AKI-診治與分期課件

急性腎損傷的早期診斷與處理劉文虎首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院腎內(nèi)科首都醫(yī)科大學(xué)腎病學(xué)系第一頁，共五十三頁。是一種臨床常見的綜合征，定義為患者的腎功能突然快速下降，表現(xiàn)為血清肌酐上升或尿量下降。該臨床綜合征曾經(jīng)有25個名稱，35種定義。急性腎損傷〔AKI〕的定義第二頁，共五十三頁。在ICU發(fā)生AKI的情況報導(dǎo)也不盡相同，從1％至25％，患者的死亡率從15％－60％不等。急性腎衰竭主要指需要進(jìn)行腎臟支持治療的急性腎損傷患者，并不是全部。急性腎損傷〔AKI〕的流行情況第三頁，共五十三頁。2004年，急性透析質(zhì)量調(diào)查〔AcuteDialysisQualityInitiative(ADQI)〕工作組通過專家的廣泛討論與共識后制定了RIFLE體系。RIFLE分別代表了不斷增加的嚴(yán)重性程度分級危險〔Risk〕、損傷〔Injury〕、衰竭〔Failure〕、以及兩個預(yù)后分級喪失〔Loss〕、終末期〔Endstagekidneydisease〕。第四頁，共五十三頁。第五頁，共五十三頁。三個嚴(yán)重程度分級是以血清肌酐水平變化或尿量變化為根底定義的；兩個預(yù)后的分級的定義根底是腎功能喪失的時間，也就是4周，和3月。第六頁，共五十三頁。2007年，AKI網(wǎng)絡(luò)〔AKIN〕，這是一個多學(xué)科國際研究小組，對RIFLE進(jìn)行了局部修改。主要包括：將FIFLE危險分類中血清肌酐升高50％擴(kuò)展到0.3mg/dl；每一個標(biāo)準(zhǔn)診斷前設(shè)立了一個48小時的窗口；不管患者的尿量或血清肌酐水平是多少，只要開始了透析即定義為腎衰竭；AKIN建議應(yīng)用1、2、3期代替R、I、F。第七頁，共五十三頁。第八頁，共五十三頁。RIFLE-Risk/AKINStage1〔RIFLE的危險期／AKIN的1期〕在一定程度上，AKI的1期患者很可能是最為重要的一組病人，因為該期患者完全有可能逆轉(zhuǎn)。RILFE標(biāo)準(zhǔn)或許可有助于醫(yī)生認(rèn)識腎損傷的危險、啟動治療或預(yù)防性措施。第九頁，共五十三頁。無法分辨功能性(暫時性低灌注)、結(jié)構(gòu)性(ATN)；肌酐測定方法不統(tǒng)一，無法進(jìn)行相互間的比照：尿量可能是AKI的第一個線索，但不能代替肌酐(利尿劑或非少尿型？)，心肺旁路的患者術(shù)后8小時尿量缺乏800ml即開始RRT。第十頁，共五十三頁。RIFLE-Injury/AKINStage2〔RIFLE－損傷／AKIN－2期〕血清肌酐與尿量多數(shù)從單純功能性開展為器質(zhì)性。Hoste在5383名ICU患者的研究中首次發(fā)現(xiàn)該期與患者生存預(yù)后獨立相關(guān)〔排除了基線水平疾病的嚴(yán)重程度、合并疾病、年齡〕。1／3以上〔36.8％〕的患者會從2期開展至3期。第十一頁，共五十三頁。RIFLE-Failure/AKINStage3〔RIFLE－衰竭／AKIN－3期〕腎功能已明顯下降，RRT是最為重要的治療手段。啟動RRT指征：容量負(fù)荷過重、高鉀血癥、代謝性酸中毒、明顯的尿毒癥病癥。雖缺特異性證據(jù)，將RRT啟動指征擴(kuò)展至“支持性治療〞范圍。因為RIFLE衰竭期患者不接受RRT者，有較高住院死亡率。