褶緣區(qū)常分布比較多的線粒體，一些骨鹽顆粒常附著在線粒體崎上。這些都提示破骨細(xì)胞具有旺盛的吸收和消化骨質(zhì)的功能。(2)破骨細(xì)胞是變性骨間質(zhì)的“清道夫”：根據(jù)Reymold提出的原理，對于骨問質(zhì)的吸收過程可以概述如下：破骨細(xì)胞的皺褶緣與透明帶形成完整的骨吸收裝置，為骨吸收提供適宜的微環(huán)境，線粒體和溶酶體酶集中在皺褶緣下，溶酶體釋放，使局部微環(huán)境酸化，酸性磷酸酶使骨質(zhì)溶解，先把骨鹽移出，與膠原纖維分離。破骨細(xì)胞吞噬斷裂的膠原纖維和骨鹽碎粒，由胞漿內(nèi)溶酶體進(jìn)一步消化膠原，骨鹽被線粒體攝取，完成了骨間質(zhì)的吸收和消化。研究表明，破骨細(xì)胞胞漿內(nèi)還含有L半乳糖甘酶、,一糖甘酶、ATP酶和亮氨酸氨基酥酶，這些從生物化學(xué)角度提示了破骨細(xì)胞的功能，但是在破骨細(xì)胞未能分離出膠原酶。(3)參與骨組織的塑建和重塑建：破骨細(xì)胞的基本功能是吞噬老化變性的礦化骨，參與骨組織的代謝更新過程。成骨細(xì)胞形成新骨與破骨細(xì)胞對于骨組織的破壞和吸收是骨組織的發(fā)生、生長、發(fā)育、成熟、老化和更新等生理過程必不可少的兩個方面，通過二者的協(xié)同活動完成骨塑建和重塑建。關(guān)于破骨細(xì)胞功能的調(diào)制：破骨細(xì)胞的活動主要接受激素和局部因子的調(diào)控，對于這些雖然還沒有十分透徹的了解，但是已經(jīng)證明了一些環(huán)節(jié)。簡要介紹如下：(1)破骨細(xì)胞的激動：現(xiàn)已證明，破骨細(xì)胞胞膜上有甲狀旁腺激素受體和降鈣素受體。在甲狀旁腺激素的刺激下，破骨細(xì)胞激動，細(xì)胞的數(shù)量增加，細(xì)胞核內(nèi)RNA^成增加，進(jìn)而胞漿內(nèi)RN*量增加，破骨細(xì)胞的功能增強(qiáng)。降鈣素可以使破骨細(xì)胞的皺褶緣和胞漿內(nèi)的液泡數(shù)量減少或消失，從而抑制破骨細(xì)胞的活動。此外，成骨細(xì)胞胞膜也有甲狀旁腺激素受體和1,25-2羥VD3受體，這表明成骨細(xì)胞可能也參與破骨細(xì)胞功能的調(diào)節(jié)。(2)局部因子對破骨細(xì)胞功能的調(diào)節(jié)：一些研究表明，骨吸收受局部細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)。例如，①植物血凝素可以激活人的淋巴細(xì)胞，使其分泌破骨細(xì)胞激活因子(Osteoclastactivefactor,OAF)；當(dāng)淋巴細(xì)胞與巨噬細(xì)胞交互作用時也可以產(chǎn)生OAFOAFW以誘導(dǎo)破骨細(xì)胞的形成，并且激活其骨質(zhì)吸收活動。在OAF的作用下，單個核細(xì)胞又可以反復(fù)融合，形成多核巨細(xì)胞。每次融合，均帶進(jìn)了新的信息，或帶進(jìn)破骨細(xì)胞的遺傳信息。這樣，在OA印勺作用下，破骨細(xì)胞數(shù)量也可以增加；②在局部還存在一種來自軟骨的抗侵襲因子(Anti-invasionfactor,AIF)，AIF不僅可以使破骨細(xì)胞的數(shù)量減少，而且能夠使破骨細(xì)胞的皺褶緣變小和減少，從而抑制骨吸收。顯然，局部OAF與AIF的協(xié)調(diào)活動，是調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞骨質(zhì)吸收功能的重要因素。而且破骨細(xì)胞與單個核細(xì)胞之間的局部相互作用，可以調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞在局部的功能；③前列腺素是另一個可促進(jìn)骨質(zhì)吸收局部因子，局部前列腺素濃度增加時，骨質(zhì)吸收加強(qiáng)，骨鹽丟失增加，并且誘發(fā)骨質(zhì)疏松。④骨髓巨噬細(xì)胞可以分泌顆粒細(xì)胞集落刺激因子(Granulocytecolony-stimulatingfactor,G-CSF,G-CSF過度表達(dá)不僅可以削弱BM42的表達(dá)，而且能夠抑制破骨細(xì)胞的骨質(zhì)吸收活動[3]。由此可見，破骨細(xì)胞在局部的吸收功能，也是受到局部組織特異性影響的。關(guān)于破骨細(xì)胞的來源和歸宿：這是尚未解決的、存在一些爭議的問題。試簡介如下：(1)對于破骨細(xì)胞的來源，存在著不同的看法：①流行的觀點認(rèn)為，在適宜因子的驅(qū)使下，一些骨原細(xì)胞通過增殖和分化成為破骨細(xì)胞；②部分多核破骨細(xì)胞可能是由單核破骨細(xì)胞融合而成；③有證據(jù)表明，間充質(zhì)細(xì)胞可分化成為破骨細(xì)胞，而破骨細(xì)胞也可能逆轉(zhuǎn)成為間充質(zhì)細(xì)胞或成骨細(xì)胞；④有據(jù)表明，造血性干細(xì)胞、白細(xì)胞、單核細(xì)胞等血細(xì)胞可以分化形成破骨細(xì)胞；⑤有人認(rèn)為破骨細(xì)胞是由骨髓內(nèi)巨噬細(xì)胞演變而來，當(dāng)多核巨噬細(xì)胞進(jìn)入骨質(zhì)內(nèi)，可以轉(zhuǎn)化為破骨細(xì)胞。(2)對于破骨細(xì)胞的歸宿，有以下幾種意見：①流行觀點認(rèn)為，衰老的破骨細(xì)胞，通過變性崩解消失；②少量衰老的破骨細(xì)胞可能通過逆轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)化為成骨細(xì)胞；③少量衰老的破骨細(xì)胞可能通過逆轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)化為間充質(zhì)細(xì)胞；④也有人報道,在小梁骨內(nèi)部，活動狀態(tài)的破骨細(xì)胞，沿著骨小管的吸收表面，邊匍行，邊吞噬和吸收衰老的骨組織，在這個移行過程中，破骨細(xì)胞的胞核與胞漿的數(shù)量可以逐漸丟失而進(jìn)入衰老期。衰老破骨細(xì)胞的胞膜破碎，胞漿與胞核離散。離散的細(xì)胞核可以貼附在骨小管管壁上，在它獲得新的遺傳信息后，可以轉(zhuǎn)化為骨小管腔面的襯細(xì)胞。因此，破骨細(xì)胞胞核及胞漿的丟失與破骨細(xì)胞的死亡，之間是否必然相關(guān)，還是一個尚不完全明了的問題。5.問充質(zhì)細(xì)胞(Mesenchymalcell):骨的問充質(zhì)細(xì)胞是胚胎時期中胚層間充質(zhì)細(xì)胞的后裔，數(shù)量不多，主要分布在骨膜下。它們是骨組織的多能干細(xì)胞，平時多處于靜息狀態(tài)，當(dāng)機(jī)能需要時，可以分化為成纖維細(xì)胞和多能骨原細(xì)胞，后者可以進(jìn)一步分化為成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞。所以問充質(zhì)細(xì)胞是骨的儲備細(xì)胞。(二)骨的細(xì)胞間質(zhì)(Intercellsubstancesofbone):也稱骨間質(zhì)，指骨組織細(xì)胞周圍的物質(zhì)，包括有機(jī)間質(zhì)和無機(jī)間質(zhì)。骨間質(zhì)是骨細(xì)胞生存和進(jìn)行機(jī)能活動的外環(huán)境和基質(zhì)，對于骨細(xì)胞的發(fā)育、功能具有重要的調(diào)節(jié)作用。1.有機(jī)問質(zhì)：主要由骨膠原纖維和無定形骨基質(zhì)組成。無定形基質(zhì)主要包括糖蛋白、蛋白多糖、非膠原骨蛋白、脂質(zhì)、枸檬酸和酶等。(1)膠原纖維(Collagenfiber):膠原纖維是骨間質(zhì)的有形成分，由膠原(蛋白)組成。膠原是體內(nèi)含量最多、分布最廣和功能比較復(fù)雜的蛋白質(zhì)。機(jī)體膠原蛋白質(zhì)的含量約占全身蛋白質(zhì)總量的1/3-4o根據(jù)其肽鏈的組成，可以分為I—IV型膠原，骨間質(zhì)內(nèi)的幾乎都是I型膠原(軟骨內(nèi)主要是II型膠原)。