2022年醫(yī)學(xué)專題-創(chuàng)傷性凝血病

創(chuàng)傷性凝血病第一頁，共三十七頁。創(chuàng)傷性凝血病(CoagulopathyofTrauma)是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷(chuāngshāng)導(dǎo)致組織損傷，引起機(jī)體出現(xiàn)以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床病癥。是一種(yīzhǒnɡ)多元性的凝血障礙性疾病。亦稱為“非外科(wàikē)性出血”或“微血管出血”。第二頁，共三十七頁。創(chuàng)傷性凝血功能障礙的發(fā)病(fābìng)機(jī)制

組織損傷(sǔnshāng)

休克

血液稀釋

酸中毒

低體溫

炎癥反應(yīng)六大關(guān)鍵啟動(dòng)因素第三頁，共三十七頁。1.組織(zǔzhī)損傷

組織損傷是創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生的基礎(chǔ),創(chuàng)傷(chuāngshāng)性凝血病的發(fā)生與創(chuàng)傷(chuāngshāng)程度明顯相關(guān)。KarimBrohi.JTrauma.2003;54:1127-30第四頁，共三十七頁。很多時(shí)候，創(chuàng)傷是一場(yīchǎnɡ)災(zāi)難。第五頁，共三十七頁。

創(chuàng)傷的直接暴力、休克、炎癥反應(yīng)、自由基等都可以引起(yǐnqǐ)內(nèi)皮細(xì)胞損傷，內(nèi)皮下的Ⅲ型膠原和組織因子暴露，通過與vWF、血小板及Ⅶ因子結(jié)合，激活凝血進(jìn)程。

受損的內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織型纖溶酶原(méiyuán)激活物t-PA增加，而PAI-1減少，纖溶酶激活，使機(jī)體的纖溶活性增強(qiáng)。

在凝血因子減少或功能受損時(shí)，纖溶活性增強(qiáng)進(jìn)一步導(dǎo)致(dǎozhì)了血凝塊形成減少或不穩(wěn)定，從而增加出血量和加重凝血病。第六頁，共三十七頁。休克導(dǎo)致(dǎozhì)的組織低灌注是創(chuàng)傷性凝血病的主要驅(qū)動(dòng)因素。低灌注后的缺氧缺血造成更多的抗凝和纖維蛋白溶解的環(huán)境。2.休克(xiūkè)休克導(dǎo)致(dǎozhì)的酸中毒可以干擾凝血酶的功能。休克過程中,活化蛋白C增加血栓調(diào)節(jié)素的活性。血栓調(diào)節(jié)素與凝血酶結(jié)合后使凝血酶由促凝轉(zhuǎn)為抗凝,導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)。第七頁，共三十七頁。3.血液(xuèyè)的稀釋創(chuàng)傷失血可以直接丟失凝血因子，體液從細(xì)胞內(nèi)和組織間隙向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)、后續(xù)的大量液體復(fù)蘇和輸注庫存血都導(dǎo)致凝血因子稀釋。大容量液體復(fù)蘇(fùsū)增大靜水壓力，破壞軟血栓的形成，稀釋凝血因子、血小板和紅細(xì)胞，降低血液粘稠度，破壞血管的代償性血管收縮功能，并加重低溫和高氯代謝性酸中毒（最明顯的用0.9％鹽水輸注）。第八頁，共三十七頁。4.低體溫(tǐwēn)低體溫(tǐwēn)導(dǎo)致凝血因子活性下降reprintedformSpiessBetal.eds.PerioperativeTransfusionMedicineBeltimore,MD;LippicottWilliams&Wilkins;1997,withpermissionofLippicottWilliams&Wilkins.第九頁，共三十七頁。低體溫時(shí)APTT和PT均明顯(míngxiǎn)延長HT組在90min時(shí)出現(xiàn)APTT延長(yáncháng)(P=0.02)，持續(xù)至120min(P=0.0046)。HT組在90min時(shí)出現(xiàn)(chūxiàn)PT延長(P=0.003)，持續(xù)至210min

(P=0.012)。KevinRKrause.Hypothermia-inducedcoagulopathyduringhemorrhagicshock/Discussion.TheAmericanSurgeon;Apr2000;66,4;348-354第十頁，共三十七頁。代謝性酸中毒在創(chuàng)傷患者中很常見組織低灌注大量高氯的液體(yètǐ)復(fù)蘇抑制各種凝血因子的活性，也促進(jìn)纖維蛋白原的降解。5.酸中毒第十一頁，共三十七頁。當(dāng)pH由7.4下降到7.0時(shí)，TF/FⅦa復(fù)合物和FXa/FVa復(fù)合物的活性分別下降55%和70%，纖維蛋白原濃度下降20%，凝血酶的生成明顯(míngxiǎn)延遲。代謝性酸中毒對(duì)創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生比低體溫有更大的危害性。第十二頁，共三十七頁。6.炎癥(yánzhèng)反應(yīng)

