2022年醫(yī)學(xué)專題-膽囊穿孔

膽道疾病第一頁，共八十四頁。第一節(jié)解剖(jiěpōu)生理概要

膽道系統(tǒng)：

肝內(nèi)和肝外膽管(dǎnguǎn)、膽囊。肝內(nèi)膽管：

肝內(nèi)毛細(xì)膽管、小葉間膽管、肝段、肝葉膽管和肝內(nèi)左右肝管。肝外膽管：

肝外左、右肝管、肝總管、膽囊、膽囊管和膽總管。第二頁，共八十四頁。第三頁，共八十四頁。第四頁，共八十四頁。左右肝管：肝內(nèi)左、右肝管出肝后形成肝外左、右肝管，左肝管長約2.5-4cm，右肝管長約1-3cm，直徑均0.3cm。兩者在肝門下方匯合(huìhé)成肝總管。肝總管：長約2-4cm，直徑為0.4-0.6cm，沿十二指腸韌帶右前緣下行，與膽囊管匯合形成膽總管。第五頁，共八十四頁。膽總管

長約7-9cm，直徑0.6-0.8cm。約80％—85％的膽總管下端與主胰管在十二指腸(shíèrzhǐcháng)壁內(nèi)匯合成一共同通道，并膨大形成壺腹，稱為乏特(Vater)壺腹。其周圍有Oddi括約肌圍繞，具有調(diào)節(jié)和控制膽汁和胰液的排放，防止十二指腸液返流的作用。第六頁，共八十四頁。膽囊

位于肝臟臟面的膽囊窩內(nèi)，外觀呈梨形，長8-12cm，寬3-5cm；容積40—60ml。分為底、體、頸三部分。底部圓鈍，為盲端；體部向上彎曲形成(xíngchéng)膽囊頸，頸上部呈囊性膨大，稱Hartmann袋，是膽囊結(jié)石易嵌頓的部位。第七頁，共八十四頁。膽囊管

由膽囊頸延伸而成，長2-3cm，直徑0.3cm。

膽囊三角由肝總管、膽囊管與肝臟下緣構(gòu)成的三角區(qū)稱為(chēnɡwéi)(Calot三角)，其中有膽囊動脈、副右肝管等穿行，是手術(shù)時易誤傷的部位。第八頁，共八十四頁。第九頁，共八十四頁。膽道系統(tǒng)的生理功能（一）膽汁的生成：在正常情況下，肝細(xì)胞每日可分泌膽汁600-1000ml。（二）膽汁的分泌：膽汁的分泌受神經(jīng)和內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)。迷走神經(jīng)興奮，膽汁分泌增加；交感神經(jīng)興奮，膽汁分泌減少。胃酸、脂肪、蛋白質(zhì)的分解產(chǎn)物進入十二指腸均可促進膽汁和胰液的分泌。（三）膽汁的代謝：膽鹽的回吸收大部分在回腸，然后(ránhòu)再次進入肝臟被利用，形成膽鹽的肝腸循環(huán)。如肝腸循環(huán)被破壞，易形成結(jié)石。第十頁，共八十四頁。膽道系統(tǒng)(xìtǒng)的生理功能：分泌、貯存、濃縮和輸送膽汁的功能。

第十一頁，共八十四頁。膽汁的生理功能97%為水，膽汁酸、膽鹽、膽固醇、卵磷脂乳化脂肪協(xié)助脂溶性維生素吸收抑制病菌、毒素刺激(cìjī)腸蠕動中和胃酸排泄各種肝代謝產(chǎn)物第十二頁，共八十四頁。（四）膽囊的生理功能：⒈濃縮貯存膽汁⒉排出膽汁:CCK是餐后膽囊收縮的主要生理性刺激因子。⒊分泌功能：膽囊積水時可出現(xiàn)“白膽汁”。（五）膽管的生理功能：膽管的主要生理功能是輸送膽汁至膽囊和十二指腸(shíèrzhǐcháng)。Oddi括約肌對膽汁的排出起重要作用。第十三頁，共八十四頁。第二節(jié)膽道疾病的特殊(tèshū)檢查(一)影像學(xué)檢查1．B型超聲波檢查

在膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽道腫瘤、膽道蛔蟲、膽道畸形及黃疸的鑒別診斷(zhěnduàn)中有重要的價值，是診斷(zhěnduàn)膽道疾病的首選方法。檢查膽囊時，需空腹8小時以上，前一天晚餐宜進清淡素食。超聲檢查應(yīng)在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查之前或鋇餐檢查3日之后進行，以免影響檢查效果。腸道氣體過多者，事先可服緩瀉劑或灌腸排便后再檢查，以減少氣體干擾。小兒或不合作者可給予安眠藥后在睡眠狀態(tài)下檢查。第十四頁，共八十四頁。第十五頁，共八十四頁。