最近研究提示，ICU患者達(dá)該期的AKI僅14.2%接受RRT。這些證據(jù)要求我們改變對這一疾病的認(rèn)識與看法，是不是腎臟支持療法應(yīng)用缺乏還是延誤了呢？第十二頁，共五十三頁。LossandEnd-StageKidneyDisease〔喪失與終末期腎病〕Uchino的近期研究提示，13.8%的AKI患者在出院時仍然需要依賴透析治療。有關(guān)這一個階段的研究工作仍然十分的缺乏。來自近期的急性腎衰竭實驗網(wǎng)絡(luò)提示，需要RRT治療的AKI患者中完全恢復(fù)者缺乏50％。第十三頁，共五十三頁。AKI的流行病學(xué)與發(fā)病情況Hoste對7個ICU中5383名重癥患者進(jìn)行了AKI分析，結(jié)果提示：危險期者發(fā)生率12％，死亡率8.8％損傷期者發(fā)生率27％，死亡率11.4％衰竭期者發(fā)生率28％，死亡率26.3%無AKI者總體死亡率僅為5.5%。第十四頁，共五十三頁。Uchino利用RIFLE對20226住院時間超24小時的患者進(jìn)行了3年隨訪，分析該體系的預(yù)測能力到達(dá)R期者為10％，住院死亡的OR值2.5到達(dá)I期者為5％，住院死亡的OR值5.4到達(dá)F期者為3.5％，住院死亡的OR值10.1隨著RIF分析的增高，患者死亡率幾乎呈直線上升R組較無AKI者死亡率增加了2倍第十五頁，共五十三頁。第十六頁，共五十三頁。1、高度的器官特異性，能夠區(qū)分腎實質(zhì)、腎前、腎后性AKI以及急性腎小球損傷。在臨床實際工作中，最好而且可利用的用于區(qū)別腎實質(zhì)性與腎前性AKI的實驗方法就是尿沉渣檢查、腎小球濾過鈉的排泄分?jǐn)?shù)。腎前性損傷時，尿沉渣是正常的，而腎實質(zhì)性損傷時尿沉渣中可出現(xiàn)腎小管上皮細(xì)胞、顆粒與白細(xì)胞或蠟樣管型。診斷AKI的理想生物標(biāo)志特點第十七頁，共五十三頁。2、能夠識別AKI的病因〔低氧血癥、毒素、膿毒癥、或這些因素的聯(lián)合〕；3、與腎活檢組織學(xué)改變相關(guān)聯(lián)，也就是能夠反映腎活檢組織學(xué)變化。4、對于早期腎損傷具有位點特異性、能確定不同節(jié)段腎小管病變〔AKI的發(fā)病機(jī)制涉及到小管的不同節(jié)段〕。5、相應(yīng)的實驗室測定應(yīng)該簡單而且快捷、準(zhǔn)確可靠、廉價而且易用，能進(jìn)行大規(guī)模樣本研究。第十八頁，共五十三頁。6、與腎小管損傷的程度相關(guān)，對早期發(fā)現(xiàn)微小病變以及更嚴(yán)重?fù)p害的發(fā)作具有敏感性。這樣的標(biāo)志物應(yīng)該在AKI的全程可以進(jìn)行監(jiān)測，而且要有一定的閾值以評價AKI的進(jìn)展與緩解。至目前為止，尚沒有好的方法來評價與區(qū)別良性、輕度、中度、嚴(yán)重腎功能異常。7、測定手段應(yīng)該是非侵入性；第十九頁，共五十三頁。AKI的血清標(biāo)志物血清肌酐、尿素氮診斷早期AKI的最常用標(biāo)志。不管是否存在少尿與否，短期內(nèi)血清肌酐濃度水平升高即可檢測到AKI的發(fā)生，特別是嚴(yán)重少尿時。缺點：不能確定是否腎小管壞死；變化晚于腎小球濾過率的喪失，即不敏感，一般GFR喪失50％以上時才發(fā)生變化；腎外因素的影響較大如年齡、性別、體重、脫水、營養(yǎng)狀態(tài)、飲食；第二十頁，共五十三頁。