從jnc8看中西結(jié)合高血壓診療概述

從JNC8看高血壓中西結(jié)合診療

心病三科王強(qiáng)

第一頁(yè)，共七十七頁(yè)。高血壓是最常見的心血管病多種心腦血管疾病的導(dǎo)火索促使冠心病、心力衰竭、腦卒中、腦出血及腎臟疾患等疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)大大增高50%無(wú)病癥被稱為人類健康的“無(wú)形殺手〞。是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題高血壓已納入中國(guó)公共衛(wèi)生慢病管理第二頁(yè)，共七十七頁(yè)。

2002年發(fā)病率——18.8%總體上升每10個(gè)成年人中就有2人患有高血壓，

約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5。

第三頁(yè)，共七十七頁(yè)。?中國(guó)心血管病報(bào)告2022?我國(guó)2.9億心血管疾病病種分布高血壓2.66

億，發(fā)病率24%腦卒中至少

700

萬(wàn)心肌梗死

250

萬(wàn)心力衰竭

450萬(wàn)肺心病

500

萬(wàn)風(fēng)濕性心臟病

250

萬(wàn)先天性心臟病200萬(wàn)第四頁(yè)，共七十七頁(yè)。?中國(guó)心血管病報(bào)告2022?我國(guó)3.0億心血管疾病病種分布高血壓2.7

億發(fā)病率25.5%從2002年到2022年隨著人口增長(zhǎng)，高血壓成人發(fā)病率維持在10人中2人的水平第五頁(yè)，共七十七頁(yè)。發(fā)病率知曉率治療率控制率1991年26.3%12.1%2.8%2000年44.7%28.2%8.1%2002年30.2%24.7%6.1%2012年42.6%34.1%9.3%第六頁(yè)，共七十七頁(yè)。按照目前發(fā)病率計(jì)算，目前高血壓2.7億，有2.7億X90.7%=2.43億未達(dá)標(biāo)按照

2022年石家莊市人口總量第一次突破1000萬(wàn)計(jì)算，石家莊有9千萬(wàn)血壓未達(dá)標(biāo)如果不控制，5—10年后這9千萬(wàn)都有因?yàn)樾难?、腦血管、腎病躺在石家莊的醫(yī)院的危險(xiǎn)第七頁(yè)，共七十七頁(yè)。高血壓不控制會(huì)導(dǎo)致多少心腦血管病？主動(dòng)脈夾層50%與高血壓相關(guān)房顫50%與高血壓相關(guān)高血壓加速糖尿病人腎損傷高血壓與腦卒中密切相關(guān)高血壓與冠心病密切相關(guān)高血壓致心力衰竭發(fā)病率增高妊娠高血壓導(dǎo)致子癇沒(méi)有誰(shuí)敢讓病人不控制高血壓而觀察事件發(fā)病率第八頁(yè)，共七十七頁(yè)。上工治未病高血壓是心腦血管病的未病“控制好高血壓〞功在千秋第九頁(yè)，共七十七頁(yè)。如何控制高血壓？2003年美國(guó)JNC7高血壓指南2022中國(guó)高血壓指南2022歐洲高血壓指南2022年底，ASH/ISH美國(guó)社區(qū)高血壓管理臨床實(shí)踐指南2022美國(guó)JNC8高血壓指南〔引起更多爭(zhēng)議〕第十頁(yè)，共七十七頁(yè)。2022年JNC8美國(guó)高血壓治療指南推薦與新視點(diǎn)主要有九條新推薦和三個(gè)常見臨床問(wèn)題解答九條推薦均圍繞三個(gè)問(wèn)題展開今天內(nèi)容，從三個(gè)問(wèn)題揭開高血壓診療面紗第十一頁(yè)，共七十七頁(yè)。JNC8提出的臨床問(wèn)題〔1〕高血壓患者開始治療的時(shí)間點(diǎn)?！?〕降壓目標(biāo)值?！?〕高血壓治療起始用藥。第十二頁(yè)，共七十七頁(yè)。問(wèn)題一：治療時(shí)間對(duì)于小于30歲、30～59歲一般高血壓患者，強(qiáng)烈推薦在DBP≥90mmHg時(shí)起始藥物治療生活方式干預(yù)對(duì)舒張壓無(wú)效？≥18歲不能改進(jìn)生活方式？合并危險(xiǎn)因素多，等待生活方式改進(jìn)后的降壓風(fēng)險(xiǎn)大嗎？第十三頁(yè)，共七十七頁(yè)。降壓時(shí)機(jī)對(duì)于≥60歲的一般高血壓患者，在SBP≥150mmHg或DBP≥90mmHg時(shí)開始使用降壓藥物治療，比原來(lái)的指標(biāo)高出10mmHg，導(dǎo)致收縮壓140-150mmHg大于60歲者，暴露于心血管病危險(xiǎn)之中大于60歲＜150/90mmHg合并靶器官功能損害者？病癥明顯？合并其他危險(xiǎn)因素？第十四頁(yè)，共七十七頁(yè)。那什么時(shí)候開始降壓？——只要發(fā)現(xiàn)就開始高血壓損傷血管內(nèi)皮，內(nèi)皮修復(fù)形成斑塊什么時(shí)候開始服用藥物？——1級(jí)高血壓，可以首先運(yùn)動(dòng)+飲食調(diào)控，但幾周〔3個(gè)月內(nèi)〕后無(wú)效，應(yīng)該積極啟動(dòng)藥物降壓治療——高血壓2級(jí)或3級(jí)，都應(yīng)該積極啟動(dòng)藥物治療指南是根底知識(shí)、須結(jié)合臨床實(shí)際第十五頁(yè)，共七十七頁(yè)。高血壓是需要評(píng)估后才開始治療的第十六頁(yè)，共七十七頁(yè)。2022歐洲高血壓指南危險(xiǎn)分層更實(shí)用第十七頁(yè)，共七十七頁(yè)。問(wèn)題二：目標(biāo)值管理小于30歲、30～59歲一般高血壓患者，將血壓降至DBP<90mmHg的目標(biāo)值。

