2022年醫(yī)學專題-常見膝痛的骨科診治

常見膝痛的骨科(ɡǔkē)診治

中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院骨關節(jié)二科吳夏勃主任醫(yī)師E-mail:wuxiabo@

第一頁，共七十四頁。

膝痛的原因(yuányīn)炎癥類疾病損傷性疾病其他疾病第二頁，共七十四頁。

炎癥(yánzhèng)類疾病：

感染性疾?。夯撔躁P節(jié)炎、骨髓炎、蜂窩組織炎等。

非感染性疾?。悍磻躁P節(jié)炎、風濕病、類風濕性關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎、髕骨軟化癥、骨性關節(jié)炎、剝脫性軟骨炎、游離體、盤狀半月板、滑膜軟骨瘤病、滑囊炎（鵝足、髕前、腓腸肌滑囊、腘窩囊腫等）

第三頁，共七十四頁。

損傷(sǔnshāng)性疾?。汗钦?、脫位、關節(jié)扭傷、髕前滑囊血腫、創(chuàng)傷性滑膜炎、側(cè)副韌帶損傷、交叉韌帶損傷、半月板損傷、滑膜皺襞綜合征、髕下脂肪墊勞損、髕腱炎、脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎等。

第四頁，共七十四頁。

其他疾病：骨腫瘤、生長(shēngzhǎng)痛、股骨頭壞死、腰椎病變、脈管炎、靜脈血栓等。第五頁，共七十四頁。一、膝關節(jié)骨關節(jié)病

第六頁，共七十四頁。定義：是一種以關節(jié)軟骨退行性變性（也就是老化）、破壞以及關節(jié)骨質(zhì)增生為特征(tèzhēng)的慢性關節(jié)病。又稱為增生性關節(jié)炎、退變性骨關節(jié)病、老年性關節(jié)炎等。第七頁，共七十四頁。相關資料：在60歲以上(yǐshàng)人群中，拍片提示骨關節(jié)病者約50%，而在75歲以上(yǐshàng)人群中，則高達80%。X線有增生的人群中，約30%出現(xiàn)關節(jié)疼痛。女性、肥胖者多見。第八頁，共七十四頁。解剖：膝關節(jié)的結(jié)構(gòu)(jiégòu)骨、軟骨、半月板、關節(jié)囊、滑膜、關節(jié)液、韌帶、肌腱。第九頁，共七十四頁。

病因：

年齡(niánlíng)、磨損、退變（關節(jié)的過度、超負荷使用）

第十頁，共七十四頁。病理：軟骨變性、混濁無光澤、彈性下降,繼之變薄、凹陷,甚至出現(xiàn)裂紋、潰破、脫落，骨床外露、骨面不平。骨質(zhì)增生、軟骨下骨質(zhì)硬化。關節(jié)內(nèi)游離體形成。半月板退變、破裂?；し屎瘛⒛[脹(zhǒngzhàng)、充血、水腫、滲出。

第十一頁，共七十四頁。骨質(zhì)增生骨床外露(wàilù)關節(jié)病變(bìngbiàn)情況骨面破裂(pòl(fā)iè)軟骨變薄第十二頁，共七十四頁。

軟骨(ruǎngǔ)剝脫第十三頁，共七十四頁。

游離(yóulí)體第十四頁，共七十四頁。

游離(yóulí)體第十五頁，共七十四頁。

正常(zhèngcháng)軟骨和半月板第十六頁，共七十四頁。

半月板破裂(pòl(fā)iè)第十七頁，共七十四頁。

滑膜(huámó)血管網(wǎng)第十八頁，共七十四頁。

盤狀半月板第十九頁，共七十四頁。滑膜的病理早期滑膜充血、水腫；過度活動、關節(jié)(guānjié)損傷→滑膜炎癥反應：充血、水腫、滲出；脫落的軟骨碎屑被吸收、包埋，關節(jié)囊增生肥厚；滑膜細胞釋放溶酶體酶，加速軟骨的損傷。第二十頁，共七十四頁。

臨床表現(xiàn)疼痛異響：發(fā)病緩慢、加重因素（過多活動后、上下樓時、蹲起時）疼痛部位：多見于髕骨的兩側(cè)。有滑膜炎的則范圍較廣泛。蹲起受限：半蹲位用力(yònglì)絞鎖現(xiàn)象：半月板、游離體關節(jié)腫脹：炎癥、積液、關節(jié)囊厚囊腫形成：腘窩囊腫關節(jié)失穩(wěn)第二十一頁，共七十四頁。體格檢查關節(jié)腫脹關節(jié)畸形、屈伸受限步態(tài)壓痛半蹲試驗髕股研磨浮髕試驗半月板研磨擠壓試驗膝前壓痛點第二十二頁，共七十四頁。X-線檢查骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)改變骨質(zhì)增生改變關節(jié)面凹陷、囊性改變軟骨下骨質(zhì)硬化關節(jié)間隙：變窄或增寬股骨-脛骨、股骨-髕骨關節(jié)內(nèi)游離體高密度影半月板退變、鈣化第二十三頁，共七十四頁。雙膝正位(zhènɡwèi)間隙(jiànxì)變窄軟骨下硬化骨質(zhì)增生第二十四頁，共七十四頁。雙膝側(cè)位