中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂籠蛋白Neutrophilgelatinase-associatedlipocalin(NGAL)25KD蛋白質(zhì)，共價鍵結(jié)合于人類中性粒細(xì)胞明膠酶，是AKI敏感、特異、高度預(yù)示性的早期標(biāo)志物。血清NGAL測定可預(yù)示心肺旁路與造影劑后的AKI發(fā)生情況，也是重癥膿毒癥患者合并AKI敏感，但并不特異的生物標(biāo)志。血清中NGAL濃度水平高于25g/l時提示AKI。第二十一頁，共五十三頁。一種內(nèi)源性腎功能標(biāo)志物，早于肌酐。它即可以有助于診斷腎功能異常，也有助于明確AKI進(jìn)展。是內(nèi)源性半胱氨酸蛋白酶抑制劑，所有有核細(xì)胞產(chǎn)生，衡定速度向血液中釋放。較小分子量〔13.3KD〕、帶有正電荷，易濾過到原尿，近曲小管完全吸收并分解代謝。反映重癥患者合并AKI時，較肌酐值早24－48小時。也就是說它是早于肌酐的AKI診斷指標(biāo)之一。血清胱抑素C〔CystatinC〕第二十二頁，共五十三頁。診斷AKI并不特異，因為它只是受損腎小球濾過率的早期標(biāo)志物，而且不是腎小管損害。血清胱抑素C獨立于年齡、性別、種族、體重指數(shù)、脫水狀態(tài)，而且可以采用一種簡單的nephelometric方法進(jìn)行測定。由于它是產(chǎn)生速度十分衡定，測定其血清濃度那么可以反映腎小球濾過率水平，這并不受感染、肝病、炎癥的影響。第二十三頁，共五十三頁。尿液檢查是各種腎臟病的診斷、定性臨床特征、預(yù)測其臨床轉(zhuǎn)歸的常規(guī)、非創(chuàng)傷性方法。尿液中AKI生物標(biāo)志物應(yīng)該具備以下特點：1、可特異性地監(jiān)測腎小管損害；2、能早期發(fā)現(xiàn)腎臟損害〔在血清肌酐與尿素氮升高以前〕；3、它們的尿液中濃度水平必須與腎臟病的急性特點相關(guān)。4、能預(yù)測腎臟病的進(jìn)展與不良預(yù)后；5、有助于快速決定最佳答案治療選擇；尿液是測定AKI生物標(biāo)志的臨床標(biāo)本第二十四頁，共五十三頁。1、壞死／調(diào)亡、損傷或功能異常的腎小管細(xì)胞釋放的酶類，它們必須進(jìn)入到尿液中；2、尿液中低分子量蛋白質(zhì)〔分子量小于40KD〕，尿中出現(xiàn)這些物質(zhì)提示近端腎小管重吸收能力的損害；3、AKI過程中腎臟產(chǎn)生的特異性蛋白質(zhì)。文獻(xiàn)中推薦的AKI生物標(biāo)志物分為3類：第二十五頁，共五十三頁。腎小管不同位，如細(xì)胞膜、溶酶體、細(xì)胞質(zhì)，中含有不同的酶類，很多酶只在某些細(xì)胞的部位才會表達(dá)，所以測定分析尿液中這些酶譜的變化，將有可能為我們提供有關(guān)腎小管損害部位、程度或大小、特性等較為詳細(xì)的資料，或反映腎小管壞死或功能異常。腎臟局部的尿酶學(xué)第二十六頁，共五十三頁。尿中水平升高提示腎小管上皮細(xì)胞的刷狀緣損害，微絨毛喪失。測定的技術(shù)難點是這些物質(zhì)相對不穩(wěn)定〔尿液收集后4小時內(nèi)必須完成測定〕，而且需要對尿液中的干擾物質(zhì)進(jìn)行事先的預(yù)處理，這種處理可能需要層析柱濾過。腎小管刷狀緣酶：鹼性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、alanine氨基肽酶第二十七頁，共五十三頁。