對(duì)于≥60歲的一般高血壓患者，降壓目標(biāo)值為SBP＜150mmHg和DBP＜90mmHg大于60歲的個(gè)體仍可繼續(xù)使用2003年JNC7基于專家意見的SBP目標(biāo)值＜140mmHg。SBP<130mmHg是糖尿病合并高血壓患者通常推薦的目標(biāo)值第十八頁(yè)，共七十七頁(yè)。更新研究目標(biāo)值2022年9月出來(lái)的SPRINT研究納入9300余例≥50歲且伴有至少一項(xiàng)其他心血管危險(xiǎn)因素的高血壓患者，原方案隨訪4-6年，但因強(qiáng)化降壓組獲益顯著而提前結(jié)束。與收縮壓＜140mmHg目標(biāo)相比，收縮壓控制在＜120mmHg可以使心血管事件減少30%，使全因死亡率降低25％。第十九頁(yè)，共七十七頁(yè)。到底血壓該控制到多少？？糖尿病指南高血壓控制〔130/80〕腎臟病指南高血壓控制(120/80)冠心病〔急、慢性事件〕高血壓控制(130/80或更低)急性梗死指南高血壓控制〔小于180不處理血壓〕急性腦出血高血壓控制〔140-180〕圍手術(shù)期高血壓控制〔急診小于180/110，擇期中青年、糖尿病130/80、高血壓腎125-130/75-80〕高血壓急癥/次急癥高血壓控制〔降低20%〕主動(dòng)脈夾層高血壓控制〔120/80〕妊娠高血壓控制〔140/90〕兒童高血壓管理(年齡X2+80)能低更低最好第二十頁(yè)，共七十七頁(yè)。到達(dá)這些目標(biāo)就安然無(wú)恙了嗎？合并危險(xiǎn)因素?不良生活方式持續(xù)?僅控制血壓、不控制其他危險(xiǎn)因素、不改變不良生活方式，心腦血管疾病危險(xiǎn)仍存在第二十一頁(yè)，共七十七頁(yè)。了解高血壓靶器官損害的協(xié)同因素血脂代謝異常糖代謝異常高同型半胱氨酸水平高尿酸血癥脂肪肝第二十二頁(yè)，共七十七頁(yè)。怎么就知道達(dá)標(biāo)了呢？晨峰高血壓清晨高血壓隱匿性高血壓白大衣性高血壓體位性低血壓夜間高血壓第二十三頁(yè)，共七十七頁(yè)。動(dòng)態(tài)血壓評(píng)估更重要24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓的評(píng)估全天全天130/80，白天135/85，夜間125/75夜間血壓下降率10-20%血壓負(fù)荷小于10%診室血壓140/90，家庭自測(cè)血壓135/85第二十四頁(yè)，共七十七頁(yè)。問(wèn)題三：高血壓起始藥物應(yīng)用第二十五頁(yè)，共七十七頁(yè)。有關(guān)疑問(wèn)首選降壓藥物相當(dāng)明確〔ACEI、ARB、CCB〕合并冠心病是否可以首選β—受體阻滯劑？а-受體拮抗劑何時(shí)應(yīng)用？——夜間高、老年男腎素抑制劑——阿利吉侖？第二十六頁(yè)，共七十七頁(yè)。按照指南血壓不達(dá)標(biāo)腫么辦？頑固性高血壓？原發(fā)性高血壓強(qiáng)化生活方式改進(jìn)藥物重新滴定利尿劑使用新技術(shù)的應(yīng)用繼發(fā)性高血壓第二十七頁(yè)，共七十七頁(yè)。治療高血壓新技術(shù)一.去腎交感神經(jīng)術(shù)射頻消融系統(tǒng)治療性血管內(nèi)超聲藥物灌注性消融系統(tǒng)

第二十八頁(yè)，共七十七頁(yè)。二.壓力反射激活治療

第二十九頁(yè)，共七十七頁(yè)。三.