檢查時常規(guī)(chángguī)取仰臥位。左側(cè)臥位有利于顯示膽囊頸及肝外膽管；半坐位用于膽囊位置較高者。B超對膽道結(jié)石的診斷率高達(dá)70％～90％以上；對黃疽的原因可進行定位和定性診斷；亦可在手術(shù)中檢查膽道并引導(dǎo)手術(shù)取石，以減少術(shù)后殘余結(jié)石發(fā)生率。第十六頁，共八十四頁。2．放射學(xué)檢查(1)腹部x線平片：15％的膽囊結(jié)石可在腹部平片上顯影。由于其顯示率較低，一般不作為常規(guī)檢查手段。(2)口服法膽囊造影(oralcholecystography，OC)：口服碘番酸經(jīng)腸道吸收后進入肝臟并隨膽汁排人膽囊，含有造影劑的膽汁濃縮后使膽囊在x線下顯影；脂肪餐后可觀察膽囊的收縮情況(qíngkuàng)。1)目的：檢查膽囊有無結(jié)石、腫瘤或息肉等；觀察有無膽囊、膽道形態(tài)和功能的變化。2)適應(yīng)證：慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊腫瘤。

第十七頁，共八十四頁。(3)靜脈法膽道造影(intravenouscholangiography，IVC)：造影劑經(jīng)靜脈輸入體內(nèi)后隨肝臟分泌的膽汁排入膽道，可使膽道在x線下顯影。1)目的：檢查膽道系統(tǒng)有無結(jié)石、蛔蟲、腫瘤、梗阻(gěngzǔ)等；亦可檢查膽囊、膽道形態(tài)和功能變化。2)適應(yīng)證：膽管疾病，如結(jié)石、腫瘤、蛔蟲、狹窄和畸形；膽囊疾病口服膽囊造影失敗者；膽囊已切除者。

第十八頁，共八十四頁。(4)經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(percutaneoustranshepaticcholangiography，PTC)：

在X線透視或B超引導(dǎo)下，利用特制穿刺針經(jīng)皮膚經(jīng)肝穿刺將造影劑直接注入肝內(nèi)膽管，顯示整個(zhěnggè)膽道系統(tǒng)，該法為有創(chuàng)檢查，有發(fā)生膽汁漏、出血、膽道感染等并發(fā)癥的可能，故術(shù)前應(yīng)作充分的檢查和準(zhǔn)備，術(shù)后注意觀察并發(fā)癥的發(fā)生。1)目的：了解膽道梗阻情況及病變部位，必要時可行置管引流。2)適應(yīng)證：①原因不明的梗阻性黃疸而ERCP失敗者。②術(shù)后黃疽，疑有殘余結(jié)石或膽管狹窄者。③B超提示有肝內(nèi)膽管擴張者。PTCD

第十九頁，共八十四頁。3)病人準(zhǔn)備：①術(shù)前檢查出凝血時間、血小板計數(shù)、凝血酶原時間。②有出血傾向者，注射維生素K，待出血傾向糾正(jiūzhèng)后再檢查。③30％泛影葡胺lml作碘過敏試驗。④作普魯卡因過敏試驗。⑤檢查前3天全身應(yīng)用抗生素。⑥術(shù)前晚服緩瀉劑，術(shù)日晨禁食。4)注意事項：①經(jīng)肋間穿刺時病人取仰臥位，經(jīng)腹膜外肝穿刺時取俯臥位；②囑病人在穿刺過程中平穩(wěn)呼吸，避免憋氣或作深呼吸。③術(shù)后平臥4-6小時，每小時測血壓、脈搏1次，共6次，或至平穩(wěn)為止。④密切觀察腹部情況，注意有無出血。⑤有引流者注意觀察引流是否通暢，有無膽道出血，必要時用生理鹽水沖洗。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及止血藥。⑥出凝血時間異常、碘過敏、心功能不全、急性膽道感染者禁忌作此檢查。第二十頁，共八十四頁。(5)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopicretrogradecholangio-pancreatography，ERCP)

1)目的(mùdì)：診斷膽道及胰腺疾病，取活體組織、收集十二指腸液、膽汁和胰液作理化及細(xì)胞學(xué)檢查、取除膽道結(jié)石。

2)適應(yīng)證：①膽道疾病伴有黃疸。②疑為膽源性胰腺炎、膽胰或壺腹部腫瘤。③膽胰先天性異常。④可經(jīng)內(nèi)鏡治療的膽管及胰腺疾病。如可行Oddi括約肌切開術(shù)等進行治療。