GST－：近端腎小管上皮細(xì)胞合成；GST－：遠(yuǎn)端小管合成。根據(jù)它們在尿液中的表達(dá)來判斷小管損傷的部位。尿標(biāo)本的正確收集貯存需要參加一定的酶活性穩(wěn)定劑。胞漿酶類：谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶的同功酶第二十八頁，共五十三頁。近端腎小管上皮細(xì)胞溶酶體內(nèi)最具活性的糖苷酶，可特異性反映腎小管損害，分子量較大〔大于130KD〕，排除了腎小球濾過到尿液的可能?；顒有阅I臟病病程中，尿中NAG水平持續(xù)性增高。尿中NAG活性增加提示腎小管細(xì)胞損害。持續(xù)高水平的尿NAG提示預(yù)后不良。溶酶體酶：NAG第二十九頁，共五十三頁。尿液酶類譜是腎小管損害相當(dāng)敏感的標(biāo)志，與血清肌酐上升、GFR下降相關(guān)。尿酶譜變化早于腎小管性蛋白尿，更敏感。尿酶譜特點對于分析腎小管損傷的時間有一定的幫助，因為丙氨酸氨基肽酶、豐含半胱氨酸蛋白〔CYR61〕在腎損傷的第一天就可以出現(xiàn)，AKI的后期下降，那怕腎損害依然在持續(xù)。第三十頁，共五十三頁。腎小管釋放酶的敏感閾值較低，尿酶譜實用性受到很大限制，酶釋放雖然肯定與腎損傷有關(guān)，但不能確定其原因與是否可逆性。腎功能的標(biāo)準(zhǔn)血液標(biāo)志物升高前4天即可發(fā)現(xiàn)尿酶譜的變化，確認(rèn)那些AKI的高?；颊?，便于早期采用干預(yù)性措施。第三十一頁，共五十三頁。低分子量蛋白質(zhì)〔小于40KD〕由多種細(xì)胞產(chǎn)生、通過腎小球濾膜進(jìn)入到尿液，在近曲小管完全重吸收。尿液中低分子量蛋白質(zhì)水平升高提示〔小管蛋白尿〕這些蛋白的濾過負(fù)荷過大，或者小管功能異常／損害。反映近端腎小管受損的最好尿低分子標(biāo)志物包括1、2微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白RBP、胱抑素C。尿液中低分子量蛋白質(zhì)：1、2微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白RBP、胱抑素C第三十二頁，共五十三頁。1－微球蛋白〔31KD〕：肝臟合成后快速結(jié)合到血清免疫球蛋白A的蛋白質(zhì)。非結(jié)合游離態(tài)可自由通過腎小球濾過膜，并被近端小管上皮重吸收。2-微球蛋白〔12KD〕：與組織相容抗原具有同源性的蛋白質(zhì)?？勺杂赏ㄟ^腎小球。尿液中濃度增高提示腎臟毒性效應(yīng)〔造影劑〕。但它并不是一個預(yù)測需要RRT的良好指標(biāo)。檢測這一物質(zhì)的最大困難在于它在不同PH值的尿液的穩(wěn)定性是不同，低于6時更差。在鹼性環(huán)境中它的穩(wěn)定性明顯改善。第三十三頁，共五十三頁。RBP：與血漿中前白蛋白具有一定的結(jié)合能力，轉(zhuǎn)運維生素A。易通過腎小球，完全由腎小管重吸收。即使腎小管重吸收能力的輕微下降也可以導(dǎo)致尿中RBP濃度升高。與2－微球蛋白相比，RBP的優(yōu)點就在于它在低PH值環(huán)境下仍然保持穩(wěn)定。第三十四頁，共五十三頁。胱抑素C〔13KD〕：易于通過腎小球、腎小管重吸收并代謝，而不被腎小管分泌。胱抑素C在尿中的濃度很低，不受非腎臟因素的影響，如年齡、體重指數(shù)。