髂動(dòng)靜脈吻合術(shù)

第三十頁(yè)，共七十七頁(yè)。常見不良生活方式吸煙大量飲酒：男20克，女18克鹽攝入量緊張和熬夜少運(yùn)動(dòng)〔運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)〕肥胖〔體重指數(shù)〕第三十一頁(yè)，共七十七頁(yè)。高血壓常用藥物有哪幾類？ACEI：普利ARB：沙坦CCB：地平利尿劑：托、布、帕、螺、噻β—受體阻滯劑：洛爾а-受體拮抗劑：嗪、酚妥拉明腎素抑制劑：阿利吉侖第三十二頁(yè)，共七十七頁(yè)。繼發(fā)性高血壓有哪些？

甲亢

妊娠

腎實(shí)質(zhì)和腎血管疾病

原醛

嗜鉻細(xì)胞瘤

皮質(zhì)醇增多癥

大動(dòng)脈炎

主動(dòng)脈縮窄

先天大動(dòng)脈血管畸形

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征第三十三頁(yè)，共七十七頁(yè)。繼發(fā)性高血壓的常規(guī)輔助檢查

四肢動(dòng)脈血壓

血電解質(zhì)：低鉀

甲狀腺功能

高血壓四項(xiàng)：低腎素型

腎上腺CT/彩超：腎上腺增生/腺瘤/占位等第三十四頁(yè)，共七十七頁(yè)。常見繼發(fā)性高血壓的特殊檢查

低鹽后的立、臥位高血壓四項(xiàng)檢測(cè)

24小時(shí)尿鉀、尿鈉

血、尿兒茶酚胺

血漿皮質(zhì)醇節(jié)律

地塞米松抑制試驗(yàn)

腎動(dòng)脈造影

腎圖

腎髓質(zhì)、皮質(zhì)核素掃描

睡眠監(jiān)測(cè)第三十五頁(yè)，共七十七頁(yè)。中醫(yī)治療高血壓(一)對(duì)原發(fā)性高血壓的病因認(rèn)識(shí)以內(nèi)傷為主，病位主要在肝腎，肝與腎的陰陽(yáng)失調(diào)是根本因素。本病總屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜證，其中虛證：肝腎陰虛、氣血缺乏、脾腎兩虛為病之本；實(shí)證：肝火上炎、風(fēng)陽(yáng)上擾、痰阻情竅、瘀血阻絡(luò)為病之標(biāo)。辨證時(shí)應(yīng)分清病期、臟腑虛實(shí)及氣血陰陽(yáng)的盛衰。2002?中醫(yī)內(nèi)科學(xué)?——陳可冀第三十六頁(yè)，共七十七頁(yè)。1、肝：

情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，火邪傷陰耗液，即可出現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)的陰虛陽(yáng)亢證；

肝陽(yáng)升動(dòng)無(wú)制，即可發(fā)生肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；

肝腎陰虛，失于調(diào)治，日久傷氣，氣損傷陽(yáng)，可致氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛及脾腎陽(yáng)虛證

肝氣郁結(jié)，木不疏土，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，阻塞中焦，使清陽(yáng)不升，濁陰不降．或氣郁日久，影響血分，血瘀血內(nèi)停，也時(shí)導(dǎo)致本??；第三十七頁(yè)，共七十七頁(yè)。2、脾：

飲食失節(jié)，平素嗜食高梁厚味，過(guò)食肥甘，脾胃失運(yùn)，聚濕生痰，痰濁中阻，上蒙清竅，可致本病。

過(guò)食寒涼，或久服苦寒瀉火之品，使脾腎陽(yáng)虛，清陽(yáng)不展，或陽(yáng)虛水泛，上凌清竅．也可導(dǎo)致本?。坏谌隧?yè)，共七十七頁(yè)。3腎：

勞倦虛衰，房室過(guò)度，耗傷腎陰，或年老體衰，腎水缺乏，木少滋榮，可致陰虛陽(yáng)亢型高血壓病

假設(shè)水虧不能濟(jì)火．致心火上炎，或勞心過(guò)度，耗傷陰血，心火熾盛，下汲腎水，均可導(dǎo)致以失眠、多夢(mèng)為主的心腎不交型高血壓病。第三十九頁(yè)，共七十七頁(yè)。中醫(yī)對(duì)高血壓的辨證分型和治療1、肝火上炎病癥特點(diǎn)：頭暈脹痛，耳鳴如潮，面紅目赤，口苦咽干，煩躁易怒，溲黃便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)治療法那么：清肝瀉火方劑選擇:龍膽瀉肝湯加減方藥組成：龍膽瀉肝梔芩柴，生地車前澤瀉偕，