3)病人準(zhǔn)備：基本同其他纖維內(nèi)鏡檢查前的準(zhǔn)備，包括檢查前15分鐘常規(guī)注射地西泮5—10mg，東莨菪堿20mg。

第二十一頁，共八十四頁。4)注意事項：急性胰腺炎、碘過敏者禁忌作此檢查。病人于造影后2小時方可進食，造影過程中發(fā)現(xiàn)特殊情況者，應(yīng)留觀并作相應(yīng)處理(chǔlǐ)。由于該方法可能誘發(fā)急性胰腺炎和膽管炎等并發(fā)癥，故造影后1—3小時及第二日晨各測血淀粉酶1次，并觀察體溫，白細(xì)胞計數(shù)和分類，若有異常應(yīng)及時處理(chǔlǐ)?？勺襻t(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素。第二十二頁，共八十四頁。第二十三頁，共八十四頁。第二十四頁，共八十四頁。(6)術(shù)中及術(shù)后膽管造影(zàoyǐng)：膽道手術(shù)時，可經(jīng)膽囊管插管至膽總管作膽道造影。術(shù)后拔除T管前，應(yīng)常規(guī)行T管造影。1)目的：檢查膽道有無殘余結(jié)石、狹窄、異物，了解膽總管下端或膽腸吻合口通暢與否。2)適應(yīng)證：疑有膽道殘余結(jié)石、狹窄或異物；膽總管切開留置T管者。3)病人準(zhǔn)備：向病人解釋檢查的必要性，以取得合作。一般術(shù)后造影檢查在術(shù)后2周左右進行。囑病人檢查前排便，必要時灌腸排便，檢查前禁食一餐。

第二十五頁，共八十四頁。

4)操作及配合：術(shù)后造影病人取仰臥位，左側(cè)抬高約15’。腹壁T形管局部常規(guī)消毒。經(jīng)T形管抽出一定量膽汁，以排出空氣，將事先抽好20ml造影劑(泛影葡胺)的注射器接上T管，任其自行流入膽道。注入造影劑后立即攝片。造影完畢，盡量抽出造影劑；T形管接引流袋，以引流剩余造影劑。

5)注意事項：造影時切忌注入空氣，以免將氣泡誤診為陰性結(jié)石(jiéshí)。因造影劑刺激膽道或逆流，可加重膽道感染，造影后出現(xiàn)高熱、黃疸時，除注意保持引流通暢外，可遵醫(yī)囑給予抗生素治療。第二十六頁，共八十四頁。(7)電子計算機體層掃描(computedtomography,CT)磁共振成像(magnetmresonanceimagng，MRl)：能清晰地顯示肝、膽、胰的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，結(jié)石、腫瘤或梗阻的情況。屬于無創(chuàng)傷、準(zhǔn)確性較高的檢查。但對某些膽道疾病(jíbìng)的診斷準(zhǔn)確率并不比B超高，故不作為常規(guī)的檢查手段，而主要用于B超診斷不清，疑有腫瘤的病人。

第二十七頁，共八十四頁。(8)核素掃描檢查：為無創(chuàng)檢查，輻射物劑量小，對病人無損害。系將示蹤劑”…锝標(biāo)記的二乙基亞氨二醋酸(99mTc-EHIDA)經(jīng)靜脈注射，示蹤劑經(jīng)肝臟分泌、隨膽汁(dǎnzhī)進入膽道，用r相機或單光子束發(fā)射計算機斷層掃描儀連續(xù)攝影，作動態(tài)觀察。第二十八頁，共八十四頁。

(二)其他檢查

纖維膽道鏡檢查(fibro-choledochoscopeexamination)用于協(xié)助診斷和治療膽道結(jié)石，了解膽道有無狹窄、畸形、腫瘤、蛔蟲等。

1．術(shù)中膽道鏡

術(shù)中經(jīng)膽總管切口直接放人膽道鏡進行檢查和治療。適應(yīng)證：①術(shù)前膽道疾病診斷不明。②術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不符。③膽囊造瘺取石術(shù)后及腹腔鏡取石術(shù)后。操作中應(yīng)隨時注意吸引溢出的膽汁及腹腔內(nèi)滲出液。檢查順序(shùnxù)為先肝內(nèi)膽管，后肝外膽管。2．術(shù)后膽道鏡