由于它不受生理節(jié)奏的影響，所以一次尿標(biāo)本測定即可。尿液中胱抑素C／肌酐比值是腎小管功能異常的一個良好標(biāo)志。腎小管功能受損時，尿中胱抑素C的濃度水平可以比正常值高200倍。AKI患者尿中胱抑素C排泄水平升高預(yù)示患者不良預(yù)后，早期即需要RRT。穩(wěn)定性好，可進(jìn)行常規(guī)貯存。第三十五頁，共五十三頁。尿中AKI特異性標(biāo)志物可以分為下面三類：1、與AKI相關(guān)的特異性基因表達(dá)的產(chǎn)物2、尿液中細(xì)胞因子與趨化因子3、腎小管的結(jié)構(gòu)與功能蛋白質(zhì)腎臟產(chǎn)生的AKI特異性標(biāo)志物第三十六頁，共五十三頁。CYR61：富豐半胱氨酸的肝素結(jié)合蛋白，密切結(jié)合在細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)。作為細(xì)胞信號分子完成很多功能，在組織修復(fù)與新生血管過程中起到保護(hù)作用。腎臟缺血后，可誘導(dǎo)腎小管上皮表達(dá)CYR61mRNA。腎臟缺血〔30分鐘〕后的3－6h尿中表達(dá)上升，6－9h到達(dá)頂峰并維持24h，然后下降，雖然損害依然存在。由于它誘導(dǎo)速度很快，CYR61很可能會成為一個腎損害的早期標(biāo)志物，有助于建立有效保護(hù)性治療。與AKI相關(guān)的特異性基因表達(dá)的產(chǎn)物第三十七頁，共五十三頁。NGAL：腎臟缺血、膿毒癥、腎毒性物質(zhì)可誘導(dǎo)NGAL基因表達(dá)。NGAL的生理作用尚不清楚。腎臟缺血時NGAL在多種不同的腎單位多處可上調(diào)表達(dá)，近端小管增生細(xì)胞聚集。受損的腎小管表達(dá)NGAL，可誘導(dǎo)再上皮化、降低凋亡。心臟術(shù)后2hNGAL即上升，尿中早于血清。血清與尿液中NGAL的升高與血清肌酐水平密切相關(guān)。提示尿NGAL濃度是一種敏感、良好預(yù)測性、早期的標(biāo)志物，區(qū)別腎前性腎功能異常與AKI或慢性腎臟病。第三十八頁，共五十三頁。KIM－1：腎小管蛋白質(zhì)，健康人測不到。近端腎小管缺血與急性毒性時檢測到。尿中KIM－1的外功能域是人類AKI的特異性、敏感性、有前途的標(biāo)志物，不受尿液理化物性的影響。腎小管受損后第1天KIM－1升高至少5倍以上，而血清肌酐與尿素氮晚到受損后第3天才升高。心臟手術(shù)后幾個小時就會檢測到KIM－1在尿液中大幅增長。尿KIM－1排泄水平升高對于檢測腎臟缺血相當(dāng)有特異性，而且?guī)缀酹毩⒂诼阅I病的類型或尿道感染。對于AKI患者而言，高水平KIM－1預(yù)示患者的預(yù)后較差。第三十九頁，共五十三頁。炎癥性細(xì)胞因子：

Gro-、IL－6、IL－8、與IL－18在AKI診斷中的價值有待進(jìn)一步確定，雖然它們可能會在AKI不同階段有所變化。因為重癥患者特別是膿毒癥時均會升高。缺乏特異性。尿液中細(xì)胞因子與趨化因子第四十頁，共五十三頁。Gro-：鼠角質(zhì)細(xì)胞來源化學(xué)趨化因子同源類似物。小鼠腎缺血時，18個被選細(xì)胞因子與化學(xué)趨化因子中，它是血清與尿液中第一個高表達(dá)、持續(xù)時間最長的一個。缺血后3小時，其在血清與尿液中的濃度到達(dá)峰值，然而，組織學(xué)變化1小時后即很明顯，血清肌酐上升卻在缺血開始12小時之后。