護(hù)理案例解析總結(jié)

護(hù)理事例分析總結(jié)護(hù)理事例分析總結(jié)PAGEPAGE10護(hù)理事例分析總結(jié)PAGE精選文檔

事例一

某日，實(shí)習(xí)生×××依據(jù)醫(yī)囑〔5%GS500ml+V佳林2支+胰島素4單位〕履行加藥操作時(shí)，因?yàn)槲凑J(rèn)真核算胰島素劑量，誤將胰島素1瓶〔400單位〕當(dāng)作4單位所有抽吸，正欲參加藥瓶?jī)?nèi)，幸被帶教老師實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)并馬上遏止操作，進(jìn)而防備了一宗嚴(yán)重護(hù)理過(guò)錯(cuò)的發(fā)生。

原由剖析

1、該實(shí)習(xí)生缺少臨床經(jīng)驗(yàn)，理論知識(shí)不扎實(shí)：未認(rèn)識(shí)到胰島素藥物的特別性，未意識(shí)到因?yàn)榧铀巹┝坎煌子锌赡芤鸬膰?yán)重結(jié)果。

2、護(hù)理安全意識(shí)差：該同學(xué)曾在老師的指導(dǎo)下頻頻加過(guò)胰島素，也學(xué)會(huì)了胰島

素加藥劑量方法的計(jì)算，此次失誤純屬護(hù)理安全意識(shí)淡漠、當(dāng)時(shí)思想開(kāi)小差所致

〔據(jù)該同學(xué)過(guò)后回想，當(dāng)時(shí)她未意識(shí)到自己是在抽吸胰島素，仍認(rèn)為是在抽吸V佳林〕。

汲取教訓(xùn)及整頓舉措

1、全科護(hù)士會(huì)議上通告此事，增強(qiáng)對(duì)護(hù)生的安全護(hù)理意識(shí)的培訓(xùn)。

2、重申帶教老師在帶教過(guò)程中固守“松手不放眼〞的原那么。要有謹(jǐn)慎的教課態(tài)度。

3、指導(dǎo)護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，必定要有認(rèn)真負(fù)責(zé)，態(tài)度謹(jǐn)慎的學(xué)習(xí)精神。

事例二

某日，因?yàn)橐徊∪诵穆士臁?45次/分〕，醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑5%GS20ml+西地蘭0.4mg靜脈推注，某低年資護(hù)士履行準(zhǔn)備藥物操作時(shí)拿出了4支西地蘭〔西地蘭劑量0.4mg/支〕欲加藥，所幸當(dāng)時(shí)旁邊有一老護(hù)士正在擺藥〔準(zhǔn)備次日藥物〕，看

4支西地蘭感覺(jué)很迷惑，遂問(wèn)該護(hù)士醫(yī)囑劑量多少，該護(hù)士經(jīng)認(rèn)真核對(duì)后才發(fā)現(xiàn)多拿了3支西地蘭，由此防備了一宗嚴(yán)重護(hù)理過(guò)錯(cuò)發(fā)生。

原由剖析

1、未認(rèn)真履行核對(duì)制度，憑主觀臆想行事〔據(jù)該護(hù)士過(guò)后回想她當(dāng)時(shí)腦海里就誤認(rèn)為西地蘭是0.1mg/支〕，因此未加多想就拿了4支。

2、臨床經(jīng)驗(yàn)缺少：固然認(rèn)識(shí)到了西地蘭藥物的特別性，但因?yàn)楣ぷ髦袠O少使用該藥物，故對(duì)該藥劑量不熟習(xí)。

3、該護(hù)士一向工作麻利，習(xí)慣追求工作速度，故不可以做到耐心核對(duì)。

汲取教訓(xùn)及整頓舉措

1、全科護(hù)士會(huì)議上通告責(zé)備，認(rèn)真履行核對(duì)制度，增強(qiáng)低年資護(hù)士對(duì)某些特別藥物的知識(shí)的培訓(xùn)，并重申其重要性。