體內(nèi)的膠原多以膠原纖維的形式存在，其直徑約為10-100?mi膠原纖維由平行排列的、直徑為300-1300埃的膠原原纖維組成。鈣鹽即沉積在膠原原纖維上，形成堅硬的骨質(zhì)。膠原原纖維由原膠原分子(Tropocollagenmolecule)按定向排列組成，分子之間通過共價鍵搭橋交連，形成結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的膠原原纖維。膠原屬于不溶性硬蛋白。4型膠原的原膠原分子都是由3條?-肽鏈螺旋盤繞組成。I型膠原分子由2條？1肽鏈和1條〃肽鏈組成?！鸽逆溨饕筛拾被?、脯氨酸、羥脯氨酸、賴氨酸和羥賴氨酸等20種氨基酸組成。其中甘氨酸含量約占氨基酸總量的1/3;因為體內(nèi)含羥脯氨酸和羥賴氨酸的蛋白質(zhì)比較少見，所以這兩種氨基酸是原膠原分子的特異性成分。一些學(xué)者認(rèn)為，甘氨酸和羥脯氨酸之間形成的氫鍵，可以增加原膠原肽鏈的穩(wěn)定性。膠原約占骨間質(zhì)中有機(jī)物質(zhì)的93%,在未礦化的類骨基質(zhì)中，膠原所占的比例可達(dá)96%。成骨細(xì)胞、成軟骨細(xì)胞和成纖維細(xì)胞都可以合成與分泌可溶性原膠原分子，在間質(zhì)內(nèi)它們互相聚合，緊密排列，形成膠原原纖維和膠原纖維。在細(xì)胞的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上，通過mRN2成前？-肽鏈，進(jìn)入粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的管內(nèi)，在脯氨酸和賴氨酸羥化酶的作用下，使前？肽鏈的脯氨酸和賴氨酸羥化，生成羥脯氨酸和羥賴氨酸，再脫去多余的氨基酸和糖化，形成肽鏈。3條肽鏈互相扭轉(zhuǎn)形成原膠原分子。羥化反應(yīng)是耗氧反應(yīng)，所以充足的氧供應(yīng)是合成原膠原的重要條件之一；缺氧使骨折愈合延緩可能與此有關(guān)。VC和鐵離子，可以維持羥化酶的活性，所以充足的VitC和鐵離子供應(yīng)，有利于創(chuàng)傷和骨折愈合。原膠原分子進(jìn)入高爾基復(fù)合體，通過高爾基復(fù)合體和微管，把原膠原分子分泌到細(xì)胞外。在間質(zhì)內(nèi)，原膠原分子平行排列，依靠電荷的吸附作用，互相重迭聚合，形成膠原原纖維。原膠原分子比較長(其長280nni寬1.5nm),其重迭部分的長度約為64?67nmy約相當(dāng)于其分子長度的1/4。在1個分子的末端與下1個分子的始端之間，存在的縫隙稱為洞帶(Holezone)。諸原纖維分子洞帶可能是礦物質(zhì)開始沉積于原纖維的部位，鈣化過程由此向周圍放射狀擴(kuò)散。所謂的成核作用(Nucleation)即指礦物質(zhì)沉積于膠原原纖維洞帶的過程。(2)糖蛋白(Glycoprotein)：糖蛋白是碳水化合物與蛋白質(zhì)的絡(luò)合物，在體內(nèi)分布十分廣泛。糖蛋白的蛋白質(zhì)部分與一般蛋白質(zhì)沒有明顯的差別。而其糖鏈?zhǔn)鞘苓z傳決定的、具有種系和功能差異的結(jié)構(gòu)集團(tuán)。糖鏈的數(shù)目、種類及其在肽鏈上的空間分布等等，對于糖蛋白的功能、特性具有決定性意義。成纖維細(xì)胞、成軟骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞都有合成與分泌糖蛋白的功能。在這些細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的核蛋白體內(nèi)，根據(jù)mRNAg供的信息，進(jìn)行糖蛋白的合成。單糖殘基和肽鏈?zhǔn)欠謩e合成的，然后再把單糖殘基裝配到肽鏈的適當(dāng)位點上，就合成了具有特定功能意義的糖蛋白。(3)蛋白多糖(Proteinpolysaccharides)也稱粘多糖或氨基多糖。人體常見的蛋白多糖有透明質(zhì)酸、硫酸軟骨素AB和G肝素、硫酸類肝素和硫酸角質(zhì)素等。在軟骨內(nèi)含有大量（約50％）硫酸軟骨素和透明質(zhì)酸，而骨質(zhì)內(nèi)硫酸軟骨素含量僅有5％。氨基多糖是構(gòu)成蛋白多糖的基礎(chǔ)單位，若干氨基多糖連接在蛋白質(zhì)核心鏈上，則構(gòu)成各種各樣的蛋白多糖。一般認(rèn)為氨基多糖鏈?zhǔn)窃诖置鎯?nèi)質(zhì)網(wǎng)上合成的，合成后可以轉(zhuǎn)移到滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中和高爾基復(fù)合體內(nèi)，繼續(xù)合成蛋白多糖。合成后可以被分泌到細(xì)胞外。糖蛋白和蛋白多糖的功能因所在的組織而異。在骨組織內(nèi)，其作用可以概括為：①促進(jìn)鈣鹽沉積和成骨：硫酸軟骨素的硫酸基與基質(zhì)中的鈣離子結(jié)合，促進(jìn)鈣離子與磷酸根結(jié)合，形成骨鹽。在這個過成中，成骨細(xì)胞釋放溶酶體促使蛋白多糖分解，釋放出磷酸鈣結(jié)晶，并沉積在膠原原纖維的洞帶，促進(jìn)軟骨化骨的進(jìn)程。②促進(jìn)骨折愈合，氨基多糖的釋放，可以促進(jìn)膠原的合成與分泌，產(chǎn)生更多的骨基質(zhì)，有利于骨痂的形成和骨折愈合。③調(diào)節(jié)骨間質(zhì)內(nèi)的成分：蛋白多糖富于豐富的硫酸根，可以促使鈣、鎂、鈉和鉀等陽離子進(jìn)入骨間質(zhì)內(nèi)。（4）非膠原骨蛋白：已經(jīng)查明在有機(jī)骨間質(zhì)內(nèi)除膠原、糖蛋白和蛋白多糖等蛋白質(zhì)以外，還有少量非膠原骨蛋白，其中包括骨鈣素（Osteocalcin,OC、骨粘連蛋白（Osteonectin,ON和骨橋梁蛋白（Osteopontin,OB等等。根據(jù)對成骨過程中非膠原骨蛋白基因表達(dá)時相的觀察，它們與成骨細(xì)胞的分化有關(guān)；而對于骨生成及其礦化沒有直接作用[4]。（5）脂質(zhì)（Lipid）：骨間質(zhì)中脂質(zhì)多以磷脂的形式存在。由于磷脂與鈣離子有顯著的親和力，所以基質(zhì)中的脂質(zhì)具有促進(jìn)鈣鹽在骨基質(zhì)中沉積的作用。從一定的意義上講，骨間質(zhì)中的脂質(zhì)具有離子結(jié)合作用，也是產(chǎn)生骨鹽結(jié)晶核的部位。（6）枸櫞酸（Citricacid）：骨組織富含枸櫞酸，其含量約占全身總量的70％。骨內(nèi)的枸櫞酸主要分布在羥磷灰石的表面，枸櫞酸常與鈣離子結(jié)合形成枸櫞酸鈣，有利于骨鈣的沉積和保持。此外，枸櫞酸對于糖、脂肪和蛋白質(zhì)的氧化代謝過程有一定的作用，在三羧酸循環(huán)中，可以產(chǎn)生能量。但是當(dāng)骨間質(zhì)中枸櫞酸含量過高時，由于局部環(huán)境的酸化，可以促使骨鹽溶解和脫失，甚至可以啟動溶骨作用。（7）酶：骨組織也有活躍的新陳代謝活動，因此骨組織內(nèi)具有各種蛋白質(zhì)合成和糖元代謝的酶體系。此外，在成骨細(xì)胞內(nèi)有高表達(dá)的堿性磷酸酶活性，這與成骨細(xì)胞的合成代謝有關(guān)。特別是在鈣離子與磷酸根結(jié)晶之前，堿性磷酸酶的活性與骨基質(zhì)的形成有關(guān)。新生骨和鈣化軟骨等處，都有堿性磷酸酶。在骨細(xì)胞內(nèi)有比較高的酸性磷酸酶活性。在破骨細(xì)胞內(nèi)有糖酵解酶的活性，它可以使葡萄糖轉(zhuǎn)變成丙酮酸鹽，形成腺甘三磷酸，丙酮酸再轉(zhuǎn)化為乳酸鹽。這可以激動骨質(zhì)吸收。溶酶體含有大量酸性水解酶，這是促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝的酶系，并且可以溶解骨細(xì)胞及其周圍骨基質(zhì)。膠原酶是特殊的蛋白溶解酶，可以使膠原分解成3條?"肽鏈；但是在破骨細(xì)胞內(nèi)，尚未發(fā)現(xiàn)有膠原酶。2.無機(jī)成分：由骨鹽和水組成。骨鹽主要是羥基磷灰石和磷酸鈣。(1)水：在骨組織中，水以“游離水”和“結(jié)合水”兩種形式存在?！坝坞x水”是指在類骨組織鈣化前，類骨組織細(xì)胞間質(zhì)中的水，即組織液。