木通甘草當(dāng)歸合，肝經(jīng)濕熱力能排?；眉訙p：天麻、鉤藤、防風(fēng)、谷精草、密蒙花第四十頁(yè)，共七十七頁(yè)。2、陰虛陽(yáng)亢病癥特點(diǎn)：頭暈脹痛，耳鳴耳聾，煩躁易怒，失眠健忘，腰膝酸軟，口燥咽干，兩目干澀，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)治療法那么：滋養(yǎng)肝腎，平肝潛陽(yáng)方劑選擇:陽(yáng)亢偏重者，以天麻鉤藤飲加減陰虛偏重者，以杞菊地黃丸加減方藥組成：天麻鉤藤石決明，杜仲牛膝桑寄生，梔子黃芩益母草，茯神夜交安神寧。杞菊地黃丸〔略〕第四十一頁(yè)，共七十七頁(yè)。3、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)(1)實(shí)風(fēng)病癥特點(diǎn)：眩暈欲仆，頭痛如劈，腦響耳鳴，頸項(xiàng)強(qiáng)硬，牙關(guān)緊閉，四肢抽搐，煩躁不安甚至昏迷，舌紅苔黃，脈弦數(shù)；治療法那么：涼肝熄風(fēng)方劑選擇:羚羊鉤藤湯加減方藥組成：羚角鉤藤茯菊桑,貝草竹茹芍地黃,涼肝熄風(fēng)又養(yǎng)陰,肝熱生風(fēng)急煎嘗?；眉訙p：黃連溫膽湯、石決明、珍珠母第四十二頁(yè)，共七十七頁(yè)。(2)虛風(fēng)病癥特點(diǎn)：頭痛眩暈，頭搖肢額，唇舌肢體麻木，筋惕肉瞤，兩目于澀，視物昏花，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)治療法那么：育陰攝納斂陽(yáng)熄風(fēng)方劑選擇:大定風(fēng)珠加減方藥組成：大定風(fēng)珠雞子黃，芍麥麻仁干地黃，三甲阿膠五味子，滋陰熄風(fēng)是妙方?；眉訙p：天麻、鉤藤第四十三頁(yè)，共七十七頁(yè)。4氣陰兩虛病癥特點(diǎn)：頭暈耳鳴，咽干口燥，腰膝酸軟，失眠健忘，五心煩熱，神疲乏力，氣短懶言，動(dòng)那么心悸汗出，下肢浮腫，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，脈細(xì)無(wú)力。治療法那么：益氣養(yǎng)陰方劑選擇:參芪+杞菊地黃湯加減方藥組成：黨參、黃芪、杞菊地黃丸其中茯苓澤瀉重用化裁加減：牡蠣、龍骨等鎮(zhèn)心安神第四十四頁(yè)，共七十七頁(yè)。5陰陽(yáng)兩虛病癥特點(diǎn)：頭暈眼花，耳鳴健忘，腰膝酸軟，面色少華，烘熱，神疲乏力，夜間多尿，四肢不溫，形寒怯冷，陽(yáng)痿遺精，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)無(wú)力治療法那么：滋陰助陽(yáng)方劑選擇:右歸丸加減方藥組成：右歸丸中地附桂,山藥茱萸菟絲歸,杜仲鹿膠枸杞子,益火之源此方魁?；眉訙p：龍骨、牡蠣、潛鎮(zhèn)虛陽(yáng)第四十五頁(yè)，共七十七頁(yè)。6脾腎陽(yáng)虛病癥特點(diǎn)：畏寒肢冷，頭頂冷痛，面色爸白，頭目眩暈，精神萎靡，腰膝酸軟，食欲不振，大便搪瀉，夜尿頻數(shù)，舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)無(wú)力。治療法那么：溫補(bǔ)脾腎方劑選擇:附子理中丸加減方藥組成：制附子、黨參、炒白術(shù)、干姜、甘草?；眉訙p：葛根、桂枝、當(dāng)歸、杜仲、牛膝第四十六頁(yè)，共七十七頁(yè)。7痰濁中阻病癥特點(diǎn)：頭痛昏蒙，或眩暈而見頭重如蒙，胸院滿悶，嘔惡痰涎，身重困倦，肢體麻木，苔白膩，脈弦滑或濡滑治療法那么：燥濕祛痰健脾和胃方劑選擇:半夏白術(shù)天麻湯加減。方藥組成：半夏白術(shù)天麻湯，苓草橘紅棗生姜；眩暈頭痛風(fēng)痰盛，痰化風(fēng)熄復(fù)正常?；眉訙p：羌活、防風(fēng)、葛根第四十七頁(yè)，共七十七頁(yè)。8瘀血內(nèi)阻病癥特點(diǎn)：頭痛如刺，痛有定處，胸悶或痛，心悸怔仲，兩脅刺痛，四肢作痛，麻木，夜間尤甚，舌質(zhì)紫或有痰斑，脈細(xì)澀或細(xì)結(jié)。治療法那么：活血化瘀方劑選擇:桃紅四物場(chǎng)加減方藥組成：

