腦干出血課件

腦干出血

急診科

吳新紅

腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥，病死率極高。腦干出血量在3ml以下的，死亡率70%左右。腦干出血量在5以上，死亡率90%左右。其中腦干出血量超過(guò)10ml以上的死亡率100%。概述(1)腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥，其預(yù)后差，病死率高。(2)腦干出血量在15ml以下的，死亡率17.1%左右。腦干出血量在15ml以上，死亡率81.8%左右。其中腦干出血量超過(guò)20ml以上的死亡率更高。病因高血壓高血壓動(dòng)脈硬化是腦干出血的主要病因，腦干出血多由高血壓導(dǎo)致基底動(dòng)脈中央支破裂引起。往往在數(shù)秒到數(shù)分鐘內(nèi)引起昏迷，可立刻昏迷、四肢癱、針尖樣瞳孔，數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡；水平眼球運(yùn)動(dòng)受累而垂直眼球運(yùn)動(dòng)佳，有的病例可以出現(xiàn)眼球上下跳動(dòng)。對(duì)側(cè)眼球出現(xiàn)5秒間隔的游動(dòng)。病又往往出現(xiàn)四肢癱，去大腦強(qiáng)直。有時(shí)可以出現(xiàn)中樞性高熱、呼吸異常。出血可破入四腦室，血腫向腹側(cè)擴(kuò)展，導(dǎo)致居中的固定瞳孔，小的基底部出血可引起“閉鎖綜合征”;未累及上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的小出血常常沒(méi)有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失，癥狀輕微，預(yù)后良好。診斷頭動(dòng)有時(shí)頭疼，頭暈，出汗，嚴(yán)重情況下通常長(zhǎng)時(shí)間昏迷。腦干出血大多發(fā)生在腦橋。CT表現(xiàn)為團(tuán)狀、圓形或橢圓形高密度影;CT值為40～80HU；單發(fā)或多發(fā)(大多為單發(fā));病變邊緣清晰。若出血量大，可使腦干增粗，密度增高，橋池和環(huán)池變窄或消失，也可破入第四腦室，向上倒流，引起第三腦室和中腦導(dǎo)水管呈腦室鑄形改變，體積膨脹，向前突破，可出現(xiàn)橋池、環(huán)池、鞍上池積血。少量出血時(shí)，要注意與后顱凹顱骨容積效應(yīng)干擾相鑒別。如出血呈點(diǎn)狀、小片狀，病變出血部位局限，年齡輕，及時(shí)脫水減壓治療，往往恢復(fù)較好，血腫完全吸收。MR無(wú)骨質(zhì)偽影干擾，能清晰顯示腦干及鄰近結(jié)構(gòu)的解剖形態(tài)，可以直接矢狀和冠狀成像，具有良好的三維空間定位能力。對(duì)于腦干陳舊性出血灶，由于其出血密度降低，CT掃描受后顱凹顱骨干擾大，病變顯示不清晰。但出血后血紅蛋白的變性在MRI上能引起特征性的信號(hào)變化，故MR能根據(jù)病變區(qū)的信號(hào)特點(diǎn)將腦干陳舊性出血和腔隙性腦梗死區(qū)分開(kāi)來(lái)。鑒別鑒別腦干出血和腦室自發(fā)出血腦室內(nèi)出血自發(fā)性腦室內(nèi)出血(intraventricularhaemorrhage,IVH)是由多種原因引起的臨床急癥之一，嚴(yán)重者表現(xiàn)為意識(shí)障礙、抽風(fēng)、偏癱、失語(yǔ)、高熱、肌張力高、膝反射亢進(jìn)、眼肌活動(dòng)障礙、瞳孔縮小及雙側(cè)病理征陽(yáng)性等。一般認(rèn)為原發(fā)性腦室內(nèi)出血最常見(jiàn)的病因是脈絡(luò)叢動(dòng)脈瘤及腦動(dòng)靜脈畸形，治療1.一般治療：臥床休息嚴(yán)密觀察生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，預(yù)防感染維持水電解質(zhì)平衡2.脫水降顱壓：腦出血后48小時(shí)腦水腫可使顱壓升高，并至腦疝形成，使導(dǎo)致病人死亡的直接原因。積極控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓使腦出血急性期治療重要環(huán)節(jié)?？蛇x甘露醇快速靜滴河甘油果糖3.控制血壓:腦出血后血壓升高，使機(jī)體對(duì)顱內(nèi)壓升高的自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)，以保持相對(duì)穩(wěn)定的腦血流量。因此腦出血急性期一般不予應(yīng)用降壓藥物，但血壓過(guò)高時(shí)，可增加在出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)即使控制，血壓一般維持在略高于發(fā)病前水平的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)立即控制。血壓一般維持在略高于發(fā)病水平或180/105mmHg。病情介紹3床張靜云女56歲患者于2014年8月30日10:15分因“突發(fā)不醒人事伴嘔吐一小時(shí)余”擬“腦干出血”收入我科。入院時(shí)患者模糊，精神委，雙側(cè)瞳孔2.5/2.5MM，對(duì)光反射靈敏。入院查體：T:36.5P:76次/分R:20次/分BP150/90MMHGSPO2：100%。急診查頭顱CT提示“腦干出血”，治療予控制血壓、止血、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、降低顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)支持、監(jiān)測(cè)血壓等對(duì)癥治療予一級(jí)護(hù)理臥床休息禁食記錄24小時(shí)尿量?；颊哂?6:00時(shí)轉(zhuǎn)為昏迷，匯報(bào)醫(yī)生，予觀察。患者于8月31號(hào)2:00測(cè)T：38.4℃，予溫水擦拭、減少蓋被。持續(xù)三天間斷性高熱，后測(cè)體溫正常?；颊哂?月2號(hào)16:00時(shí)，配合行醫(yī)生局部麻醉下鎖骨下深靜脈置管，置管深度為15cm。后每日配100ml鹽水加0.16ml的肝素進(jìn)行每日四次的沖管。患者于9月3號(hào)12:00時(shí)，BP175/108mmHg，匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑于尼莫地平4ml/L泵入。持續(xù)泵入3天后，患者血壓恢復(fù)正常，匯報(bào)醫(yī)生，停尼莫地平?；颊哂?月4日經(jīng)鼻腔行胃腸營(yíng)養(yǎng)管給于瑞素鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持9月7號(hào)21:00時(shí)，雙側(cè)瞳孔1.5/1.5mm，匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察瞳孔變化，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。9月9日患者腹脹給予胃腸減壓，肛管排氣等措施，效果不佳，9月12日患者便秘，給予開(kāi)塞露灌腸，護(hù)理問(wèn)題1、生命體征改變