適用于：①膽道術(shù)后疑有殘余結(jié)石、膽道蛔蟲、狹窄、腫瘤等；②膽道出血。術(shù)后單純膽道鏡檢查應(yīng)于術(shù)后4周、膽道鏡取石于術(shù)后6周方可開始。病人取仰臥位，拔除T管后立即從竇道插人膽道鏡。邊進邊觀察，檢查順序為先肝外膽管后肝內(nèi)膽管。檢查后應(yīng)注意觀察病人有無發(fā)熱、惡心嘔吐、腹瀉、竇道穿孔、膽管出血等并發(fā)癥。嚴(yán)重心功能不全、嚴(yán)重膽道感染、有出血傾向者禁忌作此檢查。

第二十九頁，共八十四頁。第三節(jié)膽石病膽石病(cholelithiasis)指發(fā)生在膽囊(dǎnnáng)和膽管的結(jié)石。是我國的常見病、多發(fā)病。發(fā)病率達(dá)10％左右。近年來由于飲食結(jié)構(gòu)的改變，發(fā)病特點也發(fā)生了變化。膽囊(dǎnnáng)結(jié)石的發(fā)病率高于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石。女性發(fā)病高于男性。第三十頁，共八十四頁。病因

膽道感染由于各種原因所致的膽汁滯留，細(xì)菌或寄生蟲入侵膽道而致感染，細(xì)菌產(chǎn)生的葡萄糖醛酸酶使可溶性的結(jié)合膽紅素水解為游離(yóulí)膽紅素。

膽道梗阻

代謝異常膽固醇一旦代謝失調(diào)呈過飽和狀態(tài)，析出結(jié)晶，沉淀成為膽固醇結(jié)石。第三十一頁，共八十四頁。按結(jié)石(jiéshí)的組成成分不同分為三類種類(zhǒnglèi)膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石成分(chéngfèn)膽固醇膽紅素膽固醇、膽紅素、鈣鹽外型外型不規(guī)則、大小不一、棕色、棕紅色，松脆或泥沙樣圓或橢圓形，淡灰黃色，質(zhì)硬，切面呈放射狀紋

多面形，剖面呈多層次部位膽囊膽管

均可發(fā)生成因膽汁成分比例失調(diào)多因蛔蟲竄入膽道繼發(fā)感染導(dǎo)致膽紅素代謝失常感染或代謝因素X線平片不顯影不顯影

若含鈣量高可顯影第三十二頁，共八十四頁。第三十三頁，共八十四頁。二、膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石常與急性膽囊炎并存，是臨床(línchuánɡ)常見病、多發(fā)病。主要見于成年人，以女性多見。病因(bìngyīn)和病理①膽囊管梗阻

80％由膽囊結(jié)石引起，其他如蛔蟲或膽囊管扭曲等；②致病菌入侵

可經(jīng)膽道逆行或血循環(huán)入侵；③創(chuàng)傷、化學(xué)性刺激

如較大的手術(shù)、創(chuàng)傷，胰液返流入膽囊等。

第三十四頁，共八十四頁。臨床表現(xiàn)和診斷(一)腹痛

常發(fā)生于進油膩(yóunì)飲食后，膽囊收縮，結(jié)石嵌頓于膽囊頸部，膽汁排空受阻，膽囊內(nèi)壓力增高，膽囊強力收縮而出現(xiàn)右上腹部突發(fā)劇烈絞痛。疼痛為陣發(fā)性，可向右肩胛部或背部放射，伴有惡心、嘔吐和發(fā)熱。(二)消化道癥狀常伴惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、腹部不適等非特異性消化道癥狀。第三十五頁，共八十四頁。

體征病人右上腹部有壓痛和肌緊張。有時可在右上腹部觸及腫大而有觸痛(chùtònɡ)的膽囊。若膽囊穿孔，疼痛程度加重。右上腹部肌緊張范圍擴大、有明顯壓痛、反跳痛。檢查者將左手平放于病人的右肋部，拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病人緩慢深吸氣，使肝臟下移，因拇指觸及腫大膽囊發(fā)生疼痛而突然屏氣，稱為墨菲征(Murphy)陽性。第三十六頁，共八十四頁。診斷要點

(一)癥狀右上腹疼痛伴右肩背部放射痛，可有發(fā)熱。(二)體征右上腹可有不同程度的腹膜(fùmó)刺激征，Murphy征陽性，有時可捫及腫大觸痛的膽囊。(三)血白細(xì)胞汁數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高；有些病人可伴血清轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素的異常。(四)B超檢查示膽囊增大，囊壁增厚，大部分病人可見到膽囊結(jié)石影像。