四物湯中桃紅入,活血行血又逐瘀。化裁加減：地龍、全蝎、蜈蚣、僵蠶第四十八頁(yè)，共七十七頁(yè)。9心腎不交病癥特點(diǎn)：心煩不寐，心悸不安，夜寐多夢(mèng)，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治療法那么：滋水清心方劑選擇:黃連阿膠湯合交泰丸加減方藥組成：黃連阿膠治少陰,煩躁不寐脈數(shù)頻。舌尖如梅是的候,芩連芍膠黃攪勻化裁加減：炒棗仁、磁石、知母、麥冬第四十九頁(yè)，共七十七頁(yè)。10沖任失調(diào)病癥特點(diǎn)：頭面烘熱汗出，頭暈頭痛，煩躁不寧，咽干口燥，腰膝酸軟，兩足發(fā)涼，月經(jīng)紊亂，經(jīng)量澀少，以致絕經(jīng)，舌質(zhì)談紅，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。治療法那么：補(bǔ)腎瀉火調(diào)理沖任

方劑選擇:二仙湯加減

方藥組成：二仙湯將癮疹醫(yī),仙茅巴戟仙靈脾,方中知柏當(dāng)歸合,調(diào)補(bǔ)沖任貴合機(jī)?；眉訙p：杜仲，牛膝、細(xì)辛、桂枝第五十頁(yè)，共七十七頁(yè)。從高血壓病癥，看中醫(yī)研究的范疇臨床上約半數(shù)病人多年無(wú)病癥。早期病癥常有頭痛、頭暈、耳鳴、眼花、健忘、注意力不集中、心悸、四肢麻木、乏力、失眠、焦慮和容易疲勞等。后期由于小動(dòng)脈硬化及大、中動(dòng)脈的粥樣硬化引起腦、心、腎等器官的病變，出現(xiàn)心絞痛、心衰、腦卒中、腎功能衰竭等。我們還可以在“眩暈〞、“頭痛〞文獻(xiàn)中，獲得初期高血壓病的研究和治療思路在“胸痹〞、“關(guān)格〞、“中風(fēng)〞、“卒中〞、“厥證〞等文獻(xiàn)中，找到終末期靶器官損害的研究范疇。第五十一頁(yè)，共七十七頁(yè)。李士懋教授辨治特色——溯本求源平脈辨證根于中醫(yī)理論根底：認(rèn)為任何偏離中醫(yī)辨證論治體系的理論，都不是中醫(yī)；溯本求源，主張以脈診為重心的辨證論治方法：認(rèn)為脈可定病因、病性、病位、病勢(shì)；——以“沉取有力為實(shí)，無(wú)力為虛〞為診脈綱領(lǐng)“恒動(dòng)觀〞：認(rèn)為疾病是不斷的發(fā)生、開展和變化的善用經(jīng)方強(qiáng)調(diào)整體觀下的靈活辨證論治，形成“方無(wú)定方、法無(wú)定法〞的診療特色。第五十二頁(yè)，共七十七頁(yè)。在靈活的平脈辨證治療高血壓時(shí)發(fā)現(xiàn)

萬(wàn)因可致高血壓千方可療高血壓關(guān)鍵在辨證準(zhǔn)確、選方對(duì)證第五十三頁(yè)，共七十七頁(yè)。我傳承李教授經(jīng)驗(yàn)治療高血壓的驗(yàn)案1通腑治療高血壓病2汗法治療高血壓病第五十四頁(yè)，共七十七頁(yè)。1.通腑治療高血壓病王某，女，80歲。高血壓病史30余年。入院后予以硝苯地平等降壓藥物治療，血壓控制不平穩(wěn)，波動(dòng)在120-180/70-100mmHg。頭暈、頭痛、胸中窒悶、脘腹脹滿、大便秘結(jié)，3-5日一行、口干、口苦、納少、寐差，舌紅苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)有力。第五十五頁(yè)，共七十七頁(yè)。辨證為痰熱壅滯、三焦不暢、上擾清空，法以清熱豁痰、降濁通腑，方宗小陷胸湯合三物厚樸湯加味。方藥組成：瓜蔞20g清半夏9g黃連6g枳實(shí)18g、厚樸18g大黃10g萊菔子10g火麻仁20g、茯苓10g白術(shù)10g陳皮10g干姜3g3劑腹脹消失，大便通暢，血壓逐漸平穩(wěn)。第五十六頁(yè)，共七十七頁(yè)。按：

高血壓病屬于中醫(yī)眩暈、頭痛范疇，臨床治療多采用平肝潛陽(yáng)、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)之法。

本案何以通腑瀉濁？脈弦主氣滯，滑數(shù)有力為痰熱邪實(shí)之侯。由此可知，胸中窒悶、脘腹脹滿、大便秘結(jié)為痰熱壅滯于中下焦之癥，其口干苦、頭暈、頭痛，皆因邪熱上蒸而致。故以小陷胸湯清熱化痰、寬胸散結(jié)，去處中焦壅滯；第五十七頁(yè)，共七十七頁(yè)。

三物厚樸湯行氣除滿、去積通便，去處下焦壅滯，合萊菔子、火麻仁以助瀉濁之力，佐以苓、術(shù)、陳皮健脾化生痰之源，加干姜又有顧護(hù)脾陽(yáng)，防止諸藥寒涼傷正之意。諸藥合用，便通氣暢。