測定尿液Gro－可早期診斷缺血誘導(dǎo)的AKI、預(yù)示AKI的進(jìn)展。需要RRT的腎移植者尿液中其濃度也明顯升高，而移植后腎功能正常者卻不高。第四十一頁，共五十三頁。IL－18：促炎癥細(xì)胞因子，多種組織缺血損害、炎癥過程中的介導(dǎo)物質(zhì)?？哨吇行粤＜?xì)胞、在膿毒癥的病理生理過程中起到一定的作用。在缺血性腎小管壞死動物模型，除了中性粒細(xì)胞的作用之外，caspase－1介導(dǎo)的細(xì)胞內(nèi)IL－18活化參與了AKI的損害過程。這兩種因子的來源是缺血的小管上皮細(xì)胞。第四十二頁，共五十三頁。缺血與腎毒性導(dǎo)致的AKI時，測定尿中IL－18是一種簡單、可靠、廉價的早期檢測手段。在診斷AKI時，IL－18的尿液濃度測定的敏感率與特異率均在90％以上。在不同重癥患者人群中、包括心臟手術(shù)后的兒童，尿中IL－18升高發(fā)生于AKI診斷之前的24－48小時，而且與臨床狀況的惡化相關(guān)。第四十三頁，共五十三頁。F－肌動蛋白：近端腎小管的頂端膜對缺血十分敏感，發(fā)生快速〔5分鐘內(nèi)〕、時間依賴性結(jié)構(gòu)變化〔源于微絨毛內(nèi)肌動蛋白解聚〕。肌動蛋白去聚合因子〔ADF，19KD〕：磷酸化蛋白質(zhì)結(jié)合性肌動蛋白，對肌動蛋白解聚動力過程具有調(diào)節(jié)作用。缺血引起PH的下降，導(dǎo)致PH依賴性ADF去磷酸化進(jìn)而激活該蛋白質(zhì)，導(dǎo)致細(xì)胞頂膜部位F－肌動蛋白的貼覆、去聚合、脫落，成為微絨毛破壞的原因。在生理環(huán)境下，尿中均測不到ADF與肌動蛋白，低氧后30分鐘尿中即可發(fā)現(xiàn)這兩種物質(zhì)。腎小管的結(jié)構(gòu)與功能蛋白質(zhì)第四十四頁，共五十三頁。NHE3〔鈉氫轉(zhuǎn)換子3〕：是腎小管上最為豐富的鈉轉(zhuǎn)運子，定位于腎臟近端腎小管上皮細(xì)胞的項膜、頂膜下的內(nèi)涵體，可吸收腎小球濾液中60－70％的鈉與碳酸氫鹽。AKI時腎小管內(nèi)重吸收鈉能力下降提示該因子喪失。尿液中NHE3水平升高認(rèn)為是急性腎小管損害的一個標(biāo)志，可用于區(qū)別缺血、中毒性AKI與其它腎臟疾病或腎前性損害。第四十五頁，共五十三頁。一個共同的共識是，到目前為止，尚沒有一個標(biāo)志物可以確認(rèn)腎臟內(nèi)不同部位的損害，評價AKI的嚴(yán)重程度，預(yù)測AKI的臨床預(yù)后。較為普遍的方法就是，采用一組蛋白質(zhì)標(biāo)志物來反映腎小管功能正常／不正常，確認(rèn)受損的腎單位部位，而不是用一個單一的標(biāo)志物。這些蛋白質(zhì)來源的部位不同，在腎臟內(nèi)的表達(dá)水平不同，尿液濃度也不同。它們的敏感性、特異性、采用的技術(shù)與費用方面也不相同。血清與尿液中共同表現(xiàn)的AKI標(biāo)志物第四十六頁，共五十三頁。蛋白質(zhì)組譜將有可能在數(shù)個領(lǐng)域內(nèi)應(yīng)用：1、區(qū)別AKI的類型、病因；2、區(qū)別良性、輕度、中度、重度急性腎功能異常；3、確定腎損傷的發(fā)病時間，持續(xù)時間，以及腎損害進(jìn)展的預(yù)后。下面是最有希望的蛋白質(zhì)組：第四十七頁，共五十三頁。用于AKI的早期診斷與鑒別診斷：1、血清胱抑素C升高、尿中IL－18／胱抑素C／KIM－1濃度升高；2、血清中胱抑素C升高、尿中IL－18／NGAL／GST－濃度升高；第四十八頁，共五十三頁。