膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病歷模板

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病歷模板膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病歷模板膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病歷模板xxx公司膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病歷模板文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計，管理制度姓名：陳六籍貫：云城區(qū)性別：女職業(yè)：農(nóng)民年齡：60病史陳述者：本人婚否：已婚入院日期：2011-7-8民族：漢記錄日期：2011-7-8地址：云浮市云安縣前鋒鎮(zhèn)主訴：反復(fù)左膝關(guān)節(jié)疼痛辦活動受限5年，加重7天現(xiàn)病史：自訴5年前開始出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛，為持續(xù)性鈍痛無向他處放射，疼痛可因體位改變而誘發(fā)，勞累時加重，休息后可緩解，由于病情較輕沒特殊治療。于1周前再發(fā)，并出現(xiàn)左下肢放射痛，伴左下肢乏力、活動受限，晨起出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)僵硬，時間少于30分鐘，活動后改善，近一周出現(xiàn)靜息痛，休息不能緩解，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，效果欠佳，到本院門診就診，行X光提示左膝骨關(guān)節(jié)炎，門診擬“左膝骨關(guān)節(jié)炎”診斷收入本科。患病以來無畏寒、發(fā)熱，無午后潮熱，無間歇性跛行，無消瘦、無抽搐、無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣促、呼吸困難，精神、食欲可，大小便無異常。既往史：平素體格良好。否認(rèn)有“高血壓、冠心病、糖尿病”病史。否認(rèn)有“肝炎、肺結(jié)核”病史。否認(rèn)有手術(shù)、外傷史，否認(rèn)有輸血史。否認(rèn)有藥物、食物過敏史。預(yù)防接種不詳。個人史：生于原籍，否認(rèn)有疫水、毒品接觸史。否認(rèn)有煙酒不良嗜好史，否認(rèn)有冶游史?；橛?、月經(jīng)史：已婚，育有1子，體健。家族史：家人體健。無家族傳染病、遺傳病及精神病史。體格檢查ToP85次/分R20次/分BP114/71mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清醒，痛苦面容，被動臥床，體查合作。全身皮膚無黃染。無皮下出血點及異常結(jié)節(jié)。皮溫正常。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。無頭顱大小形態(tài)異常。鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。耳廓無先天畸形，外耳道無異常分泌物。鼻外形正常，鼻腔未見異常分泌物?？诖郊t，無紫紺，咽無紅腫，扁桃體未見腫大。頸無抵抗感，頸靜脈正常，肝-頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺未及腫大及結(jié)節(jié)，未聞及血管雜音。胸廓無先天畸形，無壓痛。呼吸運動自如，雙肺語顫對稱，無胸膜摩擦感；雙肺區(qū)叩診清音；呼吸音清，未聞及干、濕啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)處；無震顫，無心包摩擦感；叩診心濁音界不大；心率85次/分，心音有力，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理雜音。腹平，未見胃型、腸型及蠕動波；腹軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，墨菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c無壓痛、反跳痛，腹部未捫及包塊；肝區(qū)叩痛陰性，腎區(qū)叩痛陰性，移動性濁音陰性；腸鳴音正常，4-5次/分，無血管雜音。肛門及外生殖器未見異常。脊柱、四肢見?？魄闆r。雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌、腹壁、膝腱、跟腱等生理神經(jīng)正常引出，雙側(cè)Babinski征、Hoffmann征等病理征未引出。?？魄闆r：左膝關(guān)節(jié)皮膚無明顯紅腫及竇道，左膝關(guān)節(jié)局部壓痛，局部皮膚溫度無明顯升高，左膝關(guān)節(jié)活動疼痛，左膝關(guān)節(jié)研磨試驗（+）。浮髕試驗（-）。前后抽屜試驗、側(cè)方應(yīng)力試驗（-）.雙側(cè)臍踝線，雙側(cè)大腿、小腿周徑無異常。輔助檢查：X線提示關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成，關(guān)節(jié)面不平最后診斷：初步診斷：左膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎上級醫(yī)師簽名：