所謂“病在上，取之下〞。通腑泄?jié)岱ㄊ骨鍤獾蒙?，濁氣得降，氣機(jī)升降有度，眩暈自止，血壓得穩(wěn)。第五十八頁(yè)，共七十七頁(yè)。1、腹痛腹脹、和/或排氣減少、和/排便不暢、甚至便秘，或者每日進(jìn)食不減，而排便量少，失氣頻傳，或雖然排便，卻燥如羊糞。2、可兼有口氣臭穢，噯氣吞酸，面紅油赤，痰粘尿黃，口干舌燥，心煩易怒，亂夢(mèng)繚繞，發(fā)熱汗出，3、立位腹平片或CT:小腸有階梯狀氣液平面、和/或結(jié)腸積氣、和/或糞塊影。4、舌苔厚膩、脈弦滑有力使用下法標(biāo)準(zhǔn)第五十九頁(yè)，共七十七頁(yè)。下法說(shuō)明無(wú)論高血壓、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭，還是肺部感染、腦梗死、皮膚病等等，無(wú)論病久還是病急，凡符合以上標(biāo)準(zhǔn)，皆可邪熱攻下大便頭干不出者，當(dāng)給予開塞露灌腸或蜜煎導(dǎo)開路。攻下當(dāng)平脈區(qū)分虛實(shí)，“脈沉取有力者為實(shí)，沉取無(wú)力者為虛〞。如僅有1-3條，而脈虛無(wú)力，或細(xì)或大，或浮或沉，或弦或緊，當(dāng)益氣溫陽(yáng)、填精益血根底上給予瀉下，不可妄下，傷及正氣第六十頁(yè)，共七十七頁(yè)。瀉熱攻下方厚樸20g,枳實(shí)15g,酒大黃10g,栝樓20g,火麻仁30g，炒杏仁10g咳喘者：加清半夏、桔梗、蘆根、冬瓜子尿黃口苦者:加龍膽草、梔子、黃芩心煩亂夢(mèng)者:加黃連、龍骨、牡蠣、炒酸棗仁脈沉有力者：加升降散脈洪大有力者：加白虎湯脈細(xì)數(shù)者：加增液湯脈弱無(wú)力者：加人參黃芪湯、濟(jì)川煎脈緊畏寒者：加附子、桂枝、干姜第六十一頁(yè)，共七十七頁(yè)。停用下法標(biāo)準(zhǔn)1、便暢：大便1-3次/天，便量較多，而非日一次，便少如豆。大便從球或硬塊，變成條狀，或稀溏如粥，不可瀉如稀水，恐傷正氣。2、兼有的病癥減輕3、腹平片或CT：氣液平消失，積氣、分塊消失；4、脈和：脈撫之平緩，不急不燥，按之不硬不軟。膩苔變薄第六十二頁(yè)，共七十七頁(yè)。下后調(diào)養(yǎng)

便下后，參其脈證，隨證治之。納呆者，香砂養(yǎng)胃丸和越菊保和丸主之；虛弱者，可以糜粥養(yǎng)之；便溏者改參苓白術(shù)散化裁；瀉下不止者：桃花湯或真人養(yǎng)臟湯主之；食正常，便又不通2日者，可再下，標(biāo)準(zhǔn)同前。食少便秘者，多虛弱之人，當(dāng)視其腹部診查情況，確定下法時(shí)機(jī)。亦可常以蜜煎導(dǎo)入肛，2粒一次，每夜睡前應(yīng)用一次。第六十三頁(yè)，共七十七頁(yè)。2、汗法治療高血壓病李某，女，74歲高血壓病20余年，10余年服用尼群地平控制血壓近2月來(lái)血壓不穩(wěn)，反復(fù)調(diào)整多種降壓藥物不效，波動(dòng)于90-170/60-100mmHg2022年9月11日初診，面晦、頭暈、畏寒、頸酸軸，頸汗、寐差脈沉小無(wú)力第六十四頁(yè)，共七十七頁(yè)。辨證為為陽(yáng)虛寒凝之柔痙，予桂枝加葛根湯化裁方藥組成：桂枝12g白芍10g炙甘草6g生姜5片大棗5枚葛根15g羌活10g防風(fēng)10g3副，服如桂枝湯將息法取汗。第六十五頁(yè)，共七十七頁(yè)。二診，頭暈減輕，汗出已減少，寐轉(zhuǎn)佳，僅服用尼群地平，血壓2日來(lái)穩(wěn)定在100-130/60-80mmHg，仍畏寒、頸酸軸，脈沉無(wú)力，囑上方繼續(xù)服用，不必啜粥覆被取汗，待身不冷、自汗止、咽痛那么停。三診2022年10月20日，訴應(yīng)用上方待自汗消失、咽痛后停服，當(dāng)時(shí)血壓平穩(wěn)，且尼群地平減量，血壓穩(wěn)定在100-120/60-80mmHg。近來(lái)感寒，上證又作同初診，診其脈仍沉小無(wú)力，仍以初診藥方再服3劑又效，之后予以益精養(yǎng)血膏方調(diào)養(yǎng)，至今未發(fā)病。第六十六頁(yè)，共七十七頁(yè)。按：