第三十七頁，共八十四頁。第三十八頁，共八十四頁。

治療

(一)手術(shù)(shǒushù)治療

1．膽囊切除術(shù)適用于①膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作②結(jié)石嵌頓引起急性并發(fā)癥包括開腹膽囊切除術(shù)（opencholecystectomy)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopiccholecystectomy)第三十九頁，共八十四頁。術(shù)中膽總管探查指征：

①術(shù)前證實或疑有膽總管結(jié)石，如有梗阻性黃疸病史；反復(fù)發(fā)作的膽管炎、胰腺炎病史；術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石、膽道梗阻或膽管擴張。②手術(shù)中探察發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)結(jié)石、蛔蟲(huíchóng)或腫塊，膽總管顯著擴張，膽囊內(nèi)為細(xì)小結(jié)石；有胰頭腫大伴膽總管擴張；或膽管穿刺抽出膿液、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。總膽管探查術(shù)后一般放置T管引流。第四十頁，共八十四頁。2.膽囊造口術(shù)減壓引流。

高度危重不能耐受較長時間尹術(shù)或局部炎癥水腫、粘連嚴(yán)重者，需待3個月后病情(bìngqíng)穩(wěn)定時再行膽囊切除術(shù)。第四十一頁，共八十四頁。(二)其他治療(zhìliáo)

溶石治療：口服熊脫氧膽酸灌注藥物溶石3.體外震波碎石術(shù)于1985年開始用于臨床，但由于并發(fā)癥較高，且療效欠佳，現(xiàn)已基本摒棄不用。4.無癥狀性膽囊結(jié)石的處理：定期隨訪，擇期手術(shù)第四十二頁，共八十四頁。三、膽管結(jié)石

類型病理(bìnglǐ)1、原發(fā)性膽管結(jié)石

在膽管內(nèi)形成的結(jié)石，其形成與肝內(nèi)感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲有密切關(guān)系；以膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石為主。2、繼發(fā)性膽管結(jié)石膽管內(nèi)結(jié)石來自于膽囊者，以膽固醇結(jié)石多見。

第四十三頁，共八十四頁。肝外膽管結(jié)石多位于膽總管下端，1．膽管梗阻

多為不完全性。2．繼發(fā)性感染(gǎnrǎn)

膿液積聚于膽管內(nèi)，膽管內(nèi)壓驟升，細(xì)菌和毒素隨膿性膽汁逆流入血液循環(huán)，產(chǎn)生膿毒癥。3．肝細(xì)胞損害

膽道化膿性炎癥可致肝細(xì)胞壞死或肝膿腫形成。長期膽汁淤積導(dǎo)致膽汁性肝硬化和門脈高壓癥。4．膽源性胰腺炎

膽石嵌頓于膽總管壺腹部時，致胰液排出受阻甚或逆流，可引起胰腺炎。

第四十四頁，共八十四頁。第四十五頁，共八十四頁。臨床表現(xiàn)

病人常伴非特異性消化道癥狀，如上腹隱脹不適、呃逆(ènì)、噯氣等或無任何癥狀。當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時可致典型的膽管炎癥狀：即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸，稱為Charcot三聯(lián)癥。

第四十六頁，共八十四頁。(一)腹痛劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性、刀割樣絞痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇。疼痛向右后肩背部放射，伴有惡心、嘔吐。系結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，刺激膽管平滑肌、引起Oddi括約肌痙攣所致。(二)寒戰(zhàn)、高熱于劇烈腹痛后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱。呈弛張熱。系梗阻膽管繼發(fā)感染后，膿性膽汁和細(xì)菌逆流隨肝靜脈(jìngmài)擴散所致。(三)黃疸

膽紅素逆流入血出現(xiàn)黃疸。由于黃疽的輕重程度與梗阻的程度、是否繼發(fā)感染及阻塞的結(jié)石是否松動有關(guān)，故臨床上，黃疸多呈間歇性和波動性變化。第四十七頁，共八十四頁。單純性肝內(nèi)膽管(dǎnguǎn)結(jié)石可無癥狀或有肝區(qū)和患側(cè)胸背部持續(xù)性脹痛，合并感染時除有Charcot三聯(lián)癥外，易并發(fā)膽源性肝膿腫；感染反復(fù)(fǎnfù)發(fā)作可導(dǎo)致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥等，甚至并發(fā)肝膽管癌。第四十八頁，共八十四頁。處理原則以手術(shù)治療為主。(一)手術(shù)治療常用手術(shù)方法(fāngfǎ)：①膽總管探查或切開取石、T管引流術(shù)：適用于單純膽管結(jié)石，膽管上、下端通暢，無狹窄或其他病變者。若有膽囊結(jié)石，同時行膽囊切除術(shù)；②膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：適應(yīng)于膽總管下端梗阻且難以用手術(shù)方法解除，但上段膽管通暢者。③Oddi括約肌成形術(shù)：適應(yīng)證同膽總管空腸吻合術(shù)，特別是膽總管擴張程度輕不適于行膽腸吻合術(shù)者。④經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù)：適用于膽石嵌頓于壺腹部和膽總管下端良性狹窄者。第四十九頁，共八十四頁。