它是骨組織細(xì)胞問液的主要成分，可以輸送離子，組成羥磷灰石內(nèi)的一部分水，并且與膠原原纖維分子的氫鏈連接。在骨化開始后，由于磷酸鈣復(fù)合物的沉積，使骨鹽結(jié)晶、離子、膠原原纖維和蛋白多糖之間的間隙變小，在靜水壓和滲透壓的驅(qū)使下，“游離水”滲入骨間質(zhì)的組織成分內(nèi)，并且與之結(jié)合，成為“結(jié)合水”。(2)骨鹽：在成熟的皮質(zhì)骨中，礦物質(zhì)含量可高達(dá)干骨總量的86%。脊椎動物骨的礦物質(zhì)主要是羥磷灰石和磷酸鈣，具分子結(jié)構(gòu)與自然界存在的羥磷灰石相似。其基本分子式為Caio(PO46(OH2或3Ca3(PO42Ca(OH2。骨含有的鈣是全身鈣總量的99%,骨磷為全身磷總量的90%。鈣磷之比值為1.67(克分子)或2.15(重量)。成熟骨之鈣/磷比值為2.15,而幼稚或部分礦化骨組織的鈣磷比值約為1.95。在電鏡下礦化組織可見單個結(jié)晶，呈扁平板狀。有的觀察則發(fā)現(xiàn)是呈棒狀，其體積小于牙釉質(zhì)結(jié)晶，約為5x25nm。除以上鈣鹽外，在骨內(nèi)還含有碳酸鈣、檸檬酸鈣、磷酸氫二鈉和一些微量元素如銅、鈕、矽、硅、鎂、鉆和鐵等等。(三)骨膜：骨膜是骨的重要結(jié)構(gòu)成分和功能成分。營養(yǎng)骨的血管需要穿行骨膜達(dá)到骨質(zhì)內(nèi)部；分布到骨的感覺神經(jīng)主要分布在骨膜的感受器。這是接受內(nèi)、外環(huán)境刺激和向骨組織傳遞應(yīng)力、化學(xué)和生物學(xué)信息的受納器。作用于骨膜的應(yīng)力刺激，既可以比較直接地傳遞給骨膜深部的干細(xì)胞、成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞和骨細(xì)胞；也可以通過骨質(zhì)傳遞給骨間質(zhì)內(nèi)的骨細(xì)胞，或者通過對骨小管內(nèi)骨細(xì)胞突起的作用，通過骨細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)，比較迅速而直接地傳遞給各方位的骨細(xì)胞。骨膜與骨組織發(fā)生、吸收、形成和改建相關(guān)細(xì)胞的關(guān)系十分密切。這些細(xì)胞多數(shù)來源于骨膜，或骨膜下的間充質(zhì)。根據(jù)骨膜所在的位置，可以把骨膜分為骨外膜和骨內(nèi)膜。1骨外膜(Periosteum)：骨外膜被覆在皮質(zhì)骨的外表面，由內(nèi)、外兩層組成，外層致密而厚，由致密結(jié)締組織和密集的膠原纖維束組成。由此膠原纖維束向深部發(fā)出一些較粗而密集的纖維束，穿過骨質(zhì)抵達(dá)內(nèi)環(huán)骨板。這些纖維稱為穿通纖維(Perforatingfiber)，對骨外膜和韌帶起固定作用。骨外膜的內(nèi)層比較疏松，含有比較多的血管及神經(jīng)分支，細(xì)胞成分也比較多，例如骨原細(xì)胞、成骨細(xì)胞和成纖維細(xì)胞等等。有一些資料表明，如果一塊骨有大面積骨外膜脫失，該骨將不可避免地變性壞死。2骨內(nèi)膜(Endosteum):在皮質(zhì)骨內(nèi)表面、小梁骨表面和骨質(zhì)內(nèi)部管道和陷凹，特別是哈氏管和福氏管的表面，都襯覆一薄層結(jié)締組織膜，稱骨內(nèi)膜。骨內(nèi)膜柔軟而菲薄，缺乏膠原纖維，襯有一層扁平細(xì)胞。細(xì)胞排列整齊，頗像單層扁平上皮，細(xì)胞間有縫隙連接。通常將之稱為襯細(xì)胞。襯細(xì)胞與骨細(xì)胞的突起之間，可能也有縫隙連接。襯細(xì)胞雖然扁平，但是具有成骨細(xì)胞膜電位，故認(rèn)為它們是靜止型成骨細(xì)胞，也稱內(nèi)表面骨細(xì)胞。襯細(xì)胞把骨質(zhì)與鄰近的軟組織分隔開，可能具有“血骨屏障”的作用。(四)骨髓：成體的骨髓分為黃骨髓和紅骨髓。黃骨髓分布在管狀骨骨體的骨髓腔內(nèi)，主要由脂肪組織構(gòu)成。脂肪組織由網(wǎng)狀組織構(gòu)成支架，在網(wǎng)眼內(nèi)填充大量脂肪細(xì)胞，是機(jī)體脂肪和熱力的貯存庫。有人認(rèn)為，在脂肪組織網(wǎng)狀支架內(nèi)，可能存在少量具有分化為造血細(xì)胞潛能的網(wǎng)狀細(xì)胞。在一些特定情況下，它們可能被激活，恢復(fù)造血功能。紅骨髓是造血組織，分布在小梁骨織成的網(wǎng)眼內(nèi)。骨髓細(xì)胞分泌的一些細(xì)胞因子對于骨塑建和骨重塑建具有一定的調(diào)節(jié)作用(見后)。紅骨髓的細(xì)胞成分十分復(fù)雜，功能也多種多樣，在此不擬介紹。二、骨組織的構(gòu)建：無論是皮質(zhì)骨還是松質(zhì)骨，都是由骨板按一定程式組合成的。構(gòu)成骨組織最小的骨板，稱為骨結(jié)構(gòu)單位。根據(jù)顯微鏡下骨板排列的情況，可以把骨組織分為兩型，即編織骨和板層骨。前者骨質(zhì)的膠原纖維和骨板雜亂無序地交織成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，生理狀態(tài)下骨幅板下的原始松質(zhì)骨，和骨折愈合過程中新生的骨性骨痂是由編織骨組成。板層骨的膠原和骨細(xì)胞排列成規(guī)則的板層，結(jié)構(gòu)比較致密。骨骼應(yīng)力負(fù)荷的大小、方向及其變化，對于骨組織構(gòu)建的方式和變化有決定性影響。以下就骨組織構(gòu)筑的一些問題，進(jìn)行簡要的討論。(一)骨結(jié)構(gòu)單位(Bonestructureunit,BSU)組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)構(gòu)成骨組織最小的結(jié)構(gòu)單位是“小骨片”，它們被一種不含膠原的結(jié)締組織粘合在一起，小骨片的結(jié)合面稱為粘合線或粘合面。在電鏡下粘合線是電子致密的鋸齒線。這種“小骨片”被命名為骨結(jié)構(gòu)單位。通俗地比擬，每個骨結(jié)構(gòu)單位，就象1塊磚瓦，其間的粘合物質(zhì)，就象是粘土，而骨骼就象是由磚瓦和粘土構(gòu)筑成的建筑物。骨的粘合物質(zhì)把骨結(jié)構(gòu)單位粘合成為一個堅固的整體，并使整骨承受應(yīng)力的能力明顯地增強(qiáng)。但長期的應(yīng)力負(fù)荷造成應(yīng)變的累積，使粘合面發(fā)生微小的位移，導(dǎo)致骨承受應(yīng)力能力的降解。粘合線也是骨重塑建時期的更新界面，它標(biāo)志著陳舊骨質(zhì)吸收過程所達(dá)到的最遠(yuǎn)疆界。粘合線的形態(tài)不規(guī)則，活動的粘合線是酸性磷酸酶表達(dá)呈強(qiáng)陽性結(jié)構(gòu)。少數(shù)粘合線是靜止線，其結(jié)構(gòu)平齊光滑，酸性磷酸酶表達(dá)陰性。靜止線也可以恢復(fù)其活動；但是隨年齡的增長，有“靜止線”骨結(jié)構(gòu)單位的數(shù)量也會逐漸增多。(圖2-2)成人小梁骨的骨結(jié)構(gòu)單位是扁平的骨板，與骨小梁表面平行。骨小梁表面的BSU就像一個淺碟，深度大約為50：m,長約lmmi皮質(zhì)骨結(jié)構(gòu)單位是哈佛氏系統(tǒng)(圖2—3),也稱繼發(fā)性骨單位(Secondaryosteon),其直徑大約為2007mi,與骨的長軸平行，中央管腔的直徑大約為40：mi其內(nèi)有少量結(jié)締組織和穿行的血管、淋巴管和神經(jīng)。它們與骨髓和外骨膜相應(yīng)的組織相連接，即哈佛氏管系統(tǒng)可以從骨外膜下蜿蜒伸抵骨內(nèi)膜的深方。哈佛氏管彼此靠橫向的?？寺?Volkmann)管相連接并形成網(wǎng)絡(luò)。狗的哈佛氏管平均長度約為4?5mm,人的約為2.5mm。人皮質(zhì)骨BSU的平均體積為0.065mm3。全部皮質(zhì)骨體積的2/3為骨結(jié)構(gòu)單位，在成年后，這個比例將隨年齡而逐年下降。骨結(jié)構(gòu)單位壁由厚約7.m的同心性樣板層骨組成。骨細(xì)胞呈同心圓的環(huán)狀分布。