高血壓病西醫(yī)治療無(wú)外乎六類藥物，并主張長(zhǎng)效平穩(wěn)降壓。

然該案血壓不穩(wěn)，高時(shí)服用，導(dǎo)致低血壓，低時(shí)不服，血壓又突然增高，病人痛苦，醫(yī)者束手。

筆者追問(wèn)2月前空調(diào)吹拂后誘發(fā)病癥，畏寒、頸軸、頸汗，脈沉小無(wú)力，正所謂?傷寒論?“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之〞。在原方之中參加防風(fēng)、羌活加強(qiáng)祛風(fēng)除濕、散寒止痙之功。第六十七頁(yè)，共七十七頁(yè)。桂枝湯將息法，一劑汗透，寒解痙除；

何以二診不再啜粥取汗？只因虛人汗透癥減，恐努爭(zhēng)汗出傷正；

何以方藥不變？殊不知，桂枝湯本調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)之佳劑，加之葛根養(yǎng)陰升陽(yáng)，力求正氣復(fù)而邪氣漸出；

何以汗出咽痛那么止？?素問(wèn)·陰陽(yáng)別論?：“陽(yáng)加于陰謂之汗〞。陽(yáng)氣恢復(fù)，加之與陰而汗出者，為陰陽(yáng)平之象，如繼續(xù)服用上方，而致咽痛者，知其傷陰化熱矣。續(xù)按第六十八頁(yè)，共七十七頁(yè)。本為虛人，當(dāng)重起居、避寒暑三診受寒又作，脈癥同前，故原方仍用得效。調(diào)養(yǎng)：知其老年素虛，精血缺乏，僅補(bǔ)氣血，勢(shì)單力薄，故囑堅(jiān)持服用調(diào)補(bǔ)精血之膏方，那么病癥未作續(xù)按第六十九頁(yè)，共七十七頁(yè)。汗法藥物服用方法

“輔汗三法〞：每次趁熱服用湯藥后〔1〕啜熱粥200ML，或多飲熱水200ml，促汗；〔2〕溫覆：蓋被子，保暖發(fā)汗；〔3〕連續(xù)服藥：不能早晚各一煎，而是一下煎出兩料來(lái)，2-3小時(shí)服一次，每次喝完都在喝一碗熱稀粥，糖尿病者飲熱水，直至正汗出乃止。建議最好在晚飯后服用，汗出后可洗熱水澡，不可受涼受風(fēng)，恐邪氣再入第七十頁(yè)，共七十七頁(yè)。正汗出：實(shí)亦為寒邪得以透散外標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)標(biāo)者止后服，未達(dá)標(biāo)者堅(jiān)持繼服?！?〕遍體皆見；頭、軀干、四肢皆見汗；〔2〕持續(xù)不斷；汗出可持續(xù)三四小時(shí)甚至大半夜或整夜；〔3〕微微汗出，不可似水流離；〔4〕隨汗出而熱衰脈靜。汗未透，脈未變者繼續(xù)用，可以一天連續(xù)服用2-3劑；也可以第二天晚上繼續(xù)上法服用，直至正汗出。汗效標(biāo)準(zhǔn)第七十一頁(yè)，共七十七頁(yè)。解表之方不必拘泥：外寒內(nèi)熱——防風(fēng)通圣散外寒內(nèi)飲——小青龍外寒內(nèi)積——五積散表實(shí)外寒——麻黃湯表虛外寒——桂枝湯、荊防敗毒散風(fēng)邪在表——九味羌活湯陽(yáng)虛內(nèi)飲——真武湯陰陽(yáng)兩虛——地黃飲子解表之方第七十二頁(yè)，共七十七頁(yè)。然得正汗者，并非均需輔汗三法。對(duì)于陽(yáng)氣充足，寒邪漸輕者，單純服湯藥，不用輔汗三法，就可以使陰充陽(yáng)盛，陰陽(yáng)交會(huì)，“陽(yáng)加之于陰〞那么可汗出而解。正汗出者，停后用。過(guò)用那么大汗亡陽(yáng)，傷陰，為誤用。假設(shè)未見正汗而先見變證，那么不可續(xù)予發(fā)汗劑，當(dāng)知犯何逆，隨證治之。出現(xiàn)咽痛、便秘、痔瘡發(fā)作，為寒出熱蘊(yùn)之象，那么停后服汗出不止，那么停后服虛者附子+人參湯主之；實(shí)者：黃連解毒湯+石膏湯主之陰虛熾熱者：增液湯主之；汗后調(diào)養(yǎng)第七十三頁(yè)，共七十七頁(yè)。小結(jié)1、高血壓有原發(fā)、繼發(fā)之分2、高血壓的治療目的是全面保護(hù)心腦眼腎及血管3、高血壓治療常用七大類藥物4、中醫(yī)研究高血壓的范疇很廣5、常用中醫(yī)證候分型是學(xué)習(xí)的根底但不能僵化應(yīng)用6、李士懋教授平脈辨證、隨證治之學(xué)術(shù)思想更有利于臨床的實(shí)際應(yīng)用7、下法、汗法有其應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)和方法，不可傷其正氣第七十四頁(yè)，共七十七頁(yè)。謝謝！缺乏請(qǐng)指正聯(lián)系電話七十五頁(yè)，共七十七頁(yè)。第七十六頁(yè)，共七十七頁(yè)。內(nèi)容總結(jié)從JNC8看高血壓中西結(jié)合診療