2、切忌憑主觀臆想行事。

3、在配藥前要做到二人核對(duì)。.精選文檔事例三某日上午來(lái)一急診病人，醫(yī)生倉(cāng)促開(kāi)好醫(yī)囑后即上手術(shù)室做手術(shù)〔因手術(shù)室催得緊〕，至正午該病人輸液完成，一低年資護(hù)士檢查治療臺(tái)及巡視卡后發(fā)現(xiàn)無(wú)液體即準(zhǔn)備拔針，正好被一高年資護(hù)士瞧見(jiàn)，該護(hù)士清楚地知道該病人為禁食病人，不行能輸液完成，馬上遏止拔針行為，并馬上翻閱病歷，發(fā)現(xiàn)是醫(yī)生開(kāi)的液體量過(guò)少，即時(shí)通知醫(yī)生，補(bǔ)開(kāi)了醫(yī)囑。防備了該病人可能因補(bǔ)液量缺少致使脫水現(xiàn)象的發(fā)生。原由剖析1、臨床經(jīng)驗(yàn)缺少。2、對(duì)病人的病情不認(rèn)識(shí)，只顧機(jī)械性履行醫(yī)囑。汲取教訓(xùn)及整頓舉措1、賜予嚴(yán)苛的責(zé)備并寫檢討，在全科護(hù)士會(huì)議長(zhǎng)進(jìn)行議論，重申護(hù)士對(duì)醫(yī)囑把關(guān)的重要性。2、護(hù)士應(yīng)掌握禁食病人的補(bǔ)液原那么。3、牢記憑主觀印象行事。4、夸獎(jiǎng)高年資護(hù)士擁有高度責(zé)任心，責(zé)備低年資護(hù)士不詳盡掌握病人的病情。5、增強(qiáng)低年資護(hù)士?？浦R(shí)的培訓(xùn)。事例四某日正午，一低年資護(hù)士接診一手術(shù)患者后，發(fā)現(xiàn)該患者液體快滴完了，于是馬上給該患者改換上一瓶液體，與她共班的一高年資護(hù)士馬上就意識(shí)到：“這位新護(hù)士可能不知道手術(shù)室接的液體往常不用排氣管。〞于是連忙跟過(guò)去，果真不出所料，新護(hù)士接完液體剛走開(kāi)，病人輸液管內(nèi)就進(jìn)了一小段空氣，于是連忙關(guān)掉補(bǔ)液，拿了個(gè)7號(hào)針頭當(dāng)排氣管插進(jìn)去并排出空氣，從頭調(diào)好滴速，由此防備了一宗輸液并發(fā)癥的發(fā)生。原由剖析1、臨床經(jīng)驗(yàn)缺少。2、馬馬虎虎，對(duì)病人所用的輸液管道認(rèn)識(shí)缺少。3、高年資護(hù)士責(zé)任心強(qiáng)，值得夸獎(jiǎng)。汲取教訓(xùn)及整頓舉措1、在全科護(hù)士會(huì)議上重申安全注射原那么，并要求大家嚴(yán)格恪守。2、增強(qiáng)低年資護(hù)士專科知識(shí)的培訓(xùn)。3、低年資護(hù)士應(yīng)向高年資護(hù)士學(xué)習(xí)，討教。.精選文檔事例五患者，陳某，38歲，診療：顱底骨折。于2007年1月31日護(hù)士某某在張補(bǔ)助液時(shí)未認(rèn)真履行核對(duì)原那么，將29床患者陳某的液體“復(fù)方氯化鈉500ml+肌苷0、4g〞的輸液加藥單張貼到“10、3%復(fù)方氨基酸注射液200ml〞上，而后給病人接上，輸液完后空瓶放在輸液籃中，護(hù)理部夜查房時(shí)發(fā)現(xiàn)。原由剖析1、工作責(zé)任心不強(qiáng)，無(wú)嚴(yán)格履行“四查七對(duì)〞。2、自信憑印象，不謙遜。汲取教訓(xùn)及整頓舉措1、召開(kāi)全科護(hù)士會(huì)議通告此事，并上報(bào)護(hù)理部，記錄技術(shù)檔案，要求人人都要增強(qiáng)“四查七對(duì)〞的落實(shí)，增強(qiáng)床旁二人核對(duì)制度。2、履行任何操作時(shí)，不可以違犯操作原那么。3、切忌自信憑印象進(jìn)行操作。4、中班護(hù)士張補(bǔ)助液?jiǎn)?