相鄰骨結(jié)構(gòu)單位內(nèi)的骨細(xì)胞是交錯分布的，它們借微管系統(tǒng)內(nèi)的突起互相連接，骨的微管系統(tǒng)在三維空間呈放射狀分布，有時可以穿過2?3個板狀骨層。由2-2)(二)小梁骨(Trabecularbone):小梁骨又稱松質(zhì)骨或海綿骨(Spongybone),由三維排列的骨板和骨柱組成，它們互相交錯，組成復(fù)雜的網(wǎng)格。組成松質(zhì)骨的骨板和骨柱稱為骨小梁。骨小梁位于皮質(zhì)骨圍成的封閉“骨殼”中，并與皮質(zhì)骨的內(nèi)面相連。小梁骨的數(shù)量因部位而異，在長骨的骨干，十分稀少；但是卻充滿了干幅端；短骨與不規(guī)則骨內(nèi)也充滿了小梁骨。小梁骨與皮質(zhì)骨一樣，也需要承受和傳導(dǎo)各種應(yīng)力負(fù)荷。從材料力學(xué)觀點看，小梁骨板排列的形式和方向符合“以最少物質(zhì)承受最大應(yīng)力”的原則。從組織構(gòu)造看，小梁骨與皮質(zhì)骨有明顯的區(qū)別：1小梁骨結(jié)構(gòu)疏松：在皮質(zhì)骨中其孔隙的體積約占皮質(zhì)骨總體積的10%(以下)，而小梁骨內(nèi)的腔隙約占松質(zhì)骨總體積的75%。盡管小梁骨的結(jié)構(gòu)疏松，但是小梁骨的骨板是薄而堅硬的。具板層骨片通常是順應(yīng)壓應(yīng)力的方向排列，形成垂直走向的骨板。在垂直骨板之間分布著疏密不等的桿狀骨柱。它們與骨板緊密連接，并且順應(yīng)著張力傳導(dǎo)的方向排列。構(gòu)成小梁的骨板常不分層，但是其厚度和寬度各不相同。其厚度通常介于100?200加之間。在骨板和骨柱縱橫交錯形成的海綿狀網(wǎng)眼內(nèi)，充滿了紅骨髓。2小梁骨哈佛氏系統(tǒng)(Haversiansystem)發(fā)育的比較差，比皮質(zhì)骨的小，且略顯松散。3小梁骨的形狀和排列因所在部位的功能而異，通?？梢苑譃?型：第1型為動力型小梁骨，分布在運(yùn)動靈活而多樣化的部位，如肱骨的近端，該部位于身體重心線以外，壓應(yīng)力負(fù)荷比較小。該部的骨小梁比較纖細(xì)，形狀比較均勻一致，骨板間的腔隙大而均勻，骨小梁排列方向的趨向性不十分突出；第2型為靜力型小梁骨，分布在軀干的中軸骨，即椎骨的椎體內(nèi)，此區(qū)是人體重心線通過的中軸線，而運(yùn)動幅度不大，持重功能明顯地超出其運(yùn)動功能。椎體小梁骨的主要骨板都順應(yīng)壓應(yīng)力傳導(dǎo)的方向呈垂直向排列，骨板的兩端都與皮質(zhì)骨連接。這是順應(yīng)壓應(yīng)力傳遞方向分布的骨板，它們雖然垂直分布，但是又有輕微的彎曲。這種形態(tài)增加了小梁骨對于壓應(yīng)力的應(yīng)變能力。此外，沿張力曲線分布的骨柱也很發(fā)達(dá)；第3型稱為動靜結(jié)合型小梁骨，分布在下肢，如股骨的干能端，這些部位既要承擔(dān)強(qiáng)大的持重功能，又有比較靈活多樣的運(yùn)動活動，這些部位的小梁骨板既要按壓應(yīng)力傳遞方向排列，又要按張力傳導(dǎo)曲線排列，而且骨板粗壯而分布密集，骨板間的腔隙十分細(xì)密(三)皮質(zhì)骨(Corticalbone):又稱密質(zhì)骨(Compactbone),它們約占成人骨總量的80%。它們分布在所有骨的表面，形成了骨的外皮，并且包裹著小梁骨。一些骨的皮質(zhì)骨十分菲薄，例如椎骨的椎體；另一些骨則相當(dāng)厚，例如長骨的骨干。皮質(zhì)骨由密集排列的骨板構(gòu)成，根據(jù)長骨干內(nèi)骨板排列的形式，可以分為四種骨板：|(圖2—351外環(huán)骨板(Outercircumferentiallamella):位于骨外膜的深方，即皮質(zhì)骨的外表面。在骨干的表面約有10層骨板環(huán)繞和包被著骨干，它們以骨髓腔為中心呈同心圓狀排列，故外環(huán)骨板與骨干表面平行。在外環(huán)骨板的深方有沿骨長軸分布的血管隧道稱哈佛氏管(Haversiancanal),也稱穿通管(Perforatingcanal),管內(nèi)通行略大的血管和神經(jīng)。在外環(huán)骨板內(nèi)?？梢钥吹綑M行的?？寺瞎?Volkmanncanal),它們穿通外環(huán)骨板，開口于骨的表面，其內(nèi)端與哈佛氏管連接，是骨膜內(nèi)血管神經(jīng)進(jìn)出的通道。2內(nèi)環(huán)骨板(Innercircumferentiallamella):位于骨內(nèi)膜的深方，即襯附于皮質(zhì)骨的髓腔面。通常有3—6層骨板，呈不規(guī)則的同心圓樣排列。在內(nèi)環(huán)骨板也有?？寺瞎芡ㄐ?，其內(nèi)端開口于髓腔，外端與哈佛氏管連接，是髓腔血管進(jìn)出的通道。3哈佛骨板(Haversianlamella):分布在內(nèi)、外環(huán)骨板之間，是構(gòu)成皮質(zhì)骨最主要的成分，也是為數(shù)眾多的骨結(jié)構(gòu)單位。每個骨單位的中央是血管神經(jīng)束，骨板圍繞著血管呈同心圓狀排列。每個骨單位的直徑約2507m,最大的可以由20層骨板構(gòu)成，有6-8個骨細(xì)胞環(huán)，每個細(xì)胞環(huán)之間約有3層骨板。偏振光顯微鏡觀察表明，每個板層都呈現(xiàn)雙折射，一層是同(方)向性的(Isotrophic),另一層是異向性的(Anisotrophic)。根據(jù)相鄰骨板內(nèi)膠原束排列的方向，可以區(qū)分為3型骨單位。第1型為縱向骨結(jié)構(gòu)單位，單位板層內(nèi)的絕大多數(shù)膠原纖維沿骨單位縱軸方向走行，只在骨單位的內(nèi)、外周邊區(qū)，有少量板層的纖維與骨單位的縱軸呈垂直方向；第2型為橫向骨結(jié)構(gòu)單位，單位板層內(nèi)的大部分膠原纖維束與骨單位的縱軸垂直；第3型為漸變型骨結(jié)構(gòu)單位，單位板層內(nèi)的膠原纖維束由縱向排列逐漸變成橫向的走行。所謂哈佛氏系統(tǒng)(Haversiansystem)是由哈佛氏骨板和哈佛氏管共同組成的。哈佛氏管也稱中央管(Centralcanal),內(nèi)有血管、神經(jīng)及少量的結(jié)締組織。哈佛氏管與?？寺瞎芑ハ噙B接，形成遍布皮質(zhì)骨全域的隧道網(wǎng)絡(luò)。這也是骨組織營養(yǎng)供應(yīng)和排泄廢物的通道。4間骨板(Intermediatelamella)：分布在哈佛氏系統(tǒng)之間，是在骨重塑建過程中，尚未被吸收的、殘余的哈佛氏骨板或外環(huán)骨板。間骨板內(nèi)仍然有生活狀態(tài)的骨細(xì)胞、骨細(xì)胞陷凹和骨小管。皮質(zhì)骨結(jié)構(gòu)的多孔性：從宏觀講，皮質(zhì)骨十分致密，似乎是“無隙可乘”的;但是在微觀世界，皮質(zhì)骨的結(jié)構(gòu)就如同海綿一樣，在致密的骨板內(nèi)有無數(shù)的孔道和腔隙。這種結(jié)構(gòu)模式稱為皮質(zhì)骨結(jié)構(gòu)的多孔性。早已證明，在皮質(zhì)骨內(nèi)存在著兩個網(wǎng)絡(luò)樣管道系統(tǒng)。即骨細(xì)胞生存網(wǎng)絡(luò)和骨血管通行網(wǎng)絡(luò)。骨細(xì)胞生存網(wǎng)絡(luò)：骨陷凹和骨小管是骨細(xì)胞及其突起生活的骨內(nèi)“隧道”。骨細(xì)胞的突起沿骨小管伸展，并且與其它骨細(xì)胞的突起緊密接觸，形成縫隙連接。這既形成了骨細(xì)胞之間信息傳遞的網(wǎng)絡(luò)支架，同時骨陷凹和骨小管及其內(nèi)的骨液也為骨細(xì)胞的生存和代謝，提供了適宜的微環(huán)境。骨血管通行網(wǎng)絡(luò)：哈佛氏管和?？寺瞎芸v橫交錯，相互吻合，在皮質(zhì)骨內(nèi)形成了復(fù)雜的隧道系統(tǒng)。骨內(nèi)的血管神經(jīng)循行其中，可通達(dá)所在骨的全境。以哈佛氏管及其內(nèi)血管為中心的哈佛氏系統(tǒng)，是設(shè)計精密的骨組織營養(yǎng)供應(yīng)體系。位于骨板骨陷凹內(nèi)的骨細(xì)胞與血管和血管周圍間隙，沒有直接的接觸。即是說，骨細(xì)胞的營養(yǎng)供應(yīng)，在頗大的程度上是依賴滲透作用。