(二)非手術(shù)治療1、一般治療膽管結(jié)石并發(fā)感染癥狀較輕時，禁食、胃腸減壓(jiǎnyā)、補液、記出入水量；抗生素控制感染，解痙止痛。待癥狀控制后再擇期手術(shù)治療。2．取石、溶石術(shù)后膽管內(nèi)殘留結(jié)石者，可經(jīng)T管竇道插入纖維膽道鏡直視下取石。對于難以取凈的結(jié)石，可經(jīng)T管灌注溶石藥物溶石。3．中西醫(yī)結(jié)合療法應(yīng)用消炎利膽類中藥、針灸等治療。第五十頁，共八十四頁。

不同部位的膽結(jié)石鑒別項目膽囊結(jié)石膽總管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石病史消化不良，右上腹不適；反復(fù)發(fā)作史或膽道蛔蟲無典型表現(xiàn)，多有長急性發(fā)作多在夜間病史期膽道病史腹痛右上腹絞痛上腹或右上腹絞痛，波動發(fā)作時肝區(qū)不適黃疸(huángdǎn)一般無黃疸(huángdǎn)性的中度黃疸(huángdǎn)。黃疸(huángdǎn)不明顯發(fā)熱全身中毒輕，可有低熱并伴寒戰(zhàn)，三者構(gòu)成間歇常伴有畏寒、發(fā)熱性膽道梗阻、感染綜合征體征右上腹膽囊區(qū)觸痛及腹劍突右下方觸痛，腹肌緊肝不對稱腫大，伴觸痛，肌緊張，可能觸及膽囊張不明顯，或腹直肌右側(cè)可誤為肝炎或肝膿腫較緊張糞便正常間歇性陶土便正常，服利膽藥物后，第五十一頁，共八十四頁。第四節(jié)膽道感染(gǎnrǎn)第五十二頁，共八十四頁。一、急性(jíxìng)膽囊炎病因和病理①膽囊管梗阻

80％由膽囊結(jié)石引起，其他如蛔蟲或膽囊管扭曲等；②致病菌入侵

可經(jīng)膽道逆行或血循環(huán)入侵；③創(chuàng)傷、化學(xué)性刺激

如較大的手術(shù)、創(chuàng)傷，胰液(yíyè)返流入膽囊等。根據(jù)膽囊內(nèi)結(jié)石嵌頓與否、感染的嚴(yán)重程度，可有不同的病理變化。第五十三頁，共八十四頁。

(一)急性單純性膽囊炎

(二)化膿性膽囊炎(三)急性壞疽性膽囊炎(四)膽囊穿孔(chuānkǒng)(五)膽囊積液

“白膽汁”。

（六）萎縮性膽囊炎第五十四頁，共八十四頁。臨床表現(xiàn)和診斷

(一)腹痛(fùtònɡ)

常發(fā)生于進油膩飲食后，膽囊強力收縮而出現(xiàn)右上腹陣發(fā)性絞痛。可向右肩胛部或背部放射，伴有惡心、嘔吐和發(fā)熱。第五十五頁，共八十四頁。

(二)消化道癥狀常伴惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、腹部不適等非特異性消化道癥狀。(三)

中毒癥狀隨膽囊炎癥反應(yīng)程度，病人表現(xiàn)出不同程度的體溫升高(shēnɡɡāo)、脈搏加速等感染征象，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性中毒癥狀。第五十六頁，共八十四頁。體征病人右上腹部有壓痛和肌緊張。有時(yǒushí)可在右上腹部觸及腫大而有觸痛的膽囊。若膽囊穿孔，疼痛程度加重。右上腹部肌緊張范圍擴大、有明顯壓痛、反跳痛。墨菲征(Murphy)陽性。第五十七頁，共八十四頁?！局委煛?/p>