，上夜護(hù)士核對(duì)治療單，履行護(hù)士雙人核對(duì)，無(wú)誤前面可履行。5、要認(rèn)真巡視病房，不只要察看病情，還要再一次進(jìn)行核對(duì)。6、增強(qiáng)對(duì)護(hù)士專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，嚴(yán)防過(guò)錯(cuò)事故的發(fā)生。事例六2021年4月22日，患者因吞咽困難，飲水嗆咳，不可以進(jìn)食，出現(xiàn)嚴(yán)重的電解質(zhì)雜亂、脫水、糖尿病酮癥酸中毒、球麻木，并有肺部感染、腦擁塞。上午主管床位醫(yī)生醫(yī)囑賜予留置胃管及鼻飼飲食，當(dāng)班護(hù)士?jī)纱尾骞懿恍泄?，并向醫(yī)生報(bào)告，賜予停插。但下午患者仍舊不可以飲水及口服藥物，在經(jīng)得家眷贊同后賜予留置胃管，但在插胃管時(shí)因剌激迷走神經(jīng)喜悅，惹起心跳呼吸驟停，經(jīng)急救無(wú)效死亡，惹起醫(yī)療糾葛。原由剖析1、缺少臨床經(jīng)驗(yàn)。2、護(hù)理安全意識(shí)差，沒(méi)有掌握好病情的動(dòng)向變化。3、心存僥幸心理。汲取教訓(xùn)及整頓舉措1、上報(bào)護(hù)理部醫(yī)務(wù)科。2、召開(kāi)護(hù)士會(huì)議，汲取教訓(xùn)，要求護(hù)士操作前要先評(píng)估病人，不可以盲目履行醫(yī)囑。3、病人病情變化時(shí)實(shí)時(shí)與醫(yī)生交流，要獲得相互間的相信與理解。4、危大病人操作時(shí)叫醫(yī)生在旁，免得不測(cè)發(fā)生時(shí)實(shí)時(shí)辦理。5、要求在操作過(guò)程中嚴(yán)格履行護(hù)理操作規(guī)程，隨時(shí)察看病情變化，實(shí)時(shí)報(bào)告醫(yī)生辦理。.精選文檔事例七2006年2月22日，值班護(hù)士錯(cuò)把10床李××的餐前胰島素給11床張××注射了，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后馬上報(bào)告值班醫(yī)生，并向護(hù)士長(zhǎng)、科主任報(bào)告了這件事，嚴(yán)實(shí)察看病情，做好善后的解說(shuō)工作，經(jīng)過(guò)幾小時(shí)的嚴(yán)實(shí)察看和辦理，病人的病情穩(wěn)固，無(wú)造成不良影響，也未惹起護(hù)理糾葛。原由剖析1、當(dāng)事人違犯護(hù)理操作規(guī)程，未認(rèn)真履行核對(duì)制度。2、當(dāng)事人憑主觀印象行事。汲取教訓(xùn)及整頓舉措1、上報(bào)護(hù)理部，通告此事，記錄技術(shù)檔案。2、召開(kāi)全科護(hù)士會(huì)議，要大家認(rèn)識(shí)到“四查七對(duì)〞的重要性，正視問(wèn)題，從教訓(xùn)中汲取經(jīng)驗(yàn)，鼓舞大家講實(shí)話，要認(rèn)識(shí)到安全護(hù)理的重要性，一般護(hù)理過(guò)錯(cuò)弊端后邊常常隱蔽側(cè)重要的安全隱患，要在第一時(shí)間、第一程序、第一步驟、第一次就把工作做好，做到零弊端、零缺點(diǎn)。3、每位護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理規(guī)章制度及操作規(guī)程，從嚴(yán)要求自己。逢周一、周四組織學(xué)習(xí)護(hù)理規(guī)章制度。4、四查七對(duì)要牢記在心中，不可以流于形式。胰島素注射要帶治療單至床前，每一環(huán)節(jié)都要做好核對(duì)工作。