由于骨間質(zhì)致密、硬韌而干燥，給“遠(yuǎn)程”滲透設(shè)置了不可逾越的障礙。有學(xué)者通過計算確認(rèn)，在骨間質(zhì)內(nèi)，營養(yǎng)物質(zhì)滲透的最大距離不到200?m=因此提出，距離營養(yǎng)血管100-150、m以內(nèi)的骨細(xì)胞，才能獲得足以維持其生命活動所必需的氧和營養(yǎng)物質(zhì)。盡管哈佛氏系統(tǒng)的長度可以達(dá)到千微米級，但是大部分哈佛氏系統(tǒng)的半徑都在1007m以內(nèi)，很少超過150m這種結(jié)構(gòu)足以保證，營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)過骨內(nèi)管系統(tǒng)滲透到骨的各個角落。(四)編織骨和板層骨：1.編織骨(Wovenbon*:編織骨屬于非板層骨，是骨生成早期的、未經(jīng)改建的、構(gòu)造比較原始的骨組織。在正常機(jī)體，編織骨主要分布在骺板的下面和肌鍵或韌帶附驪點的深方，屬于新生的、未經(jīng)重塑建的骨組織。編織骨也是沒有充分機(jī)化和礦化的、介于纖維性類骨組織與板層骨之間的一種過度性骨組織。編織骨主要由沒有完全機(jī)化、開始有鈣鹽沉積的、無定向排列的膠原纖維和早期的海綿狀骨細(xì)胞陷窩組成。在骨折愈合早期出現(xiàn)的編織骨痂，也主要由編織骨組成。在一些疾病如骨腫瘤、骨肉瘤、骨纖維異常增殖癥、畸形性骨炎等的病灶內(nèi)及其鄰區(qū)，也可以看到編織骨。編織骨結(jié)構(gòu)的特點是：（1）礦物質(zhì)含量低于板層骨，而且其密度疏密不定，各區(qū)之間有明顯差異；（2）骨細(xì)胞的體積較大，呈多形性。骨細(xì)胞數(shù)量較多，編織骨骨細(xì)胞的密度約為80,000/mrrx而板層骨的只有20,000/m點（3）骨組織含水量較高，染色淺淡；（4）骨間質(zhì)內(nèi)膠原纖維較短，排列混亂，甚至纖維束相互以直角連接，呈經(jīng)緯表現(xiàn)（warpandwoof）。（5）沒有典型的骨小管，原始的骨小管粗細(xì)不等，分布紊亂，在普通染色切片上不能辨認(rèn)其走行。這些特點都是因為編織骨沒有充分的機(jī)化和礦化。2．板層骨（Lamellarbone）：板層骨是指成熟的骨板，也是皮質(zhì)骨和小梁骨的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)。板層骨是由多層骨間質(zhì)構(gòu)成的骨板，各層骨間質(zhì)內(nèi)膠原纖維排列的方向不同，很象編織的“籬笆墻”。在不脫鈣骨切片上，可見礦物質(zhì)亦呈板層狀分布。松質(zhì)骨骨板的走行方向與骨小梁表面平行。構(gòu)成皮質(zhì)骨的板層骨常有幾種形式，哈弗氏系統(tǒng)是最典型的骨單位（Os1eon）。板層骨內(nèi)膠原纖維走行的方向不僅與骨組織機(jī)化和礦化過程有關(guān)；而且板層骨內(nèi)膠原纖維的方向與骨單位的力學(xué)性能直接相關(guān)?？v向骨結(jié)構(gòu)單位承受壓應(yīng)力和牽張應(yīng)力的能力比較強(qiáng)；而橫向骨結(jié)構(gòu)單位的膠原纖維束順應(yīng)著張力曲線的方向排列。從力學(xué)角度看，壓力和張力是一對孿生的力偶，所以橫向骨結(jié)構(gòu)單位在順應(yīng)張力的同時，也可以增強(qiáng)骨的抗壓能力。由于板層骨骨板呈同心圓樣分布，所以板層骨形成的同時也形成了骨小管。初期形成的骨小管稱為原發(fā)骨小管，它是未經(jīng)重塑建的骨小管，只有幾層不典型的同心圓樣板層骨。在發(fā)育早期的幼稚骨，如胚胎骨與胎兒骨內(nèi)，新形成的骨結(jié)構(gòu)單位也稱原發(fā)骨結(jié)構(gòu)單位，它由原發(fā)骨小管和早期的同心圓樣骨板構(gòu)成，隨年齡增長和骨重塑建的進(jìn)行，其數(shù)量逐年減少。骨重塑建時，破骨細(xì)胞可以沿著原發(fā)骨小管進(jìn)行骨吸收，其后又形成新板層骨。新生骨板圍繞血管形成比較緊密的同心圓樣結(jié)構(gòu)，使原發(fā)骨小管的空間進(jìn)一步縮小，板層增多，而形成繼發(fā)骨小管和成熟的骨結(jié)構(gòu)單位和板層骨。（五）骨表面和骨體積：由于各骨的骨密度不同，在骨折愈合、骨質(zhì)疏松和其它骨疾病時，骨表面和骨體積的變化，能夠更直接地反應(yīng)骨的生理和病理狀況，所以骨科醫(yī)生應(yīng)該了解骨表面和骨體積的一些基礎(chǔ)知識。骨表面：從三維構(gòu)建上看，每塊骨都有4個表面，即皮質(zhì)骨外表面、皮質(zhì)骨內(nèi)部孔道和腔隙表面、皮質(zhì)骨內(nèi)表面和小梁骨表面。骨的4個表面并非相互孤立的，從功能上講它們都與骨的形成、塑造和新陳代謝有密切關(guān)系，形成一個機(jī)能整體。從結(jié)構(gòu)看，4個表面通過管道和網(wǎng)絡(luò)彼此連結(jié)形成一個整體。如上所述，皮質(zhì)骨外表面通過比較大的血管滋養(yǎng)孔和開口于骨表面的?？寺瞎芘c皮質(zhì)骨內(nèi)部的孔道和腔隙表面相連；皮質(zhì)骨內(nèi)部管道系統(tǒng)的表面通過開口于髓腔面的?？寺瞎芘c皮質(zhì)骨內(nèi)表面相連；皮質(zhì)骨內(nèi)表面與小梁骨表面相連。骨的表面是進(jìn)行骨生成、骨塑建和重塑建程序的功能面，即上述功能都是在骨面上進(jìn)行的。在生活的每一時刻，骨面所處的機(jī)能狀態(tài)是不同的，有的骨面處于骨發(fā)生階段，有的正進(jìn)行骨吸收，也可能處于活躍的骨形成期或進(jìn)入骨靜止期。骨發(fā)生和骨形成表面為活動的成骨細(xì)胞和類骨質(zhì)覆蓋；骨吸收表面形成吸收陷凹，即豪氏（Howship）陷窩，為活動的破骨細(xì)胞和吸收中的骨質(zhì)覆蓋；骨靜止表面覆蓋著一薄層結(jié)締組織，其中不乏覆蓋型成（破）骨細(xì)胞。從某種意義上講，骨表面及其覆蓋又是獨立存在的結(jié)構(gòu)，也稱為包被（Envelope）。皮質(zhì)骨外表面的稱為外包被，它包被著骨的全部軟、硬組織?，F(xiàn)代有這樣的描述：皮質(zhì)骨的內(nèi)表面、小梁骨表面和骨內(nèi)部的管道表面，共同形成封閉的內(nèi)包被（體系），內(nèi)包被只包裹著骨內(nèi)的全部軟組織，沒有包裹骨間質(zhì)和骨細(xì)胞。從這個意義講，骨組織存在于外包被的里面和內(nèi)包被的外面。這種描述頗似對于腹膜腔與腹腔臟器（如小腸）關(guān)系的描述。因此，各種刺激，如機(jī)械的、化學(xué)的和激素的，可以同時或分別作用在內(nèi)、外包被上；而骨細(xì)胞對于作用于外包被和內(nèi)包被上同樣刺激的反應(yīng)，存在著很大的差別。例如在上述刺激作用下，靠近外包被的骨質(zhì)可能產(chǎn)生激動（如，成骨活動增加）；而靠近內(nèi)包被的骨質(zhì)則可能趨于抑制（如，成骨活動減少）。這在兒童和青少年骨生長期間特別明顯，在成人也可以察覺出一定的差異。從這個意義上講，骨可以分為外包被、骨質(zhì)和內(nèi)包被等3部。在不同年齡、不同部位和不同疾病等條件下，在上述3區(qū)內(nèi)，骨發(fā)生、骨吸收、骨形成、骨重塑建和骨丟失的情況可以是不同步和不均衡的。骨體積：因為在生理條件下，各個骨的密度不同，所以骨的重量經(jīng)常不能反應(yīng)各骨的成骨、破骨和骨質(zhì)量變化的實際情況。而骨體積的變化不僅能夠反映整骨的情況，而且也能夠反映局部骨量的變化。骨組織的實際體積（絕對骨體積）這個概念不包括骨內(nèi)的軟組織。因此絕對骨體積等于，骨骼的總體積減去其內(nèi)包被包裹的各種軟組織的體積。嚴(yán)格地講，骨細(xì)胞陷窩、骨小管和哈氏、福氏微管的體積，也應(yīng)該減除。所以，用一般的方法不能測定絕對骨體積。根據(jù)人尸體無脂肪骨測量的數(shù)值如下：骨組織的總體積為1750cn3,其中皮質(zhì)骨的體積約為1400cm，小梁骨的體積約為350cn3,平均骨密度為2.3。