凝血過程和炎癥反應(yīng)之間存在著內(nèi)在的交聯(lián)關(guān)系。創(chuàng)傷是誘發(fā)炎癥反應(yīng)的一個(gè)重要因素，后者同樣影響凝血的過程。單核細(xì)胞可以表達(dá)組織因子并黏附到損傷部位的血小板上，炎癥反應(yīng)引發(fā)(yǐnfā)內(nèi)皮細(xì)胞損傷，通過血栓調(diào)節(jié)蛋白－蛋白C途徑激活抗凝系統(tǒng)，從而影響凝血病的發(fā)生。第十三頁，共三十七頁。創(chuàng)傷性凝血病的危害(wēihài)研究(yánjiū)表明，1/4~1/3的創(chuàng)傷患者入院時(shí)存在急性創(chuàng)傷性凝血病。第十四頁，共三十七頁。合并(hébìng)創(chuàng)傷性凝血病患者死亡率高第十五頁，共三十七頁。嚴(yán)重(yánzhòng)創(chuàng)傷的“致死三聯(lián)癥”

低體溫(tǐwēn)死亡(sǐwáng)酸中毒凝血功能紊亂第十六頁，共三十七頁。創(chuàng)傷性凝血病的診斷(zhěnduàn)及治療第十七頁，共三十七頁。一、早期識(shí)別高危因素：嚴(yán)重創(chuàng)傷、入院前大量液體復(fù)蘇或輸血、難以控制的大出血、休克、酸中毒、腦外傷等。二、臨床表現(xiàn)：缺乏特異性癥狀和體征，可以根據(jù)創(chuàng)面、漿膜表面、皮膚切緣、血管穿刺處等部位的廣泛滲血來初步判斷。三、行凝血、纖溶等相關(guān)指標(biāo)的常規(guī)監(jiān)測，包括(bāokuò)血PT、PTT、TT、纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)、D二聚體、TEG等等，根據(jù)病情必要時(shí)每2～4h重復(fù)檢查。四、同時(shí)應(yīng)注意體溫和酸中毒的監(jiān)測。創(chuàng)傷性凝血病的診斷(zhěnduàn)第十八頁，共三十七頁。創(chuàng)傷性凝血病的高危(ɡāowēi)因素ISS＞25(RR=7.7)T＜34℃(RR=8.7)pH＜7.1(RR=12.3)SBP＜70mmHg(RR=5.8)凝血病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)————1%+10%++39%++49%++58%++++98%有研究(yánjiū)顯示ISS評(píng)分>25分同時(shí)合并低血壓、低體溫及酸中毒的創(chuàng)傷患者發(fā)生凝血病的概率高達(dá)98%，值得注意的是ISS評(píng)分>25分合并T<34℃的患者凝血病的發(fā)病率雖然只有49%，但死亡率高達(dá)90%以上。第十九頁，共三十七頁。創(chuàng)傷性凝血病的臨床表現(xiàn)出血(chūxiě)傾向特點(diǎn)自發(fā)性多發(fā)性表現(xiàn)皮膚黏膜傷口(shāngkǒu)出血穿刺點(diǎn)出血或瘀斑內(nèi)臟出血顱內(nèi)出血第二十頁，共三十七頁。創(chuàng)傷性凝血病的臨床(línchuánɡ)監(jiān)測國際(guójì)標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）凝血酶原時(shí)間(shíjiān)（prothrombintime，PT）活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT）纖維蛋白原（FIB）凝血酶時(shí)間測定（thrombintime，TT）D-2聚體第二十一頁，共三十七頁。血紅蛋白進(jìn)行性下降，血小板明顯降低50×109/L以下