與疾病有關(guān)2、清理呼吸道無(wú)效與痰液粘稠有關(guān)3、呼吸形態(tài)的改變與低流量持續(xù)吸氧有關(guān)4、便秘與長(zhǎng)期臥床有關(guān)5、自理能力缺乏與肢體偏癱有關(guān)6、排尿模式的改變與保留導(dǎo)尿有關(guān)7、營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量與患者疾病有關(guān)8、焦慮與擔(dān)心疾病愈后有關(guān)9、舒適度改變與患者保持功能位有關(guān)10.知識(shí)缺乏與對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)不了解有關(guān)11.潛在并發(fā)癥：腦疝、再出血、下肢深靜脈血栓、褥瘡、墜積性肺炎5、協(xié)助家屬做好晨晚間護(hù)理。6、為患者實(shí)施口腔護(hù)理、尿道護(hù)理、以及深靜脈置管護(hù)理，保持床單元清潔，防止感染。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量，觀察尿液的顏色、性狀、量。7、指導(dǎo)患者家屬進(jìn)行每日四次的鼻飼飲食，多食湯類(lèi)，注意飲食護(hù)理，每次鼻飼不超過(guò)100ML。靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液8、定時(shí)翻身拍背、注意保護(hù)各路管道防止滑脫或折疊，保持肢體功能位指導(dǎo)患者家屬對(duì)患者進(jìn)行下肢按摩，活動(dòng)關(guān)節(jié)，幫助患者做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。9、做好病人家屬的心理護(hù)理，