5、正午班護(hù)士負(fù)責(zé)抄治療單，晚班護(hù)士對(duì)治療單，履行護(hù)士每次對(duì)治療單及注射本無(wú)誤后帶治療單去床前注射。6、要做好每項(xiàng)治療的解說(shuō)工作，藥物宣教工作，不可以敷然了事。事例八2001年3月，患者因肺部感染住院，住院后護(hù)士遵醫(yī)囑賜予患者靜脈注射0.9%NS20ml+菌必治1g。護(hù)士在履行推藥時(shí)，給病人及家眷介紹說(shuō)這是消炎藥，當(dāng)時(shí)病人及家眷沒(méi)有異議，但在履行注射過(guò)程中病人出現(xiàn)大汗淋漓，四肢濕冷，神色蒼白，口唇發(fā)紺，即予停止推注，馬上通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行一系列急救舉措，最后患者因過(guò)敏性休克經(jīng)急救無(wú)效死亡。惹起醫(yī)療糾葛。原由剖析1、違犯操作規(guī)程，沒(méi)有詳盡咨詢用藥史。2、缺少臨床經(jīng)驗(yàn)，沒(méi)有詳盡介紹藥物的不良反應(yīng)。.精選文檔汲取教訓(xùn)及整頓舉措1、咨詢病史應(yīng)詳盡，特別是抗菌素藥物。給藥前應(yīng)詳盡咨詢過(guò)敏史，用藥史，家族史和藥物不良反應(yīng)史。評(píng)估患者上次用藥后的藥效，副作用，并賜予相應(yīng)的用藥指導(dǎo)。2、介紹藥物應(yīng)詳盡。詳細(xì)說(shuō)明該藥藥名。3、菌必治教科書(shū)無(wú)要求做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，自覺(jué)此過(guò)后我院要求菌必治須做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。4、使用需皮試的抗菌素類藥物時(shí)，一定準(zhǔn)備好急救藥〔如腎上腺素等〕擱置病人床旁30分鐘左右方可撤退。5、靜注藥物速度宜慢，特別是靜注抗菌素藥物應(yīng)謹(jǐn)慎。6、給藥中，給藥后嚴(yán)實(shí)察看病情變化，做好藥物療效和不良反應(yīng)的察看和記錄。一旦出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，馬上停藥，報(bào)告醫(yī)生辦理。事例九2004年12月25日12時(shí)，值班護(hù)士×××為C2床患者抽取血交錯(cuò)配血標(biāo)本，配制“B〞型濃縮紅細(xì)胞時(shí)，錯(cuò)誤地抽取C1床“O〞型血患者的血標(biāo)本送到化驗(yàn)室配血，而化驗(yàn)室值班人員又錯(cuò)誤地把“O〞型血患者的血標(biāo)本與“B〞型血的血標(biāo)本做交錯(cuò)配血試驗(yàn)，當(dāng)配制的血液取回科室準(zhǔn)備給患者輸注時(shí)，該護(hù)士發(fā)現(xiàn)了自己的錯(cuò)誤，馬上報(bào)告醫(yī)生，實(shí)時(shí)停止輸血，因C2床患者為“B〞型血于是抽C2床的血標(biāo)本從頭做交錯(cuò)配血試驗(yàn)。此次事件未造成嚴(yán)重的護(hù)理過(guò)錯(cuò)事故，也未對(duì)病人造成經(jīng)濟(jì)損失。原由剖析1、護(hù)士憑印象行事，沒(méi)認(rèn)真核實(shí)化驗(yàn)單，違犯三查七對(duì)制度。2、違犯輸血操作規(guī)程。汲取教訓(xùn)及整頓舉措1、增強(qiáng)學(xué)習(xí)，提升護(hù)理人員的安全意識(shí)。2、暫時(shí)履行的醫(yī)囑，須經(jīng)第二人核對(duì)無(wú)誤后，方可履行。3、組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)核對(duì)制度輸血操作規(guī)程。