如果以每cm3骨組織含骨鈣0.6gm計算，則全身骨鈣總量約為1050gm其中80%存在于皮質(zhì)骨內(nèi)，20%存在于小梁骨內(nèi)。全部小梁骨內(nèi)BSU數(shù)量為21X108,即每毫米立方小梁骨內(nèi)約有15個BSU而全部骨骼的BSU數(shù)約為35X108。其中2/3為完整的BSU其余的是處于重塑建過程中的，即尚未完全吸收和形成的BSU（引自參考文獻(xiàn)［2］第96頁）。第二節(jié)骨的發(fā)生在胚胎發(fā)育過程中，骨發(fā)生于中胚層間充質(zhì)。在胚胎發(fā)育至1周末，開始出現(xiàn)胚外中胚層，2周時出現(xiàn)胚內(nèi)中胚層。在器官發(fā)生期，中胚層間充質(zhì)的數(shù)量明顯增加，相互凝聚，在機(jī)體的相應(yīng)部位形成四肢骨和軀干骨的胚基（Blastoma）。骨骼的胚基可以是由間充質(zhì)形成的膜性胚基，也可以是由間充質(zhì)衍發(fā)的軟骨性胚基。膜性骨胚基可以不經(jīng)過軟骨胚基階段直接骨化成骨。骨的這種發(fā)生方式稱為膜內(nèi)骨化。軟骨性胚基經(jīng)過鈣鹽沉積、骨化也可以形成骨，這種骨的發(fā)生過程稱為軟骨內(nèi)骨化。骨組織和骨單位的發(fā)生是一個復(fù)雜的過程，包括骨胚基的形成、軟骨形成、基質(zhì)形成、鈣鹽沉積、骨化、骨形成、骨吸收和重塑建等等。一、膜內(nèi)化骨（Intramembraneousossification,membranebone）：即由含骨原細(xì)胞的結(jié)締組織膜直接骨化而成骨。在人體只有額骨、頂骨、面顱骨及鎖骨等少數(shù)扁骨是膜內(nèi)化骨。其過程如下：（1）形成骨的膜性胚基：在將要形成骨的部位，血管增生，間充質(zhì)細(xì)胞分裂增殖形成間充質(zhì)組織膜，即膜性骨胚基；（2）出現(xiàn)骨化中心：在膜性骨胚基內(nèi)開始成骨的部位稱為骨化中心。隨著血管侵入和增生，骨化中心的間充質(zhì)細(xì)胞增殖、分化為骨原細(xì)胞，大部分骨原細(xì)胞進(jìn)一步分化為成骨細(xì)胞；（3）產(chǎn)生類骨質(zhì)：成骨細(xì)胞的胞漿呈嗜堿性，含有堿性磷酸酶，可以合成和分泌原膠原分子，原膠原分子聚合形成膠原原纖維和膠原纖維束。成骨細(xì)胞還分泌骨基質(zhì)的其它有機(jī)成分，新生的骨基質(zhì)沒有鈣鹽沉積，稱為類骨質(zhì)（Osteoid）;（4）骨化：成骨細(xì)胞的活動可以不斷地產(chǎn)生類骨質(zhì)，隨著類骨質(zhì)的增多，把成骨細(xì)胞逐漸包埋在新生的類骨質(zhì)中。成骨細(xì)胞的成骨功能逐漸減弱，并且被類骨質(zhì)完全包埋后，則轉(zhuǎn)化為骨細(xì)胞。類骨質(zhì)的產(chǎn)生和鈣化是同時進(jìn)行的，隨著時間的推移，有大量骨鹽沉積在類骨質(zhì)內(nèi)，形成骨質(zhì)。隨著骨化中心和骨化進(jìn)程放射狀擴(kuò)展，骨的形體不斷增大；（5）骨形成：最初產(chǎn)生的骨質(zhì)，經(jīng)過吸收和塑建形成松質(zhì)骨，即小梁骨，其骨板縱橫交錯。形成早期的松質(zhì)骨也稱編織骨。繼而成骨細(xì)胞在內(nèi)、外骨膜之間、松質(zhì)骨的表面形成密質(zhì)骨，并不斷地增厚，形成具有成體雛形的骨；（6）骨重塑建：通過骨內(nèi)、外面深方不斷進(jìn)行的骨質(zhì)吸收和新骨形成和塑建，使新骨的形態(tài)和構(gòu)造逐漸成熟，并且發(fā)育為成熟的骨。例如在頂骨，其外表面成骨和生長十分旺盛，而在內(nèi)表面溶解、吸收等破骨活動占優(yōu)勢，使頂骨逐漸成為與大腦形狀相適應(yīng)的、內(nèi)凹外凸的形狀。止匕外，在成體骨質(zhì)的表面，也還保留著少量骨原細(xì)胞。二、軟骨內(nèi)骨化（Endochondralossification,Cartilaginousosteogenesis）：又稱軟骨性骨發(fā)生，即由間充質(zhì)聚集先形成骨的軟骨性胚基，然后軟骨胚基不斷生長并逐漸被骨組織所置換。顱底、軀干、四肢骨等，主要是以此方式發(fā)生。在骨外膜的深方同時還存在著膜內(nèi)成骨。下面以長骨發(fā)生的過程說明軟骨內(nèi)成骨的過程：（圖2—4）（1）軟骨性骨胚基的形成（Formationofchondralembryo）:在胚胎發(fā)育的第4周前后，在四肢和軀干骨發(fā)生的位置，中胚層間充質(zhì)增生并且聚集，形成未來骨的問充質(zhì)原基，間充質(zhì)內(nèi)的一些全能干細(xì)胞增生、分化形成軟骨原細(xì)胞，它們分裂增殖并且分化為成軟骨細(xì)胞。成軟骨細(xì)胞合成并分泌軟骨基質(zhì)，埋入軟骨不得用于商業(yè)用途基質(zhì)內(nèi)的成軟骨細(xì)胞，則轉(zhuǎn)化為軟骨細(xì)胞。這樣就形成了未來骨的軟骨胚基。軟骨胚基進(jìn)一步增生和塑型，逐漸具備了未來骨形狀的軟骨胚基。此胚基的外面被覆軟骨膜，軟骨膜的深面有若干骨原細(xì)胞、軟骨原細(xì)胞和成軟骨細(xì)胞，是軟骨胚基的一個增殖區(qū)。（2）骨領(lǐng)形成（Formationofbonecollar）：在軟骨胚基的中部，軟骨膜深面的骨原細(xì)胞增殖并分化為成骨細(xì)胞。成骨細(xì)胞以膜內(nèi)化骨的形式成骨，并且圍繞長骨骨干的中段迅速形成環(huán)形的原始骨板。位于軟骨膜深面的環(huán)形骨板，包繞軟骨胚基的中段，形如衣領(lǐng)，故名骨領(lǐng)。骨領(lǐng)表面的軟骨膜改稱骨膜，即骨外膜。骨外膜內(nèi)含有豐富的血管和骨原細(xì)胞，是形成初級骨化中心的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)。（3）初級骨化中心的形成（Formationofprimaryossificationcenter）：在骨領(lǐng)深面的軟骨細(xì)胞肥大、變性和退化。與此同時，骨外膜深面的血管、骨原細(xì)胞和破骨細(xì)胞進(jìn)入骨領(lǐng)，血管發(fā)育成營養(yǎng)動脈。營養(yǎng)血管和骨原細(xì)胞進(jìn)一步侵入深部的軟骨胚基內(nèi)，形成初級骨化中心。這一方面導(dǎo)致軟骨基質(zhì)的鈣鹽沉積和軟骨鈣化，另一方面骨原細(xì)胞分裂、增殖和分化為成骨細(xì)胞。除血管帶來鈣鹽外，在軟骨胚基深部肥大的軟骨細(xì)胞內(nèi)，一些酶（如堿性磷酸酶）的活性增加，對于啟動軟骨基質(zhì)的鈣化具有一定的作用。成骨細(xì)胞合成與分泌原膠原和無定形基質(zhì)即形成類骨質(zhì)，類骨質(zhì)不斷地骨化形成骨間質(zhì)，并且包圍成骨細(xì)胞。埋在骨間質(zhì)內(nèi)的成骨細(xì)胞分泌骨基質(zhì)的功能減退逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楣羌?xì)胞。于是在骨領(lǐng)深方，不斷地形成原始的新生骨質(zhì)。應(yīng)該指出，該區(qū)不僅有豐富的血管和旺盛的成骨活動，而且有積極的破軟骨活動，新生骨組織逐漸置換著軟骨，使初級骨化中心不斷擴(kuò)大。初級骨化中心一方面向深方擴(kuò)展，導(dǎo)致軟骨胚基的變性和吸收，并且為原始骨質(zhì)取代；另一方面也不斷地向兩端擴(kuò)展，用同樣的方式吸收軟骨胚基，形成骨性的骨干原基。初級骨化中心生成的骨組織屬于原始骨組織，原始的松質(zhì)骨由薄片和針形骨板，無序地交織而成，屬于編織骨。與初級骨化中心形成和擴(kuò)展的同時，初級骨化中心首、尾側(cè)與未來骺軟骨板之間的兩段軟骨胚基，繼續(xù)增生和延長。在這個時期，未來骨的骺軟骨不斷地增長，初級骨化中心也不斷地擴(kuò)展加長。隨著時間的推移，最終形成比較薄的骨骺軟骨板。（4）形成骨髓腔（Formationofmarrowcavity）：在初級骨化中心向首尾側(cè)擴(kuò)展的同時，原始骨組織逐漸被破骨細(xì)胞破壞、溶解和吸收，于是在骨干松質(zhì)骨的中央?yún)^(qū)形成“空腔”，在腔內(nèi)有血管和骨髓樣組織，這就是骨干的骨髓腔。