游離(yóulí)體第二十五頁，共七十四頁。

游離體第二十六頁，共七十四頁。

游離(yóulí)體第二十七頁，共七十四頁。

游離(yóulí)體第二十八頁，共七十四頁。

游離體第二十九頁，共七十四頁。

游離(yóulí)體第三十頁，共七十四頁。韌帶(rèndài)骨化第三十一頁，共七十四頁。增生(zēngshēng)失穩(wěn)第三十二頁，共七十四頁。

骨折(gǔzhé)繼發(fā)OA第三十三頁，共七十四頁。半月板破裂(pòl(fā)iè)第三十四頁，共七十四頁。

盤狀半月板、破裂第三十五頁，共七十四頁。

半月板鈣化(gàihuà)第三十六頁，共七十四頁。

OA+RA第三十七頁，共七十四頁。臨床治療一、非藥物治療1、保護關節(jié)，注意保暖，避免過累、登高(dēnggāo)、爬樓梯等，勞逸結(jié)合。2、功能鍛煉，主要是股四頭肌鍛煉。仰臥位，一側(cè)直腿抬高30o，能維持1分鐘，每日兩組，每組10~15次?？芍饾u加大重量。第三十八頁，共七十四頁。股四頭肌鍛煉(duànliàn)第三十九頁，共七十四頁。3、減肥，以減輕(jiǎnqīng)膝關節(jié)的負擔。理想體重（kg）=身高-105

體重指數(shù)（BMI）BMI＝體重kg÷（身高m×身高m）正常值為18.5～25第四十頁，共七十四頁。4、飲食調(diào)理，保證物質(zhì)來源；曬太陽，可促進鈣的吸收和沉著。

5、理療，如磁療(cíliáo)、離子導入、紅外線烤燈。（關節(jié)積液慎用）第四十一頁，共七十四頁。6、推拿按摩自身按摩家人協(xié)助醫(yī)院就醫(yī)按摩方法、力度(lìdù)7、有關節(jié)積液者，不宜過度活動關節(jié)，不主張熱敷/理療，按摩局部不宜重力揉按，應以手掌推捋為主,結(jié)合循經(jīng)點穴。第四十二頁，共七十四頁。

8、針灸療法(zhēnjiǔliáofǎ)穴位處方：(1)陽陵泉、膝陽關、血海；(2)足三里、阿是穴、血海；(3)陰陵泉、梁丘、地機。

第四十三頁，共七十四頁。

用法：每次選1組處方，每日或隔日針刺1次，得氣后留針30分鐘，可以重復捻轉(zhuǎn)以加強針感。每10次為一個療程。另法：也可選1~2個穴位(xuéwèi)注射維生素Ｂ12，每穴1毫升，每周2次，20次為一個療程。第四十四頁，共七十四頁。二、藥物療法1、輕中度疼痛可服用消炎鎮(zhèn)痛類藥物，如消炎痛、布洛芬等。2、中重度疼痛，除服用消炎鎮(zhèn)痛類藥物外，可做痛點局部封閉(fēngbì);有關節(jié)積液者可做關節(jié)腔注射少量類固醇。封閉慎用,嚴格無菌,控制用量。第四十五頁，共七十四頁。

封閉療法處方：2%利多卡因2ml生理鹽水2ml曲安奈德1ml（或復方(fùfāng)倍他米松1ml）操作方法：找準痛點,嚴格消毒,局部注射。注意疼痛反應的程度、疼痛部位深度,不同深度均注藥。第四十六頁，共七十四頁。病例介紹(jièshào)：反復封閉的惡果----跟腱斷裂第四十七頁，共七十四頁。3、玻璃酸鈉：國內(nèi)主要有施沛特、阿爾治、欣維可等產(chǎn)品可供選擇?？蓾櫥P節(jié)、營養(yǎng)軟骨、保護(bǎohù)關節(jié)，并能促進滑膜炎的吸收。該類藥作用較慢，但停藥后仍能維持很長一段時間，即有滯后效應。每周注射一次。4、有關節(jié)積液者，可穿刺抽出關節(jié)液，并注入適量的糖皮質(zhì)激素類藥（非感染性炎癥者）。第四十八頁，共七十四頁。