PT＞18秒，APTT＞60秒，TT＞15秒，F(xiàn)IB濃度降低(jiàngdī)＜1g/LD-二聚體明顯增高相關(guān)診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)：第二十二頁，共三十七頁。凝血、纖溶相關(guān)監(jiān)測(jiāncè)指標(biāo)的評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室檢查通常需要20～60min，不能及時(shí)反映活動(dòng)性出血患者的真實(shí)狀況。通常的凝血指標(biāo)只反映凝血初始階段的功能，并不能提供血小板功能、血栓強(qiáng)度、纖溶活性等信息。且體外試驗(yàn)的溫度、pH值、血小板水平與體內(nèi)環(huán)境不同(bùtónɡ)，不能真實(shí)反映體內(nèi)的凝血功能。通常的血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原檢測只提供數(shù)值，不能反映它們的功能狀況。血栓彈力圖（TEG）能夠反映全血的凝血和纖溶水平，還可以行床邊快速檢測。第二十三頁，共三十七頁。2013年指南(zhǐnán)第二十四頁，共三十七頁。凝血彈性(tánxìng)圖（Thrombelastography,TEG）一種能夠動(dòng)態(tài)監(jiān)測整個(gè)凝血過程(guòchéng)的分析儀。主要用于對(duì)凝血和纖溶全過程(guòchéng)及血小板功能進(jìn)行全面檢測。第二十五頁，共三十七頁。TEG效果圖第二十六頁，共三十七頁。創(chuàng)傷性凝血病救治(jiùzhì)策略——DCR傳統(tǒng)的“損傷控制外科（damagecontrolsurger,DCS）”理論強(qiáng)調(diào)：對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者簡化止血和去污染手術(shù)的操作，將患者轉(zhuǎn)入ICU積極救治“致死性三聯(lián)征”，在傷員內(nèi)環(huán)境改善后再施行確定性手術(shù)。隨著對(duì)創(chuàng)傷后凝血病認(rèn)識(shí)的加深(jiāshēn)，近年來在相應(yīng)的處理上也較以往更為積極和時(shí)間提前，并提出了“損傷控制復(fù)蘇（damagecontrolresuscitation,DCR）”的概念。第二十七頁，共三十七頁。損傷控制(kòngzhì)復(fù)蘇（DCR）是創(chuàng)傷性凝血病的主要救治策略是一種延遲、低壓(dīyā)、限制性復(fù)蘇主要理念：簡化治療目的：采取盡量少的措施以維持機(jī)體生理功能第二十八頁，共三十七頁。損傷控制(kòngzhì)復(fù)蘇（DCR）主要包括三部分：允許(yǔnxǔ)性低血壓復(fù)蘇止血復(fù)蘇(fùsū)損傷控制手術(shù)焦點(diǎn)：致命性“三聯(lián)征”和創(chuàng)傷性凝血病的早期存在。目標(biāo)：控制由凝血病引起的失血，包括：晶體液限量、多用血

制品、糾正酸中毒、防止低體溫。第二十九頁，共三十七頁。損傷(sǔnshāng)控制性復(fù)蘇相關(guān)具體措施允許(yǔnxǔ)性低血壓復(fù)蘇是一種延遲的限制性的液體復(fù)蘇(fùsū)，應(yīng)持續(xù)到出血控制，并在此期間內(nèi)保證終末器官灌注。早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80～90mmHg。對(duì)合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老年患以及高血壓患者應(yīng)避免控制性復(fù)蘇。第三十頁，共三十七頁。補(bǔ)充(bǔchōng)凝血因子早期積極補(bǔ)充凝血因子，恰當(dāng)使用(shǐyòng)止血藥物。新鮮冷凍血漿與濃縮(nónɡsuō)紅細(xì)胞按1:1提高血小板與紅細(xì)胞的比例，達(dá)到1:1時(shí)有利于提高患者生存率。血漿纖維蛋白原水平降低到1.0g/L時(shí)可以給予冷沉淀或濃縮纖維蛋白原進(jìn)行治療。第三十一頁，共三十七頁。合理選擇(xuǎnzé)液體復(fù)蘇宜使用(shǐyòng)氯離子濃度接近生理水平的乳酸林格液。避免使用(shǐyòng)高氯性的生理鹽水，防止高氯性酸中毒。第三十二頁，共三十七頁。推薦意見18糾正代謝性酸中毒，強(qiáng)調(diào)積極病因處理與容量復(fù)蘇；不主張(zhǔzhāng)常規(guī)使用碳酸氫鈉。（B級(jí)）——低血容量休克復(fù)蘇指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)）糾正(jiūzhèng)酸中毒碳酸氫鈉可以降低(jiàngdī)Ca2+的濃度，不利于凝血以及心臟的收縮。輸入碳酸氫鈉后可以生產(chǎn)出CO2，增加呼吸負(fù)荷。第三十三頁，共三十七頁。防治(fángzhì)低體溫保證體溫不低于35度。去除患者身上潮濕的衣物。減少非損傷部位的暴露。軀體保暖，使用升溫裝置。室內(nèi)加溫。血制品和靜脈輸液(shūyè)加溫輸注。動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流體外加溫裝置。第三十四頁，共三十七頁。RossaintR，BouillonB，CernyV，etal．TheEuropeanguidelineonmanagementofmajorbleedingandcoagulopathyfollowingtrauma:fourthedition．CriticalCare，2016，20(1):100．2016-04-12第三十五頁，