用于預(yù)測AKI的進(jìn)展時：1、尿中肌動蛋白、IL－6、IL－8濃度升高；2、尿中肌動蛋白／IL－6／IL－8／谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶濃度升高；第四十九頁，共五十三頁。用于評價AKI的嚴(yán)重程度時：尿液中NAG／KIM－1濃度升高，用于預(yù)測AKI死亡率時：尿中KIM－1／IL－18／NAG濃度升高；第五十頁，共五十三頁。值得強(qiáng)調(diào)的是，AKI發(fā)病率較高，死亡率高，在臨床上是一個持續(xù)進(jìn)行性問題。雖然進(jìn)行較為深入的研究，但仍然沒有發(fā)現(xiàn)一個單一的生物標(biāo)志物來解釋AKI的全部過程。目前標(biāo)準(zhǔn)的AKI實驗室診斷方法仍然是基于血清肌酐濃度水平之上，但已經(jīng)證實血清肌酐存在不完整性、缺乏。第五十一頁，共五十三頁。THANK

YOU

FOR

YOUR

ATTENTION第五十二頁，共五十三頁。內(nèi)容總結(jié)急性腎損傷的早期診斷與處理。兩個預(yù)后的分級的定義根底是腎功能喪失的時間，也就是4周，和3月。在臨床實際工作中，最好而且可利用的用于區(qū)別腎實質(zhì)性與腎前性AKI的實驗方法就是尿沉渣檢查、腎小球濾過鈉的排泄分?jǐn)?shù)。尿酶譜特點對于分析腎小管損傷的時間有一定的幫助，因為丙氨酸氨基肽酶、豐含半胱氨酸蛋白〔CYR61〕在腎損傷的第一天就可以出現(xiàn)，AKI的后期下降，那怕腎損害依然在持續(xù)第五十三頁，共五十三頁。冬季瘙癢癥大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱pruritushiemalis

別名asteatoticeczema；eczemacraquele；prurigohiemalis；冬令瘙癢；冬令瘙癢癥；冬令濕疹；干性濕疹；干燥性瘙癢；裂隙性濕疹；皮脂缺乏性濕疹類別皮膚科/神經(jīng)功能障礙性皮膚病/癢疹I(lǐng)CD號I28.2概述冬季瘙癢癥又稱皮脂缺乏性濕疹(asteatoticeczema)，裂隙性濕疹(eczemacraquele)，冬令濕疹。主要見于老年人皮膚，特別是小腿、前臂和手部發(fā)生以干燥和發(fā)裂為突出的濕疹樣皮炎。流行病學(xué)本病好發(fā)于夏季，有過敏體質(zhì)的人多發(fā)，嬰幼兒的發(fā)病率高于成年人。病因皮膚中皮脂缺乏及水分丟失可能是主要的原因。而造成皮脂缺乏的因素很多，有皮膚自然干燥伴明顯皮脂缺乏、年齡(老年者)、疾病、營養(yǎng)不良、皮膚萎縮、硬化、缺汗、內(nèi)分泌功能減退、環(huán)境濕度、角層貯藏水分的完整性破壞等。發(fā)病機(jī)制某些疾病如癌癥、肝膽疾病、HIV感染、營養(yǎng)不良、藥物或接觸某些化學(xué)物質(zhì)導(dǎo)致表皮水分減少、皮膚干燥等均可發(fā)生皮膚瘙癢，經(jīng)常搔抓進(jìn)而出現(xiàn)炎癥而發(fā)病。臨床表現(xiàn)皮膚干燥，或有少許柔軟細(xì)薄鱗屑，皮膚皺紋清楚，因血流緩慢，局部溫度比正常低。掌部皮膚較粗糙，特別在指墊處，紋路寬深，重者出現(xiàn)裂隙。因反復(fù)搔抓后可發(fā)生炎性程度不同的濕疹，以丘斑疹為主，水皰、糜爛或滲出較少。反復(fù)發(fā)生，病程慢性，可經(jīng)久不愈。患者皮膚可見開裂，開裂可以分為3個階段，稱為皴裂