對癥狀較輕微的急性單純性膽囊炎，可考慮先用非手術(shù)療法(liáofǎ)控制炎癥，待進一步查明病情后進行擇期手術(shù)。對較重的急性化膿性或壞疽性膽囊炎或膽囊穿孔，應(yīng)及時進行手術(shù)治療。第五十八頁，共八十四頁。（一）非手術(shù)療法1．適應(yīng)證：（1）初次發(fā)作的青年患者；（2）經(jīng)非手術(shù)治療癥狀(zhèngzhuàng)迅速緩解者；（3）臨床癥狀不典型者；（4）發(fā)病已逾三天，無緊急手術(shù)指征，且在非手術(shù)治療下癥狀有消退者。第五十九頁，共八十四頁。⒉常用的非手術(shù)療法包括：⑴臥床休息、禁飲食或低脂飲食、⑵輸液，必要時輸血，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，應(yīng)用(yìngyòng)廣譜抗生素、尤其是對革蘭氏陰性桿菌敏感的抗生素和抗厭氧菌的藥物。⑶腹脹者應(yīng)予以胃腸減壓。第六十頁，共八十四頁。

⑷適時應(yīng)用解痙止痛與鎮(zhèn)靜劑：膽絞痛者宜同時應(yīng)用杜冷丁和阿托品，兩藥合用效果好，由于嗎啡能引起Oddi括約肌痙攣，故屬禁忌，⑸如有休克應(yīng)加強抗休克的治療，如吸氧、維持血容量(róngliàng)、及時使用升壓藥物等。第六十一頁，共八十四頁。

⑹經(jīng)皮肝穿刺(chuāncì)膽道引流術(shù)（PTCD）：對膽管嚴(yán)重梗阻者或化膿性膽管炎者，可行PTCD術(shù)，以引流膽汁、降低膽道壓力、控制感染、減少死亡率、贏得手術(shù)時間等。第六十二頁，共八十四頁。（二）手術(shù)治療⒈適應(yīng)癥

⑴急性期如出現(xiàn)明顯全身中毒(zhòngdú)癥狀、腹膜刺激征、黃疸加深者應(yīng)緊急手術(shù)。

⑵急性非結(jié)石性膽囊炎，一經(jīng)確診，應(yīng)早手術(shù)。

⑶對病史長、反復(fù)發(fā)作、膽道已有明顯的器質(zhì)性病變者.

⑷急性梗阻性化膿性膽管炎非手術(shù)治療時間6小時以上，病情繼續(xù)惡化者。

第六十三頁，共八十四頁?！臼中g(shù)方法】

膽囊切除術(shù)在急性期膽囊周圍組織水腫，解剖關(guān)系常不清楚，操作必須細(xì)心，以免誤傷(wùshāng)膽管和鄰近重要組織。有條件時，應(yīng)用術(shù)中膽管造影以發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石和可能存在的膽管畸形。第六十四頁，共八十四頁。

膽囊造口術(shù)主要應(yīng)用于一些老年病人，一般情況較差或伴有嚴(yán)重的心肺疾病，估計不能耐受膽囊切除(qiēchú)手術(shù)者，有時在急性期膽囊周圍解剖不清而致手術(shù)操作困難者，也可先作膽囊造口術(shù)。待其情況穩(wěn)定后，一般于膽囊造口術(shù)后3個月，再作膽囊切除以根治病灶。第六十五頁，共八十四頁。二、急性梗阻性化膿性膽管炎

急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)是在膽道梗阻的基礎(chǔ)(jīchǔ)上，并發(fā)膽道系統(tǒng)的急性化膿性細(xì)菌感染，亦稱急性重癥型膽管炎(ACST)。

病因

常見原因是膽道結(jié)石。引起膽道感染的致病菌有大腸桿菌、變形桿菌等；可為單一細(xì)菌感染，也可為兩種以上細(xì)菌混合性感染。

第六十六頁，共八十四頁。病理膽管完全梗阻(gěngzǔ)和膽管內(nèi)化膿性感染

1.膽管壁充血、水腫、粘膜糜爛，形成潰瘍

2.梗阻以上膽管擴張，腔內(nèi)壓力升高；膽管內(nèi)細(xì)菌和毒素即可逆行入肝竇，造成肝急性化膿性感染、并發(fā)多發(fā)性膽源性細(xì)菌性肝膿腫。

3.大量細(xì)菌、毒素進入胸導(dǎo)管、血循環(huán)，可導(dǎo)致膿毒癥和感染性休克，甚至發(fā)生多臟器功能障礙或衰竭。

第六十七頁，共八十四頁。臨床表現(xiàn)