4、要求每個(gè)護(hù)士熟習(xí)所負(fù)責(zé)病人的病情。.精選文檔事例十2007年2月2日上午10時(shí)，當(dāng)班護(hù)士×××為患者×××加藥時(shí)，錯(cuò)誤地把阿托品5mg看作地塞米松5mg參加補(bǔ)液中靜滴，致使患者出現(xiàn)阿托品化狀態(tài)，幸虧發(fā)現(xiàn)實(shí)時(shí)，辦理實(shí)時(shí)，未造成嚴(yán)重結(jié)果。原由剖析1、當(dāng)班護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，缺少安全意識(shí)。2、違犯操作規(guī)程。汲取教訓(xùn)及整頓舉措1、增強(qiáng)培訓(xùn)，增強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，提升護(hù)理安全意識(shí)。2、按期組織學(xué)習(xí)查核護(hù)理核心制度。3、在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上通告，全院護(hù)士分科室議論學(xué)習(xí)，各科室在治療室，急救室等處懸掛“為了病人用藥安全，請(qǐng)認(rèn)真四查七對(duì)〞警告牌，以不時(shí)提示護(hù)士，不停增強(qiáng)安全護(hù)理工作無(wú)小事觀點(diǎn)。事例十一2007年2月15日下午3時(shí)，當(dāng)班護(hù)士×××為1床患者×××進(jìn)行霧化吸入治療后，護(hù)士為了節(jié)儉時(shí)間，便囑咐家眷去沖洗一次性氧氣霧化器，因此遭到到家眷的投訴，家眷認(rèn)為病人住院家眷有出錢的義務(wù)，護(hù)理病人是護(hù)士的所有工作，病人及家眷無(wú)義務(wù)輔助做護(hù)理過(guò)程中的有關(guān)工作。原由剖析1、護(hù)理監(jiān)察檢查工作不夠是造成這舉事件的主要原由。2、主動(dòng)效力、優(yōu)良效力認(rèn)識(shí)不夠，行動(dòng)流于形式。3、根基護(hù)理工作不夠扎實(shí)。汲取教訓(xùn)及整頓舉措1、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)增強(qiáng)監(jiān)察檢查力度。2、增強(qiáng)學(xué)習(xí)，提升護(hù)士主動(dòng)效力意識(shí)。3、責(zé)任護(hù)士增強(qiáng)巡視及增強(qiáng)根基護(hù)理。4、組織護(hù)士學(xué)習(xí)有關(guān)護(hù)理制度。5、全院通告，汲取教訓(xùn)，引認(rèn)為戒。.精選文檔事例十二2021年7月10日，護(hù)士×××在轉(zhuǎn)抄12床患者暫時(shí)醫(yī)囑：5%GNS500ml+肌苷0、4+10%氯化鉀15ml靜脈滴注，把12床錯(cuò)誤地寫成10床，另一名護(hù)士×××在核對(duì)時(shí)，只核對(duì)該瓶補(bǔ)液，無(wú)對(duì)床號(hào)、姓名，而第三個(gè)護(hù)士×××在接瓶時(shí)，只對(duì)床號(hào)，沒(méi)有對(duì)姓名，致使這瓶12床的補(bǔ)液接到10床，該護(hù)士當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)接錯(cuò)補(bǔ)液，賜予實(shí)時(shí)停止輸入，沒(méi)有對(duì)患者造成嚴(yán)重的結(jié)果。原由剖析1、三個(gè)護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，缺少安全意識(shí)。