在胚胎發(fā)育的一定時期，骨干骨髓腔內(nèi)的骨髓是具有造血功能的紅骨髓，至胚胎發(fā)育的晚期或出生后，紅骨髓被脂肪組織取代，骨干髓腔內(nèi)充以黃骨髓。隨著破骨活動的進(jìn)展，骨干部位的原始松質(zhì)骨，不斷地被破壞和吸收，骨干的骨髓腔則逐漸擴(kuò)大；此外，在皮質(zhì)骨和骺軟骨板的深面，通過骨重塑建，也形成一些新生的小梁骨。在青少年生長發(fā)育時期，骨內(nèi)膜深方有活躍的破骨活動，所以骨髓腔不斷地擴(kuò)大和加寬；而骨外膜深方有更為活躍的成骨活動，所以骨干的皮質(zhì)骨不僅可以保持一定的厚度，而且在一個時期內(nèi)能夠根據(jù)機(jī)體生理功能的需要，適當(dāng)?shù)丶哟?。在正常生理條件下，骨膜下的成骨和破骨活動可以保持終生。但是在中年以后，和一些致病因子的影響下，成骨活動受到抑制而減弱，破骨活動受到激發(fā)而加速，這可以表現(xiàn)為：①皮質(zhì)骨變??；②皮質(zhì)骨多孔性變得十分明顯可見。這都表明骨質(zhì)吸收加強(qiáng)，并且提示有出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的可能。(5)次級骨化中心(Secondossification)和骺板(Epiphysealplate)的形成：長骨兩端的骨化是不依賴初級骨化中心，而單獨進(jìn)行的。在胚胎發(fā)育后期或出生后，在干骺端出現(xiàn)另外的骨化點，即次級骨化中心。長骨干骺端軟骨膜深方的血管攜帶著骨原細(xì)胞，進(jìn)入干骺端軟骨胚基的內(nèi)部，隨著其造骨活動的激活，在干骺端內(nèi)形成次級骨化中心。干骺端有兩個成骨區(qū)，一個成骨區(qū)位于軟骨膜的深方，軟骨膜深方的骨原細(xì)胞增殖并分化為成骨細(xì)胞，后者產(chǎn)生薄層致密的皮質(zhì)骨。另一個成骨區(qū)即次級骨化中心，此區(qū)的成骨過程與初級骨化中心的過程大徑相同。但是在干骺端，原始的松質(zhì)骨通過破壞、溶解、吸收、骨生成和塑建，形成成熟的松質(zhì)骨。小梁骨骨板順應(yīng)應(yīng)力傳導(dǎo)的方向，規(guī)律地排列成壓力曲線骨小梁和張力曲線骨小梁。在小梁骨規(guī)律編織形成的網(wǎng)眼，即干骺端的髓腔內(nèi)，終生填充著具有造血活性的紅骨髓。人體各骨出現(xiàn)次級骨化中心的時間是不同步的，但是除股骨下端的次級骨化中心是在出生前形成的，其余骨的次級骨化中心都是在生后出現(xiàn)的。出現(xiàn)次級骨化中心后，初、次級骨化中心之間的軟骨，則被稱為骺軟骨(圖2－5)。早期的骺軟骨比較厚；但是隨著次級骨化中心的生長和初級骨化中心的擴(kuò)展，骺軟骨逐漸變薄。在兒童為一條略寬的軟骨帶，在青少年，長骨干骺端交界區(qū)的骺軟骨僅保持為一薄層未鈣化的軟骨，稱骺軟骨板或骺板。在長骨完成發(fā)育和骨化以前，骺板基本上保持一定的厚度。這是由于骺板生成軟骨的速率與初級骨化中心進(jìn)行的軟骨化骨的速率保持同步匹配。此期，在骺板深方，即骺軟骨與骨干的骨質(zhì)之間，可以觀察到從軟骨生成，通過軟骨骨化形成骨質(zhì)的連續(xù)過程。即從骺板開始向骨干，可以依次看到靜止?fàn)顟B(tài)的軟骨帶、軟骨細(xì)胞增殖帶、軟骨基質(zhì)鈣化帶、類骨質(zhì)形成帶和類骨質(zhì)鈣化、骨化（即新生骨質(zhì)）帶。在機(jī)體發(fā)育時期，器軟骨的存在也是保持機(jī)體不斷增高和肢體增長的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。到17?23歲，各骨的骺軟骨板先后被骨質(zhì)所置換，稱為骺軟骨骨化。全部骺軟骨骨化后，骨的生長即停止，身高也不在增加。如上所述，骨的增粗是由于骨外膜向骨表面添加外環(huán)骨板的結(jié)果；而骨內(nèi)膜下破骨和吸收的結(jié)果則保持了皮質(zhì)骨適宜的厚度和寬大的骨髓腔。這種情況可以保持到25?30歲，即30歲以后骨的塑型基本完成，骨的輪廓已經(jīng)成型，骨干不再增粗；此后，骨質(zhì)吸收和破骨的速率將逐漸超出成骨的速率。概括地講，軟骨內(nèi)成骨的程序是：間充質(zhì)凝聚形成前軟骨及其表面的軟骨膜；前軟骨轉(zhuǎn)化為軟骨，形成骨的軟骨胚基；通過骨化中心的破骨與成骨活動，骨組織逐漸替換了骨的軟骨胚基，而完成軟骨內(nèi)化骨。因此，在骨化完成之前的“骨”，實際是一個骨與軟骨的復(fù)合體。從出現(xiàn)初級骨化中心至骺板完全被骨質(zhì)取代這個期間，“骨”內(nèi)的軟骨組織量由多變少；而骨組織量則逐漸增多，最后完全置換了除關(guān)節(jié)軟骨以外的所有軟骨組織。這在四肢骨和軀干骨的發(fā)育過程中，都是清晰可見的。人類胚胎骨發(fā)育的時間表大約為：胚胎第4周出現(xiàn)軀干骨的間充質(zhì)胚基，即在脊索的背、腹側(cè)，開始形成椎骨的間充質(zhì)胚基，緊接著出現(xiàn)肋骨的間充質(zhì)胚基；胚胎第5周前后，在上、下肢的肢芽內(nèi)，形成上、下肢骨的間充質(zhì)胚基；胚胎第6周開始，間充質(zhì)胚基開始軟骨化，軟骨化的質(zhì)與量逐日增加；胚胎第8－10周，在骨的軟骨胚基內(nèi)開始出現(xiàn)初級骨化中心；出生前，四肢骨的初級骨化中心已經(jīng)擴(kuò)展到長骨的干骺端。在干骺端有一個比較厚的骺軟骨帶。三、骨化和鈣化（Ossification&Calsification）：骨化是指骨的膜性原基和軟骨原基，轉(zhuǎn)化為鈣化骨的過程。在骨化過程中鈣鹽沉積（骨的鈣化）是最基本的環(huán)節(jié)，而鈣化的類骨組織必然具備骨組織的結(jié)構(gòu)。因此就骨組織而論，骨化和鈣化是同義詞。但是對于非骨組織，鈣化僅指鈣鹽沉積；而骨化則指非骨組織具有了骨組織樣結(jié)構(gòu)。通過大量的實驗研究對于鈣化作用的機(jī)理，雖然有了進(jìn)一步的了解，但是尚未達(dá)到完美的階段，還需要深入研究。骨組織鈣化作用的基本點是羥磷灰石在骨細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)的沉積；但是這個發(fā)生在局部的過程受到局部和全身多種因素的調(diào)制。由于骨折愈合過程中，鈣鹽沉積（即鈣化）不僅啟動了纖維骨痂骨化的進(jìn)程，而且鈣化進(jìn)行和完成的質(zhì)量，直接影響骨折愈合的進(jìn)程和質(zhì)量。在許多與骨折愈合障礙有關(guān)的疾病中，異常的鈣化具有一定的作用。所于擬分為局部和全身等兩方面簡要介紹其機(jī)理。（一）骨化的局部機(jī)理：過去認(rèn)為鈣化就是鈣鹽的沉積（鈣化的沉積學(xué)說），現(xiàn)在已經(jīng)被鈣化的成核作用（Nucleation）學(xué)說所取替。成核作用學(xué)說的要點包括，出現(xiàn)鈣離子成核作用的特定條件、部位、羥磷灰石分子的空間排列和早期形成的鈣鹽結(jié)晶網(wǎng)等。出現(xiàn)鈣離子成核作用的條件：一些研究表明，（1）蛋白多糖復(fù)合物與鈣化有關(guān)：在軟骨開始鈣化前，蛋白多糖含量增高，在鈣化過程中其含量逐漸下降。鈣離子選擇性地與高負(fù)荷的蛋白多糖結(jié)合而沉積，在鈣離子聚合沉積時，蛋白多糖的凈負(fù)荷則下降。（2）局部血清中可溶性Ca與P離子的乘積超過閾值時，才能導(dǎo)致鈣離子沉積和鈣化。當(dāng)鈣離子-蛋白多糖聚合物含量下降時，可以導(dǎo)致鈣離子釋放，使局部鈣離子的濃度升高達(dá)到有利于成核作用的濃度。（3）磷酸化的硫酸軟骨素和腺甘三磷酸（ATB可以提供成核作用所需的能量，以保證成核作用和鈣化的進(jìn)行。出現(xiàn)成核作用的部位：膠原原纖維分子連接區(qū)的洞帶，是首先出現(xiàn)成核作用的部位。也就是說，首先在洞帶形成羥磷灰石結(jié)晶的沉積，這表明膠原原纖維是首先出現(xiàn)鈣化的部位。所謂洞帶是指原膠原分子連接鏈上，相鄰的原膠原分子互相重迭的部分。此重迭部分（洞帶）的長度為64nm，而原膠原分子的長度為280nm，即洞帶約占原膠原分子長度的1/4。羥磷灰石分子空間排列的特征：如上所述，羥磷灰石結(jié)晶沉積區(qū)的長度為64nm，而且在膠原原纖維上，每間隔216nm周而復(fù)始地重復(fù)出現(xiàn)。