心病三科王強(qiáng)。對(duì)于小于30歲、30～59歲一般高血壓患者，強(qiáng)烈推薦在DBP≥90mmHg時(shí)起始藥物治療。小于30歲、30～59歲一般高血壓患者，將血壓降至DBP<90mmHg的目標(biāo)值。對(duì)于≥60歲的一般高血壓患者，降壓目標(biāo)值為SBP＜150mmHg和DBP＜90mmHg。能低更低最好。少運(yùn)動(dòng)〔運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)〕。方藥組成：二仙湯將癮疹醫(yī),仙茅巴戟仙靈脾,第七十七頁(yè)，共七十七頁(yè)。創(chuàng)傷性骨化性肌炎大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱myositisossificans

別名myositisossificanstraumatica；創(chuàng)傷性骨化；骨化性血腫；骨外局限性非腫瘤性骨軟骨形成；肌性骨?。痪窒扌怨腔约⊙?；局限性異位骨化類別腫瘤科/骨腫瘤/惡性骨腫瘤ICD號(hào)M61.1概述骨化性肌炎(myositisossificans)是一種以纖維性、軟骨或骨性化生為特征的局部反應(yīng)性病變。常發(fā)生于靠近骨或骨膜的軟組織。骨化性肌炎一詞不恰當(dāng)，因?yàn)楣趋兰〔⒉皇芾垡矡o(wú)炎癥改變。故又有很多別稱，如骨外局限性非腫瘤性骨軟骨形成、肌性骨病、骨化性血腫、局限性骨化性肌炎等，近年多稱局限性異位骨化。由于病因不同可分為創(chuàng)傷性骨化性肌炎與進(jìn)行性骨化性肌炎。此癥由外傷引起。最常受累的是在骨表面有較廣泛附著點(diǎn)的肌肉，如肱前肌、股四頭肌及股內(nèi)收肌等。概述骨膜在發(fā)病過(guò)程中起一定的作用。青年運(yùn)動(dòng)員容易發(fā)病，肘部與膝部為好發(fā)部位。可因手法不當(dāng)而引起。

病因其確切病因尚不清楚，常與嚴(yán)重創(chuàng)傷有關(guān)。發(fā)病機(jī)制肘關(guān)節(jié)周圍是骨化性肌炎(myositisossificans)的好發(fā)部位之一，這種異位性骨化，其確切發(fā)病機(jī)制還不清楚，常與肘部創(chuàng)傷有關(guān)。肘關(guān)節(jié)損傷發(fā)生骨化性肌炎約3%，85%骨化性肌炎的病人來(lái)自肘關(guān)節(jié)脫位。肘關(guān)節(jié)骨折合并脫位者發(fā)病率更高，尤以橈骨小頭骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率為最高。由于肘部肌肉常常也受到損傷，骨折脫位可使骨膜掀起、撕裂。肌肉內(nèi)血腫有可能包含碎裂骨膜或骨片，其釋出骨母細(xì)胞。也可能在血腫機(jī)化過(guò)程中纖維母細(xì)胞演變成骨母細(xì)胞，形成異位骨化。發(fā)病機(jī)制但有人認(rèn)為，由于骨質(zhì)創(chuàng)傷，促使其周圍骨形成蛋白(bonemorphogeneticprotein)轉(zhuǎn)移到肌肉等損傷軟組織中，軟組織內(nèi)血管周圍的間葉細(xì)胞在骨成形蛋白的刺激下演變成骨母細(xì)胞、骨細(xì)胞，造成異位骨化。在肘關(guān)節(jié)損傷后康復(fù)期或燒傷后瘢后瘢痕攣縮期，進(jìn)行強(qiáng)制被動(dòng)活動(dòng)和按摩，或利用懸吊重力牽拉以增加肘關(guān)節(jié)伸屈度；脊髓損傷合并四肢癱瘓及腦外傷昏迷病人昏迷期，給病人做被動(dòng)活動(dòng)或因不自主抽搐痙攣，也可以引起肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷而發(fā)病。發(fā)病機(jī)制然而有些骨化性肌炎局部外傷并不明確，或者十分輕微，因而局部腫塊可帶來(lái)鑒別診斷問(wèn)題。病理檢查發(fā)現(xiàn)，包塊與周圍軟組織或肌肉分界很清楚。切面呈白色、光澤，中央為軟組織，外圍骨組織。成熟的骨化性肌炎包塊可分為三層：外層，大量礦物質(zhì)沉積形成外殼，最后成為致密板樣骨，鏡下可以看到成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞，進(jìn)行骨的改建；中層，有大量的骨樣組織和豐富的成骨細(xì)胞，其中有許多纖細(xì)的骨松質(zhì)；內(nèi)層的核