2、違犯操作規(guī)程，無(wú)嚴(yán)格履行四查七對(duì)。汲取教訓(xùn)及整頓舉措1、當(dāng)事人每人寫一份書(shū)面檢討，上交護(hù)理部。2、組織全科護(hù)士分享該過(guò)錯(cuò)，剖析原由，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，汲取教訓(xùn)。3、增強(qiáng)培訓(xùn)，提升護(hù)士的安全意識(shí)。4、聯(lián)合全臨床實(shí)質(zhì)，進(jìn)行隨機(jī)的查核核對(duì)制度。5、在病人許多的時(shí)候，尤此正午及夜晚增添值班人員。事例十三2021-5-20日夜晚一位患兒輸液巡視卡上共有4瓶液體，在每次接瓶后一定簽上護(hù)士名字以表示已履行。但此中一組接瓶后當(dāng)班護(hù)士未實(shí)時(shí)署名，因?yàn)楫?dāng)時(shí)病人許多，加上在交接班時(shí)未向下一班護(hù)士交待說(shuō)明。待輸液完成，患兒家眷發(fā)現(xiàn)巡視卡上有一組液體未署名，進(jìn)而懷疑護(hù)士未給患兒用此瓶藥，惹起不滿而投訴。原由剖析1、當(dāng)班護(hù)士違犯了履行醫(yī)囑的制度。2、當(dāng)班護(hù)士忽視了護(hù)理細(xì)節(jié)造成病人不滿。汲取教訓(xùn)及整頓舉措1、召開(kāi)科室護(hù)士會(huì)議，通告此事。2、組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)有關(guān)制度。3、要求護(hù)士掌握當(dāng)班輸液病人的輸注狀況。4、要求護(hù)士交接班時(shí)做到“三清〞，特別是床頭交清。.精選文檔事例十四2021-6-16日小兒輸液區(qū)當(dāng)班護(hù)士叫44號(hào)座位××到小兒診床行頭皮穿刺，49號(hào)座位家眷聽(tīng)成是自己兒童的名字走上前來(lái)，穿刺前護(hù)士再次問(wèn)其家眷是叫楊××這個(gè)名字嗎？患兒家眷回復(fù)說(shuō)是，穿刺完成后巡回護(hù)士帶回座位時(shí)發(fā)現(xiàn)她是49號(hào)的座位的患兒，巡回護(hù)士馬上封閉輸液管并拔掉。原由剖析1、當(dāng)班護(hù)士違犯了核對(duì)制度。2、短缺護(hù)患交流技巧。汲取教訓(xùn)及整頓舉措1、要求每個(gè)護(hù)士都要增強(qiáng)“四查七對(duì)〞。2、運(yùn)用科學(xué)的核對(duì)方法：做各科護(hù)理操作時(shí)，讓患者和家眷自報(bào)姓名，再行核對(duì)。以防醫(yī)護(hù)人員直接喊名字，患者或家眷在聽(tīng)不清的狀況下，慣性思想回復(fù)“是〞，還可防備因喊錯(cuò)姓名的發(fā)音而惹起患者不滿的問(wèn)題。事例十五2007年5月11日上午9點(diǎn)左右，某護(hù)士接診配藥，錯(cuò)把舒肝寧注射液誤注入已配了甲維B1液體中，大概參加5ml舒肝寧，忽然發(fā)現(xiàn)加錯(cuò)藥馬上拔出，從頭插入貼有舒肝寧標(biāo)簽的液體中，而這一細(xì)節(jié)被病人發(fā)現(xiàn)，進(jìn)而惹起醫(yī)療糾葛。原由剖析1、護(hù)理安全意識(shí)差，工作不夠?qū)Ｐ摹?、未能做到“四查七對(duì)〞，抱著僥幸心理，認(rèn)為兩種藥都是護(hù)肝藥，沒(méi)有配伍禁忌。3、缺少工作經(jīng)驗(yàn)，遇到問(wèn)題沒(méi)有實(shí)時(shí)報(bào)告，按自己的主觀想法做事。汲取教訓(xùn)及整頓舉措1、增強(qiáng)護(hù)理人員的工作責(zé)任心，在操作過(guò)程中，要不時(shí)牢記