起病急驟，病情進展快，并發(fā)癥兇險。除具有一般膽道感染的Charcot三聯(lián)癥外，還有血壓降低、中樞神經(jīng)受抑制的表現(xiàn)，稱為Reynolds五聯(lián)征。腹部觸診可有不同程度的上腹壓痛或腹膜刺激征，可捫及腫大的肝臟、膽囊，肝區(qū)有叩擊痛，Murphy征陽性(yángxìng)。若不及時救治可導(dǎo)致死亡。第六十八頁，共八十四頁。診斷要點(一)典型的Reynolds五聯(lián)征(二)血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)升高，大于20x100／L，中性粒細(xì)胞比例明顯升高，可出現(xiàn)中毒顆粒；血小板計數(shù)降低；凝血酶原時間延長。(三)影像學(xué)檢查B超、PTC和ERCP檢查有助明確(míngquè)梗阻部位、原因和程度。

第六十九頁，共八十四頁。處理原則

緊急手術(shù)迅速解除膽道梗阻并置管引流，達(dá)到有效減壓和減輕感染的目的。通常采用膽總管切開減壓、取石、T管引流術(shù)。亦可經(jīng)非手術(shù)置管減壓引流，方法包括：膽囊穿刺置管術(shù)、PTCD和經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endoscopicnasobili-Nydrainage，ENAD)等。在準(zhǔn)備手術(shù)的同時，必須①全身支持治療同時給予對癥治療，如降溫(jiàngwēn)、吸氧等。②聯(lián)合使用足量、有效的抗生素，控制感染。第七十頁，共八十四頁。膽道蛔蟲病

膽道蛔蟲病(biliaryascarlasls)指腸道蛔蟲上行鉆入膽道后所引起的一系列臨床癥狀。

病因和病理

蛔蟲喜堿性環(huán)境，當(dāng)由于某些原因使內(nèi)環(huán)境改變，如胃腸道功能紊亂、饑餓、高熱(gāorè)、驅(qū)蟲不當(dāng)、Oddi括約肌功能失調(diào)時，腸道內(nèi)的蛔蟲即上行鉆人膽道。致Oddi括約肌痙攣，誘發(fā)劇烈絞痛，亦可并發(fā)急性胰腺炎。第七十一頁，共八十四頁。臨床表現(xiàn)

病人突發(fā)上腹部劍突下鉆頂樣劇烈疼痛，坐臥不安，大汗淋漓。疼痛可向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐，嘔吐物中有時可見蛔蟲。疼痛可突然停止，片刻間歇后，疼痛再次發(fā)作。在間期，可無任何(rènhé)癥狀，如同常人。

診斷要點特點是劇烈的腹部絞痛和與之不相符的輕微腹部體征。實驗室檢查可見白細(xì)胞計數(shù)和嗜酸性粒細(xì)胞比例增加。B超可見蛔蟲體。第七十二頁，共八十四頁。

處理(chǔlǐ)原則以非手術(shù)治療為主。(一)非手術(shù)治療原則為解痙止痛、利膽驅(qū)蟲、控制感染。疼痛發(fā)作時，可注射阿托品、山莨菪堿(654-2)等膽堿能阻滯藥物，必要時可加用哌替啶。(二)手術(shù)治療適用于經(jīng)積極非手術(shù)治療無效或加重。手術(shù)方式常為膽總管探查取蟲及T管引流術(shù)。第七十三頁，共八十四頁。術(shù)前護理(hùlǐ)(1)病情觀察：1)生命體征及神志(shénzhì)變化。如果血壓下降，神志改變，說明病情危重，可能存休克發(fā)生。2)腹部癥狀、體征變化。觀察腹痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)的時間，注意黃疸及腹膜刺激征的變化，觀察有無胰腺炎、腹膜炎、急性重癥膽管炎的發(fā)生。第七十四頁，共八十四頁。術(shù)前護理(hùlǐ)(2)緩解疼痛1)有針對性地采取措施以緩解疼痛。先用非藥物緩解疼痛的方法止痛(zhǐtònɡ)，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。2)指導(dǎo)病人臥床休息，采取舒適臥位。第七十五頁，共八十四頁。術(shù)前護理(hùlǐ)(3)改善和維持營養(yǎng)狀態(tài)1)入院后即準(zhǔn)備手術(shù)者，禁食、休息，并積極補充液體和電解質(zhì)。2)營養(yǎng)不良會影響術(shù)后傷口愈合，應(yīng)給予高蛋白、高糖、高維生素、低脂的普通飲食或半流質(zhì)飲食。不能經(jīng)口飲食或進食(jìnshí)不足者，可經(jīng)胃腸外途徑補充。第七十六頁，共八十四頁。術(shù)后護理(hùlǐ)(1)病情觀察1)生命(shēngmìng)體征：術(shù)后病人意識恢復(fù)慢時，注意有無因肝功損害、低血糖、腦缺氧、休克等所致的意識障礙。2)觀察、記錄有