5、中藥的辨證施治，如內(nèi)服健步虎潛丸、尪痹沖劑(chōngjì)、益腎蠲痹丸等，外用骨友靈、熱敷散，或中藥熏洗等。有關節(jié)積液者，加服滑膜炎沖劑(chōngjì)，不做熱療。第四十九頁，共七十四頁。三、手術療法1、關節(jié)(guānjié)灌洗術：用兩根粗的穿刺針穿刺，一進一出，將高處的灌注液導進關節(jié)(guānjié)腔內(nèi)沖洗，可清洗關節(jié)(guānjié)內(nèi)腔的碎屑、促進關節(jié)(guānjié)腔內(nèi)炎癥產(chǎn)物的吸收，改善關節(jié)(guānjié)腔的內(nèi)環(huán)境。第五十頁，共七十四頁。膝關節(jié)沖洗(chōngxǐ)術——微創(chuàng)治療第五十一頁，共七十四頁。膝關節(jié)沖洗術——無切口(qiēkǒu)瘢痕第五十二頁，共七十四頁。2、關節(jié)鏡治療(zhìliáo)：通過關節(jié)鏡可了解關節(jié)內(nèi)病損情況，摘除游離體，修整、成形病損剝脫的關節(jié)軟骨和破裂的半月板，去除部分增生的滑膜組織及滑膜皺襞。第五十三頁，共七十四頁。滑膜(huámó)增生第五十四頁，共七十四頁。

前交叉(jiāochā)韌帶第五十五頁，共七十四頁。

前交叉(jiāochā)韌帶不全斷裂第五十六頁，共七十四頁。

游離(yóulí)體第五十七頁，共七十四頁。游離(yóulí)體第五十八頁，共七十四頁。摘除(zhāichú)游離體第五十九頁，共七十四頁。游離(yóulí)體摘除后第六十頁，共七十四頁。3、矯形手術：對關節(jié)損害嚴重、畸形及肢體重力傳導異常者，如膝內(nèi)翻、膝外翻，可行截骨矯形術，以糾正力線；對髕股關節(jié)壓力增高的可行脛骨(jìnggǔ)結(jié)節(jié)抬高術。第六十一頁，共七十四頁。4、關節(jié)置換術。對關節(jié)破壞嚴重、疼痛久治不愈、關節(jié)功能障礙明顯的老年患者，可考慮(kǎolǜ)行人工關節(jié)置換術（鈦合金、高分子塑料、陶瓷等材料制成）。第六十二頁，共七十四頁。術前術后第六十三頁，共七十四頁。術前術后第六十四頁，共七十四頁。關于滑膜炎

滑膜的結(jié)構(gòu)滑膜的功能滑膜炎的癥狀(zhèngzhuàng)滑膜炎的治療

第六十五頁，共七十四頁。關于肥胖癥由于重力對關節(jié)面的研磨擠壓，一般認為肥胖人群易患膝骨關節(jié)病。肥胖癥是指體重超過理想(lǐxiǎng)體重20%的人群。1、理想體重（kg）=身高-1052、體重指數(shù)：（bodymassindex,BMI）BMI＝體重kg÷（身高m×身高m）第六十六頁，共七十四頁。正常BMI為18.5～25。當大于25、30、35、40時，分別診斷(zhěnduàn)為Ⅰo、Ⅱo、Ⅲo、Ⅳo肥胖癥。2004年，我們對一組患者的體重、身高進行分析，平均體重為61.75kg，高于改組理想體重54.9kg；而體重指數(shù)平均24.14，雖在正常范圍，但也是正常偏大。第六十七頁，共七十四頁。關于性別女性多發(fā)。在2004年的一組臨床報道中，女性患者竟高達90%。這與女性更年期以后雌激素水平下降、骨質(zhì)疏松有關。同時，由于生理上的原因，女性下蹲次數(shù)(cìshù)遠多于男性，容易造成膝關節(jié)損害。另外，老年女性肥胖著較多。因此，女性對關節(jié)的保護更為重要！第六十八頁，共七十四頁。

關于功能鍛煉

關于膝關節(jié)骨關節(jié)病的功能鍛煉問題，與內(nèi)科(nèikē)的功能鍛煉存在一定的矛盾?！吧谟谶\動”是婦孺皆知的道理，但過度的關節(jié)運動，會加重關節(jié)的損傷，導致軟骨磨損破壞加快、滑膜炎反復發(fā)作等問題。第六十九頁，共七十四頁。

關于中醫(yī)的治未病

中醫(yī)提出“治未病”的理論，已有二千年的歷史，我們的祖先很早以前就明確提出以防為主的觀點。這一觀點，對膝關節(jié)骨關節(jié)病的預防有積極的意義。適度的運動、合理的關節(jié)保護，是減少該病發(fā)作(fāzuò)、預防該病加重的最好方法。第七十頁，共七十四頁。專家門診時間望京醫(yī)院(yīyuàn)：星期二、三上午骨研所：星期四上午E-mail:

wuxiabo@263.net

wuxiabo@第七十一頁，共七十四頁。骨關節(jié)二科專家門診時間(shíjiān)專家職稱時間地點溫建民主任醫(yī)師星期三下午骨科門診2112室吳夏勃主任醫(yī)師星期二、三上午骨科門診2112室林新曉主任醫(yī)師星期一、四上午骨科門診2112室第七十二頁，