這種空間排列特征與電鏡觀察到的，膠原原纖維亮帶和暗帶的超微結(jié)構(gòu)一致，所以膠原原纖維的超微結(jié)構(gòu)也提示，骨間質(zhì)內(nèi)膠原原纖維是進(jìn)行成核作用的部位。4．羥磷灰石結(jié)晶的立體網(wǎng)：從一維結(jié)構(gòu)看，成核作用形成的羥磷灰石結(jié)晶，沿一條線間斷地出現(xiàn)。從二維結(jié)構(gòu)觀察，由于骨膠原原纖維的洞帶區(qū)呈犬牙交錯樣分布，所以羥磷灰石結(jié)晶在平面上互相交錯，形成籬笆樣“明暗交錯”的網(wǎng)格。如果從三維結(jié)構(gòu)觀察，骨基質(zhì)內(nèi)羥磷灰石結(jié)晶點，則構(gòu)成一個錯綜復(fù)雜而頗具規(guī)律性的三維結(jié)構(gòu)網(wǎng)。這與洞帶與鈣、磷離子具有特異性親和力，原膠原分子空間排列緊密而規(guī)則，膠原原纖維的結(jié)構(gòu)具有規(guī)則的亮帶和暗帶以及骨間質(zhì)內(nèi)膠原纖維的緊密而規(guī)則的排列等因素是密切相關(guān)的。換言之，骨間質(zhì)內(nèi)膠原纖維機(jī)能和微細(xì)構(gòu)筑的特點，決定了羥磷灰石結(jié)晶的空間分布呈規(guī)則的網(wǎng)絡(luò)狀。（二）調(diào)節(jié)骨化的全身性因素：這些因素主要來自內(nèi)分泌激素的調(diào)節(jié)，特別是甲狀旁腺激素、維生素D和降鈣素等，對于鈣化進(jìn)程的調(diào)節(jié)作用。1.甲狀旁腺激素（Parathyroidhormone,PTH:甲狀旁腺有機(jī)體鈣離子感受器（Calcium-sensingorgan）之稱。甲狀旁腺激素和維生素D是鈣離子動態(tài)平衡的主要調(diào)節(jié)因子。PTH的生理功能是增加血漿鈣的含量、激活血漿鈣離子的活性和降低血漿磷的含量。PTH作用的靶器官是腎和骨。在腎內(nèi)PTH可以：①增加腎小管對于鈣離子的重吸收，使血漿鈣增高；②同時抑制腎小管對磷的再吸收，增加磷的排出，使血磷含量降低；③也誘導(dǎo)25-OH-VD轉(zhuǎn)化成1,25-2-OH-VD（1,25二羥膽化醇，2羥VD）,即促進(jìn)腎內(nèi)合成2羥VD。而2羥VD可以促進(jìn)小腸吸收鈣離子，協(xié)助PTH?循環(huán)的鈣儲備池進(jìn)一步增加。在骨內(nèi)PTH可以：①減少鈣鹽在骨內(nèi)的沉積；②動員骨鈣，使鈣離子從沉積的磷酸鹽內(nèi)游離，加速骨質(zhì)溶解和吸收，這也使血漿鈣的含量和活性增加；③PTH通過調(diào)節(jié)細(xì)胞膜電位和離子通道，改變鈣、磷離子的活性，調(diào)節(jié)儲存的鈣達(dá)到常態(tài)水平；④可能通過激活骨細(xì)胞和襯細(xì)胞，支持PTH對于血清鈣的調(diào)節(jié)作用；⑤PTH的另一種作用是調(diào)節(jié)骨重塑建，它可以增加成骨細(xì)胞前體細(xì)胞的募集；⑥激活成熟的破骨細(xì)胞，因為破骨細(xì)胞沒有PTHS體，所以推測該作用是通過對成骨和非成骨系干細(xì)胞（Stemcell）的作用而間接實現(xiàn)的。此外，甲狀旁腺素的合成與分泌接受血漿鈣離子含量和活性的負(fù)反饋調(diào)控[5]。1,25-2-羥維生素D3（2羥VD）:腎臟在甲狀旁腺素的激動下可以合成及釋放2羥VD,腎小管內(nèi)磷濃度的降低也有間接促進(jìn)作用。2羥VD3參與鈣離子在腸與骨之間的轉(zhuǎn)運(yùn)活動；2羥VD可以促進(jìn)鈣運(yùn)轉(zhuǎn)蛋白的產(chǎn)生，從而可以增加腸道對鈣的吸收，增加血漿鈣的含量，并把腸道吸收的鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)至骨。此外，2羥VD3可提高腎和骨對于甲狀旁腺激素的敏感性。從生理功能方面看，2羥VD3不象是維生素，而更似一種調(diào)節(jié)鈣代謝的激素（見后）。2羥VD對于血漿鈣濃度變化的反應(yīng)速度，比甲狀旁腺激素慢，這可能與2羥VD3合成與釋放需要甲狀旁腺激素的激動有關(guān)。降鈣素：降鈣素系由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞分泌的。從臨床觀點看，其作用對于成年人并不是不可缺少的。甲狀腺次全切除術(shù)后，患者體內(nèi)雖然缺乏降鈣素，但是不會造成高血鈣癥。在血鈣含量及其活性超過正常水平時，降鈣素的分泌才有意義。降鈣素作用的靶器官是骨，它可以抑制骨的溶解和吸收活動，促進(jìn)血漿鈣沉積在骨內(nèi)，所以在骨重塑建活躍時和鈣離子平衡紊亂時，它的作用將變得較為明顯。腸道和腎可能不是降鈣素的靶器官，它們對于降鈣素的反應(yīng)十分微弱，這些是與甲狀旁腺激素不同的方面。4．酶體系的作用：關(guān)于基質(zhì)的磷酸化作用，尚有不同看法。有人認(rèn)為，在有充足的鈣離子和磷酸根的條件下，堿性磷酸酶可以聚集鈣和磷酸根，使之化合并沉積，在骨基質(zhì)內(nèi)形成骨鹽。也有一些試驗提示，焦磷酸鹽能夠抑制骨化的成核作用而不利于骨化，而磷酸酶通過消除焦磷酸鹽可以激發(fā)成核作用，促進(jìn)軟骨基質(zhì)的骨化。在這方面存在許多不同觀點的報道。遺傳和種族差異：長久以來流行的觀點是，骨的發(fā)生、生長發(fā)育、形態(tài)構(gòu)造、生理和病理進(jìn)程等具有個體和種族差異，這與遺傳（基因）有密切的關(guān)系。近年有許多報道提出，骨的形態(tài)塑型、橫切面的幾何學(xué)形態(tài)、骨密度和骨結(jié)構(gòu)的空間構(gòu)筑等等也具有種族差異，這種差異與骨質(zhì)疏松和骨折發(fā)病率的人群差異有關(guān)，例如黑人骨折和骨質(zhì)疏松的發(fā)病率比白種人的低；但是也有一些認(rèn)為骨密度和發(fā)育沒有種族差異的報道[6-8]。第三節(jié)骨折愈合成人骨具有較強(qiáng)的剛性和韌性，對于各種應(yīng)力有相當(dāng)強(qiáng)的耐受力。正常骨在遭遇超強(qiáng)應(yīng)力時，可以出現(xiàn)骨折。骨組織具有強(qiáng)大的修復(fù)再生能力，這為骨折愈合提供了良好的基礎(chǔ)。但是骨折愈合是一個復(fù)雜的生物學(xué)過程，有一系列十分復(fù)雜的組織病理學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、細(xì)胞學(xué)和分子生物學(xué)變化；也接受內(nèi)外環(huán)境多種因子的影響和調(diào)制。所以骨折愈合的速度、質(zhì)量和功能恢復(fù)情況，會由于骨折的原因、性質(zhì)、嚴(yán)重程度、治療和康復(fù)情況等等的差別而異。骨折后正確的處置來源于對骨折病理生理學(xué)和臨床治療學(xué)等基礎(chǔ)理論的正確理解和認(rèn)識。本節(jié)擬就骨折愈合的基礎(chǔ)病理過程及其影響因子進(jìn)行扼要的介紹。通常把骨折愈合的進(jìn)程分為以下3個階段。一、急性創(chuàng)傷性炎癥期：通常把骨折后的第1周稱為急性創(chuàng)傷性炎癥期，也稱血月中形成期。該期的主要變化是：①在導(dǎo)致骨折創(chuàng)傷的打擊下，誘發(fā)骨折區(qū)的創(chuàng)傷性炎癥，甚至波及全身；②骨折區(qū)血管破裂出血，形成血月中；③開始出現(xiàn)骨折后修復(fù)再生的早期反應(yīng)。（一）基本病理變化：急性創(chuàng)傷性炎癥期的主要變化如下：急性創(chuàng)傷性炎癥：創(chuàng)傷打擊造成的組織損傷和循環(huán)障礙是誘發(fā)創(chuàng)傷性炎癥的主要原因之一；而壞死組織和血管應(yīng)激釋放的生物活性物質(zhì)，如血管舒張素、組織胺、乙酰膽堿、P物質(zhì)和緩激肽等，作為局部化學(xué)因子刺激?？梢允鼓z原月中脹、淋巴管和小血管阻塞、壞死，誘發(fā)和加劇骨折局部的急性創(chuàng)傷性炎癥。骨折局部的炎癥反應(yīng)主要